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Update Orthopädie • Infektionen

Prof. Dr. Andrej TrampuzCharité – Universitätsmedizin BerlinCenter für Muskuloskeletale ChirurgieCharitéplatz 1, 10117 Berlinandrej.trampuz@charite.de

Die Beiträge stammen aus dem Handbuch Orthopädie/Unfallchirur-gie 2013 und entsprechen den Semi-narunterlagen des 6. Ortho Trauma Update 2014 der med update GmbH

Orthopäde 2014 · 43:686–687 DOI 10.1007/s00132-013-2325-z © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

Redaktion: S. Rehart, Frankfurt a.M.

Korrespondenzadresse

Originalpublikationen

Osmon DR et al (2013) Diagno-sis and management of prosthe-tic joint infection: clinical prac-tice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 56:e1–e25

Della Valle C et al. (2011) Ameri-can Academy of Orthopaedic Sur-geons clinical practice guideli-ne on: the diagnosis of peripro-sthetic joint infections of the hip and knee. J Bone Joint Surg Am 93:1355–1357

Jevsevar DS, Abt E (2013) The New AAOS-ADA Clinical Practice Gui-deline on Prevention of Ortho-paedic Implant Infection in Pati-ents Undergoing Dental Proce-dures. J Am Acad Orthop Surg 21:195–197

Parvizi J, Gehrke T, Chen AF (2013) Proceedings of the Internatio-nal Consensus on Periprosthe-tic Joint Infection. Bone Joint J.;95-B:1450–1452

Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE (2004) Prosthet-ic-joint infections. N Engl J Med 351:1645–1654

Abb. 9 Klinisches Erschei-nungsbild einer peripro-thetischen Infektion am Knie [aus Chirurg (2010) 81:310–320]

Aktuelle Leitlinien und internationales Konsensus-Treffen regeln Vorgehen  bei Protheseninfektionen

Die Amerikanische Gesellschaft für Infektionskrankheiten (In-fectious Diseases Society of Ame-rica, IDSA) hat Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von Protheseninfektionen herausge-geben (Osmon et al.). Die Ameri-kanische Akademie für orthopä-dische Chirurgie (American Academy of Orthopedic Surgery, AAOS) hat Leitlinien zur Diag-nostik von Protheseninfektionen (Della Valle et al.) sowie zur Pro-phylaxe von hämatogenen Pro-theseninfektionen nach Zahn-eingriffen herausgegeben (Jevse-var und Abt).

Diese Leitlinien wurden von Experten aus verschiedenen Fachdisziplinen erstellt und nach Evidenzgrad eingestuft. Durch verschiedene Definitionskrite-rien für eine Protheseninfektion, unterschiedliche Diagnostik-verfahren und uneinheitlicher Nacherfassung ist die aktuelle Evidenz der Empfehlungen je-doch grundsätzlich gering. Aus diesem Grund wurde im August

2013 in Philadelphia ein interna-tionales Konsensus-Treffen mit 342 Teilnehmern organisiert. Nach dem Konsensus-Treffen wurde folgende Zusammenfas-sung veröffentlicht (Parvizi et a.):www.efort.org/wp-content/uplo-ads/2013/10/Philadelphia_Con-sensus.pdf

Kommentar In den erwähnten Leitlinien und der Konsensus-Stellungnahme ist mehrheitlich das klassische ame-rikanische Managementkonzept bei Protheseninfektionen reprä-sentiert. Sie beschreiben weder neue Diagnostikmethoden mit optimierter Sensitivität und Spe-zifität (z.B. Sonikation von ent-fernten Implantaten, molekulare Tests) noch modernes Behand-lungsmanagement. Nach AAOS-Richtlinien wird zum Beispiel bei V.a. Protheseninfektion zuerst eine Bestimmung von C-reakti-vem Protein und der Blutsenkung empfohlen und wenn diese im Normbereich sind, wird eine Pro-

theseninfektion als unwahr-scheinlich eingestuft. Somit wer-den viele „low-grade“ Infektionen verpasst und inkorrekt als asepti-sche (Früh-) Lockerung klassifi-ziert. Bezüglich Therapie wird als Standardverfahren der zweizeiti-ge Prothesenwechsel mit langem Intervall empfohlen (d.h. 6–8 Wochen bis zum Wiedereinbau). Dies führt zu niedrigeren Be-handlungsergebnissen, schlechte-ren funktionellen Resultaten, längerem Krankenhausaufent-halt und höheren Kosten. In die-sen Leitlinien wird oft eine Anti-biotika-Suppression anstatt Er-adikation der Infektion empfoh-len, was zu häufigeren Rezidiven führt. Die Heilungsraten von 50–60% bei diesem Konzept lie-gen deutlich tiefer als beim inter-disziplinärem Behandlungskon-zept nach Zimmerli et al., bei welchem der Langzeiterfolg bei ca. 90% liegt.

Fazit Bei Protheseninfektionen kann eine Heilungsrate >90% mit einem kombinierten chirurgi-schen und antibiotischen Verfah-ren erreicht werden. Das chirur-gische Verfahren (Erhalt versus Entfernung der Prothese, einzei-tiger versus zweizeitiger Wechsel, kurzes versus langes prothesen-freies Intervall) und die Antibio-tikatherapie mit Wirksamkeit gegen Biofilme in ausreichender Behandlungsdauer werden bei diesem Konzept gegenseitig ab-gestimmt. Eine prospektive Ko-horte von Protheseninfektionen mit einheitlicher prospektiver Datenerfassung ist geplant (www.pro-implant-foundation.org), um Konzepte mit hohem Be-handlungserfolg zu ermitteln.

Abb. 8 Eine erhöhte Leukozytenzahl in der Synovialflüssigkeit der Hüfte kann Ausdruck einer Protheseninfektion sein [aus Z Rheumatol (2011) 70:455–461

Ticker

 ▶ Wirkt Fosfomycin bei MRSA-Implantat-Infektionen?

Hintergrund: Wegen steigender an-ti mikrobieller Resistenz werden neue Antibiotika für Fremdkörperin-fektionen gebraucht. In präliminä-ren Studien zeigte Fosfomycin eine gute Wirksamkeit gegen Staphylo-kokken, dessen Rolle bei Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus (MRSA)-Biofilmen war jedoch unklar.

Methode: Mihailescu et al. un ter-such ten die Rolle vom Fosfomycin bei MRSA-Biofilmen im Meer-schwein chen-Fremd kör per mo dell mit subkutaner Implantation von Te-flon-Kammern. Es wurde ein MRSA-Stamm (ATCC 43300) untersucht, welcher empfindlich auf Fosfomycin (MHK 1µg/ml), Daptomycin (MHK 0,125µg/ml), Vancomycin (MKH 1µg/ml) und Rifampin (MHL 0,04µg/ml) war.

Ergebnisse: Mit der Kombination Daptomycin-Rifampicin wurde die Infektion in 67% der Kammern und mit der Kombination Fosfomycin-Ri-fampicin in 83% der Kammern steri-lisiert, während Monotherapien (Fos fomycin, Daptomycin und Tige-cycline) und Rifampicin-freie Fosfo-mycin-Kombinationen keine Wir-kung gegen MRSA-Biofilme gezeigt haben. In der Kombination wurde keine Resistenzentwicklung vom MRSA gegen Fosfomycin im Tiermo-dell beobachtet.

Kommentar: Fosfomycin in Kombi-nation mit Rifampicin zeigte eine gute Wirkung gegen MRSA-Implan-tatinfektionen in diesem Tiermodell, welche der Kombination Daptomy-cin und Rifampicin überlegen war. Fosfomycin konnte allerdings Rifam-picin nicht ersetzen und zeigte selbst in Kombination mit Daptomy-cin keine Wirkung gegen MRSA-Bio-filme. Fosfomycin soll in der Thera-pie nicht alleine gegeben werden, da sonst rasch Resistenzen entste-hen. Diese Tiermodell-Studie zeigt das Potential vom Fosfomycin, wel-ches in klinischen Studien noch be-stätigt werden muss.

Mihailescu R, Furustrand Tafin U, Corvec S et al (2014). Antimicrob Agents Chemother 58: 2547–2553

Bei Infektionen der Prothese auf erhöhte Leukozyten zahl in Gelenksflüssigkeit achten 

Kein systemischer Entzündungs-paramater im Blut hat eine aus-reichende Sensitivität und Spezi-fität für eine Bestätigung oder den Ausschluss von einer Prothe-seninfektion. Insbesondere bei verzögerten („low-grade“) Infek-tionen kann das C-reaktive Pro-tein (CRP) normal sein und schließt eine Infektion mit nied-rig-virulenten Erregern keines-wegs aus. In Abwesenheit eines zuverlässigen systemischen Bio-markers für Protheseninfektio-nen wurde die präoperative Ge-lenkpunktion mit Bestimmung der Gesamt-Leukozytenzahl (Zellzahl/µl) und deren Differen-zierung auf polymorpho- und mononukleäre Granulozyten (in %) in der Synovialf lüssigkeit untersucht.

Dinneen et al. untersuchten in ihrer Studie 75 Patienten mit einer Knie- oder Hüftprothesen-infektion. Präoperativ wurde die Leukozytenzahl in aspirierter Synovialflüssigkeit bestimmt. Der optimale Grenzwert lag bei 1.590

Leukozyten/µl und 65% neutro-phile Granulozyten.

Dieser Wert stimmt mit ähn-lichen Studien überein, welche Synovialf lüssigkeit bei Prothe-seninfektionen untersucht ha-ben.

Bei Knieprothesen zeigte ein Grenzwert von >1.700 Leuko-zyten/µl oder >65% von neutro-philen Granulozyten eine Sensi-tivität von 94% bzw. 97% (Tram-puz et a.). Die Leukozytenzahl ist abhängig vom Erreger. Bei Hüftprothesen lag der optimale Grenzwert bei >4.200 Leukozy-ten/µl oder >80% neutrophilen Granulozyten (Schinsky et al.). Diese Grenzwerte gelten nur bei Patienten, welche keinen operati-ven Eingriff in den letzten 3 Mo-naten erhielten und bei welchen keine entzündliche Gelenkser-krankung vorliegt (z.B. Kristal-lopathie, Psoriasis, rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus).

Kommentar Bei schmerzhafter Gelenkprothe-se oder Zeichen einer Frühlocke-rung der Prothese (definiert als Auftreten von Osteolysen inner-halb von 2–3 Jahren nach Prothe-senimplantation) muss eine Pro-

Originalpublikationen

Dinneen A et al (2013) Synovi-al fluid white cell and differential count in the diagnosis or exclu-sion of prosthetic joint infection. Bone Joint J 95:554–557

Trampuz A et al (2004) Synovi-al fluid leukocyte count and dif-ferential for the diagnosis of pro-sthetic knee infection. Am J Med 117:556–562

Schinsky MF et al (2008) Periope-rative testing for joint infection in patients undergoing revision to-tal hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 90:1869–1875

Corvec S et al. (2012) Epidemio-logy and new developments in the diagnosis of prosthetic jo-int infection. Int J Artif Organs 35:923–934

theseninfektion mittels einer Ge-lenkpunktion ausgeschlossen werden, auch wenn systemische Entzündungsmarker unauffällig sind. Die unterschiedlichen Grenzwerte bei Knie- und Hüft-prothesen sind durch ein unter-schiedliches Erregerspektrum und die verwendeten Diagnostik-methoden erklärbar. Grundsätz-lich muss bei liegender Prothese (unabhängig vom anatomischen Ort) und einem Befund von >2.000 Leukozyten/µl oder >70% neutrophiler Granulozyten bis zum Beweis des Gegenteils von einer Protheseninfektion ausge-gangen werden.

Vorsicht Das Gelenkspunktat muss unter Zusatz von Antikoagulantien ge-lagert bzw. transportiert und in-nerhalb von 24 Stunden im Hä-matologie- oder Pathologielabor untersucht werden. Die Zellzäh-lung und Differenzierung erfolgt entweder mikroskopisch oder automatisch mit Hilfe der Durch-fluss-Zytometrie. Bei zäher Syn-ovialflüssigkeit muss das Enzym Hyaluronidase beigemischt wer-den, um die Zellzahlbestimmung zu ermöglichen (Corvec et al.).

D VeranstaltungshinweisMainz, 27.–28.02.2015Ortho Trauma Update 20157. Orthopädie-Unfallchirurgie- Update-Seminar – Unter der Schirm-herrschaft der DGOU/DGSP