Konzerthaus Freiburg 26.–27. Juni 2015

26. Jahrestagung der Südwestdeutschen Gesellschaft für Gastroenterologie

Current congress

im Namen der Südwestdeutschen Gesellschaft für Gastroenterologie darf ich Sie ganz herzlich zur 26. Jahrestagung in Freiburg begrüßen. Auch in diesem Jahr stehen wieder die aktuel­len Fortschritte auf dem Gebiet der Gastroente­rologie und Hepatologie im Mittelpunkt, er­gänzt durch die Diskussion von klinischen Fällen aus der Praxis. Die Themenschwer­punkte umfassen aktuelle Entwicklungen auf dem Gebiet der Virushepatitis, neue Konzepte in der Pathogenese und Therapie von chroni­schen Darmerkrankungen, State of the Art in der Diagnostik und Therapie von Komplika­tionen der Leberzirrhose, endoskopische Inno­vationen sowie neue und praxisrelevante Ent­wicklungen in der gastrointestinalen Onkolo­gie. Ein besonderer Schwerpunkt soll in diesem Jahr auf der interdisziplinären Zusammen­arbeit von Gastroenterologen und Viszeral­chirurgen und weiterer wichtiger Nachbar­fächer, wie zum Beispiel der Infektiologie, der Endokrinologie oder der Strahlentherapie, lie­gen. Der diesjährige State­of­the­Art­Vortrag widmet sich der Hepatologie zu Zeiten direkt antiviraler Therapien der Hepatitis­C­Virus­infektion und wirft die Frage auf „Quo vadis Hepatologie?“ – Therapiemöglichkeiten der HCV­Infektion und neue Herausforderungen der „Post­HCV­Ära“. Es freut mich besonders, dass mit Herrn Prof. Heim, Chefarzt der Gastro­enterologie und Hepatologie am Universitäts­

spital Basel, ein international ausgewiesener Kliniker und Wissenschaftler für diesen Vor­trag gewonnen werden konnte.Neben einer Vertiefung in diese klinisch wichti­gen und praxisrelevanten Themen ist es ein Anliegen der diesjährigen Tagung, eine Platt­form für den wissenschaftlichen Nachwuchs im Südwesten zu schaffen. Hierzu wird ein Nachwuchsforum unter Leitung etablierter Wissenschaftler stattfinden mit dem Ziel, eine enge Vernetzung grundlagenwissenschaftli­cher Arbeitsgruppen zu ermöglichen, die hof­fentlich auch zu neuen Kooperationen im Süd­westen führt. Das Programm wird abgerundet durch Workshops für Duplexsonografie, Endo­sonografie sowie Interventionelle Endoskopie. Darüber hinaus wird ein Seminar für Fach­pflege sowie ein Arzt-Patienten-Seminar zum Thema „Chronisch entzündliche Darmerkran­kungen“ stattfinden.Überdies werden wie in jedem Jahr wissen­schaftliche Preise vergeben. Zu nennen ist hier insbesondere der Adolf­Kußmaul­Preis, der für eine hochrangige wissenschaftliche Original­arbeit zum Thema Gastroenterologie oder He­patologie vergeben wird. Die Preisverleihung wird im Rahmen des Festabends in der Wolfs­höhle stattfinden, in der malerischen Konvikt­straße unweit des Münsters. Dies ist ein gera­dezu historischer Ort, da hier Assistenten von Kußmaul einen Schwertschlucker beobachte­

ten und die Idee der Endoskopie an den damaligen Leiter der Medizinischen Klinik in Freiburg, Herrn Prof. Kußmaul, weitergaben. Der Rest ist Geschichte.Ich bin überzeugt, dass die Themenauswahl und die Qualifikation der Referenten das Hauptziel der Veranstaltung garantieren werden, nämlich die Umsetzung der neuesten Erkenntnisse auf dem Gebiet der Gastroenterologie und Hepato­logie in den Alltag des praktisch tätigen Arztes.So verbleibe ich mit den besten Wünschen für eine erfolgreiche Tagung mit vielen interessan­ten und spannenden Diskussionen, Entwick­lungen von neuen Kooperationen, aber auch freundschaftlichem Zusammensein.

Herzliche GrüßeIhr

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,sehr geehrte Damen und Herren,

   2  Hepatitis CSeit 2014 stehen interferonfreie antivirale Therapien der chronischen HCV-Infektion zur Verfügung, die bei fast allen Patientengruppen eine Virusausheilung ermöglichen. Bei der Auswahl des Therapieschemas müssen jedoch viele Faktoren berücksichtigt werden. Denn nur eine adäquate Aus-wahl des Therapieschemas ermöglicht eine erfolgreiche und kosteneffiziente Therapie.

10 Chronisch entzündliche DarmerkrankungBei chronisch entzündlichen Darm-erkrankungen beschränken sich medika-mentöse Therapieansätze derzeit noch auf eine Immunsuppression. Hierfür stehen bewährte Medikamente wie Kortikosteroide und TNF-α-Inhibitoren zur Verfügung. Dennoch spricht ein signifikanter Anteil der Patienten nicht suffizient darauf an. Für diese Patienten werden derzeit mehrere Therapie-ansätze untersucht.

15 FreiburgMit 116 Metern erhebt sich der schlanke Turm des Freiburger Münsters mit seinem durchbrochenen Dach hoch über die Dächer der Altstadt.

© FWTM GmbH & Co. KG / Foto: K.-H. Raach

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Prof. Dr. Robert ThimmeKongresspräsident

Foto: Thieme Verlagsgruppe: StudioNordbahnhof / K. Oborny; Photo Disc

Anmeldung unter: www.sw-gastro15.de

2 Current congress | Wissenschaftliches Programm Stand bei Drucklegung

Die Aufklärung der Kristallstruk­tur der HCV­Proteine sowie die Entwicklung eines In­vitro­Zell­kulturmodells der HCV­Infektion durch die Heidelberger Kollegen Bartenschlager und Lohmann er­möglichten die Entwicklung spe­

zifischer Inhibitoren der viralen Proteine. Aktuell sind NS3/4a­ Proteaseinhibitoren (Endung auf ­previr: Simeprevir, Paritaprevir), NS5b­Polymeraseinhibitoren (En­dung auf ­buvir: Sofosbuvir, Dasa­buvir) sowie NS5a­Inhibitoren

(Endung auf ­asvir: Daclatasvir, Le­dipasvir, Ombitasvir) zugelassen. Ledipasvir ist nur als fixe Kom­bination mit Sofosbuvir erhält­

lich, ebenso wie Paritaprevir mit Ombitasvir. Im Folgenden werden aktuelle Therapieoptionen für die Genotypen 1 und 3 kurz zusam­

Seit 2014 stehen interferonfreie antivirale Thera-pien der chronischen Hepatitis-C-Virus-Infektion (HCV-Infektion) zur Verfügung, die bei nahezu allen Patientengruppen eine Virusausheilung in > 90 % der Fälle ermöglichen. Allerdings muss bei der Auswahl des genauen Therapieschemas eine Vielzahl von Faktoren berücksichtigt werden, wie zum Beispiel der HCV-Genotyp oder sogar -Subtyp (1a vs. 1b), die Vorbehandlung des Pa-tienten, das Vorhandensein einer Leberzirrhose sowie gegebenenfalls weitere Faktoren wie das Geschlecht oder die Viruslast. Nur eine adäqua-

te Auswahl des Therapieschemas ermöglicht eine erfolgreiche und kosteneffiziente Therapie, betont PD Christoph Neumann-Haefelin, Freiburg. Hier berichtet er über die aktuellen Therapieempfehlungen.

Samstag, 27. Juni 2015

Freitag, 26. Juni 2015

Wissenschaftliches Programm 08:30–10:25 Ösophagus, Magen Vorsitz: Prof. Dr. Dr. U.T. Hopt, Freiburg

Prof. Dr. L. Mohr, Lahr

08:30–08:45 Der interessante interdisziplinäre Fall Prof. Dr. M. Menges, Prof. Dr. M. Golling, Schwäbisch Hall

08:45–09:05 Endoskopische Therapie des Barrett-Ösophagus Prof. Dr. L. Goßner, Karlsruhe

09:05–09:25 Eosinophile Erkrankungen des Gastrointestinal-trakts Prof. Dr. K. Caca, Ludwigsburg

09:25–09:45 Eradikation von H. pylori: Wen? Wann? Wie? PD Dr. E.O. Glocker, Freiburg

09:45–10:05 Onkologische Therapie des OGI-Trakts – Neues vom ASCO Prof. Dr. M.P. Ebert, Mannheim

10:05–10:25 Gastroenterologie im interdisziplinären Dialog: Therapie des Diabetes mellitus – Endoskopische Verfahren oder bariatrische Chirurgie? Prof. Dr. J. Seufert, Freiburg Prof. Dr. B. Müller, Heidelberg

10:25–11:00  Kaffeepause & IndustrieausstellungParallel 10:00–12:00 Arzt-Patientenseminar CED11:00–12:55 Gallenwege und Pankreas Vorsitz: Prof. Dr. H.-P. Allgaier, Freiburg

Prof. Dr. W. Stremmel, Heidelberg

11:00–11:15 Der interessante interdisziplinäre Fall Prof. Dr. J. Köninger , Dr. W. Bohle; Stuttgart

11:15–11:35 IgG4-assoziierte Erkrankungen in der Gastroenterologie Prof. Dr. M. Schuchmann, Konstanz

11:35–11:55 Gallensteine und Cholezystitis – wann operieren? Prof. Dr. P. Schemmer, Heidelberg

11:55–12:15 Algorithmen zur Therapie neuroendokriner Tumore Prof. Dr. Ch. Arnold, Friedrichshafen

12:15–12:35 Onkologische Therapie des Pankreaskarzinoms Prof. Dr. A. Fischer, Freiburg

12:35–12:55 Das cholangiozelluläre Karzinom Prof. Dr. N.P. Malek, Tübingen

12:55–13:15 Verabschiedung, Einladung 2016 etc. Prof. Dr. R. Thimme, Freiburg

Prof. Dr. L. Goßner, Karlsruhe

im Anschluss kleiner Imbiss BNG Sitzung Baden-Württemberg

Workshops08:00–10:30 Uhr Interventionelle Endoskopie

Dr. H. Schwacha, Prof. Dr. A. Fischer; Freiburg

Duplexsonografie PD Dr. B. Bausch, Prof. Dr. A. Ochs; Freiburg

Endosonografie PD Dr. V. Brass, Freiburg; PD Dr. Th. Zöpf, Karlsruhe

Sitzungen09:00–10:00 Uhr Sitzung des Beirats

10:00–10:45 Uhr Vorstands- und Kuratoriumssitzung der Stiftung der SWDGG

10:45–11:00 Uhr  Kongresseröffnung Prof. Dr. R. Thimme, Freiburg

Wissenschaftliches Programm11:00–12:35 Leber Vorsitz: Prof. Dr. A. Ochs, Freiburg

Prof. Dr. K.-P. Maier, Stuttgart

11:00–11:15 Der interessante interdisziplinäre Fall Prof. Dr. E. Walter, Prof. Dr. S. Runkel; Villingen-Schwenningen

11:15–11:35 Update Hepatologie – Neues von der EASL PD Dr. Ch. Neumann-Haefelin, Freiburg

11:35–11:55 State of the Art: Portale Hypertonie und TIPS Prof. Dr. M. Rössle, Freiburg

11:55–12:15 Aktuelles zur cholestatischen Hepatopathie Prof. Dr. D. Gotthardt, Heidelberg

12:15–12:35 Hepatologie im interdisziplinären Dialog: Multimodale Therapie des hepazellulären Karzinoms PDDr.H.Neeff,Dr.M.Schultheiß;Freiburg

12:35–13:00 Mitgliederversammlung13:00–14:00  Mittagspause & Industrieausstellung13:30–14:00 Posterbegehung Prof. Dr. D. Henne-Bruns, Ulm Prof. Dr. J. Harder, Singen Dr. S. Heeg, Freiburg Prof.Dr.W.Offensperger,Offenburg

14:00–15:35 Darm Vorsitz: Prof. Dr. T. Schiedeck, Ludwigsburg

Prof. Dr. H. Kulaksiz, Waldshut-Tiengen

14:00–14:15 Der interessante interdisziplinäre Fall: CED Prof. Dr. E.F. Stange, Prof. Dr. W. Steurer; Stuttgart

14:15–14:35 CED Pathogenese: Barriere oder Mikrobiom? Prof. Dr. J. Wehkamp, Tübingen

14:35–14:55 Update Gastroenterologie – Neues von der DDW PD Dr. P. Hasselblatt, Freiburg

14:55–15:15 Neue Entwicklungen in der Endoskopie Prof. Dr. A. Meining, Ulm

15:15–15:35 Gastroenterologie im interdisziplinären Dialog: Kontrollendoskopie in der Gastro-enterologie: Wann und wie muss der Kliniker auf histologische Befunde reagieren? Prof. Dr. L. Ludwig, Dornstadt, Prof.Dr.A.Schmitt-Gräff

15:35–16:00  Kaffeepause & Industrieausstellung

16:00–16:45 State of the Art Lecture Vorsitz: Prof. Dr. R. Thimme, Freiburg

16:00–16:45 „Quo vadis Hepatologie?“ – Therapiemöglich-keiten der HCV-Infektion und neue Heraus-forderungen der „post-HCV-Ära“ Prof. Dr. M. Heim, Basel

16:45–18:05 Gastroenterologische Grundlagenforschung im Südwesten

Vorsitz:Prof.Dr.T.Seufferlein,Ulm Prof. Dr. M.P. Ebert, Mannheim Prof. Dr. N.P. Malek, Tübingen

16:45–16:55 Betge, Mannheim: „Characterization of novel regulators of the Wnt signaling pathway in colorectal cancer“

16:55–17:05 Hoffmann,Heidelberg:„NeueAnsätzezurWie-derherstellung der Chemosensitivität bei HCC“

17:05–17:15 Kleger, Ulm: „Stem cells ins pancreatic develop-ment and disease“

17:15–17:25 Küsters, Freiburg: „Xenograftmodelle beim Pankreaskarzinom – Etablierung und Nutzen für die Patienten-individualisierte Therapie“

17:25–17:35 Leibold, Tübingen: „Transposon based chimarin mouse models to study GI-tumours in-vivo“

17:35–17:45 Löffler,Tübingen:„PersonalisierteImmunthera-pie beim HCC“

17:45–17:55 Böttler, Freiburg: „Follikuläre T-Helferzellen bei der HCV-Infektion“

17:55–18:05 Klag, Stuttgart / Tübingen: „Expression humaner endogener Retroviren bei CED“

ab 19:30 Apèro in der Wolfshöhle20:00 Kongressdinner und Preisverleihung

Hepatitis CEmpfehlungen zur Therapie 2015

Tab. 1 Aktuelle Empfehlungen zur HCV-Therapie bei Genotyp 1 und 3.

Genotyp 1 Sofosbuvir/Ledipasvir keine Zirrhose: • therapienaiv:

Frauen bzw. Viruslast < 6 Mio. IU/ml • alle anderen Zirrhose: • alle

8 Wochen 12 Wochen 12 Wochen mit Ribavirin

Paritaprevir/Ombitasvir + Dasabuvir Subtyp 1b: • keine Zirrhose • Zirrhose Subtyp 1a: • keine Zirrhose • Zirrhose:

– Thrombozyten > 90 Tsd/µl, Albumin > 3,5 g/dl, AFP < 20 ng/ml

– 1 oder mehr Kriterien nicht erfüllt

Mögliche Alternative u. a. Sofosbuvir + Sime­previr ± Ribavirin über 12 Wochen

12 Wochen 12 Wochen mit Ribavirin 12 Wochen mit Ribavirin 12 Wochen mit Ribavirin 24 Wochen mit Ribavirin

Genotyp 3 keine Zirrhose: • Sofosbuvir + Ribavirin • Sofosbuvir + Daclatasvir

24 Wochen 12 Wochen

Zirrhose: • therapienaiv: Sofosbuvir + Ribavirin • therapieerfahren: bisher keine Studien mit

hoher SVR-Rate, am ehesten Sofosbuvir + Daclatasvir + Ribavirin über 24 Wochen

24 Wochen

(AFP = Alpha­1­Fetoprotein, SVR = „sustained virological response“)

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C. Neumann-Haefelin

3Current congress | Highlights

mengefasst. Ausführliche Empfeh­lungen sind auf der Homepage der Deutschen Gesellschaft für Gas­troenterologie, Verdauungs­ und Stoffwechselkrankheiten verfüg­bar (DGVS; www.dgvs.de).

Aktuelle Therapieoptionen bei HCV-Genotyp 1Bei Patienten mit HCV­Genotyp 1 zeigen sowohl die Kombination Sofosbuvir / Ledipasvir als auch Pa­ritaprevir / Ombitasvir + Dasabuvir exzellente Ansprechraten (Details s. Tab. 1) [1]. Bei Patienten ohne Zirrhose erfolgt die Therapie über 12 Wochen; bei Patienten mit günstigen Prädiktoren (nicht vor­behandelt sowie weibliches Ge­schlecht oder Viruslast < 6 Mio. IU/ml) reicht sogar eine 8­wöchige Therapie mit Sofosbuvir/Ledi­pasvir. Bei Patienten mit dem HCV­Subtypen­1a sollte das The­rapieschema mit Paritaprevir/Om­bitasvir + Dasabuvir um Ribavirin ergänzt werden. Bei Vorliegen ei­ner Zirrhose sollten alle Patienten unabhängig vom Therapieschema Ribavirin erhalten.

Aktuelle Therapieoptionen bei HCV-Genotyp 3Patienten mit HCV­Genotyp 3 ohne Zirrhose werden nach der aktuellen Studienlage sowie nach der DGVS­Empfehlung am besten mit Sofosbuvir + Daclatasvir über 12 Wochen behandelt [2]. Für Pa­tienten, bei denen sich bereits eine Leberzirrhose entwickelt hat, steht aktuell noch keine optimale The­rapie zur Verfügung (s. Tab. 1).

„Schwierig zu behandelnde“ PatientenBei Patienten mit dekompeniser ­ ter Leberzirrhose und HCV­Geno­typ 1 oder 4 können mit der Kom­bination Sofosbuvir / Ledipasvir + Ribavirin SVR­Raten von bis zu 90 % sowie klinisch eine Verbesse­rung der Leberfunktion erreicht werden (SVR: „sustained virologi­cal response“) [3]. Für Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz ist bisher nur Paritaprevir / Ombitas­vir + Dasabuvir bis zu einer glome­rulären Filtrationsrate (GFR) von 15 ml/min zugelassen. Patienten unter Dialyse sollten aktuell bei fehlender Datenlage zur Sicherheit und Wirksamkeit im Rahmen von Studien behandelt werden.

Zahlreiche neue direkt-antivirale Substanzen werden klinisch erprobtAktuell befinden sich zahlreiche neue direkt­antivirale Substan­zen in klinischer Erprobung. For­schungsergebnisse unter ande­rem aus unserer Arbeitsgruppe am Universitätsklinikum Freiburg deuten darauf hin, dass eine an­haltende Virusausheilung mög­licherweise durch eine Wieder­herstellung der virusspezifischen Immunantwort unter Therapie unterstützt werden könnte [4]. In der Tat waren Studien mit weite­rer Verkürzung direkt­antiviraler Therapieschemata auf 6 Wochen oder kürzer bisher enttäuschend.

Neue direkt­antivirale Substanzen werden jedoch zum einen bessere Therapieoptionen für bestimmte Patientengruppen (z. B. Patienten mit HCV­Genotyp 3 und Zirrhose) ermöglichen und könnten zum anderen auch zu moderateren Therapiekosten beitragen.

PD Dr. Christoph Neumann-Haefelin, Klinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum Freiburg

Literatur1 Liang TJ, Ghany MG. Therapy of he-

patitis C-back to the future. N Engl J Med 2014; 370: 2043–2047

2 Nelson DR, Cooper JN, Lalezari JP et al. All-oral 12-week treatment with daclatasvir plus sofosbuvir in pa-tients with hepatitis C virus geno-

type 3 infection: ALLY-3 phase III study. Hepatology 2015; 61: 1127–1135

3 Flamm SL, Everson GT, Charlton M et al. Ledipasvir/Sofosbuvir with Ribavirin for the treatment of HCV in patients with decompensated cirrhosis: preliminary results of a prospective, multicenter study. Hepatology 2014; 60: 320A–321A

4 Martin B, Hennecke N, Lohmann V et al. Restoration of HCV-specificCD8+ T cell function by interferon-free therapy. J Hepatol 2014; 61: 538–543

Freitag, 26. Juni 2015

Leber11:00–12:35 Uhr, Runder Saal (11:15–11:35 Uhr: Update Hepato-logie – Neues von der EASL)

ImpressumRedaktionsleitung Stephanie Schikora (V.i.S.d.P.) Tel. 0711/8931-440

Redaktion Simone Müller, Tel. 0711/8931-416

Herstellung & Layout Christine Krause

Verantwortlich für den Anzeigenteil Thieme.media Pharmedia Anzeigen- und Verlagsservice GmbH Conny Winter (Anzeigenleitung) Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart oder Postfach 30 08 80, 70448 Stuttgart Tel.: 0711/8931-509 Fax: 0711/8931-563

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Druck GrafischesCentrumCuno,Calbe

Verlag Karl Demeter Verlag im Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart

Die Beiträge unter der Rubrik „Forum der Industrie“ stehen nicht in Zusam-menhang mit den wissenschaftlichen Inhalten der Kongress zeitung. Die Rubrik „Forum der Indus trie“ enthält Beiträge, die auf Unternehmens informationen basieren und erscheint außerhalb der Verantwortung des Kongresspräsidiums.

4 Current congress | Highlights

Bei unerklärlicher Müdigkeit und gleichzeitig erhöhten Leberwer­ten muss an eine Autoimmun­erkrankung der Leber wie die Autoimmunhepatitis (AIH) ge­dacht und eine diagnostische Ab­klärung veranlasst werden. Dies forderte Prof. U. Beuers, Amster­dam, beim internationalen Falk Symposium in Lissabon. Klagt der Patient über Juckreiz bei zugleich erhöhten Leberwerten, so steht als Verdachts diagnose eine cholesta­tische Leber erkrankung wie die primär biliäre Zirrhose (PBC) oder die primär sklerosierende Chol­angitis (PSC) im Raum. Die früh­zeitige Diagnose der Erkrankun­gen ist wichtig, da bei vielen Pa­tienten eine effektive Therapie möglich und prognostisch bedeut­sam ist.Die chronischen Leberkrankheiten werden oft unterschätzt. Dabei

zeigen epidemiologische Studien weltweit einen deutlichen Anstieg chronischer Lebererkrankungen wie der Leberzirrhose und des hepatozellulären Karzinoms. Als Beispiel nannte Prof. P. Ginès, Bar­celona, die Leberzirrhose. Die Er­krankung stand 1990 noch auf Platz 18 der Todesursachenstatis­tik: „Bis zum Jahr 2003 war sie bereits auf Platz 13 vorgerückt.“ Leberzirrhose und Leberkrebs zu­sammen stehen bei der Todesursa­chenstatistik weltweit auf Platz 6.

Zunehmende Bedeutung der Autoimmunerkrankungen der LeberZunehmende Bedeutung kommt insbesondere den Autoimmun­erkrankungen der Leber (PBC, PSC und insbesondere AIH) zu, deren Inzidenz vor allem in den Indus­trienationen stetig steigt. Falsch ist

laut Prof. A. W. Lohse, Hamburg, die Annahme, es handle sich bei der AIH typischerweise um eine Erkrankung von Frauen im mittle­ren Lebensalter. Auch wenn über­proportional viele Frauen um das 50.–60. Lebensjahr herum erkran­ken, ist mit der AIH doch in allen Altersgruppen zu rechnen – auch bei Männern. Dabei steigen Inzi­denz und Prävalenz bei Männern und Frauen.

Autoimmunhepatitis: Steroide als Mittel der WahlFirst­Line­Therapie bei der AIH sind laut Prof. D. C. Gleeson, Shef­field, Steroide, die gegebenenfalls mit Azathioprin kombiniert wer­den. Bei bis zu 90 % der Patienten normalisieren sich unter dieser Therapie innerhalb von 6–12 Mo­naten die Laborwerte und bei 60–70 % der Patienten ist auch eine

histologische Remission zu erzie­len. Auf lange Sicht ist jedoch eine ausreichend hohe Steroiddosis wichtig, wobei als Alternative zu Prednisolon bei nicht zirrhoti­schen Patienten eine Behandlung mit Budesonid (z. B. Budenofalk®) zu erwägen ist, um die Nebenwir­kungen der Therapie zu minimie­ren. So ist in der bislang größten AIH­Studie belegt worden, dass Budesonid eine gute klinische Wirksamkeit bei der AIH besitzt, dabei jedoch erheblich weniger steroidassoziierte Nebenwirkun­gen verursacht als Prednisolon.

PBC: 2/3 der Patienten sprechen gut auf Ursodesoxycholsäure anMittel der Wahl bei der PBC ist Ursodesoxycholsäure (UDCA, z. B. Ursofalk®), wobei 2 von 3 Patien­ten auf die Gallensäure gut anspre­chen und eine der Normalbevölke­

rung vergleichbare Lebenserwar­tung besitzen. Ein „unmet need“ für neue Therapieoptionen besteht jedoch bei den Non­Respondern, wobei an der Entwicklung ver­schiedener Strategien gearbeitet wird. Als eine mögliche Option der Therapieoptimierung nannte Prof. A. Parés, Barcelona, die Kombina­tion von UDCA mit Budesonid. Die Cholestase scheint sich auch durch eine Kombination von UDCA mit Fibraten zu verbessern. Gearbeitet wird ferner an der Entwicklung neuer Wirkstoffe wie der Obeti­cholsäure – eine Modifikation der Chenodesoxycholsäure – als Ago­nist des nukleären Farnesoid­X­Rezeptors (FXR).

Bringt norUDCA den therapeuti-scher Durchbruch bei der PSC?Als wichtigen Hoffnungsträger für bessere Therapiemöglichkeiten

Autoimmunerkrankungen der Leber: Effektive Therapieoptionen unterstreichen  die Bedeutung der Frühdiagnose

Forum der Industrie

In den letzten Jahren hat sich durch die Untersuchung verschiedener Chemotherapie­Kombina tionen ein Standard für die palliative The­rapie durch die Ver wendung von Gemcitabine und Cisplatin erarbei­ten lassen. Die Überlebensvorteile durch den Einsatz dieser Kombina­tionstherapie liegen bei einem Ge­samtüberleben von 11,7 Monaten versus 8,1 Monaten in der mit einer Gemcitabine­Monotherapie behandelten Gruppe.

Beeinflussung von alterier-ten Signalwegen bei CCCsAufgrund dieser insgesamt enttäu­schenden Behandlungsergebnisse wurde in den letzten Jahren der Versuch unternommen, durch die Beeinflussung von bei CCCs alte­rierten Signalwegen neue und spe­zifischer wirksame Medikamente zu entwickeln. Zu den häufiger veränderten molekularen Struktu­ren beim CCC gehören der epider­male Wachstumsfaktor (EGF, „epi­dermal growth factor pathway“), aber auch Veränderungen im AKT­ und PI3K­Signalweg wurden bei

einer Reihe von CCCs beschrieben (AKT: Proteinkinase B, PI3K: Phos­phoinositid­3­Kinase).

Initial gab es Anlass zur HoffnungDie Beeinflussung von EGF rezeptor abhängigen Signalwegen durch den Einsatz von entspre­chenden monoklonalen Antikör­pern in Kombination mit einer Che­motherapie gab initial Anlass zur Hoffnung, insbesondere weil in den zunächst durchgeführten Studien eine höhere Rate von Resektionen nach initialer Therapie möglich war. Allerdings sind die aktuellen Studienergebnisse aus der soge­nannten Bingo­Studie nicht dazu geeignet, derzeit eine Kombination aus Chemotherapie und zum Bei­spiel Cetuximab als Standard zu empfehlen. Zu den neueren Sub­stanzen, die in kleineren aktuell veröffentlichen Studien erste posi­tive Ergebnisse zeigten, gehört zum Beispiel Sunitinib, das bei Patienten mit vorangegangener Chemothera­pie zu einer Verlängerung des Gesamtüberlebens führen konnte

und eine interessante „Disease­control“­Rate über 80 % aufwies.

Der Notch-Signalweg kann interessante neue Zielstrukturen bietenGrundsätzlich zeigen diese Stu­dien jedoch, dass wir dringend neue Ansatzpunkte für effektiver wirkende Therapien bei dieser ins­gesamt außerordentlich schlecht behandelbaren Erkrankung brau­chen. Ein Ansatz, der aus verschie­denen präklinischen und klini­schen Untersuchungen der letzten 2 Jahre hervorgegangen ist, ist die Beeinflussung des sogenannten Notch­Signalwegs. Hier konnte von verschiedenen Arbeitsgrup­pen gezeigt werden, dass viele CCCs Bestandteile dieses Signal­wegs im Tumorgewebe überexpri­mieren. In der Tat gelang es, in ent­sprechend genetisch veränderten Mausmodellen zu zeigen, dass die Überexpression von Notch in Le­berstammzellen zur Entstehung von CCCs führt. Gleichzeitig ist es durch die Inhibition dieses Signal­wegs möglich, menschliche Chol­angiokarzinome, die in Mäusen implantiert wurden, zu inhibieren. Der Notch­Signalweg und mögli­cherweise auch andere embryo­nale Signalwege können daher in­teressante neue Zielstrukturen für eine bessere Therapie des cholan­giozellulären Karzinoms bieten.

Prof. Dr. Nisar P. Malek, Innere Medizin I, Medizinische Universitätsklinik Tübingen

Cholangiozelluläres KarzinomNeue Ansatzpunkte für effektiver wirkende Therapien dringend benötigt

Das cholangiozelluläre Karzinom (CCC) zählt zu den selteneren Tumorerkrankungen. Dies trägt dazu bei, dass der therapeutische Fortschritt in diesem Bereich in den letzten Jahren relativ gering war. Die meisten CCCs werden in einem fortgeschrittenen Tumorstadium entdeckt, zum Beispiel wenn der Patient über plötz-lich auftretenden schmerzlosen Ikterus klagt und im Verlauf der Abklärung ein entweder extrahepatischer oder intrahepatischer Prozess nachgewiesen werden kann. Eine kurative Behandlung dieser Erkrankung ist derzeit ausschließlich durch eine frühzeitige Operation mit entsprechender Entfernung des Tumors möglich.

Doch die meisten CCCs werden bedauerlicherweise nicht mehr in ei-nem operablen Zustand erkannt, sodass in diesem fortgeschrittenen Sta dium der Erkrankung häufig nur eine palliative Chemotherapie infrage kommt, berichtet Prof. Nisar P. Malek, Tübingen.

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Samstag, 27. Juni 2015

Gallenwege und Pankreas11:00–12:55 Uhr, Runder Saal(12:35–12:55 Uhr: Gastroenterologie im interdisziplinären Dialog: Das cholangiozelluläre Karzinom)

Mithilfe der EUS­FNP können über den Ösophagus, den Magen oder das Duodenum Veränderungen der Darmwand, aber auch Patholo­gien der benachbarten anatomi­schen Regionen mit geringer Inva­sivität bioptisch abgeklärt werden. Typische Indikationen sind in Ta­belle 1 beschrieben.

Endosonografiegesteuerte InterventionenNekrosektomie von „Walled-off“-Pankreasnekrosen:Die akute nekrotisierende Pankre­atitis ist ein schweres Krankheits­bild mit hoher Mortalität und Morbidität. Die chirurgische The­rapie der komplizierten Pankreas­

Interventionelle EndosonografiePraktische Aspekte und Anwendungsmögli chkeiten

Der endoskopische Ultra-schall ist ein integraler Bestandteil der gastroen-terologischen Diagnostik. Die hohe Ortsauflösung in Kombination mit dem Einsatz von Duplex- und Kontrastmittelverfahren sowie der Zugang zu ana-tomisch schwierig erreich-baren Regionen tragen zum wichtigen Stellenwert

bei. Die endosonografische Feinnadelpunktion (EUS-FNP) ermög-licht eine präzise bioptische Abklärung pathologischer Veränderun-gen im Bereich des oberen Gastrointestinaltrakts. Darüber hinaus erweiterte sich in den letzten Jahren das Spektrum interventionell endosonografischer Verfahren. Im Folgenden diskutieren PD Volker Brass, Freiburg, und PD Thomas Zöpf, Karlsruhe, die verschiedenen Anwendungsmöglichkeiten.

V. Brass T. Zöpf

Tab. 1 Typische Indikationen für die endosonografische Feinnadelpunktion (EUS-FNP).

Lokalisation Indikationsolide Pankreastumoren prätherapeutische Sicherung bei

irresektablem Tumorzystische Pankreasläsion (ZP) Bestimmung karzinoembryonales Antigen

(CEA), Amylase, ggf. Kras-Mutation zur Unterscheidung verschiedener ZPs und Abschätzung des malignen Potenzials

Pankreasparenchym z. B. Abklärung Autoimmunpankreatitissubepitheliale Tumoren histologische Abklärung, z. B. Unter-

scheidung Leiomyom vs. gastrointestinale Stromatumoren (GIST)

Lymphknoten (LK) Abklärung abdominelle oder thorakale LKs, z. B. Staging nichtkleinzelliges Bronchial-karzinom,Differenzialdiagnose:Tumor-befall, Lymphom, Sarkoidose, Tuberkulose

Sonstige: linke Nebenniere, Gallenwege, retroperi-toneale Raumforderungen, Lebertumoren, mediastinale Raumforderungen (RF)

Differenzialdiagnose:Tumor,metasta-tischer Befall, Lymphom, Tuberkulose, Sarkoidose, …

5Current congress | Highlights

Autoimmunerkrankungen der Leber: Effektive Therapieoptionen unterstreichen  die Bedeutung der Frühdiagnose

cholestatischer Lebererkrankun­gen stellte Prof. M. Trauner, Wien, norUDCA, eine Modifikation der UDCA, vor. NorUDCA reichert sich infolge eines cholehepatischen Shuntings in der Leber und der Galle an und entwickelt eindeu­tig „cholangioprotektive“ Effekte. Vor allem bei der PSC erhoffen die Hepatologen sich durch die mo­difizierte UDCA einen therapeu­tischen Durchbruch. Die ersten Studienbefunde waren vielver­sprechend, sodass der Wirkstoff derzeit im Rahmen einer europä­ischen multizentrischen Phase­II­Studie in seiner klinischen Wirk­samkeit bei 160 Patienten mit PSC geprüft wird.

Quelle: nach Informationen der Falk Foundation e. V., Freiburg

Interventionelle EndosonografiePraktische Aspekte und Anwendungsmögli chkeiten

nekrosen (meist im Sinne einer infizierten Nekrose) ist mit einem hohen perioperativen Risiko ver­bunden. Hier liegen die Vorteile des deutlich weniger invasiven Verfahrens der endoskopischen transgastralen Drainage und der Abtragung von Pankreasnekrosen [1]. Unter endosonografischer Sicht erfolgt meistens vom Magen aus die Punktion der Nekrose­höhle, die anschließend nach Ein­lage eines Führungsdrahtes eröff­net wird. Neben der Drainage der Nekrosehöhle in den Magen (oder das Duodenum) kann darüber hi naus eine Ausräumung der Nekrosen erfolgen. Damit diese Intervention sicher durchgeführt werden kann, ist die Ausbil­ dung einer möglichst stabilen Nekrosewand im Sinne einer so­genannten „Walled-off“-Nekrose notwendig.

Drainage peripankreatischer Flüssigkeitsansammlungen:Ein weiteres Einsatzgebiet der transgastralen Drainage ist die Be­handlung peripankreatischer Flüs­sigkeitskollektionen, zum Beispiel Pankreaspseudozysten [2]. Hierbei ergibt sich die Indikation aufgrund der klinischen Symptomatik (z. B. mechanische Kompression, Schmer­zen). Asymptomatische Pseudozys­ten bedürfen keiner Therapie.

Blockade/Neurolyse des Plexus coeliacusMaligne aber auch benigne Er­krankungen (z. B. chronische Pan­kreatitis, Pankreaskarzinom) kön­nen zu ausgeprägten abdominel­len Schmerzen führen. Ein mögli­ches Verfahren zur Schmerzthera­pie ist die Neurolyse des Plexus coeliacus. Aufgrund der ungünsti­gen anatomischen Lage ist diese Struktur perkutan nur schwierig

erreichbar. Endosonografisch lässt sich das Ganglion coeliacum vom Magen aus lokalisieren und mit­tels EUS­FNP schmerztherapeu­tisch behandeln. Bei ausgewählten Patienten kann dieses Verfahren zu einer gewissen Verbesserung der Schmerzsymptomatik und zu einer Reduktion des Analgetikabe­darfs führen [3].

Endsonografische Drainage von Gallen- und Pankreas- gängenAufgrund der anatomisch benach­barten Lage des Magens zur linken Leber und zum Pankreas ermög­licht die EUS­FNP prinzipiell einen

Zugang zum Gallengang­ und Pan­kreasgangsystem. Auch vom Duo­denum aus ist das Gallengangsys­tem endosonografisch erreichbar. Bei erschwertem Zugang oder frustraner Sondierung der Papilla vateri können durch endosono­grafische Punktion eines Gallen- oder Pankreasgangs und durch das Einbringen eines Führungsdrahtes die Sondierungen mittels ERCP in Rendezvous­Verfahren ermöglicht werden. Darüber hinaus bietet dieses Verfahren in ausgewählten Situa tionen zum Beispiel nach Anlage einer biliodigestiven Anas­tomose oder einer Pankreatiko­Jejunostomie die Möglichkeit,

eine dauerhafte Ableitung (z. B. Cholangiogastrostomie) anzule­gen [4, 5].

PD Dr. Volker Brass, Klinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum Freiburg;PD Dr. Thomas Zöpf, Klinik für Innere Medizin, Ev. Diakonissenanstalt Karlsruhe-Rüppurr

Literatur1 Endoscopic transgastric vs surgical

necrosectomy for infected necroti-zing pancreatitis: a randomized trial. JAMA 2012; 307: 1053–1061

2 Varadarajulu S, Bang JY, Sutton BS et al. Equal efficacy of endoscopicand surgical cystogastrostomy for pancreatic pseudocyst drainage in a randomized trial. Gastroenterology 2013; 145: 583–90.e1

3 Wyse JM, Chen YI, Sahai AV. Celiac plexus neurolysis in the manage-ment of unresectable pancreatic cancer: when and how? World J Gas-troenterol 2014; 20: 2186–2192

4 Will U, Meyer F. [Endoscopic ultra-sonography (EUS)-guided translu-minal cholangiodrainage (EUCD) – a novel option of interventional endoscopy in the interdiciplinary management of obstructive jaundi-ce]. Zentralbl Chir 2012; 137: 20–31

5 Prichard D, Byrne MF. Endoscopic ul-trasound guided biliary and pancrea-tic duct interventions. World J Gast-rointest Endosc 2014; 6: 513–524

Freitag, 26. Juni 2015

Workshop: Endosonografie08:00–10:30 Uhr, Konferenzraum

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6 Current congress | Highlights

Am häufigsten verwendet und am besten untersucht ist eine The­rapie mit Ursodesoxycholsäure (UDCA). Hierunter verbessern sich die Laborparameter, während eine Verbesserung von Symptomen, Histologie oder Überleben nicht abschließend gesichert ist. Zumin­

dest in kleineren Studien zeigten sich für Dosen von 15–25 mg/kg/Tag eine Verbesserung der Histolo­gie sowie ein nicht signifikanter Trend zu einem längeren Über­leben. Dementgegen ist eine hochdosierte UDCA­Therapie (28–30 mg/kg/Tag) aufgrund einer

nachgewiesenen erhöhten Morta­lität kontraindiziert [1, 2].

Verschlechterung der Labor-parameter bei Beenden der UDCA-TherapieDas Beenden einer UDCA­Thera­pie im Rahmen einer aktuellen Studie führte zu einer deutlichen Verschlechterung der Laborpara­meter sowie zu einer Zunahme des Juckreizes bei 40 % der Patien­ten [3]. Eine UDCA­Therapie mit 15–25 mg/kg/Tag kann somit er­wogen werden und bei biochemi­schem Ansprechen würden wir die Therapie auch fortführen. Im­munsuppressiva besitzen keinen Stellenwert in der PSC­Therapie, können jedoch bei begleitender chronisch entzündlicher Darmer­krankung (CED) oder autoimmu­nen Overlap­Syndromen notwen­dig sein. Derzeit wird nor­UDCA als neue Therapieoption im Rah­

men einer multizentrischen Stu­die geprüft.

Dominante Stenosen treten bei circa 50 % der Patienten aufHochgradige Engstellen der Gallen wege, sogenannte domi­nante Stenosen, treten bei circa 50 % der Patienten auf. In diesem Fall ist die endoskopisch retro­grade Cholangiografie (ERC) mit Ballondilatation die Therapieme­thode der Wahl und führt zu einer Verlängerung des Überlebens. Bis 2 cm oberhalb der Bifurkation können dominante Stenosen mit­tels ERC erfolgreich behandelt werden. Die bevorzugte Methode ist die Ballondilatation in mehre­ren Sitzungen auf bis zu 24 F (F: French). Eine Stent­Einlage ist aufgrund des Verschluss­ und Cholangitis­Risikos nur zweite Wahl, und im Falle von nicht pas­

sierbaren Stenosen kann eine PTCD erfolgen. Stenosen > 2 cm oberhalb der Bifurkation können endoskopisch nicht behandelt werden. Da diese zumeist Aus­druck einer fortgeschrittenen Er­krankung sind, sollte eine Leber­transplantation evaluiert werden. Jede ERC sollte unter periinter­ventioneller antibiotischer Thera­pie erfolgen, um das Risiko einer bakteriellen Cholangitis zu mini­mieren [4].

Die einzig kurative Therapie der PSC ist die LebertransplantationDie Lebertransplantation sollte bei dekompensierter Leberfunktion oder beim Auftreten von schwer­wiegenden PSC typischen Kompli­kationen evaluiert werden. Falls 2 der 3 folgenden Komplikationen erfüllt sind, besteht zumeist die Indikation zur Listung zur Leber­

Primär sklerosierende CholangitisWorauf basiert die Therapie?

Die primär sklerosierende Chol-angitis (PSC) ist eine chronisch inflammatorische, cholestatische Leber erkrankung und führt zu narbigen Strikturen an intra- und extrahepatischen Gallenwegen. Sie ist durch das Auftreten von Gallenwegsstenosen, bakteriellen Cholangitiden sowie Zeichen der Leberzirrhose gekennzeichnet [1]. Die Therapie der PSC basiert auf medikamentösen und endoskopi-

schen Verfahren. Die einzig kurative Therapie ist jedoch die Leber-transplantation, berichten Prof. Daniel N. Gotthardt und Dr. Andreas Wannhoff, Heidelberg.

D. N. Gotthardt A. Wannhoff

Die neuen bildgebenden Möglich­keiten führen zu einer signifikant besseren Treffsicherheit in der Differenzierung von mukosalen Lä sionen (z. B. Unterscheidung Adenom vs. Hyperplasie). Durch große Klippsysteme lassen sich Perforationen endoskopisch si­cher und verlässlich verschließen, was wohl doch zu einem gewis­sen Paradigmenwechsel in der Viszeralmedizin geführt hat. So viel zum aktuellen Stand der Dinge. Was können wir jedoch für praxisrelevante Neuentwicklun­

gen in der nahen Zukunft erwar­ten?

Welche Bildgebung zur diagnostischen Endoskopie?Hinsichtlich der diagnostischen Endoskopie brauchen wir eine Bildgebung, die zu einer besseren Detektion von Neoplasien führt. Wie bereits oben angesprochen sind wir bezüglich der Differen­zierung mit „high definition tele­vision“ (HDTV) und „narrow band imaging“ (NBI) schon recht gut. Die Rate übersehener Lä sionen

muss jedoch gesenkt werden. Ein erster Ansatz ist hier die Super­weitwinkelkoloskopie mit Rund­umblick. Das menschliche Auge ist jedoch in seiner Aufnahmefä­higkeit limitiert. Wünschenswert wären daher zusätzliche Verfah­ren, die Auskunft über die Ge­nese und das Wachstumsmuster von Läsionen liefern. So ist die schon seit Jahren immer wieder erwähnte „Red-flag“-Technologie zur Erleichterung der Detektion bisher nicht verfügbar. Erste Ansätze diesbezüglich bietet die molekulare Bildgebung, bei der hochselektive Gewebeeigen­schaften etwa durch markierte Antikörper sichtbar werden. Hier muss jedoch noch vieles viel einfacher und auch bezüg­ lich der Kosten tragbarer wer­ den.

Prinzipiell sinnvolle Eingriffe erscheinen derzeit zu komplexBezüglich der therapeutischen Endoskopie sollte erwartet wer­

den, dass eine Lösung des grund­legenden Problems der aktuellen Endos kopie – die fehlende „Zwei­armigkeit“ (Arm 1 hält Objekt, Arm 2 schneidet Objekt) – gefun­den wird. Prinzipiell sinnvolle Eingriffe, wie zum Beispiel die endoskopische Submukosadis­sektion (ESD), erscheinen derzeit zu komplex und damit auch zu komplikationsbeladen. Wir brau­chen spezielle Therapieplatt­formen mit geeigneten miniaturi­sierten Instrumenten. Der Inter­ventionsraum muss stabiler wer­den und der Zugang zum Objekt präziser. Wesentliche Innova­tionshemmnisse waren bisher si­cherlich die hohen Entwicklungs­ und Fertigungs kosten für Zube­hör bei vergleichsweise geringem Absatzmarkt (z. B. spezifisches Instrument zur endos kopischen Nekrosektomie). Neue Verfahren wie das selektive Lasersintering oder auch einfache 3D­Druckver­fahren können hier gegebenen­falls bald günstige Lösungen bie­ten und somit auch in der Praxis

Zubehör für den hochspezifi­schen, individuellen Gebrauch liefern.

Die Endoskopie ist eine technologiegetriebene DisziplinZusammenfassend war und ist die Endoskopie eine technologiege­triebene Disziplin. Wir sollten also die Möglichkeiten, die uns der technologische Fortschritt bietet, sorgfältig evaluieren, auf Mach­barkeit sortieren und auch nut­zen. Der Vergleich mit dem Auto­mobilbau sei gestattet: Roboter, aus getüftelte Schnittstellen und optisch­digitale Verfahren haben mittlerweile ihren festen Platz in vielen Fahrzeugen, etwa im Rah­men einer automatischen Re­generkennung, Kollisionswarn­systeme oder Einparkhilfen. Nun mag man sicherlich argumentie­ren, Autos lassen sich auch ohne diese Innovationen fahren. Den­noch: Ein gewisser Nutzen ist nicht zu leugnen. Soweit sich der Aufpreis in Grenzen hält, nehmen

Neue Entwicklungen in der EndoskopieMöglichkeiten neuer Verfahren müssen konsequent in der Praxis umgesetzt werden

Neue Entwicklungen in der Endoskopie der letzten 1–2 Jahre, die sich tatsächlich relevant in der tag-täglichen Praxis durchgesetzt haben, lassen sich wahrscheinlich durch jeweils eine relevante Inno vation zur diagnostischen und therapeutischen Endoskopie zusammenfassen. Das sind nach Ansicht von Prof. Alexander Meining, Ulm, für das Gebiet „Diagnostik“ das Einführen von neuen hochauflösenden, HDTV kompatiblen Optiken einschließlich der Möglichkeit der virtuellen Chromoendoskopie und für das Gebiet „Therapie“ neue Möglichkeiten des Perforations- und Fistelverschlusses mittels spezieller Klippsysteme.

A. Meining

7Current congress | Highlights

transplantation und der Patient kommt für die Vergabe eines Exceptional­MELD in Betracht (MELD: Model for End­stage Liver Disease):1) Vorhandensein einer dominan­

ten Stenose,2) mindestens 2 Episoden einer

Cholangiosepsis innerhalb von 6 Monaten und

3) Gewichtsverlust mit Reduktion des Body­Mass­Index (BMI) um > 10 % in 12 Monaten.

Für betroffene Patienten bietet zudem der Arbeitskreis PSC der Deutschen Morbus Crohn/Colitis ulcerosa Vereinigung e. V. Hilfe­stellungen an. Daher sollten Pa­tienten auf dieses Angebot auf­merksam gemacht werden. Eine Leitlinie zur PSC ist unter Feder­führung der Deutschen Gesell­schaft für Gastroenterologie, Ver­dauungs- und Stoffwechselkrank­

heiten (DGVS) derzeit in Vorberei­tung.

Maligne Komplikationen als häufigste Todesursache bei PSC-PatientenDie häufigste Todesursache bei PSC­Patienten sind maligne Kom­plikationen, in erster Linie hepato­biliäre und kolorektale Karzinome. Die Erkennung des cholangiozellu­lären Karzinoms bleibt eine He­rausforderung. Im klinischen All­tag wird meist der Tumormarker CA19­9 verwendet. Dessen Sensi­tivität und Spezifität können durch die Kombination mit genetischen Tests gesteigert werden [5]. Jähr­

liche Sonografien der Gallenblase und die frühzeitige Indikations­stellung zur Cholezystektomie im Falle von Gallenblasenpolypen so­wie jährliche Vorsorgekoloskopien bei begleitender CED sind notwen­dig.

Die Behandlung der PSC ist multimodalZusammenfassend ist die Behand­lung der PSC multimodal. Eine Therapie mit UDCA kann erfolgen, während der endoskopische Nut­zen bei dominanten Stenosen be­legt ist. In fortgeschrittenen Sta­dien ist die kurative Lebertrans­plantation eine etablierte Thera­

pieform. Der präkanzeröse Cha­rakter der Erkrankung erfordert entsprechende Wachsamkeit.

Dr.AndreasWannhoffundProf.Dr.DanielN. Gotthardt, Klinik für Gastroenterolo-gie, Infektionen und Vergiftungen, Medi-zinische Universitätsklinik Heidelberg

Literatur1 Chapman R, Fevery J, Kalloo A et al.

Diagnosis and management of pri-mary sclerosing cholangitis. Hepa-tology 2010; 51: 660–678

2 Schramm C, Gotthardt D, Spengler U et al. [Primary sclerosing cholangi-tis – challenges for all. The German Study Group PSC]. Z Gastroenterol 2011; 49: 63–65

3 Wunsch E, Trottier J, Milkiewicz M et al. Prospective evaluation of urso deoxycholic acid withdrawal

in patients with primary sclerosing cholangitis. Hepatology 2014; 60: 931–940

4 Gotthardt D, Stiehl A. Endoscopic retrograde cholangiopancreatogra-phy in diagnosis and treatment of primary sclerosing cholangitis. Clin Liver Dis 2010; 14: 349–358

5 WannhoffA,Hov JR, Folseraas T etal. FUT2 and FUT3 genotype de-termines CA19-9 cut-off values fordetection of cholangiocarcinoma in patients with primary sclerosing cholangitis. J Hepatol 2013; 59: 1278–1284

Neue Entwicklungen in der EndoskopieMöglichkeiten neuer Verfahren müssen konsequent in der Praxis umgesetzt werden

Freitag, 26. Juni 2015

Darm14:00–15:35 Uhr, Runder Saal(14:55–15:15 Uhr: Neue Entwicklun-gen in der Endoskopie)

Freitag, 26. Juni 2015

Leber11:00–12:35 Uhr, Runder Saal(11:55–12:15 Uhr: Aktuelles zur cholestatischen Hepatopathie)

wir daher hiervon sehr gerne Gebrauch. Warum also nicht ge­nauso bei der Endoskopie verfah­ren?!

Für spezifische und komplexe Eingriffe fehlen oft die richtigen InstrumenteWarum haben wir keine „Poly­penerkennung“? Warum haben wir kein „Perforationswarnsys­tem“? Warum keine automati­sierten „Positionshaltesysteme“? Oder auch ganz banal: Warum haben wir oft nicht einmal die richtigen Instrumente für spezifi­sche und komplexe Eingriffe? Letztendlich benutzen wir eigent­lich immer noch den gleichen schwarzen Schlauch wie vor 40 Jahren und führen komplexe In­terventionen mit eigentlich gar nicht dafür vorgesehenen Instru­menten durch. Eigentlich müsste der Bedarf an Innovationen in­zwischen hinlänglich definiert sein. Erste Schritte sind sicherlich auch bereits getätigt. Nun gilt es, die Möglichkeiten neuer Verfahren und Techniken auch konsequent in der Praxis umzu­setzen.

Univ.-Prof. Dr. Alexander Meining, Endoskopie, Klinik für Innere Medizin I, Universitätsklinikum Ulm

8 Current congress | Highlights

Die Diagnostik des Pankreaskarzi­noms erfolgt mittels Kontrastmit­tel-Computertomografie (KM-CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT)/Magnetresonanz­Cholan­giopankreatikografie (MRCP). Er­gänzend kann die Endosonografie insbesondere zur Beurteilung des T-Stadiums und der Gefäßinfiltra­tion eingesetzt werden. Tumorver­dächtige Läsionen sollten primär operiert werden. Die einzige kura­tive Option ist die R0­Resektion einschließlich regionärer Lymph­adenektomie, die zu einer signifi­kanten Überlebensverlängerung führt, wenngleich die 5­Jahres­Überlebensrate auch bei optimaler Therapie nur 20 % beträgt.

Eine Metastasenresektion ist onkologisch nicht sinnvollIm Gegensatz zum kolorektalen Karzinom ist eine Metastasenre­

sektion onkologisch nicht sinn­voll. Bei ausgewählten Patienten kann mit einer neoadjuvanten Chemotherapie ± Bestrahlung eine sekundäre Operabilität bei circa 10–20 % initial nicht opera­bler Tumoren erreicht werden. Ein möglicher Vorteil neoad­juvanter Therapiekonzepte ist eine „Selektion“ der Patienten, bei denen frühzeitig Metasta­sen auftreten und denen somit eine belastende Operation er­spart werden kann, wenngleich der Nutzen einer neoadjuvan­ten Therapie primär resektabler Pan kreaskarzinome bisher nicht gesichert ist. In der LAP07­Studie wurde bei lokal fortgeschritte­nen und „borderline“­resektablen Pankreaskarzinomen neoadju­vant Gemcitabin ± Erlotinib mit Gemcitabin ± Erlotinib und Ra­diochemotherapie (mit Capecita­

bin) verglichen. Ein Vorteil für die Radiatio konnte in dieser Studie nicht gezeigt werden. Daher kann außerhalb von Studien die neoad­juvante Radiatio nicht empfohlen werden. In der NEOLAP­Studie wird aktuell der neoadjuvante Stellenwert einer Chemotherapie bei „borderline“ / lokal fortge­schrittenen Pan kreaskarzinomen mit Nab­Paclitaxel/Gemcitabin und FOLFORINOX (5­Fluoroura­cil / Oxaliplatin / Irinotecan) un­tersucht; in der CONKO­007­Stu­die Gemcitabin oder FOLFORINOX ± Radiatio.

Adjuvante Chemotherapie mit 5-Fluorouracil oder GemcitabinIm Gegensatz zur neoadjuvanten Therapie ist eine adjuvante Che­motherapie innerhalb von 12 Wo­chen nach der Operation für die

Zeitdauer von 6 Monaten mit 5­Fluorouracil (5­FU) oder Gem­citabin sowohl bei R0­ als auch bei einer R1­Resektion Standard und führt zu einer Verdopplung des 5­Jahres­Überlebens (20,7 vs. 10,4 %). In der adjuvanten JASPAC­1­Studie (Japan Adjuvant Study Group of Pancreatic Cancer) zeigte das orale Fluoropyrimidin S1 einen deutlichen Überlebens­vorteil; eine Bestätigung für die kaukasische Bevölkerung in Eu­ropa steht jedoch noch aus. Ein möglicher Stellenwert einer Kombinationschemotherapie mit FOLFORINOX beziehungsweise Nab­Paclitaxel/Gemcitabin wird aktuell untersucht. Die adjuvante Bestrahlung war in der ESPAC­1­Studie (European Study Group for Pancreatic Cancer) der adju­vanten Chemotherapie deutlich unterlegen und zeigte keinen

Nutzen zur Kontrollgruppe, wes­halb sie in Europa keinen Stellen­wert hat.

In circa 80 % der Fälle ist das Pankreaskarzinom lokal inoperabelIn circa 80 % der Fälle ist das Pan­kreaskarzinom lokal inoperabel oder metastasiert. Eine palliative Chemotherapie bei Patienten mit einem ECOG von 0–2 kann das Überleben deutlich verlängern und die Lebensqualität verbes­sern (ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group). Die Kombina­tionstherapie nach dem FOL­FORINOX­Schema erreicht An­sprechraten von 31,6 vs. 9,4 % für Gemcitabin und erzielt ein mitt­leres Über leben von 11,1 vs. 6,8 Monaten. Allerdings ist die Thera­pie relativ toxisch und kann nur Patienten mit sehr gutem Allge­

Therapieoptionen des PankreaskarzinomsLicht am Ende des Tunnels?

Das Pankreaskarzinom hat in Europa die schlechteste Prognose aller soliden Tumorerkrankungen mit einer durchschnittlichen 5-Jahres-Überlebenszeit < 5 %, wobei die Inzidenz und die Prävalenz in den letzten Jahren gestiegen sind und die Mortalität wahrscheinlich bereits 2020 höher sein wird als die für das kolorek-tale Karzinom. Die meisten Fälle treten sporadisch in der 6. Lebensdekade auf. Risikofaktoren sind wenig bekannt; sie umfassen Adipositas, Diabetes mellitus, Tabakkonsum und selten eine genetische Prädis-position. Eine Früherkennung im Sinne einer Krebs-vorsorgeuntersuchung ist nicht etabliert und kann

nicht empfohlen werden, berichtet Prof. Richard Fischer, Lörrach. Die Behandlung des Pankreaskarzinoms sollte gemäß den deutschen S3-Leitlinien erfolgen.

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Die Therapie dieser Krankheit ge­hört zum Tagesgeschäft niederge­lassener Ärzte und gastroenterolo­gischer und allgemein­ bezie­hungsweise viszeralchirurgischer Kliniken. Umso erstaunlicher ist

es, dass die Evidenzlage zur Thera­pie der akuten Cholezystitis trotz Vorliegen einer Vielzahl von Leitli­nien durchaus begrenzt ist. Thera­pie der Wahl ist die laparoskopi­sche Cholezystektomie. Zur Ver­meidung von intraoperativen Ver­letzungen benachbarter Organe und Strukturen gilt es jedoch, bei unübersichtlichen Operationsbe­dingungen rechtzeitig zum offe­nen Vorgehen zu konvertieren. Der optimale Operationszeitpunkt – eine frühzeitige Cholezystektomie oder die spätere Durchführung der Operation nach primär konserva­tiver Therapie – wurde lange kon­trovers diskutiert.

Wann ist der optimale Zeit-punkt für eine Operation?Diese Frage wurde mit der multi­zentrisch durchgeführten ACDC1­Studie beantwortet, die die sofor­tige laparoskopische Cholezystek­tomie mit der im Intervall erfolg­ten Cholezystektomie nach primär konservativer antibiotischer The­rapie verglich. Die Studie zeigt ein­deutig, dass die Morbidität bei frü­her Cholezystektomie wesentlich niedriger ist als nach primär kon­servativer Therapie und Chole­

zystektomie im Verlauf [1]. Zudem hat die frühe Cholezystektomie ökonomische Vorteile: Die Ge­samtliegedauer war signifikant niedriger, was zu deutlich redu­zierten Krankenhauskosten führte. Dieses Ergebnis wurde in einer ak­tuellen Metaanalyse basierend auf 15 randomisiert kontrollierten Studien bestätigt [2]. Die sofortige Cholezystektomie war im Ver­gleich zur Cholezystektomie im Intervall mit einer niedrigeren Morbidität bei vergleichbaren Zahlen zur Mortalität, Gallen­gangsverletzungen, Galleleckagen und Konversionsraten assoziiert. Da Patienten mit schwerer Komor­bidität in die meisten Studien nicht aufgenommen wurden, bleibt unklar, ob diese von einer präoperativen Optimierung ihres Zustandes durch eine primär kon­servative Therapie profitieren. Diese Frage sollte in weiteren Stu­dien adressiert werden.

Ein Sonderfall ist die akute Cholezystitis bei intensivpflichtigen PatientenEin Sonderfall ist die häufig mit ei­ner hohen Morbidität und Morta­lität assoziierte akute Cholezystitis

bei intensivpflichtigen Patienten. Eine schnelle Diagnosefindung ist in diesen Fällen entscheidend, aber aufgrund der multikausal und vari­abel veränderten laborchemischen Parameter und der speziellen Un­tersuchungsbedingungen schwie­rig. Die operative Sanierung ist obligat, solange keine klinischen Kontraindikationen vorliegen. Ein offenes Vorgehen ist hierbei bei ähnlicher peri­ und postoperativer

Cholezystitis und Cholezystolithiasis – wann operieren?Optimaler Operationszeitpunkt wurde lange kontrovers diskutiert

1 ACDC = Acute Cholecystitis-early laparoscopic surgery versus antibiotic therapy and Delayed elective Chole-cystectomy

Die akute Cholezystitis gehört zu den häufigsten chirurgischen Krankheitsbildern. Bei circa 90 % der Patienten liegt die Ur-sache in einer Cholezystolithia-sis, die wiederum bei etwa 66 % der über 70-Jährigen vorliegt. Symptomatische Gallensteinträ-ger entwickeln signifikant häu-figer eine akute Cholezystitis als asymptomatische. Aufgrund einer erhöhten Inzidenz der

Cholezystolithiasis bei Frauen tritt die akute Cholezystitis beim weiblichen Geschlecht entsprechend häufiger auf. Bei Männern sind hingegen vermehrt komplizierte Verläufe zu beobachten. Als Risikofaktoren für die Entwicklung einer akuten Cholezystitis konnten des Weiteren  Diabetes mellitus, Vorhofflimmern, termi-nale Niereninsuffizienz sowie schwere Leberfunktionsstörungen identifiziert werden. Da weiterhin mehr als 500 Patienten pro Jahr an einer akuten Cholezystitis sterben, bleibt diese ein ernst zu nehmendes Krankheitsbild, vor allem bei Patienten im höheren Alter, berichten Prof. Peter Schemmer und PD Katrin Hoffmann, Heidelberg. Als klassische Trias der akuten Cholezystitis können plötzlich einsetzender Oberbauchschmerz, Fieber und Leukozytose bezeichnet werden.

P. Schemmer K. Hoffmann

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9Current congress | Highlights

Therapieoptionen des PankreaskarzinomsLicht am Ende des Tunnels?

Komplika tionsrate durchaus ge­rechtfertigt. Ist keine Operabilität des Patienten gegeben, wird die interventionelle perkutane Chole­zystostomie oder falls diese tech­nisch­anatomisch nicht möglich ist eine endos kopische transpapil­läre Gallengangsdrainage empfoh­len [3]. Eine Reevaluation zur chi­rurgischen Sanierung muss jedoch fortwährend erfolgen. Spätestens nach Stabilisierung des Patienten

ist die sekundäre Cholezystekto­mie durchzuführen. Bezüglich des optimalen Operationszeitpunktes (früh­ oder spätelektiv) gibt es jedoch keine eindeutigen Empfeh­lungen.

Laparoskopische Cholezyst-ektomie als elektives Stan-dardoperationsverfahrenDie laparoskopische Cholezyst­ektomie hat sich bei der symptoma­tischen Cholezystolithiasis eben­falls als elektives Standardopera­tionsverfahren etabliert. Die Opera­tionsindikation ist gegeben, sofern andere mögliche Beschwerdeursa­

chen wie zum Beispiel Gastritis aus­geschlossen wurden [4]. Bei beste­hender Choledocholithiasis wird eine präoperative endoskopisch retrograde Cholangiopankreatiko­grafie (ERCP) mit anschließender Cholezystektomie empfohlen.In immer mehr Kliniken werden die minilaparoskopische und die Single­Port­Cholezystektomie für elektive Operationen angeboten. Die potenziellen Vorteile wie die Reduktion postoperativer Schmer­zen und ein besseres kosmetisches Ergebnis ließen sich in randomi­siert kontrollierten Studien aller­dings nicht nachweisen [5].

Prof. Dr. Peter Schemmer, MBA, und PDDr.KatrinHoffmann, Klinik für Allgemein-, Viszeral und Transplantationschi rurgie, Universitätsklinikum Heidelberg

Literatur1 Gutt CN, Encke J, Köninger J et al.

Acute cholecystitis: early versus de-layed cholecystectomy, a multicen-ter randomized trial (ACDC Study, NCT00447304). Ann Surg 2013; 258: 385–393

2 Cao AM, Eslick GD, Cox MR. Early cholecystectomy is superior to de-layed cholecystectomy for acute cholecystitis: a meta-analysis. J Gas-trointest Surg 2015; [Epub ahead of print]

3 Rimkus C, Kalff JC. Die Intensivgal-lenblase als Schockorgan. Der Chir-urg 2013; 84: 197–201

4 Hartwig W, Büchler MW. Acute cho-lecystitis: a civilization disease at the intersection of internal medicine and surgery. Der Chirurg 2013; 84: 177–178

5 Saad S, Strassel V, Sauerland S. Ran-domized clinical trial of single-port, minilaparoscopic and conventional laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2013; 100: 339–349

meinzustand empfohlen werden. Die Kombination von Nab­Paclita­xel mit Gem citabin scheint besser verträglich und erzielt Ansprech­raten von 23 vs. 7 % mit einem mittleren Überleben von 8,5 vs. 6,7 Monaten. Eine Kombination von Gemcitabin mit Erlotinib führt nur bei Patienten mit thera­piebedingtem Exanthem zu einer Überlebensverlängerung von 6 auf 8 Monate. Nach Versagen ei­ner Erstlinientherapie mit Gemci­tabin gibt es Evidenz für eine Überlebensverlängerung durch den Einsatz von Oxaliplatin/5­FU („OFF­Schema“), wahrscheinlich auch für Nab­Paclitaxel oder Gemcitabin nach Erstlinienbe­handlung mit FOLFORINOX. Viel­versprechende neue Therapie­optionen sind Checkpoint­Inhibi­toren („programmed death recep­tor­1“ [PD­1]), CD40 (Cluster of Differentiation 40) und Vakzinie­rungen, deren Stellenwert in ak­tuellen Studien geprüft wird.

Prof. Dr. Richard Fischer, Onkologie und Gastroenterologie Dreiländereck, Lörrach

Samstag, 27. Juni 2015

Gallenwege und Pankreas11:00–12:55 Uhr, Runder Saal(12:15–12:35 Uhr: Onkologische Therapie des Pankreaskarzinoms)

Samstag, 27. Juni 2015

Gallenwege und Pankreas11:00–12:55 Uhr, Runder Saal(11:35–11:55 Uhr: Gallensteine und Cholezystitis – wann operieren?)

10 Current congress | Highlights

Eine chronische Entzündung setzt einen ausreichenden „Nachschub“ an Immunzellen voraus, die den Darm durch Bindung spezifi- scher Oberflächenproteine (α4β7­Integrine) an den MadCam­1­ Rezeptor auf Endothelzellen und nachfolgende Diapedese erreichen. Durch Hemmung dieser Integrine oder ihres Rezeptors MadCam kann somit darmspezifisch das Einwan­dern neuer Lymphozyten unter­bunden und so die Entzündungs­antwort durchbrochen werden.

Wirksamkeit von Integrin-Inhibitoren noch nicht abschließend beurteilbarMit dem α4β7­Integrin­Antikörper Vedolizumab ist ein erster Vertre­ter dieser Substanzklasse bereits zur Behandlung der Colitis ulce­rosa und des Morbus Crohn zuge­lassen [1]. Mit dem β7­Integrin­Inhibitor Etrolizumab und dem MadCam­1­Inhibitor PF00547659 befinden sich weitere Vertreter dieser Wirkstoffklasse in der klini­schen Prüfung, die zumindest in

Phase­II­Studien bei Colitis ulce­rosa vergleichbare Ergebnisse wie Vedolizumab ergeben haben [2]. Die Wirksamkeit von Integrin­In­hibitoren im klinischen Alltag lässt sich aber noch nicht abschließend beurteilen. Hier werden insbeson­dere Studien, die die Wirksamkeit von Integrin­Antikörpern mit TNF­α-Inhibitoren direkt vergleichen, wichtige Erkenntnisse liefern.

Therapieansätze zur Hemmung proinflamma­torischer ZytokineNeben der Freisetzung von TNF-α geht die Entzündungsantwort bei CED mit einer überschießenden Freisetzung der Interleukine IL­12

und IL­23 einher, die eine wesent­liche Rolle bei der Aktivierung von Th17­Lymphozyten spielen. Die Hemmung dieser Interleukine durch den gegen ihre gemeinsame p40­Untereinheit gerichteten An­tikörper Ustekinumab zeigt bei Patienten mit Morbus Crohn in Phase­II­Studien eine gewisse Wirksamkeit [3]; die Veröffentli­chung der Ergebnisse entspre­chender Phase­III­Studien steht bevor. Ustekinumab ist bereits zur Therapie der Psoriasis zugelassen und gut verträglich. Bei CED könnte es aber sinnvoll sein, die Wirkung von IL-23 spezifischer zu hemmen und so die Th17­Immun­antwort gezielter zu durchbre­

chen. Auch dieser Therapieansatz ist bei Morbus Crohn wirksam und wird in klinischen Studien weiter untersucht. Zusätzlich kann die Wirkung proinflammatorischer Zytokine auch durch die Hem­mung nachgeschalteter Signal­transduktionskaskaden wie zum Beispiel durch den JAK/STAT­Inhi­bitor Tofacitinib gehemmt werden (JAK: Januskinase, STAT: „signal transducer and activator of transcription“) [4].

Reaktivierung antiinflamma­torischer SignalwegeDie überschießende Entzündung bei CED lässt sich auch auf eine unzureichende Wirkung antiin­

Mit dem Full­Thickness­Resec­tion­Device (FTRD, Ovesco, Ger­many) steht seit November 2014 ein Instrument zur endoskopi­schen Vollwandresektion zur Ver­fügung. Das FTRD kombiniert das Prinzip des Over­The­Scope­Clips (OTSC) mit einer integrierten

HF­Schlinge, wobei die den Clip tragende Kappe ein deutlich grö­ßeres Volumen hat. Mit einer durch den Arbeitskanal geführten Fasszange wird das Gewebe in die Kappe mobilisiert. Nach Auslösen des Clips wird das Gewebe mit der Schlinge oberhalb des Clips abge­

setzt (Abb. 1). In Tierver suchen wurden Vollwandresektate bis zu 40 × 42 mm gewonnen [1]. Mit dem FTRD verfügt der Endos­kopiker über ein Instrument zur Durchführung einer Vollwand­

resektion im gesamten Kolon. Erste klinische Berichte sind viel­versprechend [2–4], wobei im Rektum eine Vollwandresektion nicht immer gelingt [2, 4].

FTRD-Verfahren wurde bislang bei 8 Freiburger Patienten eingesetztProf. Andreas Fischer hat gemein­sam mit Kollegen am Universitäts­klinikum Freiburg das Verfahren (11/2014–02/2015) bislang bei 8 Patienten nach vorausgegangener Polypektomie eingesetzt (Tab. 1, Abb. 2). Alle 4 Fälle mit kompletter Vollwandresektion lagen im oberen Rektum. Es hat sich gezeigt, dass weniger die Lage der Läsion im

Rektum als vielmehr die Konsistenz des Gewebes für den Erfolg der Re­sektion verantwortlich ist. Dies ist ein wichtiger Aspekt, da ein sklero­tisches Gewebe mit schlechter Mobilisierbarkeit in die Kappe die Vollwandresektion verhindern kann. Im Fall der beschriebenen Mukosaresektion (Tab. 1) wurde zuvor eine mehrfach vorbehandelte FIa­Blutung nach Polypektomie ei­nes T1b­sm­2­Karzinoms passager mit einem OTSC behandelt. Das Gewebe war nach Entfernung des Clips rigide und immobil. Aber auch eine inkomplette Resektion, beispielsweise bis in die M. propria kann für eine definitive Diagnose mitunter hilfreich sein.

Endoskopische VollwandresektionEine Option zur Diagnosesicherung und weiteren Therapie von kolorektalen Polypen und Frühkarzinomen nach R1-Resektion oder unsicherem Resektionsstatus

Die Diagnose und die Behandlung von kolorektalen Polypen und Frühkarzinomen sind Domänen der flexiblen Endoskopie. Dennoch gibt es auch unter der Anwendung moderner Techniken wie der endos-kopischen Mukosaresektion (EMR) und Submukosa-dissektion (ESD) immer wieder Fälle mit unsicherem Resek tionsstatus oder verbliebenem Adenom bezie-hungsweise verbliebenen Tumoranteilen. In diesen Fällen ist dann oft eine Operation (transanale endosko-pische Mikrochirurgie [TEM], Kolon-/Rektumresektion) indiziert. Zukünftig kann diese bei entsprechender Größe der Läsion mitunter durch eine endoskopische

Vollwandresektion ersetzt werden. Die Gewinnung eines ausrei-chend großen Gewebepräparats ermöglicht dann die abschließende Beurteilung hinsichtlich des weiteren, leitliniengerechten Vorgehens, erläutert Prof. Andreas Fischer, Freiburg.

A. Fischer

Tab. 1 Eigene Daten (11/2014–02/2015).

Patient Geschlecht Indikation Lokalisation (cm ab ano) Resektionstiefe R-Status1 m Adeno-CA T1b, sm2, R1 2 Submukosa R0

2 m Adeno-CA T1b, sm2, R1 11 Mukosa R1

3 m Adeno-CA T1b, sm2, R1 20 M. propria R1

4 w villöses Adenom, HGIEN, R1 5 M. propria R0

5 w serratiertes Adenom, HGIEN, R1 10 Vollwand R0

6 w NET des Rektums, G2, T1b, R1 15 Vollwand R0

7 w tub.-vill. Adenom, HGIEN, „non-lifting” 12 Vollwand R0

8 m NET, Zangenabtragung, Rx 10 Vollwand R0

(CA = Karzinom, HGIEN = endoskopische Therapie des „Mukosakarzinoms“, NET = neuroendokrine Tumoren, Rx = Resektion)

Abb. 1 Arbeitsschritte der Vollwandresektion mit dem Full-Thickness-Resection-Device (FTRD-System): 1) Endoskop mit aufgesetztem FTRD-System, 2) Fassen der Läsion, 3) Mobilisation des Gewebes in die FTRD-Kappe, 4) Platzieren des Over-The-Scope-Clips (OTSC), 5) Absetzen des Pseudopolyps mit der integrierten Schlinge.Quelle: Ovesco Tübingen

Abb. Colitis ulcerosa (links) und Morbus Crohn (rechts). Quelle: PD Dr. P. Hasselblatt, Freiburg

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) ent-stehen als Folge einer überschießenden Entzündungs-reaktion gegen die Darmflora bei Patienten mit entsprechender Prädisposition. Auch wenn dieser Entzündungsantwort ursächlich Störungen in der Zusammensetzung des Mikrobioms und der Darm-barriere zugrunde liegen, beschränken sich medi-kamentöse Therapieansätze derzeit noch auf eine Immunsuppression. Hierfür stehen mit Aminosali-zylaten, Kortikosteroiden, Immunmodulatoren und Tumornekrosefaktor-α-Inhibitoren (TNF-α-Inhibitoren) bewährte Medikamente zur Remissionsinduktion be-

ziehungsweise -erhaltung zur Verfügung. Dennoch spricht ein signifi-kanter Anteil der Patienten trotz individueller Dosisoptimierung nicht suffizient auf diese Therapien an. Für diese Patienten werden derzeit mehrere Therapieansätze untersucht, über die PD Peter Hasselblatt, Freiburg, hier berichtet.

P. Hasselblatt

Neue Therapieansätze bei chronisch entzündlichen DarmerkrankungenWirksamkeit medikamentöser Standardtherapien bisher oft unbefriedigend

11Current congress | Highlights

flammatorischer Signalwege zu­rückführen. So kann bei Patienten mit Morbus Crohn die antient­zündliche Wirkung des transfor­mierenden Wachstumsfaktors-β (TGF-β) durch eine Überexpres­sion seines Inhibitors Smad7 auf­gehoben sein. Im Rahmen einer „Proof­of­Concept“­Studie konn­ten durch die Hemmung dieser Smad7­Wirkung mithilfe des Anti­sense­Oligonukleotids Mongersen bei Patienten mit Morbus Crohn beachtliche Remissionsraten zwi­schen 55 und 65 % erzielt werden [5].

Besseres Verständnis der molekularen Grundlagen notwendigChronisch entzündliche Darmer­kankungen sind durch komplexe Störungen der Immunantwort im Darm gekennzeichnet. Es ist zu hoffen, dass die bisher oft unbe­friedigende Wirksamkeit der me­dikamentösen Standardtherapien durch ein besseres Verständnis der molekularen Grundlagen über­schießender Entzündung, durch Etablierung entsprechender Bio­marker und durch neue individua­lisierte und zielgerichtete Thera­

pieansätze entscheidend verbes­sert werden kann.

PD Dr. Peter Hasselblatt, Klinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum Freiburg

Literatur1 Danese S, Panes J. Development of

drugs to target interactions bet-ween leukocytes and endothelial cells and treatment algorithms for inflammatory bowel diseases. Gas-troenterology 2014; 147: 981–989

2 Vermeire S, O‘Byrne S, Keir M et al. Etrolizumab as induction therapy for ulcerative colitis: a randomised, controlled, phase 2 trial. Lancet 2014; 384: 309–318

3 Sandborn WJ, Gasink C, Gao LL et al. Ustekinumab induction and mainte-nance therapy in refractory Crohn’s disease. N Engl J Med 2012; 367: 1519–1528

4 Sandborn WJ, Ghosh S, Panes J et al. Tofacitinib, an oral Janus kinase inhibitor, in active ulcerative colitis. N Engl J Med 2012; 367: 616–624

5 Monteleone G, Neurath MF, Ardiz-zone S et al. Mongersen, an oral SMAD7 antisense oligonucleotide, and Crohn’s disease. N Engl J Med 2015; 372: 1104–1113

Freitag, 26. Juni 2015

Darm14:00–15:35 Uhr, Runder Saal(14:35–14:55 Uhr: Update Gastro-enterologie – Neues von der DDW)

Endoskopische VollwandresektionEine Option zur Diagnosesicherung und weiteren Therapie von kolorektalen Polypen und Frühkarzinomen nach R1-Resektion oder unsicherem Resektionsstatus

Die Einteilung des HCC beruht auf der sogenannten Barcelona­Clinic­Liver-Cancer-Klassifikation (BCLC) [1]. Hierbei werden nicht nur tu­morspezifische Faktoren, sondern auch das Ausmaß der Leberzir­rhose und der portalen Hyperten­sion sowie Allgemeinsymptome des Patienten berücksichtigt. All diese Faktoren gehen als therapie­entscheidende Faktoren in die im interdisziplinären Konsens zu tref­fende Entscheidung bezüglich der besten Behandlungsoption mit ein. Eine Verbesserung dieser thera­pieentscheidenden Faktoren, zum Beispiel des Aszites aufgrund der portalen Hypertension, kann wie­derum zum Behandlungserfolg beitragen.

Therapiemöglichkeiten des HCCDie Therapie des HCC ist stadien­abhängig in den bekannten Leit­linien definiert [2]. Als kurative Maßnahmen in frühen Stadien gelten die Resektion, die Leber­transplantation und lokal ablative Verfahren wie die Radiofrequenz­thermoablation (RFTA) bezie­hungsweise zum Beispiel die Mik­rowellenablation. Im intermediä­ren Stadium sind angiografische Behandlungen, insbesondere die transarterielle Chemoembolisa­tion (TACE), beziehungsweise sel­

tener die selektive interne Radio­therapie (SIRT) der Standard. Diese Therapieformen gelten nicht als kurativ, haben jedoch durch die technische Optimierung gute Tu­morkontrollraten erreicht. Eine weitere lokale und somit neben­wirkungsarme Therapie ist die ex­trakranielle stereotaktische Radio­therapie (SBRT). Die SBRT ist noch kein Standard; ihr Stellenwert wird derzeit untersucht. Beim fortgeschrittenen HCC ist als syste­mische Therapie nur der Multi­kinaseninhibitor Sorafenib zuge­lassen. Tabelle 1 gibt einen Über­blick über die Therapiemöglich­keiten beim HCC.

Multimodale TherapieDie Kombinationsmöglichkeiten der oben genannten Therapieop­tionen sind vielfältig und müssen immer individuell mit den ent­sprechenden Fachdisziplinen im HCC­Tumorboard diskutiert wer­den. Beispiele für eine multimo­dale Therapie sind:• Resektion/RFTA/TACE und Le­

bertransplantation („bridge to transplant“): Um für einen HCC­Patienten die Zeit bis zur Lebertransplantation zu über­brücken, muss das HCC durch verschiedene Therapien inner­halb der sogenannten Milan­Kriterien gehalten werden.

• Leberteil­Resektion (z .B. Seg­mentresektion, s. Abb. 1) und zusätzliche intraoperative (oder transkutane, postoperative) Ab­lation eines weiteren HCC­Her­des in der verbleibenden Leber.

• TACE und RFTA des gleichen HCC­Herdes mit verbessertem Therapieansprechen im Ver­gleich zur jeweiligen Mono­therapie [3].

• TACE und SBRT: Bestehen tech­nische Einschränkungen für eine zum Beispiel linksseitige TACE (Verschluss eines Arte­ria­hepatica­Astes) kann beim multilokulären HCC eine rechtsseitige TACE mit einer SBRT des anderen Leberlap­pens kombiniert werden.

• TACE und Sorafenib: Auch beim fortgeschrittenen oder metastasierten HCC kann eine TACE aufgrund der führenden Prognoseeinschränkung durch den Leberbefund sinnvoll sein [4]. Inwieweit die Kombina­tion aus TACE und Sorafenib das Gesamtüberleben verbes­sert, ist aber noch unklar [5].

Multimodale Therapiekon-zepte beim HCC sind möglichMultimodale Therapiekonzepte beim HCC sind heute Standard und durch die enge Verzahnung ver­schiedener Fachdisziplinen (Hepa­tologie, Chirurgie, interventionelle Radiologie, Nuklearmedizin, Strah­lentherapie, Onkologie) möglich.

Dr. Michael Schultheiß, Gastroentero-logie, Hepatologie, Endokrinologie und Infektiologie, Klinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum Freiburg;PDDr.HannesPhilippNeeff,Klinikfür Allgemein- und Viszeralchirurgie, Universitätsklinikum Freiburg

Literatur1 Llovet JM, Bru C, Bruix J. Prognosis of

hepatocellular carcinoma: The bclc staging classification. Semin LiverDis 1999; 19: 329–338

2 European Association For The Study Of The Liver, European Organisation For Research And Treatment Of Can-cer. EASL-EORTC clinical practice guidelines: management of hepato-cellular carcinoma. J Hepatol 2012; 56: 908–943

3 Peng ZW, Zhang YJ, Liang HH et al. Recurrent hepatocellular carcinoma treated with sequential transcathe-ter arterial chemoembolization and RF ablation versus RF ablation alone: A prospective randomized trial. Ra-diology 2012; 262: 689–700

4 Yoo DJ, Kim KM, Jin YJ et al. Clinical outcome of 251 patients with ex-trahepatic metastasis at initial dia-gnosis of hepatocellular carcinoma: Does transarterial chemoemboliza-tion improve survival in these pati-ents? J Gastroenterol Hepatol 2011; 26: 145–154

5 Lencioni R LJ, Llovet JM, Han G et al. Sorafenib or placebo in combination with transarterial chemoemboliza-tion (tace) with doxorubicin-eluting beads (debdox) for intermediate-stage hepatocellular carcinoma (hcc): Phase II, randomized, double-blind space trial. J Clin Oncol 2012; 30 (suppl 4; abstr LBA154)

Hepatozelluläres KarzinomMultimodale Therapie ist heute Standard

Freitag, 26. Juni 2015

Leber11:00–12:35 Uhr, Runder Saal(12:15–12:35 Uhr: Hepatologie im interdisziplinären Dialog: Multimodale Therapie des hepazellulären Karzi-noms)

Die Therapie des hepato-zellulären Karzinoms (HCC) richtet sich nicht nur allein nach dem Tumorstadium, sondern ist durch weitere therapieentscheidende Faktoren beeinflusst. Es stehen multimodale Behandlungsoptionen aus verschiedenen Fachge-bieten zur Verfügung, die sehr selektiv und patien-

tenindividuell kombiniert werden können, berichten Dr. Michael Schultheiß und PD Hannes Philipp Neeff, Freiburg.

H. P. Neeff

Abb. 2 A) Narbe nach Abtragung eines neuroendokrinen Rektumtumors (G2, pT1b, R1), NBI-Modus („narrow-band imaging“), B) Markierung mit einer Thermosonde, C) Wandverschluss durch den Clip, D) Vollwandpräparat.Quelle: Prof. Dr. Andreas Fischer, Freiburg

Weitere Indikationen für den Einsatz des FTRDWeitere Indikationen für den Ein­satz des FTRD sehen Prof. Andreas Fischer und Kollegen in Adenomen mit „Non­lifting“­Zeichen und suspekten Adenomen, die eine „Piece­meal“­Resektion erfordern würden, sowie in der Resektion unklarer subepithelialer Tumore.

Prof. Dr. Andreas Fischer, Interdisziplinäre Gastrointestinale Endoskopie, Klinik für Innere Medizin II, Universitätsklinik Freiburg im Breisgau

Literatur1 von Renteln D, Kratt T, Rösch T et al.

Endoscopic full-thickness resection in the colon by using a clip-and-cut technique: an animal study. Gas-

trointest Endosc 2011; 74: 1108– 1114

2 Schmidt A, Bauerfeind P, Gubler C et al. Endoscopic full-thickness resec-tion in the colorectum with a novel over-the-scope device: first experi-ence. Endoscopy 2015; [Epub ahead of print]

3 Schmidt A, Damm M, Caca K. Endo-scopic full-thickness resection using a novel over-the-scope device. Gas-troenterology 2014; 147: 740–742

4 Kratt T, Zerabruck E, Königsrainer A et al. Full Thickness Resection De-vice. Gastroenterologe 2015: 10: 39–42

Freitag, 26. Juni 2015

Workshop: Interventionelle Endoskopie08:00–10:30 Uhr, Konferenzraum

M. Schultheiß

Tab. 1 Therapiemöglichkeiten beim HCC.

Frühes Stadium (BCLC 0 und A) Resektion Transplantation RFTA

Intermediäres Stadium (BCLC B) TACE SIRT (SBRT)

Fortgeschrittenes Stadium (BCLC C) Sorafenib

(BCLC = Barcelona Clinic Liver Cancer, RFTA = Radiofrequenz­Thermoablation, TACE = trans­arterielle Chemoembolisation, SBRT = „stereotactic body radiation therapy“, SIRT = selektive interne Radiotherapie)

Abb. 1 Intraoperativer Situs nach offener Segment-5-Resektion aufgrund eines HCC bei zirrhotischer Leber. Quelle: Leberzentrum, Universitätsklinikum Freiburg

12 Current congress | Highlights

Das OTSC­System besteht aus ei­ner auf das Endoskop aufsteck­baren Applikationskappe, auf der ein zirkulärer Clip sitzt. Durch Ro­tation eines auf den Arbeitskanal gesteckten Handrads wird der Clip über einen via Arbeitskanal ge­führten Faden freigesetzt. Das Funktionsprinzip ähnelt der endos kopischen Ligaturbehand­lung und ist einfach erlernbar (Abb. 1). Zur besseren Aufnahme des Gewebes in die Applikations­kappe stehen sowohl ein Gewebe­

anker als auch eine Zange mit ge­trennt voneinander bedienbaren Branchen zur Verfügung (Anchor und Twin­Grasper, Ovesco).Die Möglichkeit einer zirkulären Gewebekompression zwischen 9–14 mm Durchmesser unter­scheidet das Konzept von konven­tionellen Through­The­Scope­Clips (TTSC) und eröffnet die Therapie komplexer Blutungen und Gewe­bedefekte bis circa 30 mm, je nach Lokalisation und gewählter Clip­größe [1].

Indikationsbezogene ErfolgsratenGastrointestinale Blutung: Für die Blutstillung kommt die OTSC­First­Line­Therapie (FLT) oder die Rescue­Therapie (RT) nach erfolg­loser Behandlung mit konventio­nellen Maßnahmen (Fibrin, TTSC etc.) in Betracht. Analysiert man diesbezüglich die aus der Literatur bekannten 12 Studien, zeigen sich mittlere Erfolgsraten von 96,6 % (Standardabweichung [SD] 6,8) beziehungsweise 91, 3 % (SD 15,7).Die Erfolgsraten der FLT bezie­hungsweise RT liegen in unserer Interdisziplinären Endoskopie ak­

tuell bei 94,3 und 66 %. Wobei die FLT bezogen auf die Gesamtzahl der im Notfall zu versorgenden Blutungen derzeit einen Anteil von knapp 7 % aufweist mit allerdings steigender Tendenz.Perforationen und Fisteln: Den jüngsten Ergebnissen einer Multi­zenterstudie zufolge liegen die Langzeitresultate im Verschluss akuter Perforationen mit 90 % ähn­lich günstig und weitgehend kon­gruent mit unseren Erfahrungen (80 %, Abb. 2) [2]. Bei akuten und chronischen Fisteln sind die Ergeb­nisse mit 42,9 % nach initialer Eu­phorie eher nach unten zu korri­

gieren und stützen unsere eigenen Resultate (42,8 %).

Prädiktoren, Komplikationen und LimitsAls Prädiktor für den Langzeit­erfolg wurde bislang nur der Typ des Defekts eindeutig identifiziert. Der Heilungserfolg ist bei Patien­ten mit Perforationen und Anas­tomoseninsuffizienzen, die mit OTSC behandelt werden, signifi­kant höher als bei Patienten mit Fistelbehandlungen. Aussagekräf­tige Daten zur FLT beziehungs­weise RT von Blutungen fehlen noch.Der technische Erfolg hängt we­sentlich von Faktoren wie der eindeutigen Identifizierung, der Lokalisation, der Größe sowie dem Mobilisierungsgrad der zu behandelnden Läsion ab. Harte, fibrotische, kaum ansaugbare beziehungsweise mobilisierbare Gewebeareale, Ulkus­ oder Perfo­rationsdurchmesser > 30 mm oder ungünstige Lokalisationen, wie zum Beispiel an der duodenalen Hinterwand, bringen sowohl das System als auch den erfahrenen Untersucher an seine Grenze. Ins­besondere beim Rescue­Einsatz des OTSC in der gastrointestinalen Blutung spielt die Gewebebeschaf­fenheit nach unserer Ansicht eine entscheidende Rolle. So kann sich diese durch die Art und die Anzahl erfolgloser Vorbehandlungen zu Ungunsten einer OTSC­Behand­lung verändern, wodurch sich

Drei Indikationen, ein System – Ist das möglich?OTSC bei der akuten gastrointestinalen Blutung, Hohlorganperforation und Fistel

Die interventionelle Behandlung einer Blutung, Hohl-organperforation und Fistel im oberen und unteren Gastrointestinaltrakt stellt hohe Anforderungen an ein endoskopisches System. Einerseits sollten blutende Gewebe sicher komprimierbar und Perforationen be-ziehungsweise Fisteln zirkulär dicht verschließbar sein. Andererseits gewährleistet nur eine einfache, schnelle und ökonomische Untersuchungsmethode mit effizi-enten Resultaten die breite Etablierung in Klinik und Praxis. Mit dem Over-The-Scope-Clip (OTSC, Ovesco, Germany) zeichnet sich ein indikationsübergreifendes Therapiekonzept mit Paradigmenwechsel ab, berichtet Prof. Hans-Jürgen Richter-Schrag, Freiburg.

H.-J. Richter-Schrag

Abb. 1 Arbeitsschritte: Lokalisation, Säuberung, Aufnahme des Gewebes in die Applikationskappe durch Ansaugen und/oder mit Hilfe der Instrumente „Twin-Grasper“ oder „Anchor“ und OTSC-Applikation (OTSC: Over-The-Scope-Clip).Quelle: Ovesco

Abb. 2 A: Versorgung einer Forrest-Ib-Divertikelblutung (Pfeil), Methode: An-saugen. B: Verschluss einer Kolonperforation nach Polypektomie (Pfeil), Methode: Twin-Grasper/Ansaugen. C: 2-seitiger Fistelverschluss (Pfeil) einer koloduodenalen Fistel nach dislozierter Gallengangprothese [5], Methode: Anchor/Ansaugen.Quelle: Universität Freiburg

A

B

C

Portale Hypertension und TIPSTIPS greift positiv in die pathophysiologischen Konsequenzen der portalen Hypertonie ein

Bei der Varizentherapie stehen die Betablocker an vorderster Stelle. Sie reduzieren den porta­len Druck durchschnittlich um etwa 10 %, was zu einer signifi­kanten Abnahme des Blutungsri­sikos führt. Hierdurch wird aller­dings das Grundproblem des vas­kulären „Underfillings“ verstärkt, was die Anwendbarkeit insbe­sondere bei fortgeschrittenen Krankheitsstadien limitiert. Das­selbe trifft auch für die Diu-retikatherapie bei Aszites zu. Bei vorbestehender zentraler Hypovolämie verstärkt die Diuretikagabe die Gegenreaktion durch das Renin­Angiotensin­

Aldosteron­System (RAAS) und somit das Risiko der Niereninsuf­fizienz.

Schrittweise Therapie-eskalation ist vorgegebenBeide Therapieansätze sind in der Situation des Zirrhosepatienten unphysiologisch und daher auch von vorübergehender Wirksam­keit. Somit ist die schrittweise Therapieeskalation vorgegeben. Für Blutungspatienten ist jetzt die Zeit für die Ligaturtherapie ge­kommen. Für Patienten mit Aszi­tes bedeutet die Diuretikaresis­tenz der Beginn der großlumigen Parazentese. Diese führt jedoch

zu einer weiteren Aktivierung des RAAS, wodurch trotz der Gabe von Albumin die Natriumexkre­tion und die Nierenfunktion wei­ter abnehmen [3]. Auch diese Maßnahme ist somit unphysiolo­gisch und letztendlich kontrapro­duktiv.

Wirksamkeit des TIPS zur Behandlung der Grund-probleme überzeugendIm Gegensatz zu den genann­ten Therapieoptionen greift der transjuguläre intrahepatische porto systemische Shunt (TIPS) positiv in die pathophysiologi­schen Konsequenzen der por­talen Hypertonie ein. Durch die deut liche Reduktion der por­talen Hypertonie wird die zur Aufrechterhaltung der splanch­nischen Perfusion autoregulativ gesteuerte Vasodilatation über­flüssig. Hierdurch kann der Ge­fäßwiderstand neu umverteilt werden, was sich in einer Blut­druckerhöhung, einer Zunahme des peripheren Widerstands und einer Ver besserung der Nieren­perfusion zeigt [4]. Hinzu kommt die überzeugende Wirksamkeit des TIPS zur Behandlung der

Grundprobleme: Varizenblutung und Aszites.

Therapeutische Akzeptanz und Bedeutung des TIPS nehmen zuVor diesem günstigen pathophy­siologischen Wirkmechanismus des TIPS ist es nicht verwunder­lich, dass dessen therapeutische

Akzeptanz und Bedeutung zuneh­men. Hinsichtlich der Therapie der Varizenblutung haben aktuelle Studien gezeigt, dass das Konzept der Stufentherapie mit Medika­menten, Ligatur und zuletzt TIPS für bestimmte Patientengruppen ausgedient hat. So ist bei Patienten mit einer akuten Blutung und ho­hem Risiko einer frühen Rezidiv­

Die portale Hypertension beschreibt eine Drucker-höhung im portalen Stromgebiet, die durch eine Widerstandserhöhung innerhalb der Leber initiiert und durch eine reaktive splanchnische Vasodilatation unterhalten und verstärkt wird. Durch „Spill-over“ von Stickstoffmonoxid (NO) entsteht auch eine  Vasodilatation im großen Kreislauf mit konseku-tivem „Underfilling“. Diese als „Forward-flow“-Hypothese formulierte Pathogenese der portalen Hypertension [1, 2] lieferte die Rationale für die Therapie mit Betablockern, Vasopressin- oder So-matostatinanaloga (Abb. 1), berichtet Prof. Martin Rössle, Freiburg.

M. Rössle

Abb. 1 Prinzip der „Forward-flow“-Hypothese der portalen Hypertension [1, 2]. Die hyperdyname Kreislaufdysregulation ist die Voraussetzung für den Einsatz von Betablockern, Terlipressin und Somatostatin.(TNF-α = Tumornekrosefaktor α, NO = Stickstoffmonoxid)Quelle: Prof. Dr. Martin Rössle, Freiburg

Portale Hypertension

Splanchnische Vasodilatation

Systemische und splanchnische hyper-dyname Zirkulation

Architekturstörung der Leber

Betablocker

TNF-αbakterielle Translokation

NO

NO ↑

TerlipressinSomatostatin

13Current congress | Highlights

unsere von der Literatur abwei­chenden Ergebnisse begründen.Fehlplatzierte oder insuffiziente Clips können mit dem DC­Cutter [3] oder einem Nd­YAG­Laser in der Regel einfach entfernt werden. Symptomatische Stenosen bis hin zum Totalverschluss des behandel­ten Hohlorgans sind äußerst sel­ten, können aber in Regionen mit präformierten Stenosen auftreten [4].

OTSC-System ist auch ökonomisch eine interes-sante AlternativeMit dem OTSC­System steht dem interventionell tätigen Endoskopi­ker – nach sorgfältiger Prüfung der Indikation – erstmals ein Instru­ment zur minimalinvasiven und erfolgreichen Primärversorgung einer Hohlorganperforation des Gastrointestinaltrakts zur Verfü­gung. Vergleichende kontrollierte randomisierte Studien zur Effekti­vität in der Behandlung der akuten gastrointestinalen Blutung mit an­deren Systemen stehen noch aus. Dennoch zeichnet sich anhand der bisherigen Studienlage ab, dass das beschriebene Verfahren im Vergleich zu TTSC und Adrenalin/Fibirinkleber mindestens gleich gute Ergebnisse liefert und in der Bandbreite der Einsatzgebiete konventionellen Systemen überle­gen ist. Unter Berücksichtigung des derzeitigen DRG­Systems und der entstehenden Kosten in der Behandlung von Primär­ und Rezi­

divblutungen mit konventionellen Maßnahmen ist das OTSC­System darüber hinaus auch ökonomisch eine interessante Alternative.

Prof. Dr. Hans-Jürgen Richter-Schrag, Interdisziplinäre Gastrointestinale Endoskopie, Klinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum Freiburg

Literatur1 Weiland T, Fehlker M, Gottwald T et

al. Performance of the OTSC System in the endoscopic closure of iatro-genic gastrointestinal perforations: a systematic review. Surg Endosc 2013; 27: 2258–2274

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3 Schostek S, Ho CN, Melbert M et al. DC current pulses for OTSC clip frag-mentation: technology and expe-rimental study. Surg Endosc 2014; [Epub ahead of print]

4 Fischer A, Richter-Schrag HJ. Over the Scope Clip (OTSC) induced co-lonic obstruction necessitating sig-moid resection. Endoscopy 2015; [in press]

5 Richter-Schrag HJ, Fischer A. Over-The-Scope-Clip (OTSC): Two-side-closure of a colo-duodenal fistulacaused by a dislocated prosthesis of the pancreatic duct. Endoscopy 2015; [in press]

Freitag, 26. Juni 2015

Workshop: Interventionelle Endoskopie08:00–10:30 Uhr, Konferenzraum

Kontrollintervalle nach PolypektomieWann und wo ist Handlungsbedarf?

blutung die sofortige und frühe TIPS­Anlage (innerhalb 48–72 Stunden) indiziert [5]. Sie verbes­sert das 1­Jahres­Überleben signi­fikant von 61 auf 86 % [6]. Das ver­besserte Überleben ist mit einer deutlich verbesserten Rezidivblu­tungsrate und verminderten Kom­plikationsrate (inkl. Enzephalo­pathie) verbunden [6].Für Patienten mit therapierefrak­tärem Aszites empfiehlt die aktu­elle Deutsche Leitlinie die frühe Anlage eines TIPS [7]. Die Ent­scheidung basiert im Wesentli­chen auf der hierdurch erreichten Lebensverlängerung [8]. Dies gilt auch für die aszitesassoziierten Komplikationen wie hepatischer Hydrothorax und hepatorenales Syndrom.

Prof. Dr. Martin Rössle, Gemeinschaftspraxis für Leber-, Magen-, Darm-undStoffwechselkrankheiten,Praxiszentrum Freiburg

Literatur1 Groszmann RJ, Atterbury CE. The

pathophysiology of portal hyperten-sion:abasisforclassification.SeminLiver Dis 1982; 2: 177–186

2 Schrier RW, Arroyo V, Bernardi M et al. Peripheral arterial vasodilation hypothesis: a proposal for the ini-tiation of renal sodium and water

retention in cirrhosis. Hepatology 1988; 8: 1151–1157

3 Rössle M, Gerbes AL. TIPS for the treatment of refractory ascites, he-patorenal syn-drome, and hepatic hydrothorax: a critical update. Gut 2010; 59: 988–1000

4 Rössle M. TIPS: 25 years later. J He-patol 2013; 59: 1081–1093

5 de Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V con-sensus workshop on methodology of diagnosis and the-rapy in portal hypertension. J Hepa-tol 2010; 53: 762–768

6 García-Pagán JC, Caca K, Bureau C et al. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. N Engl J Med 2010; 362: 2370–2379

7 Gerbes AL, Sauerbruch T, Wiest R et al. German S3-guideline „ascites, spontaneous bacterial peritonitis, hepatorenal syndrome“. Z Gastro-enterol 2011; 49: 749–779

8 Salerno F, Camma C, Enea A et al. Transjugular intrahepatic portosys-temic shunt for refractory ascites: a meta-analysis of individual patent data. Gastroenterology 2007; 133: 825–834

Bemerkenswert sind darüber hi­naus große Unterschiede im Aus­maß der Risikoreduktion des kolo­rektalen Karzinoms durch eine Koloskopie zwischen kanadischen, US­amerikanischen und europäi­schen Studien. Die Untersuchun­gen zeigen jedoch einhellig, dass ein signifikant geringerer Effekt auf die Inzidenz der Karzinome proximal der linken Flexur be­steht. Hier reichen die Ergebnisse von überhaupt keiner Verände­rung bis zu einer 80 %igen Reduk­tion [1–3].

Worauf beruht eine unvollständige Protektion gegen Kolonkarzinome?Eine unvollständige Protektion ge­gen kolorektale Karzinome beruht einerseits auf übersehenen oder nicht vollständig resezierten Poly­pen, andererseits auf ungewöhn­lich schnell wachsenden Befun­den. Die für das distale Kolon pub­lizierten Ergebnisse sind insge­samt absolut zufriedenstellend. Dies bestätigt die Gültigkeit der hierfür etablierten Kontrollinter­valle. Die Entstehung der rechts­seitigen Karzinome, die insgesamt zwischen 30 und 50 % aller malig­nen Befunde repräsentieren, hat sich durch die Koloskopie nicht im erhofften Ausmaß verringern las­sen, was auf der anderen Seite Handlungsbedarf markiert. Die Gründe hierfür liegen sicherlich nicht allein in der Anatomie und den daraus resultierenden techni­schen Konsequenzen. Eine Rolle spielen gewiss auch prinzipielle Unterschiede in der Entstehung von Polypen zwischen proximalen und distalen Kolonabschnitten.

Sessile serratierte Polypen gewinnen immer mehr AufmerksamkeitWährend über Jahrzehnte grund­sätzlich die klassischen adenoma­tösen Polypen als die Vorstufe spo­radischer kolorektaler Karzinome galten, gewinnen seit den späten 90 er Jahren sessile serratierte Adenome oder Polypen (SSA/P) als weitere Entität von Vorläuferläsio­nen unsere Aufmerksamkeit.Das von Torlakovic und Snover in den wesentlichen Teilen erarbei­tete Konzept basiert auf der Un­terscheidung zwischen 6 distink­ten Schleimhautläsionen, deren morphologische Gemeinsamkeit der sägezahnartige Verlauf der oberen Kryptenanteile ist. Diese Polypen sind oft flach, makrosko­pisch teilweise sehr schwer zu identifizieren und häufig im rech­

ten Kolon lokalisiert. Früheste derartige Veränderung ist der klassische hyperplastische Polyp, der etwa 80–90 % aller serratier­ten Läsionen ausmacht. Eine Pro­gression dieser Polypen in sessile serratierte Adenome wird unter­stellt, ist jedoch bislang nicht bewiesen [4]. Die Tatsache, dass bei etwa jedem zweiten Erwach­senen hyperplastische Polypen nachgewiesen werden können, macht eine präzise Diagnose und eine detaillierte prognostische Angabe unumgänglich. Aller ­ dings bereitet nicht nur die endos kopische Detektion sessiler serratierter Polypen Schwierig­keiten.

Auch bei der histologischen Begutachtung treten erhebliche Differenzen aufReevaluationen mikroskopischer Befunde führen in bis zu einem Drittel zu einer Umklassifikation hyperplastischer Polypen in ses­sile serratierte Adenome [5]. Dies gilt umso mehr, wenn die Läsionen aus dem rechtsseitigen Kolon stammen oder eine Größe > 5 mm aufweisen. Praktisch wirkt sich dies auf die Nachsorge nach endo­skopischer Resektion entspre­chender Schleimhautläsionen aus. Zwar greift die aktuelle S3­Leitli­nie die Frage der Nachsorge hyper­plastischer Polypen auf, allerdings ohne exakte Empfehlung zu den Kontrollintervallen. Werden einer oder mehrere hyperplastische Po­lypen bis zu einer Größe von maxi­mal 1 cm im rechtsseitigen Kolon reseziert und sind die Kritereien einer hyperplastischen Polypose nicht erfüllt, so liegt die Fest­legung des Kontrollintervalls im Ermessen des Untersuchers [6]. Ein Intervall von 10 Jahren wie nach Abtragung kleiner hyperplas­tischer rekto­sigmoidaler Läsio­nen erscheint hier jedoch nicht als ausreichend.

Fazit• Sessile serratierte Adenome re­

präsentieren möglicherweise neben dem klassischen Kon­zept einen zweiten charakte­ristischen Weg kolorektaler Karzinogenese („serrated path­way“).

• Die molekulare Charakterisie­rung der entsprechenden Lä­sionen wird dazu beitragen, unsere offenen diagnostischen und therapeutischen Fragen zu beantworten.

• Aktuelle Leitlinien und die Rou­tinedokumentation der Vorsor­

gekoloskopie tragen dieser Ent­wicklung noch nicht ausrei­chend Rechnung.

Prof. Dr. Leopold Ludwig, Gastroentereologische Schwerpunkt-praxis, Dornstadt

Literatur1 Brenner H, Chang-Claude J, Jansen L

et al. Reduced risk of colorectal can-cer up to 10 years after screening, surveillance, or diagnostic colono-scopy. Gastroenterology 2014; 146: 709–717

2 Baxter NN, Warren JL, Barrett MJ et al. Association between colonosco-py and colorectal cancer mortality in a US cohort according to site of cancer and colonoscopist specialty. J Clin Oncol 2012; 30: 2664–2669

3 Baxter NN, Goldwasser MA, Paszat LF et al. Association of colonoscopy and death from colorectal cancer. Ann Intern Med 2009; 150: 1–8

4 Crocett SD, Snover DC, Ahnen DJ et al. Sessile serrated adenomas: an evidence-based guide to manage-ment. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2015; 13: 11–26

5 Thinmouth J, Henry P, Hsieh E et al. Sessile serrated polyps at screening colonoscopy. Am J Gastroenterol 2014; 109: 1698–1702

6 DGVS. S3-Leitlinie Kolorektales Kar-zinom 2014. Im Internet: http://www.dgvs.de/leitlinien/kolorekta-les-karzinom/ (Stand: 13.04.2015)

Freitag, 26. Juni 2015

Leber11:00–12:35 Uhr, Runder Saal(11:35–11:55 Uhr: State of the Art: Portale Hypertonie und TIPS)

Eine Koloskopie innerhalb der letzten 10 Jahre verringert das Darmkrebsrisiko um bis zu 90 % [1]. Trotz dieses plakativen und ungemein er-freulichen Resultats ist eine detaillierte Analyse der Effektivität einer präventiven wie einer kurativen Koloskopie erforderlich, berichtet Prof. Leopold Ludwig, Dornstadt. In den hierzu durchgeführten Fall-Kontroll-Studien zeigt sich nämlich andererseits, dass sich etwa 10 % der Patienten mit Kolonkarzinom im Zeitraum von 1–10 Jahren vor der Diagnosestellung einer Koloskopie unterzogen haben.

L. Ludwig

Freitag, 26. Juni 2015

Darm14:00–15:35 Uhr, Runder Saal(15:15–15:35 Uhr: Gastroenterologie im interdisziplinären Dialog: Kontroll-endoskopie in der Gastroenterologie: Wann und wie muss der Kliniker auf histologische Befunde reagieren?)

Abb. Endoskopische Bilder flacher Polypen (A, C: normales Licht, B, D: NBI-Modus).Quelle: Prof. Dr. Leopold Ludwig, Dornstadt

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15Current congress | Kulturelles

Freiburg

Sehenswertes

Freiburg hat viel zu bieten: Kultur­ und geschichtshungrige Besucher können sich sicher bei einem Bummel durch die histori­schen Gassen für die Kultur und die Ge­schichte der Stadt begeistern. Wer eher den weltlichen Genüssen zugeneigt ist, verweilt vielleicht lieber in einem der vielen Cafés, einer urigen Kneipe oder einem gemüt­lichen Lokal, lässt sich von der badischen Küche und Gastlichkeit verwöhnen und verfolgt von dort das städtische Treiben.

Münster Unserer Lieben FrauDie sicherlich bekannteste Sehenswürdig­keit der Stadt ist das Freiburger Münster mit seinem schlanken, 116 Meter hohen Turm mit durchbrochenem Dach – dem schönsten Kirchturm der Christenheit, wie der bekannte Basler Historiker und Schrift­steller Carl Jakob Burckhardt gesagt haben soll. Begonnen wurde der Bau des Müns­ters bereits um das Jahr 1200. Der letzte Zähringer Herzog Berthold V. wollte sich damals mit dem Bau einer großzügig ge­planten Stadtkirche eine seinen Ansprü­chen genügende Grablege schaffen.

Altes RathausDer lang gestreckte Baukörper des „Alten Rathauses“ mit seiner asymmetrischen Anordnung der Achsen lässt noch gut den Kernbau von 1557/59 erkennen, dessen Brandmauern mit Treppengiebeln die Dachfläche durchstoßen. Heute sind die Fassaden einheitlich sandsteinrot. Akzente setzen die bemalten und vergoldeten Fens­terrahmen und Gesimse ebenso wie die farbig getönten Portale.

Neues RathausVon 1578–1774 hatte dieser Gebäude­komplex das aus 4 Fakultäten bestehende „Collegium Universititas“ beheimatet, dann räumten 3 Fakultäten und die Universitäts­verwaltung die „Alte Universität“ und überließen diese den Medizinern. Als die Anatomie im Jahre 1867 in ein eigenes Ge­bäude im damals neu entstehenden Uni­versitätsviertel bezog, wurde der Komplex zum „Neuen Rathaus“ umgebaut. Als einzi­ges Relikt der Universität ist im Südflügel das alte „Auditorium Maximum“ erhalten geblieben – bis heute einer der schönsten Barockräume der Stadt.

StadttoreMit dem Schwabentor, dem Martinstor und dem Breisacher Tor sind in Freiburg noch

3 der historischen Stadttore zu finden. Aus Freiburgs erster Stadtbefestigung aus dem 13. Jahrhundert stammt das Martinstor, das erstmals im Jahr 1238 urkundlich als „Porta Sancti Martini“ erwähnt wurde. Eine beson­dere Stellung als Wehranlage hatte das wahrscheinlich Mitte des 13. Jahrhunderts erbaute Schwabentor inne. Das Breisacher Tor wiederum ist der einzige erhaltene Torbau der Barockbefestigung der Stadt, die ab 1677 unter französischer Besetzung er­richtet wurde.

Historisches KaufhausMit seinen 4 historischen Räumen – dem Kaisersaal, dem Kaminsaal, dem Rokko­kosaal und der Historischen Stube – und seinem schmucken Innenhof bietet das historische Kaufhaus heute einen einzig­artigen Rahmen für Veranstaltungen. Errichtet wurde das Kaufhaus am Münster­platz von Lienhart Müller in den Jahren von 1520–1532 aber für die städtische Marktverwaltung. Kurzzeitig – genauer von 1947–1951 – diente das Kaufhaus sogar als Parlamentsgebäude des Staates Südbaden.

Die BächleUrsprünglich wahrscheinlich für die Ver­sorgung mit Brauchwasser und als Schmutzwasserkanäle gedacht, sind die Freiburger Bächle noch heute charakteris­tisch für die historische Altstadt. Auch bei der Brandbekämpfung hatten sie wohl eine besondere Bedeutung. Jetzt sorgen die Wasserläufe für ein angenehmes Klima,

sind eine beliebte Spielwiese für Groß und Klein und sorgen bei unaufmerksamen Fußgängern manchmal für nasse Füße – ob dies gut oder schlecht ist, mag jeder selbst entscheiden, denn es heißt: Wer in ein Bächle tritt, ist nicht das letzte Mal in Frei­burg gewesen.

SchlossbergIn nur 3 Minuten gelangt man mit der Schlossbergbahn vom Freiburger Stadt­garten auf den Schlossberg. Auf diesem Bergsporn des Schwarzwaldes am Eingang des Dreisamtals errichteten die Herzöge von Zähringen im Jahr 1091 das Burghal­denschloss, das dem Berg seinen Namen gab. Im 17. Jahrhundert wurde die mittelal­terliche Burg in die moderne Befestigung der Stadt einbezogen. Von all dem sind heute nur noch Ruinen zu sehen, der Schlossberg jedoch behielt seine Bedeu­tung im städtischen Gefüge. Vor 150 Jahren erschlossen die Stadtväter systematisch Spazierwege und Aussichtspunkte, um den Berg für die Freiburger Bürger ebenso nutz­bar zu machen wie für die Gäste der Stadt.

SchauinslandWenn Sie die Stadt mit anderen Augen se­hen wollen, öffnet Ihnen die Fahrt mit der Seilbahn auf den Schauinsland einzigartige Ausblicke auf Freiburg und ins Rheintal bis hin zum blauen Band der Vogesen. Der Freiburger Hausberg liegt nur wenige Kilo­meter von der Innenstadt entfernt und eig­net sich bestens, um zur Ruhe zu kommen und die Natur zu genießen.

Genießenswertes

Zum Roten BärenOberlinden 1279098 FreiburgTel.: 0761/38787-0Öffnungszeiten: warme Küche von 12:00–14:00 Uhr und von 18:30–21:30 Uhr aus der großen Karte, bis 22:00 Uhr gibt es noch eine kleine Auswahl kalter Gerichte.Leichte, badische Küche mit einem Hauch Extravaganz genießen Sie in diesem Gasthaus mit 700-jähriger Geschichte.

Schlossbergrestaurant DattlerAm Schlossberg 179104 FreiburgTel.: 0761/137170-0Öffnungszeiten: ab 09:00 Uhr, Dienstag RuhetagGutes Essen über den Dächern Freiburgs: Die Küche bietet jeweils ein spezielles Abend-, ein Fisch- sowie ein vegetarisches Menü.

Restaurant BahnhöfleBahnhofstraße 1679194 GundelfingenTel.: 0761/5899949Öffnungszeiten: Mo–Do 12:00–24:00 Uhr, Fr+Sa 12:00–01:00 Uhr, So+feiertags 12:00–24:00 UhrPastagerichte, Fischsuppe, Ochsenschwanz, Kalbszüngle, frischer Fisch vom Wolfsbarsch bis zur Seezunge, Jacobsmuscheln, Austern und andere Meeresfrüchte im gemütlichen Ambiente – ein Freiburger Geheimtipp!

Grace Speise- und WeinbarHumboldtstraße 479098 FreiburgTel.: 0761/20889930Öffnungszeiten: Mo–Do 12:00–24:00 Uhr, Fr+Sa 12:00–01:00 Uhr, So+feiertags 12:00–24:00 Uhr Joy. Eat. Wine. Dine. Love. ist das Motto des Lokals – hier gibt es eine große Auswahl an Weinen aus Südafrika, Chile, Italien, Frankreich, Spanien und natürlich Baden. Die Speisekarte ist geprägt von der südafrikanischen Cape Cuisine mit ihren panasiatischen und orientalischen Genüssen.

Weber’s WeinstubeHildastraße 3579102 FreiburgTel.: 0761/700743Öffnungszeiten: Mo–So von 18:00–03:00 UhrEssen und Spaß bis 3 Uhr nachts: badische Tapas, variantenreiche Schnitzel, regionale Biere und Weine ausschließlich vom preisgekrönten Weingut Weber – eine Institution für Freiburgs Nachtschwärmer.

Erlebenswertes

Orpheus und Eurydike(Oper von Christoph Willibald Gluck)26.06.2015, 19:30–22:00 UhrTheater FreiburgGroßes Haus/SA 1 Bertoldstraße 46

Die Schutzbefohlenen(Theaterstück von Elfriede Jelinek)27.06.2015, 20:00–21:40 UhrTheater FreiburgKleines Haus Bertoldstraße 46

Der Troubadour(Oper von Giuseppe Verdi)27.06.2015, 19:30–22:10 UhrTheater FreiburgGroßes Haus/SA 2 Bertoldstraße 46

Tschick(Schauspiel nach dem Jugendroman von Wolfgang Herrndorf)27.06.2015, 19:00–21:00 UhrTheater FreiburgWerkraum Bertoldstraße 46

Uhren aus 4 Jahrhunderten(Ausstellung)14.02.2015–10.01.2016, Di–So 10:00–17:00 UhrAugustinermuseum Augustinerplatz Freiburg

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Kongressort: Konzerthaus Freiburg

Konzerthaus FreiburgKonrad-Adenauer-Platz 1 79098 Freiburg

Anreise mit der Deutschen BahnDie Südwestdeutsche Gesellschaft für Gastro-enterologie bietet Ihnen in Kooperation mit der Deutschen Bahn Sonderkonditionen für Ihre Anreise zur 26. Jahrestagung an.Der Preis für Ihr Veranstaltungsticket (Hin- und Rückfahrt) beträgt: mit Zugbindung 99 Euro, 2. Klasse/159 Euro, 1. Klasse und ohne Zug bindung 139 Euro, 2. Klasse/199 Euro, 1. Klasse. Buchung mit Kreditkartenzahlung: per Telefon 01806-31 11 53, Stichwort „kongress und kommunikation“, oder im Internet: www.bahn.de/Veranstaltungsticket.

Anreise vom Hauptbahnhof• Zu Fuß:

Vom Bahnhof aus erreichen Sie das Konzerthaus in 5 min. (in Richtung Innenstadt).

Foto: FWTM GmbH & Co. KG

16 Current congress | Highlights

Neuroendokrine Neoplasien des Gas-trointestinaltrakts entstehen aus dem diffusen neuroen-dokrinen System des Magendarm-trakts. In den letz-ten Jahren konnten große Fortschritte in der Diagnostik und Therapie dieser

Erkrankungen erzielt werden. Zu ihrer Behandlung steht ein breites Spektrum therapeutischer Strategien zur Verfügung. Über diese berichtet hier Prof. Christian Arnold, Friedrichshafen.

Neuroendokrine Neoplasien des Gastrointestinaltrakts sind sel­ten auftretende Erkrankungen. Sie bilden 0,5–1 % der malignen Tumoren des Menschen. Neuro­endokrine Neoplasien des Gastro­intestinaltrakts werden nach ihrer endokrinen Aktivität in klinisch funktionell aktive oder nicht funktionell aktive Tumoren eingeteilt. Klinisch pathologisch werden neuroendokrine Neopla­sien des Gastrointestinaltrakts nach der Klassifikation der Welt­gesundheitsorganisation (WHO) 2010 eingeteilt, deren Klassifika­tionskriterien auf dem histologi­schen Differenzierungsgrad, dem

Ki67­Index und der Mitoserate beruhen.

Diagnostik stützt sich auf den Nachweis unkontrolliert sezernierter HormoneNeuroendokrine Neoplasien des Gastrointestinaltrakts werden oft erst in fortgeschrittenen Tumor­stadien beziehungsweise bei Auf­treten von Beschwerden im Rah­men eines Hypersekretionssyn­droms diagnostiziert. Die Diagnos­tik stützt sich bei endokrin aktiven Tumoren auf den Nachweis der un­kontrolliert sezernierten Hormone sowie auf den von den meisten Tumoren gebildeten Tumormarker

Chromogranin A im Serum. Wei­terhin stehen Schnittbildverfahren zum Nachweis von Organmetasta­sen sowie endoskopische Verfah­ren einschließlich der Endosono­grafie zum Nachweis des Primär­tumors zur Verfügung. Einen be­sonderen Stellenwert hat zuletzt das Rezeptor­PET/CT mit Gal­lium­68 markierten Somatostatin­analoga (Ga68­DOTATOC­PET/CT) erlangt, das mit hoher Sensitivität den Primärtumor und Metastasen nachweisen kann und an Zentren bereits als Goldstandard in der Lo­kalisationsdiagnostik von Primär­tumor und Metastasen eingesetzt wird (PET: Positronenemissions­

tomografie, CT: Computertomo­grafie, DOTATOC: [DOTA[0]-Phe[1]­Tyr[3]]octreotid).

Primärziel der Therapie ist die Kuration durch chirurgische VerfahrenPrimärziel der Therapie ist die Ku­ration durch chirurgische Verfah­ren. Da viele Tumoren jedoch erst in fortgeschrittenen Stadien diag­nostiziert werden, stehen medika­mentöse Therapiemaßnahmen zur Symptomkontrolle und Antiproli­feration im Vordergrund. Hierzu zählen insbesondere biologische Therapieverfahren mit Somatosta­tinanaloga und/oder α-Interferon. Zuletzt konnte in den placebokon­trollierten Phase­III­Studien (PRO­MID und CLARINET) eine antipro­liferative und überlebensverlän­gernde Wirkung von Somatostatin­analoga (Octreotid und Lanreotid) bei metastasierten Midgut­ und Pankreastumoren (Lanreotid) ge­zeigt werden. Beide Substanzen sind mittlerweile für die entspre­chenden Indikationen zugelassen.

Wirksamkeit von Somatostatinanaloga zur symptomatischen TherapieSomatostatinanaloga werden an­sonsten zur symptomatischen The­rapie beim Gastrinom, Insulinom, Glukagonom, VIPom und beim Karzinoidsyndrom eingesetzt (VIP: vasoaktive intestinale Polypep­tide). Die Hemmung der Hormon­sekretion beim Glukagonom und VIPom sowie bei neuroendokrinen Neoplasien mit Karzinoidsyndrom ist hervorragend. Beim Insulinom sind Somatostatinanaloga auf­grund des häufig fehlenden Soma­tostatinrezeptorsubtyps 2 nur be­grenzt wirksam, beim Gastrinom ist die Verwendung von Somato­statinanaloga durch die gute Wir­kung der Protonenpumpeninhibi­toren (PPI) in den Hintergrund ge­treten. Zur symptomatischen me­dikamentösen Therapie stehen weiterhin Diazoxid beim Insuli­nom sowie PPI beim Gastrinom zur Verfügung.

Weitere TherapieoptionenAls weitere Therapieoption kom­men zielgerichtete Therapien wie zum Beispiel Sunitinib und Evero­limus bei gut differenzierten neuroendokrinen Neoplasien des Pankreas, chemotherapeutische Maßnahmen sowie Verfahren zur Tumorreduktion infrage. Zur Tu­morreduktion in der palliativen Situation stehen die transarterielle Chemoamolisation (TACE) die Peptid­Rezeptor­Radiotherapie (PRRT) und die selektive interne Radiotherapie (SIRT) zur Verfü­gung.

Prof. Dr. Christian Arnold, Medizinische Klinik I, Klinikum Friedrichshafen

Samstag, 27. Juni 2015

Gallenwege und Pankreas11:00–12:55 Uhr, Runder Saal(11:55–12:15 Uhr: Algorithmen zur Therapie neuroendokriner Tumoren)

Neuroendokrine Neoplasien des GastrointestinaltraktsBreites Spektrum therapeutischer Strategien steht zur Verfügung

C. Arnold