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17.11.15 Thema: PKMS 2016 Referent: Chr. Jacobs
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2015 1
6. PKMS-Jahrestagung
PKMS 2016 – aus Sicht des InEK
Kassel, 17. November 2015
Christian Jacobs, Leiter Abteilung Medizin
InEK GmbH
17.11.15 Thema: PKMS 2016 Referent: Chr. Jacobs
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
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Bedeutung des PKMS in der DRG-Kalkulation
Für 2016 umgesetzte und nicht umgesetzte Änderungen
Ausblick
Agenda
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Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
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Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS) In G-DRG ein Instrument mit dreifacher Funktion
Kostenkalkulation der Krankenhäuser:
Zuordnung hoher Pflegekosten / Tag zu den
tatsächlich höchstaufwändigen Fällen (PPR A4)
Damit ist der PKMS auch über die
direkte Vergütung per ZE hinaus für
das Entgeltsystem relevant!
17.11.15 Thema: PKMS 2016 Referent: Chr. Jacobs
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Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS) In G-DRG ein Instrument mit dreifacher Funktion
Kostenkalkulation der Krankenhäuser:
Zuordnung hoher Pflegekosten / Tag zu den
tatsächlich höchstaufwändigen Fällen (PPR A4)
Weiterentwicklung des Entgeltsystems im InEK:
Leistungsattribut für aufwändige Fälle
Kalkulation Zusatzentgelt
17.11.15 Thema: PKMS 2016 Referent: Chr. Jacobs
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
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Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS) In G-DRG ein Instrument mit dreifacher Funktion
Kostenkalkulation der Krankenhäuser:
Zuordnung hoher Pflegekosten / Tag zu den
tatsächlich höchstaufwändigen Fällen (PPR A4)
Weiterentwicklung des Entgeltsystems im InEK:
Leistungsattribut für aufwändige Fälle
Kalkulation Zusatzentgelt
Im Abrechnungsjahr dann:
Auslöser einer zusätzlichen Vergütung (in
erheblicher Höhe)
17.11.15 Thema: PKMS 2016 Referent: Chr. Jacobs
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+143,0%
+94,2%
Pflegekomplexmaßnahmen-Score Entwicklung Fallzahl § 21-Daten (alle PKMS-Kodes)
+17,4%
+17,1%
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Pflegekomplexmaßnahmen-Score Erlösrelevanz und Verteilung
Rund 214.000 Fälle mit PKMS in 2014
(rund 300 Mio. € Erlöse)
Davon rund 45.000 in Kalkulationskliniken (21%)
Top-DRGs: Basis-DRG Fallzahl PKMS (Kalk.-KH)
E77 - Pneumonie 3300
B70 - Schlaganfall 2400
B44 - Geriatrie z.B. bei Schlaganfall 1800
F62 - Herzinsuffizienz 1300
T60 - Sepsis 1300
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Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS) PKMS und Fallschwere / PCCL
Am Beispiel der (häufigsten) Basis-DRG E77 Pneumonie:
0%
10%
20%
30%
40%
50%
PCCL 0 PCCL 1 PCCL 2 PCCL 3 PCCL 4 PCCL 5
Verteilung alle Fälle Verteilung PKMS-Fälle
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Pflegekomplexmaßnahmen-Score PKMS und Fallschwere / PCCL
PKMS-Fälle weisen tendenziell höhere PCCL-Werte auf
In der Basis-DRG E77 Pneumonie ist der PCCL ebenfalls
erlösrelevant (als DRG-Splitkriterium)
Höhere Kosten der Fälle mit PKMS bzw. mit hohem
PCCL sind unabhängig voneinander nachzuweisen:
PCCL-Fälle auch nach Bereinigung um PKMS-
Kostenanteile entsprechend teurer
PKMS-Fälle trotz PCCL-Split mit Mehrkosten in den
jeweiligen DRGs
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DRG „Pneumonie ohne äußerst schwere CC“
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DRG „Pneumonie, mit äußerst schweren CC“
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Pflegekomplexmaßnahmen-Score Entwicklung des Zusatzentgelts für 2016
2013 2014 2015 2016
Absolut
(in Euro)
Relativ
(in %)
ZE130.01Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen:
43 bis 129 Aufwandspunkte1.111 1.117 1.092 1.058 -34 -3,1%
ZE130.02Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen:
Mehr als 129 Aufwandspunkte2.230 2.278 2.236 2.342 106 4,7%
ZE131.01
Hochaufwendige Pflege von Kleinkindern
oder von Kindern und Jugendlichen: 37 bis
100 Aufwandspunkte
2.538 2.607 2.680 2.791 111 4,1%
ZE131.02
Hochaufwendige Pflege von Kleinkindern
oder von Kindern und Jugendlichen: Mehr
als 100 Aufwandspunkte
4.833 4.949 5.033 4.724 -309 -6,1%
Zusatzentgelt
Betrag in Euro (gerundet)Diff. zum Vorjahr
2015 vs. 2016
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PKMS Kinder + Jugendliche Veränderte Einstiegsschwelle
Schwelle der Kodierbarkeit (im OPS) gesenkt
Einstiegsschwelle der Abrechenbarkeit (also des ZE)
für 2015 nicht gesenkt, da in Daten 2013 nicht analysierbar
Für 2016 auf Basis der 2014er Daten erneute Prüfung
17.11.15 Thema: PKMS 2016 Referent: Chr. Jacobs
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ZE131.01
Hochaufwendige Pflege von
Kleinkindern oder von Kindern
und Jugendlichen: 37 bis 100
Aufwandspunkte
ZE131.02
Hochaufwendige Pflege von
Kleinkindern oder von Kindern
und Jugendlichen: Mehr als 100
Aufwandspunkte
ZE131.01
Hochaufwendige Pflege von
Kleinkindern oder von Kindern
und Jugendlichen: 43 bis 129
Aufwandspunkte
ZE131.02
Hochaufwendige Pflege von
Kleinkindern oder von Kindern
und Jugendlichen: Mehr als 129
Aufwandspunkte
14
Pflegekomplexmaßnahmen-Score Entwicklung des Zusatzentgelts
Veränderung OPS-Zuordnung bei der hochaufwendigen Pflege
von Kleinkindern oder von Kindern und Jugendlichen ab 2016:
37 bis 42 Aufwandspunkte (OPS 9-202.00) bei Zusatzentgelt
ZE131.01 abgebildet
101 bis 129 Aufwandspunkte (OPS 9-201.5 bzw. 9-202.5)
Zusatzentgelt ZE131.02 zugeordnet
2015 2016 =>
17.11.15 Thema: PKMS 2016 Referent: Chr. Jacobs
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Zur Erinnerung: PKMS ist nicht alles Abbildung von Pflegekosten im DRG-System
Sachgerechte Abbildung der Ist-Kosten der Pflege:
Vollkostenansatz. Fallbezogene Kostenzuordnung
anhand der dokumentierten Pflegeleistungen (u.a. PPR)
Abbildung des höheren Pflegeaufwands in Abhängigkeit
der Erkrankungsschwere (z.B. PCCL)
Abbildung strukturell bedingter Personalausstattung
innerhalb der DRG-Fallpauschalen (z.B. OPS-Kodes)
Abbildung der hochaufwendigen Pflege durch separates
Zusatzentgelt ( PKMS)
17.11.15 Thema: PKMS 2016 Referent: Chr. Jacobs
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Beispiel der Kostenmatrix für die DRG E77G Infektionen und
Entzündungen der Atmungsorgane […] oder mit
Komplexbehandlung bei multiresistenten Erregern:
Pflege Klassifikatorische Abbildung – Einleitung (I)
16
Ärztlicher
Dienst Pflege-dienst
Funktions-dienst
Arzneimittel:
Implantate
Übriger med. Bedarf: Infrastruktur:
Summe
Gemein-kosten
Einzel-kosten
Gemein-kosten
Einzel-kosten
med. nicht-med.
Normalstation 404,57 988,75 38,26 88,94 13,00 82,23 9,37 178,50 583,80 2.387,42
Intensivstation 34,71 68,21 0,96 5,92 1,42 9,89 0,26 11,65 34,60 167,62
OP-Bereich 0,05 0,07 0,09 0,31 0,05 0,15 0,72
Anästhesie 0,37 0,23 0,03 0,06 0,11 0,14 0,94
Kardiologische Diagnostik/Therapie 0,12 0,09 0,04 0,05 0,03 0,33
Endoskopische Diagnostik/Therapie 11,11 11,32 0,40 4,68 1,64 4,98 7,68 41,81
Radiologie 15,95 18,55 0,22 0,02 2,72 9,58 6,47 11,99 65,50
Laboratorien 7,47 51,42 1,42 4,76 40,19 36,19 5,59 21,32 168,36
Übrige diagn. und therap. Bereiche 39,77 3,57 89,79 1,63 0,02 6,27 10,29 8,63 41,00 200,97
Summe 514,12 1.060,53 210,69 98,56 19,22 0,00 146,17 67,64 216,03 700,71 3.033,67
Quelle: G-DRG-Report-Browser 2015
17.11.15 Thema: PKMS 2016 Referent: Chr. Jacobs
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Kriterien der Eingruppierung der einzelnen Fälle sind u.a.
demographische Merkmale: z.B. Alter, Geschlecht, …
klinische Merkmale: dokumentierte Diagnosen und
Prozeduren, Komplikationen und/oder Komorbiditäten (CC)
In der G-DRG-Klassifikation werden CC mit Hilfe des
patientenbezogenen Gesamtschweregrads (PCCL) abgebildet
Der PCCL berechnet sich aus den kumulierten Schwere-
graden von Komplikationen und/oder Komorbiditäten der
einzelnen Diagnosen eines Patienten
Pflege Klassifikatorische Abbildung – Einleitung (II)
17
17.11.15 Thema: PKMS 2016 Referent: Chr. Jacobs
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DRG-Zuordnung:
Pflege Klassifikatorische Abbildung – Beispiel 1 (I)
18
Der deutlich erhöhte Pflegeaufwand
bei Querschnittlähmung und
MRE-Komplexbehandlung führt zur
Aufwertung in die DRG E77G. Der höhere Pflegeaufwand bei
Kleinstkindern führt zur Aufwertung
in die DRG E77H.
17.11.15 Thema: PKMS 2016 Referent: Chr. Jacobs
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© InEK 2015 19
Vergleich der Kosten in den DRGs E77G, E77H und E77I
(Daten aus dem G-DRG-Report-Browser 2015):
Der deutlich erhöhte bzw. höhere Pflegeaufwand spiegelt sich
in einer besseren Vergütung der DRGs E77G und E77H im
Vergleich zur DRG E77I wider.
Pflege Klassifikatorische Abbildung – Beispiel 1 (III)
19
DRG mittlere
Verweildauer
Personalkosten des
Pflegediensts Gesamtkosten
Anteil Pflegedienst an Gesamtkosten
mittlere Tageskosten Pflegedienst
Vergleich Tageskosten zur
DRG E77I
E77G 9,5 1.060,53 3.033,67 34,96% 111,63 + 29,3%
E77H 5,1 849,74 2.188,05 38,84% 166,62 + 92,9%
E77I 7,1 613,13 2.159,16 28,40% 86,36
17.11.15 Thema: PKMS 2016 Referent: Chr. Jacobs
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
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Bedeutung des PKMS in der DRG-Kalkulation
Für 2016 umgesetzte und nicht umgesetzte Änderungen
Ausblick
Agenda
17.11.15 Thema: PKMS 2016 Referent: Chr. Jacobs
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
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PKMS als Attribut im Vergütungssystem Anforderungen aus Sicht des InEK
Trennscharfes Definitionskriterium
Geeignete Einstiegsschwelle
Überleitbarkeit:
Kongruenz zwischen Kalkulation und Abrechnung
wird angestrebt
17.11.15 Thema: PKMS 2016 Referent: Chr. Jacobs
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2015 22
Weiterentwicklung des G-DRG-Systems
2013 2014 2015 2016
Evaluation
Datenerhebung
Anwendung
Datenjahr 2014 Kalkulation in 2015 Katalog für 2016
17.11.15 Thema: PKMS 2016 Referent: Chr. Jacobs
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2015 23
Weitgehende Kongruenz von Daten- und Abrechnungsjahr
2013 2014 2015 2016
Datenjahr 2014 Kalkulation in 2015 Katalog für 2016
- ZE-Abrechnung in 2016 für vergleichbare Fälle, wie anhand der
Daten aus 2014 kalkuliert
- Erlösvolumen nicht unerwartet erheblich geringer oder höher
Typischerweise bei OPS-Weiterentwicklung zu beachten!
17.11.15 Thema: PKMS 2016 Referent: Chr. Jacobs
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2015
Pflegekomplexmaßnahmen-Score Revision des PKMS-OPS für Version 2016
Vorgeschlagen unter anderem:
Deutliche Erweiterung um weitere PPR-S-Leistungen
Atmung
Medikation
Etablierung eines eigenen PKMS-Kodes für Säuglinge
Zahlreiche Detailveränderungen
17.11.15 Thema: PKMS 2016 Referent: Chr. Jacobs
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2015
Pflegekomplexmaßnahmen-Score Revision des PKMS-OPS für Version 2016
Bei nicht erreichtem fachlichen Konsens von DIMDI nicht umgesetzt:
Deutliche Erweiterung um weitere PPR-S-Leistungen
Atmung
Medikation
Etablierung eines eigenen PKMS-Kodes für Säuglinge
17.11.15 Thema: PKMS 2016 Referent: Chr. Jacobs
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2015
Pflegekomplexmaßnahmen-Score Revision des PKMS-OPS für Version 2016
Trotz nicht vollständig möglicher Überleitung umgesetzt:
Zahlreiche Detailveränderungen
(davon einige durchaus mit Fallzahl- / Erlösrelevanz)
Aufnahme Barthel-Index
/ FIM / MMSE bei
bestimmten Gründen Anpassungen bei
Trinkmenge und Häufigkeit
der Verabreichung
Ergänzen von Maßnahmen
zur Isolation /
Umkehrisolation
und viele weitere…
17.11.15 Thema: PKMS 2016 Referent: Chr. Jacobs
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2015 27
Bedeutung des PKMS in der DRG-Kalkulation
Für 2016 umgesetzte und nicht umgesetzte Änderungen
Ausblick
Agenda
17.11.15 Thema: PKMS 2016 Referent: Chr. Jacobs
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2015 28
Weiterentwicklung des PKMS Ergänzungen, Verbesserungen, Alternativen?
OPS 2016 mit zahlreichen Detailverbesserungen hinsichtlich
Anwendbarkeit und Anwenderfreundlichkeit
Bei fehlendem fachlichen Konsens noch kein „ganz großer
Wurf“ mit Abbildung der PPR-S und der Säuglinge
InEK* weiterhin zur Zusammenarbeit bereit, sowohl im
Hinblick auf
weitere Verbesserung des Instruments „PKMS“ als auch
Prüfung ergänzender Abbildungsmöglichkeiten für
hochaufwendige Pflege
17.11.15 Thema: PKMS 2016 Referent: Chr. Jacobs
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2015 29
Aufwändige Pflege Beispiel Demenz (I)
Mögliche Ursache dafür, dass Patienten hochaufwendige Pflege
benötigen
In der ICD-10-GM Unterscheidung nach verschiedenen
Ursachen z.B. Alzheimer, vaskuläre Demenz …
Chronisch fortschreitende Erkrankung mit unterschiedlichen
Ausprägungen, deren Schweregrad in der Klassifikation jedoch
nicht abbildbar ist
In der ICD-10-GM keine Definition von Mindestvoraussetzungen
(Einstiegsschwelle) zur Kodierung
→ Fallkollektiv mit dieser Diagnose sehr heterogen
17.11.15 Thema: PKMS 2016 Referent: Chr. Jacobs
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2015 30
Aufwändige Pflege Beispiel Demenz (II)
Entgegen der allgemeinen Erwartung sind die Kosten von
Fällen mit dieser Diagnose nicht höher
In bestimmten DRGs übersteigt die Quote von Fällen mit
Demenz die Prävalenz in der BRD erheblich
Bedeutung der Demenz im G-DRG-System (z.B. CCL-System)
ist kontinuierlich rückläufig
Grund: Diagnosen lassen eine zuverlässige Detektion von
aufwendigen Fällen nicht zu
Patienten, die aufgrund einer Demenz pflegeintensiv sind,
können entsprechend besser über den PKMS abgebildet
werden (oder…?)
17.11.15 Thema: PKMS 2016 Referent: Chr. Jacobs
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2015 31
Pflegebedürftigkeit (OPS 9-984) Ausgangslage
Leistungsbezeichner in Version 2014 des OPS aufgenommen – Kodierbarkeit jedoch zunächst auf den PSY-Bereich (§17d) beschränkt -
Stufe I: Erhebliche Pflegebedürftigkeit (OPS 9-984.0)
Stufe II: Schwere Pflegebedürftigkeit (OPS 9-984.1)
Stufe III: Schwerste Pflegebedürftigkeit (OPS 9-984.2)
Stufe III (H): Schwerste Pflegebedürftigkeit (OPS 9-984.3)
(H = Härtefall)
Damit für 2016 erstmals analysierbar (für PEPP!)
17.11.15 Thema: PKMS 2016 Referent: Chr. Jacobs
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© InEK 2015 32
Pflegebedürftigkeit (OPS 9-984) Analysen
In § 21-Daten im Datenjahr 2014 bei Erstanwendung des neu
eingeführten Kodes vermutlich noch unvollständig erfasst
Leistungsdefinition des OPS an Pflegestufe
gebunden „hartes Kriterium“
Eher Patientenmerkmal („Patient ist pflegebedürftig“) als
Leistungsbezeichnung („Patient erhält aufwendige Pflege an
bestimmten Tagen“)
Fälle (ab Pflegestufe II) mit regelhaft höheren durch-
schnittlichen Tageskosten in der Erwachsenenpsychiatrie
17.11.15 Thema: PKMS 2016 Referent: Chr. Jacobs
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© InEK 2015 33
Pflegebedürftigkeit (OPS 9-984) Ergebnis für 2016
Aufwertung der Fälle mit Pflegestufen II – III (H) in
PEPP PA15B (Gerontopsychiatrie)
PEPP PA04A (Affektive Störungen)
Für die Psychosomatik sowie Kinder- und
Jugendpsychiatrie bei geringer Fallzahl in 2016
(noch) keine Abbildung möglich
17.11.15 Thema: PKMS 2016 Referent: Chr. Jacobs
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© InEK 2015 34
Pflegebedürftigkeit (OPS 9-984) Anwendbarkeit zukünftig auch im G-DRG-Bereich?
Kode kann ab 2016 auch im DRG-Bereich (§17b)
verschlüsselt werden
Analyse dann spätestens für G-DRG 2018 möglich
Da eher Fall- als Leistungsmerkmal nicht direkt mit dem
PKMS vergleichbar
Mittelfristige Erlösrelevanz auch in G-DRG prinzipiell
denkbar*
Nach ersten Erfahrungen (in PEPP) wird der Kode eher als
Ergänzung des PKMS denn als Alternative eingeschätzt
17.11.15 Thema: PKMS 2016 Referent: Chr. Jacobs
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2015 35
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!
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