7. Tagung der VGAM · Unterschenkel, gemessen dann auf Höhe des dicksten Umfanges 46,5 cm rechts...

Dr. Alfred Barvinek 2018

Schulter - Hüfte - Knie

7. Tagung der VGAM

„Kritische Allgemeinmedizin“

UNTERSUCHUNGSTECHNIKEN und DIAGNOSEN

SCHULTER - HÜFTE - KNIE

Dr. Alfred Barvinek

UNTERSUCHUNGSCHULTER - HÜFTE - KNIE

Die Schulterkontur unauffällig, das AC-Gelenk leicht hypertroph, aber schmerzfrei, Jobe-Test und Hawkins positiv, bei der Elevation macht er eine Ausgleichsbewegung, kann dann aber schmerzfrei elevieren, im Schürzengriff erreicht er die obere BWS, der Nackengriff etwas erschwert, ebenfalls mit einer Ausgleichsbewegung, auffallend schlechte Innen- und Außenrotation bei 90° abduzierter Schulter rechts mit vielleicht 30-0-60, keine Druckempfindlichkeit, aber im palm-up-Test hat man den Eindruck, dass der obere äußere Bizepsquadrant atroph ist im Seitenvergleich, aber die Kraft ist normal. Yergason angedeutet positiv. Der Sulcus intertubercularis ist nicht druckempfindlich bei Rotation, auch nicht die Subscapularissehne, lift off-Test negativ.

Schulterbefund

Schlanke Frau, tatsächlich auch leicht optische Umfangsdifferenz am rechten Unterschenkel, gemessen dann auf Höhe des dicksten Umfanges 46,5 cm rechts und 48 cm links, sonst neuro-orthopädisch völlig unauffällig mit negativem Lasègue, Zehen-/Fersengang problemlos, keine Dysästhesien, Hüfte völlig frei beweglich, Patrick-Test negativ, auffallend dann in der Linksseitenlage eine massive Druckempfindlichkeit mit auch memory-pain im Bereich der Adduktorenloge rechts, etwa im Bereich des Piriformis bzw. der Gemelli. Diese Beschwerden sind bei Außen- und Innenrotation etwas provozierbar bei gleichzeitigem Druck, Mennell-Test rechts leicht positiv, Dreiphasen-Test aber negativ, Rütteltest negativ.

Hüftbefund

Kniebefund

Muskelkräftige Frau, femoropatellar beidseits doch deutliche Krepitation mit positivem Zohlen-Test, die Kniescheibe sehr gut beweglich, der Q-Winkel normal, links hat man das Gefühl, dass das Knie doch etwas geschwollener ist als rechts, aber kein Erguss vorhanden ist, auch keine eindeutige Baker-Zyste, obwohl in der Kniekehle median links eine Druckempfindlichkeit besteht. Schmerzen bei einer Flexion von etwa 130° links, dann Abwehrspannung. Normale Streckung, auffallend doch eine mediale und laterale leichte Instabilität beider Knie, an beiden Knien ist eine geringe latero-dorsale Instabilität wie eine Art Pivot-Shift nachweisbar, keine wirkliche Schublade und auch der Lachmann negativ.

Medizin ist keine exakte Wissenschaftsondern eine normative.

Normen durch Beobachtung, Vergleich und Messung.

Toleranzgrößen und Befundinterpretationen und die daraus folgenden Konsequenzen bestimmen den medizinischen Alltag.

Was ist gerade noch gesund und was ist schon krank?

Wissen wird vielfach auch aus Erfahrung geschöpft.

Grundsätzliches

Wie kommen wir zu aussagekräftigen, relativ interpretationsarmen, somit allgemein gültigen Befunden (Tests und Messungen) und wie können wir

uns über Befunde, und damit auch Diagnosen, austauschen?

Objektivität (Messung unabhängig von der messenden Person)

Interobserver-Variabilität(Vergleichbarkeit der Untersucher)

Reproduzierbarkeit(Wiederholbarkeit)

Varianz und Validität(Eignung für die Fragestellung)

Reliabilität(Zuverlässigkeit der Messung)

(Stabilität, Konsistenz, Äquivalenz)

Wissenschaftliche Kriterien

US mit evidenzbasierten Methoden und Tests. Immer wieder schematisch das Gleiche. Regelmäßige Überprüfung auf Gültigkeit.

Das heißt für mich:

Damit bin ich weitgehend objektiv, die US ist für jeden reproduzierbar, hält einer Kontrolle durch einen anderen stand, ist somit valide mit geringer Varianz und somit zuverlässig verwendbar.

Objektivität (Messung unabhängig von der messenden Person)

Interobserver-Variabilität(Vergleichbarkeit der Untersucher)

Reproduzierbarkeit(Wiederholbarkeit)

Varianz und Validität(Eignung für die Fragestellung)

Reliabilität(Zuverlässigkeit der Messung)

(Stabilität, Konsistenz, Äquivalenz)

Wissenschaftliche Kriterien

AnamneseInspektionPalpation

ROM und Provokationstests Neurologie und Durchblutung

Labor und PunktionRadiologie

Pathologie und Nuk-Med.

Untersuchungsablaufschematisch immer das Gleiche

1.)2.)3.)....

AnamneseInspektionPalpation

ROM und Provokationstests Neurologie und Durchblutung

Labor und PunktionRadiologie

Pathologie und Nuk-Med.

Untersuchungsablaufschematisch immer das Gleiche

1.)2.)3.)....

Wichtig: Bis auf Unterwäsche ausziehen lassen!

weil uns nur das hilft bei….

PATHOLOGIEN und DIFFERENTIALDIAGNOSENSchulter-Hüfte-Knie

SCHULTER

Tendinosis calcarea Labrumläsion

Z. n. OP

HÜFTE

FAI Epiphysiolyse

Z. n. OP

Meniskusläsion Kreuzbandläsion

Z. n. OP

SYMPTOMEgen./lok. Gelenksschmerz, Bewegungseinschränkung, Schwellung, Rötung, Überwärmung,

Gelenksgeräusch, Allgemeinsymptome, Fieber

Arthrose, Instabilität, Enthesiopathie, KM-Ödem, Fraktur,Bursitis, Kapsulitis, Arthritis (Infekt, Rheuma, Gicht), etc.

Nach ausführlicher Anamnese über den Grund des Arztbesuchs (chron. oder akute Beschwerden, Abklärungswunsch, Therapiewunsch, Zweitmeinung) und die Erfassung von Ort, Dauer und Art der Beschwerden, Voroperationen und -erkrankungen

folgt die Inspektion und Palpation

ANAMNESE

SCHULTERINSPEKTION

akute BursitisPopey-Zeichen bei prox. Bezepssehnenruptur

Scapula alata (N. thor. longus, M. serr. ant.) Supra- und Infraspin. Atrophie (N. suprascapularis)Deltamuskelparese (N. axillaris)

und Palpation

SCHULTERINSPEKTION

Rotatorenmanschettenmassenruptur mit Pseudoparese

Chondrom Claviculafraktur AC-Luxation Tossi III

Subscapularis noch i.O.

Osteochondromatose

und Palpation

SCHULTERANATOMIE

PATHOLOGIENRotatorenmanschette

(Riss, Tendinosis)AC-GelenkBizepssehne

BursitisOmarthrose

Instabilität (Bankart)Labrumläsion

Infektetc.

RMSupraspinatusInfraspinatusSubscapularisTeres minor

Pulley

ROM der SCHULTER

2/3 Glenohumeral1/3 Skapulabeweglichkeit

Flexion/Extension Abduktion/Adduktion AußenrotationNackengriff

InnenrotationSchürzengriff

(M. supraspinatus, M. infraspinatus, M. subscapularis, M. teres minor)

TESTS der ROTATORENMANSCHETTE

Drop-Arm-Test (RM-Ruptur)

Jobe-Test (90° Abd-30° Ante-IR)(Empty-Can-Test)

Hawkins-Test (90° Ante-IR)subakromiales und subkorakoideales

Impingment

M. supraspinatus - Impingement (knöchern und ligamentär)Abduktor, N. suprascapularis C4-C6

PATHOLOGIENSSS-Ruptur

Tendinosis calcareahypertrophe AC-Arthrose

hypertrophes Lig. coracoacromialisBursitis subacromialis subdeltoidea

Painful arc (Neer-Test)

M. subscapularisInnenrotator, N. subscapularis C5-C6

Lift-off-Test

Napoleon-Test

Belly-Press-Test

isometrische Innenrotation IRO-Lag-Zeichen (Stellung halten nicht möglich)

Bei Lähmung max. AR-Stellung der OE= sehr starker Innenrotator

Lag: Verzögerung

Yokum-Test (Anheben des Ellbogens) ARO-Lag-Test (AR kann nicht gehalten werden)

Außenrotations-Test Außenrotations-Test in Abduktion

M. infraspinatus/M. teres minorAußenrotatoren, N. suprascapularis C4-C6, N. axillaris C5-C6

Infraspinatus = starker Außenrotator

Body-Cross-TestHorizontaladduktionstest

Druckdolenz/Verdickung Painful arc

Infiltrationstest

ACROMIOCLAVICULARGELENK

Die primäre Arthrose stellt am AC-Ge l enk ( S chu l t e re ckge l enk ) sozusagen einen physiologischen Prozess dar, nachdem sich bei fast 100% der über 50-Jährigen ein pathologisch anatomisches Korrelat fand („Der Orthopäde“, Band 45, Heft 6, Juni 2016, Seite 558).

PATHOLOGIENAC-ArthroseImpingementInstabilität

AC-LuxationArthritis

M. BICEPS BRACHII und LABRUM-LÄSION (SLAP)Ab- und Adduktor, Anteversion, Beugung im Ellbogengelenk, N. musculocutaneus C5-C6

Palm up-Test/Hueter-Test (Bizeps)

Yergason-Test bei Pulley-Läsion (Supination bei fix. Hand u. Ellbogen)

Speed-Test (Bizeps und SLAP)

O´Brien-Test (spez. SLAP)(Gestreckter Arm in Add. heben

gegen Widerstand in Sup. u. Pron.)

PATHOLOGIENprox. Bizepsruptur

SLAP-LäsionBankart-Läsion

Instabilitätsupralabrales Foramen

Buford-Komplex Pulley-Läsion

SCHULTERINSTABILITÄT, -LAXITÄT

Relocation-Test (Druck vonvorne verbessert Beschwerden)

hinterer Apprehension-Test(Jerk-Test)

hintere Instabilität

vorderer Apprehension-Testvordere Instabilität, Wurfposition

Sulcus-sign überstreckbarer Daumen

vordere Schublade hintere Schublade untere Schublade

Apprehension: Befürchtung

HÜFTINSPEKTION

GANGBILDSchrittweite, Schrittfrequenz, Abrollverhalten, Hinken (Schonh., Verkürzungsh., Trendelenburgh.,

Duchenneh.), Torsionsanomalie, Beckendrehung (Ankylose)

EntlastungAbduktion, AR und Flex

Entlastungfunktionelle Beinverkürzung

Trendelenburg-Zeichen Duchenne-Zeichen

Parese L5 (DH, Kennmuskel M. glutaeus medius)

Rupturen(HTEPs, Cortisonapplikationen)

Arthrose, FKN, Beuge-, Adduktionskontraktur, Infekt, KM-Ödem

und Palpation

HÜFTINSPEKTION

präoppostop

BL fast ausgegl.

Flexions-, Adduktions- und AR-KontrakturBeinverschmächtigung

HÜFTANATOMIE

Iliopsoas

Rectussehne

Kapsel

Adduktoren

HÜFTANATOMIE

PATHOLOGIENCoxarthroseISG-Synrom

Enthesiopathie(Trochanterbursitis

ist oft Enthesiopathie)Labrum-Läsion, FAIPiriformis-Syndrom

Trochanterbursitis

Piriformis

Glutealmuskel-ansatztendinose

ROM der HÜFTE

Antetorsionstest in Bauchlage oder hängenden Knien

IR und AR im Sitzen

Thomas-Handgriff bei Hüftbeugekontraktur

COXARTHROSE

Log-Roll-Test

Vorlaufphänomen im LiegenISG-Blockade, Coxarthrose

Drehmann-Zeichenklassisch bei Kopfkappenlösung

eingeschränkte, schmerzhafte IR

Push-Pullaxialer Stauchungsschmerz

normal Kontraktur

Rotations- und Anlaufschmerz

OFFSETSYNDOM CAM - PINCERFAI, Labrumläsion

normal Pincer Cam gemischt (Zange) (Nocke)

Impingementtest

MRTArthro-MRT

Distraktions-Arthro-MRTCTAlpha-Winkel

ISG-SYNDROM

Patrick-Test/Vierer-Zeichen(ISG/Coxarthrose)

Abduktionsbelastungstest(ISG/Coxarthrose/Glutealinsuff.)

Spine-TestNormal: Tiefertreten bei Flex. Knie und Hüfte

Vorlaufphänomen(blockierte Spina läuft vor)

Mennel-Test

Blockade, Arthritis

Achsenabweichungen Valgus/Varus

KniegelenksergußBursitis präpatellaris

KNIEINSPEKTION

Quadrizepsatrophie

Phosphatdiabetes, Rachitis

und Palpation

KNIEINSPEKTION

OS-IRhoher Q-Winkel

kneeing in

US-Torsionsfehlernach Marknagel

US-Hypoplasie bei Klumpfuß Beinhyperplasie

postthrombotischer Hautschaden

und Palpation

ROM des KNIES

Seitenbandstabilität

KNIEANATOMIE

Lig. coll. med. mitmed. Meniskus verwachsen

gröber strukt. dorsale Kapsel Bakercyste

PATHOLOGIENGonarthrose

MeniskusläsionInstabilität, KBR

PFSSEnthesiopathie

MR-ÖdemBursitisArthritis

ODetc.

Van Zohlen-Test (Arthrose/Krepitation)

Apprehension-Test (Luxation)

PATELLA

tanzende Patella (Erguss)

Facettendruckschmerz (Arthrose/Krepitation)

Krepitation, Gleitverhalten und Verschieblichkeit, Stabilität, Anpressschmerz

Schubladen-TestVKB und HKB

KREUZBÄNDER

Pivot-Shift (Flex in Valgus, IR und ax. Druck)Drehpunkt-Verschiebung

Zu Beginn der Kniebeugung subluxiert die Tibia deutlich sichtbar nach ventral (VKB insuffizient). Bei einer Flexion zwischen 20° und 40° dann spontane, sicht- und fühlbare dorsale Reposition der Tibia in ihre Ausgangslage (Tractus iliotibialis wird vom Strecker zum Beuger).

Lachmann-TestVKB

Gravity-signHKB

Stabilität

Payr-ZeichenIM

MENISKUS

Steinmann-I-ZeichenIM und AM

McMurray-TestIM und AM

Apley-ZeichenIM und AM

Steinmann-II-ZeichenIM und AM

Riss, Einklemmung

RöntgenMRTCT

Labordiagn. und therap. Gelenkspunktion

probat. (neuraltherap.) Injektion3-Phasen, PET

ENG/EMG, evozierte Potenziale

TECHNISCHE BEFUNDE

Arthro, Distraktionsarthro, MARS

m/o KM

Schulter, Punktion

CRP, Leuko, Hsre, RF, IL-6, PCT

Bakt., ZZ, Synoviasure (Alpha Defensin)

Xyloneural, Cortison

Nuklearmedizin

Neurologie

Standard und Spezial, z.B. Rosenberg

PUNKTION SCHULTER

1 cm distal

PUNKTION SCHULTER

1 cm distal 1 cm medial

PUNKTION SCHULTER

1 cm distal 1 cm medial Richtung Coracoid

PUNKTION HÜFTE

senkrechte Linie von Spina iliaca ant. sup.

PUNKTION HÜFTE

waagrechte Linie von der Spitze des Trochanter maj.

PUNKTION HÜFTE

fast senkrechte Punktion im inneren unteren Quadranten

PUNKTION KNIE

Höhe Patellabasis

PUNKTION KNIE

circa 2 bis 3 cm lateral der Patella20° ansteigend punktieren

Die „informierte“ Patientinv.a. Dr. Google

GEGENWART - ZUKUNFT

Die informierten Ärzte

Es wird nicht einfacher - vmtl. komplexer!Lebenserwartung - Anspruch - Informationsgesellschaft

Der „gewissenhafte“ Patient

Vielen Dank

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