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„Freiheit muß grenzenlos sein…“ Redufix - Reduktion von Fixierungen

Ulrich Rißmann

Pflegeforum 2012

26.09.2012

München

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Definition Physical Restraint

Vorrichtungen, Materialien oder Gegenstände, die am oder in der

Nähe des Körpers der Person angebracht werden und

sich von dieser nicht leicht entfernen oder kontrollieren lassen

und die körperliche Bewegungsfreiheit einschränken oder in der

Absicht verwendet werden, willkürliche Positionswechsel und/oder den

Zugriff auf den eigenen Körper zu verhindern.

(Def. Nach The Joanna Briggs Institute, 2002, Syndney)

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Was zählt denn nun konkret alles zu den freiheitsbeschränkenden Massnahmen

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Was sind freiheitsbeschränkende Massnahmen?

> Geschlossene Türen, Abteilungen

> Bettgitter

> Körpernahe Fixierung

(Fixierung i.e.S.)

- Gurte (Rumpf, Fuss/Arm)

- Tischsteckbrett

- Spezialdecken

- Sicherheitsweste

- festgestellte Rollstuhlbremse, etc.

> Medikamente

> Wegnahme Gehhilfe, Sehhilfe

> Trickschlösser

Synonyma - Freiheitsentziehende Massnahmen, Freiheitsbeschränkende Massnahmen, Bewegungseinschränkende Massnahmen, Fixierung

BfArm: „Vorkommnisse“

Quelle: Prof. Dr. Berzlanovich

Institut für Rechtsmedizin

der Universität München

Bettseitengitter (106)

• Bauchgurte (39)

• Rückhaltesysteme (18)

• Stehgeräte (6)

• Transportliegen (4)

• Bettschürzen (3)

• Pflegestühle (2)

• Hand-/Fussfixierungen (2)

• Fixiervorrichtung am Bett (1)

• Geschlossenes Bettsystem (1)

• Rollstuhltisch (1)

(183 Vorkommnisse insgesamt seit 1996,

Quelle: Behmann A, BfArm, 2008)

1. Produktversagen:

• Funktionsversagen

(Fixierung öffnet oder löst sich)

• Strukturversagen (Brüche und Risse)

• Statische Probleme

(Umkippen des Systems)

2. Ohne (erkennbares) Produktversagen:

• Mechanische Einwirkung auf den Fixierten

• Nebenwirkungen durch die Anwendung

Quelle STA Schweinfurt 7 UJs 2861/06

Beispiele

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7

Perspektivwechsel

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Trauer: „Was ist nur mit Mutter los?“

Überforderung: „Ich schaffe das nicht

mehr allein!“

Einsamkeit: „Alles bleibt an mir hängen.“

Unsicherheit: „War es die richtige

Entscheidung? Jetzt darf dort aber auch

nichts passieren!“

Hilflosigkeit auf allen Seiten

Die Angehörigen

Bild: Tiki Küstenmacher

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Motivation: „Ich möchte so gerne helfen.“

Angst: „Was, wenn etwas passiert?“

Unsicherheit: „Ist das mal so richtig?“

Hilflosigkeit: „Wie ich es mache, so ist es

verkehrt!“

Hilflosigkeit auf allen Seiten

Die Fixierenden

Bild: Tiki Küstenmacher

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Ethisch-Rechtliches Dilemma zwischen Freiheit und Schutz

Verfolgung der Schutzpflicht

- Selbstbestimmung und der

Persönlichkeitsschutz (ZGB)

- Urteilsunfähigkeit (KESR)

- Fürsorge, Verantwortung

Respektieren von Menschenrechten

- Art. 10 BV: „Jeder Mensch hat das Recht

auf persönliche Freiheit, insbesondere auf

geistige Unversehrtheit und auf

Bewegungsfreiheit.“

- Förderung von Aktivität, Autonomie und

Selbstbestimmung (The ICN Code of

Ethics for Nurses, 2000)

- Art. 7 BV Würde des Menschen

versus

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Fachliche Vorgaben

FbM dürfen nur greifen wenn mildere Massnahmen nicht

ausreichen, wenn eine ernste Gefahr für die betroffene Person

oder deren Umgebung besteht

Pflege- und medizinische Fachpersonen müssen ihre

Entscheidungen am „Internationalen Stand des Wissens“

(Evidenzbasierte Leitlinien, Studien) orientieren.

Sind freiheitsbeschränkende Massnahmen wirklich

ein adäquates und wirksames Mittel und

angemessen

1. „Fixierte“ Menschen: Stürze ↔ (↑)

Ernsthafte sturzbedingte Verletzungen ↑

Verhaltensauffälligkeiten ↑

2. Verzicht auf FeM:

(durch Interventions- Sturzbedingtes Verletzungsrisiko ↔ ↓

programme): Verhaltensauffälligkeiten ↔↓

Psychopharmaka ↔↓

Personalschlüssel ↔

3. Keine Studie weltweit zeigt positiven Effekt von FeM !

4. Daten über negative Folgen (Verletzungen, Stress) sind dagegen alarmierend

Evans et al. (2002): Systematic Review, Joanna Briggs Institute

Sailas E & Fenton M: Cochrane Systematic Review 2000;

Testad et al 2005, Pellfolk et al 2010, Koczy et al (2010);

Berzlanovich 2007, Mohsenian 2002, BfArm 2004

Aktueller Stand des Wissens

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> Verständnislos: „Was soll das?“

> Fassungslos: „Was macht ihr mit mir?

Das muss ein Irrtum sein, das geht hier

nicht mit rechten Dingen zu!“

> Unsicher: „Was habe ich jetzt schon

wieder falsch gemacht?“

> Ängstlich: „Bitte nicht... lass mich nicht

allein“

> Hilflos: „Keiner versteht mich!“

> Wütig: „Ich will hier raus“

Hilflosigkeit auf allen Seiten

Der Betroffene

Bild: Tiki Küstenmacher

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So viele beteiligte Personen

International

> Pflegeheim: 12 – 64% (The Joanna Briggs Institute 2002,

Hamers et al. 2004, Di Giulio et al 2008)

> Akutkrankenhaus 0 – 100 % (The Joanna Briggs Institute 2002 Syst.Rev.,

incl. Intensivstationen Kröger et al 2010 Systemat. Review, Benbenbishty 2010 „PRICE-Study“,

Krüger et al 2010 ZGG)

> Stationäre Geriatrie: 24% (Karlsson et al. 1998)

Deutschland

> Pflegeheim: 26 – 42% 5-10% „körpernahe“ FeM („Fixierungen i.e.S.“)

(Becker et al. 2003, Klie 2004, Meyer&Köpke 2008, ReduFix 2007)

> Stat. Gerontopsychiatrie: 21-25 % (Hirsch et al. 1992, Kranzhoff et Hirsch 1997)

50% mit Demenz (Bredthauer et al. 2005)

Wie häufig sind „mechanische“ freiheitsbeschränkende Massnahmen

Grosse Unterschiede in den Einrichtungen !

Quelle: Köpke S, Meyer G: Pflegezeitschrift 10/2008 (Prävalenzstudie)

Gründe für „planbare“ FeM / fbM

Patientenorientiert: Stürze, Verhalten / Demenz

Behandlungsorientiert: Medizinische/ Pflege- Massnahmen (z.B. Katheter, Sonde)

Sozialorientiert: Konfliktvermeidung

Personal- und

Organisationsorientiert: Personalschlüssel, Recht,

Einstellungen, Haltungen

^ Hamers et al. 2005; Haut et al., 2004; Kirkevold et al. 2004; Klie et al. 2004; Koch 2006;

Mammun et al. 2005; Moore et al. 2007; Werner 2002; Bredthauer 2002, 2005;

DeSantis et al. 1997; Evans 2002; Hantikainen 2001;

Sturzbedingte Verletzungsgefahr

Fordernde Verhaltensweisen

Fixierung

Direkte Folgen:

Verletzungen,

Stress, Tod

Indirekte Schäden:

Mobilität ↓

Verhaltensauffälligkeiten ↑

Psychopharmaka

werden gegeben bzw.

erhöht

Sturzgefährdung↑

Nahrungs-,Flüssigkeitsaufnahme ↓

Kontrakturen, Dekubitus, Pneumonie

Allgemeinzustand ↓

Lebensqualität ↓

Tod

Angehörige, Personal:

Schuldgefühle ↑

Arbeitszufriedenheit ↓

„Burn-Out“

Negative Folgen von FeM / fbM

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Das ReduFix Projekt

Laufzeit: 05/2004 – 04/2006

Förderung: Bundesministerium für Familie, Senioren,

Frauen und Jugend (Kapitel 1702, Titel 684 32)

Robert Bosch Stiftung (Forschungskolleg

Geriatrie)

Beteiligung: Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart

PD Dr. C. Becker

Dr. P. Koczy, U. Rissmann, D. Beische

Ev. Fachhochschule Freiburg

Prof. Dr. T. Klie

V. Guerra, S. Branitzki, A. Klein

Fachhochschule Frankfurt, Prof. Dr. D. Bredthauer

20 20

ReduFix Studienplan

In dem Projekt wollten wir

Alternativen zu körpernahen Fixierungsmassnahmen

Vermitteln und deren Wirksamkeit überprüfen

Studiendesign: Prospektive cluster-randomisierte, multizentrische Interventionsstudie mit Wartelisten-Kontrolldesign (RCT)

Population: Alten- und Pflegeheime aus Baden-Württemberg, Bayern und Sachsen (45 plus eine Piloteinrichtung)

Kriterium: fünf oder mehr Bewohner von körpernahen bewegungseinschränkenden Massnahmen betroffen

Forschungsfragen ReduFix-Studie

Ist es möglich, durch gezielte

Interventionen

die Anzahl der fixierten Personen

zu reduzieren

(Prävalenz „körpernaher FeM“)?

die Fixierungszeiten zu verringern?

Ohne dass …

es zu vermehrten sturzbedingten Verletzungen kommt?

vermehrt nebenwirkungsreiche Psychopharmaka gegeben werden?

Freiheitsbeschränkende Massnahmen können erfolgreich reduziert werden !

ohne Nachteile für Bewohner:

konstante Sturz-Verletzungsrate

(2 /268 : 2 /162 Frakturen)

kein Anstieg potenziell ungeeigneter Psychopharmaka

tendenzielle Abnahme von Verhaltensauffälligkeiten bei entfixierten Bewohnern

hohe Akzeptanz bei den Mitarbeitern

Kontrolliertes Wissen („externe Evidenz“)

Konzept für geplantes /kompetentes / interdisziplinäres Handeln

Veränderte Einstellungen und Haltungen

FAZIT aus ReduFix RCT

Kernstück der ReduFix-Schulung: Der Prozess der Entscheidungsfindung (individuell, interdisziplinär)

Analyse der Situation und Zielefestlegung

Ursachenabklärung

Einschätzung der Alternativen

Massnahmeplan

Treffen der Entscheidung (Optimal: Fallkonferenz)

Durchführung der Massnahme

Beobachtung und Evaluation

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1. Schritt:

Analyse der Situation

- Wie ist der „IST-Zustand“?

- Analyse der bisherigen Massnahmen

- Das aktuelle Risiko einschätzen

- Ziele festlegen

Der Entscheidungsprozess im Umgang mit fbM

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Risikoeinschätzung und Ursachenabklärung

Was sind die Gründe für die Fixierung?

Worin genau bestehen die individuellen Risiken?

- bei Sturzgefährdung?

- bei fordernde Verhaltensweisen?

Welche (behandelbaren?) Ursachen kann die

Sturzgefahr, das Verhalten, etc. (mit)bedingen?

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Ursachenabklärung: Grundbedürfnisse

Schmerzen / Unwohlsein

Ausscheidung (Harnverhalt!)

Hunger / Durst

Bewegung (Autonomie)

Geborgenheit, Zugehörigkeit

(Abhängigkeit)

!

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Medizinische Ursachen (Beispiele)

Infekt / Fieber

Blutzucker-Entgleisung

Exsikkose

Schilddrüsenfunktionsstörung

Parkinson-Syndrom

Medikamente

somatisch

Demenz

Depression

Delir

Suchterkrankung, (Benzo-,

Alkoholentzugssymptomatik)

Wahnhafte Störung, Halluzinose,

Psychose aus dem

schizophrenen Formenkreis

psychiatrisch

Häufig zu wenig, zu

viel, falsche Indikation,

zulange

Altersuntaugliche

Medikamente

Wechselwirkungen↑N

ebenwirkungen ↑

Typische Nebenwirkungen:

- Neurologisch

(Stürze, Harnverhalt

Schluckstörung)

- Kardiovaskulär

(RR↓, Kollaps, Arrythmie)

- Kognitiv-zerebral

(Sedation, Verwirrtheit,

Unruhe, Halluzinationen)

Fehlmedikation im Alter: Bsp. Psychopharmaka

Schlüsselfunktion:

Pflegefachkräfte,

Betreuer!!

„Wer ist der richtige Arzt“?

Unsachgemässe

Verabreichung,

Lagerung, etc.

30 Modif. N. Update von Fick et al (2003) Arch Intern Med 163

Brandaktuell PRISCUS Liste„Negativ-Liste“) potenziell inadäquater Medikation für ältere Menschen

> internationale Listen nur begrenzt

übertragbar

Arzneistoffliste, die bei Älteren nicht

verabreicht werden sollten

83 Arzneistoffe aus 18 Klassen als

potenziell inadäquat, 46 als nicht

eindeutig klassizierbar

Unvermeidbarkeit in der Gabe, hier

Monitoringparameter und Dosisgabe

sowie Therapiealternativen

!! häufigste unerwünschte

Arzneimittelwirkung ist erhöhte

Sturzgefahr!!

http://priscus.net/download/PRISCU

S-Liste_2010_final.pdf

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2. Schritt:

Einschätzung der Alternativen

- Welche Alternativen stehen zur Verfügung?

- Welche Ziele lassen sich mit den Alternativen erreichen

und welche Risiken haben sie?

Der Entscheidungsprozess im Umgang mit fbM

32

Hilfsmittel

Umgebung

Pflegende und

Betreuung

Person mit Demenz und

Sturzgefährdung/

fordernden

Verhaltensweisen

Grösstenteils keine ausreichende

bzw. nur „schwache Evidenz“!

Interventionsebenen

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Kraft- und Balancetraining

Sichere Umgebung

Angepasste Hilfsmittel/ technische Hilfen

Einsatz von Hüftprotektoren

Inkontinenzmanagement

Sehhilfen

WICHTIG: Mobilität fördern!

Aber: Fixierungen „unbedingt

vermeiden“!

www.dnqp.de

Sturz- und Verletzungsprävention

34

z. Bsp.

Schreien, etc.

Aggressivität

Weglauftendenz

Nahrungsverweigerung

Unruhe + Sturzgefährdung

Synonyme: fordernde Verhaltensweisen,

Verhaltensstörungen,

Verhaltensauffälligkeiten,

psychiatrische Begleit-

symptome der Demenz

Herausforderndes Verhalten

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Rahmenempfehlungen im Umgang mit herausfordernden Verhaltensweisen

Validation

Erinnerungsarbeit

Snoezelen

Berührung

Körperliche Bewegung

Bundesministerium für Gesundheit (Hrsg.)(2007), http://www.bmg.bund.de/cln_041/nn_603380/

SharedDocs/Publikationen/Forschungsberichte/f007,templateld=raw,property=publicationFile.pdf/f007.pdf

[Stand: 24.09.2007]

Redu Fix Schweiz | Reduktion von Freiheitsbeschränkenden Massnahmen 36

Hilfen:

www.vincentz.net

www.stmas.bayern.de/pflege/

pflegeausschuss/fem-leitfaden.pdf

37

Hilfsmittel

Umgebung

Pflegende und

Betreuung

Person mit Demenz und

Sturzgefährdung/

fordernden

Verhaltensweisen

Grösstenteils keine ausreichende

bzw. nur „schwache Evidenz“!

Alternative Interventionen

38

Dementengerechte Milieugestaltung

Optimales

Milieu Architektur Organisation

Grundhaltung

Kommunikation

Modifiziert nach Cofone M (2000)

39

Wohnküche als Zentrum der Gemeinschaft: Transparenz und einladende Offenheit

Otto-Koti & Fanny-Koti, Tampere, Finnland

Foto: Damian Utton, Associate/Senior Architect

Pozzoni Design Group Summerschool Dementia & Design 2005

40

Flure: Transparenz und Helligkeit, Tageslicht

Denvill Hall, Northwood

Foto: Acanthus LW Architects , Summerschool

Dementia & Design 2005

41

Sicherheit, Orientierung und Autonomie durch Ausleuchtung und „Wegführung“

Dykebar Hospital; Fotos: David Denholm,

Summerschool Dementia & Design 2005

vorher

nachher

42

„Wandern“

(24h-Protokoll, Gradmann Haus Stuttgart, 2003)

Autonomie fördern – Freiheit maximieren

43

“Versteckte Türen”

Schutz und Sicherheit gewährleisten – aber WÜRDE wahren!

Foto: Gradmann Haus, Stuttgart

44

Visuelle Barrieren

45

Hilfsmittel

Umgebung

Pflegende und

Betreuung

Person mit Demenz und

Sturzgefährdung/

fordernden

Verhaltensweisen

Grösstenteils keine ausreichende

bzw. nur „schwache Evidenz“!

Alternative Interventionen

46

Pflegebody

Kann selbstverletzendes Verhalten

verhindern

Kann medizinisch-pflegerisch notwendige

Massnahmen gewährleisten, ohne

Freiheit einzuschränkenz.B. bei PEG-

Sonde / BDK

z.B. Pflegebody von suprima® mit Bein,

geknöpft – kurzer Arm (Art. 4 695)

Bildquelle: www.suprima-herzlieb.de

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Hüftprotektoren

z. Bsp. Safehip® Soft Kompakt, Top, Open

von Roelke-Pharma Bildquelle: www.roelke.de Bildquelle: www.suprima-gmbh.de

Kann vor Schenkelhalsfrakturen schützen

Werden i.d.R. auch von Menschen mit

Demenz toleriert

Kann auch im Liegen getragen werden

NEW HipSaver® SoftSweats™

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Helm, Knie- und Armschoner

Helm, Arm- und Knieschoner

Individuell nach Risikoprofil

Werden i.d.R. auch von Menschen mit

Demenz toleriert

Pflegeberatung wichtig!

50

Therapietisch-Option

Bildquelle: www.promed.de

51

„Antirutsch“ - Socken

können Ausrutschen verhindern

warme Füsse – Wohlbefinden

„Angehörigenmaßnahme“

Bildquelle: Vitaness, GehSicher Strumpf

52

Anti-Rutsch-Auflagen

Bildquelle: www.orientbazar24.com/ebay/images/stop/2.jpg

… eine kreative und

kostengünstige Lösung

Anti-Rutsch-Auflagen

z.B. von Segufix®

Bildquelle: www.meditec.ch/shop/images/antiRutsch.jpeg

53

Pflegenest und Niedrigstbett

z. Bsp. Völker Niedrigbett 5380 / 5380 K Bildquelle:Völkerworld

54

„Gehfrei“- Hilfen

z. Bsp. RCN-Walker (Fa. RCN) z. Bsp. Dynamico für Innen- und

Aussenbereich (Fa.Ormesa®)

Bildquelle:www.rcn-medizin.de Bildquelle:www.ormesa.com/de

55

Sensor- oder Klingelmatte

meldet

das Aufstehen (Sturzgefahr)

und

die aus-bleibende Rückkehr

(Weglaufgefahr) des Bewohners

Koppelung mit Rufanlage

ortsunabhängig einsetzbar

z. Bsp. Safefloor ™ Fa. Roelke pharma

Bildquelle:www.roelke.de

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Sensorbalken

meldet

Vor Fußboden-Berührung

Keine Rufauslösung durch

andere BewohnerInnen

Koppelung mit Rufanlage

Bildquelle:www.provinoxx.com

Oder: Tom Pateientenüberwachunssystem,

http://www.binderrehab.ch/shop/product_info.php?products_id=311

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3. Schritt:

Massnahmeplan

- Ggf. eine Fallbesprechung mit: Bewohner, Angehörige,

gesetzl. Betreuer, Pflegende, Arzt

- die Entscheidung vorbereiten

- die Ziele festlegen und fachlich begründen

- Risikoeinschätzung

Der Entscheidungsprozess im Umgang mit fbM

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Internationale Empfehlungen

? Vor dem Einsatz müssen alle Alternativen ausgeschöpft sein

? Der potentielle Nutzen muss höher sein als der mögliche Schaden

? Die minimalste Variante sollte eingesetzt werden

? Der Einsatz sollte kurzfristig erfolgen

? Die Notwendigkeit der Massnahmen muss regelmässig überprüft werden

? Eine institutionseigene Richtlinie sollte vorhanden sein

? Die Anwendung muss fachkundig erfolgen

? Ein kontinuierliche Beobachtung der fixierten Bewohner ist notwendig

? Alle Mitarbeiter müssen in deren korrekten Gebrauch geschult sein

Modifiziert nach Joanna Briggs Institute, 2002

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Der Entscheidungsprozess im Umgang mit FEM

4. Schritt:

Treffen der Entscheidung

• auf der Basis des Maßnahmeplans?

• legitimiert durch Betreuer?

• betreuungsrichterlich genehmigt?

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Der Entscheidungsprozess im Umgang mit fbM

5. Schritt:

Durchführung der Massnahme

- Wer ist verantwortlich?

- Zeitplan

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Der Entscheidungsprozess im Umgang mit fbM

6. Schritt:

Beobachtung und Evaluation

- Evaluation: Wann und durch wen?

- Dokumentation

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit und Ihre Aufgeschlossenheit für Veränderungen!

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