6. PKMS-Jahrestagung€¦ · 17.11.15 Thema: PKMS 2016 Referent: Chr. Jacobs Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH © InEK 2015 1 6. PKMS-Jahrestagung PKMS 2016 –

17.11.15 Thema: PKMS 2016 Referent: Chr. Jacobs

Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH

© InEK 2015 1

6. PKMS-Jahrestagung

PKMS 2016 – aus Sicht des InEK

Kassel, 17. November 2015

Christian Jacobs, Leiter Abteilung Medizin

InEK GmbH



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Bedeutung des PKMS in der DRG-Kalkulation

Für 2016 umgesetzte und nicht umgesetzte Änderungen

Ausblick

Agenda



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Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS) In G-DRG ein Instrument mit dreifacher Funktion

Kostenkalkulation der Krankenhäuser:

Zuordnung hoher Pflegekosten / Tag zu den

tatsächlich höchstaufwändigen Fällen (PPR A4)

Damit ist der PKMS auch über die

direkte Vergütung per ZE hinaus für

das Entgeltsystem relevant!



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Weiterentwicklung des Entgeltsystems im InEK:

Leistungsattribut für aufwändige Fälle

Kalkulation Zusatzentgelt



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Weiterentwicklung des Entgeltsystems im InEK:

Leistungsattribut für aufwändige Fälle

Kalkulation Zusatzentgelt

Im Abrechnungsjahr dann:

Auslöser einer zusätzlichen Vergütung (in

erheblicher Höhe)



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+143,0%

+94,2%

Pflegekomplexmaßnahmen-Score Entwicklung Fallzahl § 21-Daten (alle PKMS-Kodes)

+17,4%

+17,1%



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Pflegekomplexmaßnahmen-Score Erlösrelevanz und Verteilung

Rund 214.000 Fälle mit PKMS in 2014

(rund 300 Mio. € Erlöse)

Davon rund 45.000 in Kalkulationskliniken (21%)

Top-DRGs: Basis-DRG Fallzahl PKMS (Kalk.-KH)

E77 - Pneumonie 3300

B70 - Schlaganfall 2400

B44 - Geriatrie z.B. bei Schlaganfall 1800

F62 - Herzinsuffizienz 1300

T60 - Sepsis 1300



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Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS) PKMS und Fallschwere / PCCL

Am Beispiel der (häufigsten) Basis-DRG E77 Pneumonie:

0%

10%

20%

30%

40%

50%

PCCL 0 PCCL 1 PCCL 2 PCCL 3 PCCL 4 PCCL 5

Verteilung alle Fälle Verteilung PKMS-Fälle



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Pflegekomplexmaßnahmen-Score PKMS und Fallschwere / PCCL

PKMS-Fälle weisen tendenziell höhere PCCL-Werte auf

In der Basis-DRG E77 Pneumonie ist der PCCL ebenfalls

erlösrelevant (als DRG-Splitkriterium)

Höhere Kosten der Fälle mit PKMS bzw. mit hohem

PCCL sind unabhängig voneinander nachzuweisen:

PCCL-Fälle auch nach Bereinigung um PKMS-

Kostenanteile entsprechend teurer

PKMS-Fälle trotz PCCL-Split mit Mehrkosten in den

jeweiligen DRGs



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DRG „Pneumonie ohne äußerst schwere CC“



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DRG „Pneumonie, mit äußerst schweren CC“



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Pflegekomplexmaßnahmen-Score Entwicklung des Zusatzentgelts für 2016

2013 2014 2015 2016

Absolut

(in Euro)

Relativ

(in %)

ZE130.01Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen:

43 bis 129 Aufwandspunkte1.111 1.117 1.092 1.058 -34 -3,1%

ZE130.02Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen:

Mehr als 129 Aufwandspunkte2.230 2.278 2.236 2.342 106 4,7%

ZE131.01

Hochaufwendige Pflege von Kleinkindern

oder von Kindern und Jugendlichen: 37 bis

100 Aufwandspunkte

2.538 2.607 2.680 2.791 111 4,1%

ZE131.02

Hochaufwendige Pflege von Kleinkindern

oder von Kindern und Jugendlichen: Mehr

als 100 Aufwandspunkte

4.833 4.949 5.033 4.724 -309 -6,1%

Zusatzentgelt

Betrag in Euro (gerundet)Diff. zum Vorjahr

2015 vs. 2016



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PKMS Kinder + Jugendliche Veränderte Einstiegsschwelle

Schwelle der Kodierbarkeit (im OPS) gesenkt

Einstiegsschwelle der Abrechenbarkeit (also des ZE)

für 2015 nicht gesenkt, da in Daten 2013 nicht analysierbar

Für 2016 auf Basis der 2014er Daten erneute Prüfung



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ZE131.01

Hochaufwendige Pflege von

Kleinkindern oder von Kindern

und Jugendlichen: 37 bis 100

Aufwandspunkte

ZE131.02



und Jugendlichen: Mehr als 100

Aufwandspunkte

ZE131.01



und Jugendlichen: 43 bis 129

Aufwandspunkte

ZE131.02



und Jugendlichen: Mehr als 129

Aufwandspunkte

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Pflegekomplexmaßnahmen-Score Entwicklung des Zusatzentgelts

Veränderung OPS-Zuordnung bei der hochaufwendigen Pflege

von Kleinkindern oder von Kindern und Jugendlichen ab 2016:

37 bis 42 Aufwandspunkte (OPS 9-202.00) bei Zusatzentgelt

ZE131.01 abgebildet

101 bis 129 Aufwandspunkte (OPS 9-201.5 bzw. 9-202.5)

Zusatzentgelt ZE131.02 zugeordnet

2015 2016 =>



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Zur Erinnerung: PKMS ist nicht alles Abbildung von Pflegekosten im DRG-System

Sachgerechte Abbildung der Ist-Kosten der Pflege:

Vollkostenansatz. Fallbezogene Kostenzuordnung

anhand der dokumentierten Pflegeleistungen (u.a. PPR)

Abbildung des höheren Pflegeaufwands in Abhängigkeit

der Erkrankungsschwere (z.B. PCCL)

Abbildung strukturell bedingter Personalausstattung

innerhalb der DRG-Fallpauschalen (z.B. OPS-Kodes)

Abbildung der hochaufwendigen Pflege durch separates

Zusatzentgelt ( PKMS)



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Beispiel der Kostenmatrix für die DRG E77G Infektionen und

Entzündungen der Atmungsorgane […] oder mit

Komplexbehandlung bei multiresistenten Erregern:

Pflege Klassifikatorische Abbildung – Einleitung (I)

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Ärztlicher

Dienst Pflege-dienst

Funktions-dienst

Arzneimittel:

Implantate

Übriger med. Bedarf: Infrastruktur:

Summe

Gemein-kosten

Einzel-kosten

Gemein-kosten

Einzel-kosten

med. nicht-med.

Normalstation 404,57 988,75 38,26 88,94 13,00 82,23 9,37 178,50 583,80 2.387,42

Intensivstation 34,71 68,21 0,96 5,92 1,42 9,89 0,26 11,65 34,60 167,62

OP-Bereich 0,05 0,07 0,09 0,31 0,05 0,15 0,72

Anästhesie 0,37 0,23 0,03 0,06 0,11 0,14 0,94

Kardiologische Diagnostik/Therapie 0,12 0,09 0,04 0,05 0,03 0,33

Endoskopische Diagnostik/Therapie 11,11 11,32 0,40 4,68 1,64 4,98 7,68 41,81

Radiologie 15,95 18,55 0,22 0,02 2,72 9,58 6,47 11,99 65,50

Laboratorien 7,47 51,42 1,42 4,76 40,19 36,19 5,59 21,32 168,36

Übrige diagn. und therap. Bereiche 39,77 3,57 89,79 1,63 0,02 6,27 10,29 8,63 41,00 200,97

Summe 514,12 1.060,53 210,69 98,56 19,22 0,00 146,17 67,64 216,03 700,71 3.033,67

Quelle: G-DRG-Report-Browser 2015



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Kriterien der Eingruppierung der einzelnen Fälle sind u.a.

demographische Merkmale: z.B. Alter, Geschlecht, …

klinische Merkmale: dokumentierte Diagnosen und

Prozeduren, Komplikationen und/oder Komorbiditäten (CC)

In der G-DRG-Klassifikation werden CC mit Hilfe des

patientenbezogenen Gesamtschweregrads (PCCL) abgebildet

Der PCCL berechnet sich aus den kumulierten Schwere-

graden von Komplikationen und/oder Komorbiditäten der

einzelnen Diagnosen eines Patienten

Pflege Klassifikatorische Abbildung – Einleitung (II)

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DRG-Zuordnung:

Pflege Klassifikatorische Abbildung – Beispiel 1 (I)

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Der deutlich erhöhte Pflegeaufwand

bei Querschnittlähmung und

MRE-Komplexbehandlung führt zur

Aufwertung in die DRG E77G. Der höhere Pflegeaufwand bei

Kleinstkindern führt zur Aufwertung

in die DRG E77H.



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Vergleich der Kosten in den DRGs E77G, E77H und E77I

(Daten aus dem G-DRG-Report-Browser 2015):

Der deutlich erhöhte bzw. höhere Pflegeaufwand spiegelt sich

in einer besseren Vergütung der DRGs E77G und E77H im

Vergleich zur DRG E77I wider.

Pflege Klassifikatorische Abbildung – Beispiel 1 (III)

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DRG mittlere

Verweildauer

Personalkosten des

Pflegediensts Gesamtkosten

Anteil Pflegedienst an Gesamtkosten

mittlere Tageskosten Pflegedienst

Vergleich Tageskosten zur

DRG E77I

E77G 9,5 1.060,53 3.033,67 34,96% 111,63 + 29,3%

E77H 5,1 849,74 2.188,05 38,84% 166,62 + 92,9%

E77I 7,1 613,13 2.159,16 28,40% 86,36



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Ausblick

Agenda



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PKMS als Attribut im Vergütungssystem Anforderungen aus Sicht des InEK

Trennscharfes Definitionskriterium

Geeignete Einstiegsschwelle

Überleitbarkeit:

Kongruenz zwischen Kalkulation und Abrechnung

wird angestrebt



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Weiterentwicklung des G-DRG-Systems

2013 2014 2015 2016

Evaluation

Datenerhebung

Anwendung

Datenjahr 2014 Kalkulation in 2015 Katalog für 2016



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Weitgehende Kongruenz von Daten- und Abrechnungsjahr

2013 2014 2015 2016

Datenjahr 2014 Kalkulation in 2015 Katalog für 2016

- ZE-Abrechnung in 2016 für vergleichbare Fälle, wie anhand der

Daten aus 2014 kalkuliert

- Erlösvolumen nicht unerwartet erheblich geringer oder höher

Typischerweise bei OPS-Weiterentwicklung zu beachten!



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Pflegekomplexmaßnahmen-Score Revision des PKMS-OPS für Version 2016

Vorgeschlagen unter anderem:

Deutliche Erweiterung um weitere PPR-S-Leistungen

Atmung

Medikation

Etablierung eines eigenen PKMS-Kodes für Säuglinge

Zahlreiche Detailveränderungen



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Bei nicht erreichtem fachlichen Konsens von DIMDI nicht umgesetzt:

Deutliche Erweiterung um weitere PPR-S-Leistungen

Atmung

Medikation

Etablierung eines eigenen PKMS-Kodes für Säuglinge



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Trotz nicht vollständig möglicher Überleitung umgesetzt:

Zahlreiche Detailveränderungen

(davon einige durchaus mit Fallzahl- / Erlösrelevanz)

Aufnahme Barthel-Index

/ FIM / MMSE bei

bestimmten Gründen Anpassungen bei

Trinkmenge und Häufigkeit

der Verabreichung

Ergänzen von Maßnahmen

zur Isolation /

Umkehrisolation

und viele weitere…



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Weiterentwicklung des PKMS Ergänzungen, Verbesserungen, Alternativen?

OPS 2016 mit zahlreichen Detailverbesserungen hinsichtlich

Anwendbarkeit und Anwenderfreundlichkeit

Bei fehlendem fachlichen Konsens noch kein „ganz großer

Wurf“ mit Abbildung der PPR-S und der Säuglinge

InEK* weiterhin zur Zusammenarbeit bereit, sowohl im

Hinblick auf

weitere Verbesserung des Instruments „PKMS“ als auch

Prüfung ergänzender Abbildungsmöglichkeiten für

hochaufwendige Pflege



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Aufwändige Pflege Beispiel Demenz (I)

Mögliche Ursache dafür, dass Patienten hochaufwendige Pflege

benötigen

In der ICD-10-GM Unterscheidung nach verschiedenen

Ursachen z.B. Alzheimer, vaskuläre Demenz …

Chronisch fortschreitende Erkrankung mit unterschiedlichen

Ausprägungen, deren Schweregrad in der Klassifikation jedoch

nicht abbildbar ist

In der ICD-10-GM keine Definition von Mindestvoraussetzungen

(Einstiegsschwelle) zur Kodierung

→ Fallkollektiv mit dieser Diagnose sehr heterogen



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Aufwändige Pflege Beispiel Demenz (II)

Entgegen der allgemeinen Erwartung sind die Kosten von

Fällen mit dieser Diagnose nicht höher

In bestimmten DRGs übersteigt die Quote von Fällen mit

Demenz die Prävalenz in der BRD erheblich

Bedeutung der Demenz im G-DRG-System (z.B. CCL-System)

ist kontinuierlich rückläufig

Grund: Diagnosen lassen eine zuverlässige Detektion von

aufwendigen Fällen nicht zu

Patienten, die aufgrund einer Demenz pflegeintensiv sind,

können entsprechend besser über den PKMS abgebildet

werden (oder…?)



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Pflegebedürftigkeit (OPS 9-984) Ausgangslage

Leistungsbezeichner in Version 2014 des OPS aufgenommen – Kodierbarkeit jedoch zunächst auf den PSY-Bereich (§17d) beschränkt -

Stufe I: Erhebliche Pflegebedürftigkeit (OPS 9-984.0)

Stufe II: Schwere Pflegebedürftigkeit (OPS 9-984.1)

Stufe III: Schwerste Pflegebedürftigkeit (OPS 9-984.2)

Stufe III (H): Schwerste Pflegebedürftigkeit (OPS 9-984.3)

(H = Härtefall)

Damit für 2016 erstmals analysierbar (für PEPP!)



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Pflegebedürftigkeit (OPS 9-984) Analysen

In § 21-Daten im Datenjahr 2014 bei Erstanwendung des neu

eingeführten Kodes vermutlich noch unvollständig erfasst

Leistungsdefinition des OPS an Pflegestufe

gebunden „hartes Kriterium“

Eher Patientenmerkmal („Patient ist pflegebedürftig“) als

Leistungsbezeichnung („Patient erhält aufwendige Pflege an

bestimmten Tagen“)

Fälle (ab Pflegestufe II) mit regelhaft höheren durch-

schnittlichen Tageskosten in der Erwachsenenpsychiatrie



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Pflegebedürftigkeit (OPS 9-984) Ergebnis für 2016

Aufwertung der Fälle mit Pflegestufen II – III (H) in

PEPP PA15B (Gerontopsychiatrie)

PEPP PA04A (Affektive Störungen)

Für die Psychosomatik sowie Kinder- und

Jugendpsychiatrie bei geringer Fallzahl in 2016

(noch) keine Abbildung möglich



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Pflegebedürftigkeit (OPS 9-984) Anwendbarkeit zukünftig auch im G-DRG-Bereich?

Kode kann ab 2016 auch im DRG-Bereich (§17b)

verschlüsselt werden

Analyse dann spätestens für G-DRG 2018 möglich

Da eher Fall- als Leistungsmerkmal nicht direkt mit dem

PKMS vergleichbar

Mittelfristige Erlösrelevanz auch in G-DRG prinzipiell

denkbar*

Nach ersten Erfahrungen (in PEPP) wird der Kode eher als

Ergänzung des PKMS denn als Alternative eingeschätzt

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