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17.08.2019
1
KLINIK UND POLIKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN I
Klinische Infektiologie Traunstein/Trostberg
Aktuelles zur Endokarditis
(… die infektiologische Perspektive)
T. Glück
Klinische Infektiologie
Kliniken Südostbayern
Klinische Infektiologie
17.08.2019
2
Klinische Infektiologie
Endocarditis lenta akute Endocarditis
• Verlauf über Wochen,
Monate, langsame
Progredienz
• meist vergrünende
Streptokokken, etc.
• konservative Therapie
aussichtsreich
• fulminanter Verlauf
• typisch: S. aureus
• operative Therapie
häufiger erforderlich
Endocarditis-Formen
Klinische Infektiologie
Pa
tho
ph
ysio
log
ie
Moreillon, Lancet 2004
Streptokokken Staphylokokken
17.08.2019
3
Klinische Infektiologie
EndocarditisEndocarditis = Infektion mit "= Infektion mit "BiofilmBiofilm""
Klinische Infektiologie
(%)
Aortenklappe (allein) 35
Mitralklappe (allein) 29
Mitral- und Aortenklappe 14
Tricuspidalklappe 9
Pulmonalklappe 1
Schrittmacher-assoz. 5
unklar 6
Hoen, JAMA 2002
Murdoch, Arch Intern Med 2009
Infektiöse Endocarditis: Lokalisation
17.08.2019
4
Klinische Infektiologie
Wer bekommt eine Endocarditis?
Risikofaktoren:
• Herzfehler
– kongenital
– Rheumatisch (in Europa stark abnehmend, Rarität!)
– degenerativ
• früher durchgemachte Endocarditis
• Herzklappenersatz
• i.v.-Drogenabusus
• Haemodialyse
• nosokomial (Katheter, Schrittmachersonden !)
• … Alter
Klinische Infektiologie
Inzidenz: 8,5/100.000 p.a. (1998) 12,7/100.000 p.a. (2009): +2,4% p.a. intracardiale "devices": 13,3% 18,9% S. aureus 37,6% 49,3% (53,3% MRSA)
KH
-Aufn
ahm
e/
1000 P
opula
tion p
.a.
Ø 58,6 J. (1998)
Ø 60,8 J. (2009)
Daten aus dem NIS (repräsentative US-Entlass-Statistik)
17.08.2019
5
Klinische Infektiologie
n = 75829
adjustiertes Mortalitätsrisiko: - 2% p.a. S. aureus : 2,1 2,7 / 100.000 p.a. MRSA: 0,23 1,13 / 100.000 p.a. Streptokokken: 0,84 0,88 / 100.000 p.a.
Klinische Infektiologie
Erregerspektrum bei Endocarditis
Hoen N Engl J Med 2013
Erkrankung der Älteren !
Streptokokken
Staphylokokken
zusa
mm
en 8
0%
17.08.2019
6
Klinische Infektiologie
Mylonakis A, N Engl J Med 2001
Epidemiologie - Erreger
Klinische Infektiologie
"Health care-associated" Endocarditis
Health care associated
Community acquired
P
insgesamt 28,4 % (81% nosokomial, 19% nosohusial)
71,6 %
Alter 65,3 Jahre 57,8 Jahre 0,001
Erreger Staphylokokken 55,4 % 28,3 % 0,005
Enterokokken 22,9 % 7,7 % 0,005
Klappen-OP 22,9 % 45,9 % 0,005
Mortalität Krankenhaus 45,8 % 22,0 % 0,005
1 Jahr 59,5 % 29,6 % 0,005
spanische Studie; n=292 Endocarditiden, 2000-2007 "health care associated" = a) nosokomial (>2d nach Aufnahme bis < 6 Wo nach Entlassung)
b) nosohusial (vaskuläre Manipulation < 6 Mo vor Sympt.-Beginn)
17.08.2019
7
Klinische Infektiologie
Health care associated
Community acquired
P
insgesamt 34% (54% nosokomial, 46% nosohusial)
66 %
Alter 63 Jahre 58 Jahre < 0,001
Erreger Staphylokokken 55,0 % 28,3 % < 0,001
Klappen-OP 41 % 51% < 0,005
Mortalität Krankenhaus 24,8 % 13,4 % < 0,001
n=1622 multinational
Klinische Infektiologie
Endocarditis-Inzidenz - nach Alter und Ursache
französische
Studie (2008)
n=497
Selton-Suty Clin Infect Dis 2012
17.08.2019
8
Klinische Infektiologie
Klinische Infektiologie
Welche Pat. mit S. aureus -Bakteriämie entwickeln eine Endocarditis ?
• 736 Patienten aus INSTINCT und SABG (dt. und US -S. aureus Bakteriämie-Beobachtungsstudien, 3 Monate f/u)
• 6,8% der Pat. mit S. aureus - Bakteriämie entwickelten eine Endocarditis
Kaasch AJ Clin Infect Dis 2011
17.08.2019
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Klinische Infektiologie
Welche Pat. mit S. aureus -Bakteriämie entwickeln eine Endocarditis ?
• Risikofaktoren für IE:
– Bakteriämie > 4 d
– intracardiales "device"
– Dialyse
– Spondylitis/Spondylodiscitis
– sonstige Osteomyelitis
(am häufigsten: Bakteriämie >4d: 85%, intracardiales Fremdmaterial 38%)
Pat. völlig ohne diese Kriterien benötigen evtl. kein TEE
Kaasch AJ Clin Infect Dis 2011
nur einer von 53 Pat., die innerhalb
von 3 Monaten eine IE entwickelten,
hatte nicht mind. ein pos. Kriterium Sensitivität 98,5%,
neg. prädikt. Wert 99,5%
IE-Risiko ~ Zahl Kriterien
Klappe Pacer
Klinische Infektiologie
Diagnostik – Echokardiographie (TEE) – wie oft ??
Palraj, Clin Infect Dis 2015 | Holland, JAMA 2014
17.08.2019
10
Klinische Infektiologie
Diagnostik – Echokardiographie (TEE) – wie oft ??
Palraj, Clin Infect Dis 2015 | Holland, JAMA 2014
Klinische Infektiologie
Endokarditis - Symptome
• Fieber > 38 °C 96%
• Schwäche, AZ-Minderung 75%
• erhöhtes CRP 62%
• erhöhte BKS 61%
• neues Herzgeräusch 49%
• neurolog. Symptome 40%
• Splenomegalie 11%
• Splinter Hämorrhagien 9%
• Janeway-Läsionen 5%
• Konjunktivale Blutungen 5%
• Osler-Knötchen 3%
• Roth spots 2%
nach: Murdoch, Arch Intern Med 2009 ; Bayer u. Scheld, 2000
17.08.2019
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Klinische Infektiologie
Endocarditis - Diagnose
Die Diagnose basiert auf:
• der Klinik
• dem Erregernachweis (in Blutkulturen)
• der Echokardiographie
Wertung anhand der (modifizierten) Duke-Kriterien (Haupt-/Nebenkriterien)
Durack DT, Am J Med 1994
Li JS, Clin Inf Dis 2000
Klinische Infektiologie
Regeln zur Blutkulturdiagnostik:
• Minimum 2 Paar, bei Endocarditis-Verdacht eher 3-4 Paar
• Zeitpunkt weniger entscheidend als die Blutmenge, (5-10 ml/Flasche) - auch unabhängig vom Fieber
• in jedem Fall vor Beginn der Antibiotikatherapie
• Entnahme nie durch Venenkatheter, sondern durch neue Venenpunktion (mind. 1 min. Desinfektion !)
• keine "Belüftung" der aeroben BK-Flasche
• BK-Flaschen so schnell als möglich ins Labor
• Mitteilung des Endocarditis-Verdachtes an das Labor 14 d Bebrütung
nach: Naber/PEG, deutsche S2-Leitlinie Endocarditis 2004
17.08.2019
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Klinische Infektiologie
Kontamination bei Blutabnahme durch periphere Venenkatheter … ?
Autor Setting /n Kontaminations-rate Katheter
Kontaminations-rate peripher
Ramsock C, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2000
Pädiatrische Notaufnahme (n=2431)
3,4 % 2,0 % (p=0,04)
Ehrenstein B, et al. Infection 2005
Internistische Notaufnahme (n=376)
8,3 % 3,3 % (p=0,15)
Stohl S, J Clin Microbiol 2011
Intensivstation (n=13076)
8,2 % 3,7 % (p=0,001)
Kelly AM, et al. Emerg Med Australas 2013
Notaufnahme (n=472)
3,2 % 3,6 % (OR 0,9)
Klinische Infektiologie
Duke - Definition: Hauptkriterien 1. kultureller Nachweis von typischen eine IE verursachenden Erregern aus
zwei getrennten Blutkulturen mit
A. typischen Erregern einer Endokarditis
– S. viridans , S. bovis oder HACEK-Organismen oder
– S. aureus oder Enterokokken , ambulant erworben und ohne Fokus
oder:
B. Erregern passend zur IE aus wiederholt positiven Blutkulturen
– mindestens 2 pos. BKs im Abstand von mind. 12h oder
– 3 positive BKs bzw. die Mehrzahl von 4 oder mehr BKSs (1-letzte >1 h Abstand)
oder:
C. positiver Kultur für C. burnetti oder Phase 1 -IgG-AK gegen C. burnetti > 1:800
2. Endokardiale Beteiligung
A. Positive Echokardiographie für eine IE
• flottierende intrakardiale Masse auf einer Klappe oder dem Halteapparat oder
• Abszess oder
• neue Dehiszenz einer Prothese
B. neue Klappeninsuffizienz
Li, Clin Inf Dis 2000
17.08.2019
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Klinische Infektiologie
Duke - Definition: Nebenkriterien 3.1. Prädisposition für Endocarditis:
• hohes Risiko:
– frühere Endokarditis, Aortenklappenfehler, rheumat. Herzfehler, Kunstklappen, komplexe zyanot. Herzfehler
• mittleres Risiko:
– Mitralklappenprolaps mit Insuff., Mitralstenose, Pulmonalstenose, HOCM
• niedriges Risiko:
– Vorhof-Sept.-Defekt, ischäm. Herzerkrankung, Z.n. Bypass-OP, Mitralklappenprolaps ohne Insuffizienz
3.2. Fieber > 38ºC
3.3. Vaskuläre Phänomene (z.B. Janeway-Läsionen)
3.4. Immunologische Phänomene (z.B. Osler-Knötchen, Glomerulonephritis)
3.5. Mikrobiolog. Befunde: BK, die nicht die Hauptkriterien erfüllen, Serologien, etc.
Definitive E.: 2 Haupt od. 1 Haupt
und 3 Neben od. 5 Neben
Mögliche E.: 1 Haupt und 1 Neben
od. 3 Neben
Li, Clin Inf Dis 2000
Klinische Infektiologie
• Datenbasis: gesamte englische Bevölkerung daraus: 2000 – 2008 alle Pat. mit Diagnosen mit Endocarditis-Risiko
• diese für mind. 5 Jahre nachverfolgt
OR
17.08.2019
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Klinische Infektiologie
Modifizierte Kriterien der europäischen LL 2015
Klinische Infektiologie
CT-Diagnostik bei Endocarditis ?
• geht nur mit 64-Zeiler, am besten dual-source …
• CT etwas besser als TEE bei Abszessen
• in etwa gleiche Erkennungs- rate von Vegetationen
• CT dtl. schlechter bei Klappensegel-Perforationen
17.08.2019
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Klinische Infektiologie
PET-CT-Diagnostik bei Endocarditis
• falsch positiv/falsch negativ in ca. 5%
• besser in der Detektion von Klappenring-Abszessen als TEE
• gute zusätzliche Detektion von peripheren Abszessen/Aneurysmata
• KOSTEN (!!) - sicher nur als optionales Instrument in unklaren Situationen
Klinische Infektiologie
MiBi-Diagnostik Endocarditis
Blutkulturen
Blutkulturen negativ
Coxiella burnetii Bartonella henselea Bartonella quintana Legionella pneumophila Brucella spp Mycoplasma spp Aspergillus spp
Serologie
Erreger-Identifikation
PCR-Techniken bei Klappen-OP
Antinukleäre Antikörper Antiphospholipid Antikörper
antimikrobielle Empfindlichkeitstestung
- +
Staphylococcus aureus; Tropheryma whipplei, Pilze, Escherichia coli, Streptococcus gallolyticus, Streptococcus mitis, Enterococcus spp.
-
V.a. Endokarditis nach Klinik und Echocardiographie
+
z.B. FISH
Habib, Eur Heart J 2015 (ESC)
- Blutkulturen positiv
(Vollblut PCR) ?
17.08.2019
16
Klinische Infektiologie
Kultur-negative Endocarditis: wie häufig ?
• brasilianische Studie • 23% Kultur-negative Endocarditis
• schwedische Studie • 12% Kultur-negative Endocarditis
… zwischen 5 und > 30% je nach Studie / Land … in der klinischen Praxis ???
Klinische Infektiologie
Naber; Int. J Antimicrob Agents 2007
Was ist bei BK-negativen Fällen ?
z.B. Coxiella, Bartonella, T. whipplei
17.08.2019
17
Klinische Infektiologie
2,5% 62,7% 34,8%
60,6% 63,9% 39,8%
mit vorangegangener Antibiotika-Therapie
• französische Multicenter-Studie
Klinische Infektiologie
PCR-Diagnose aus peripherem Blut … ?
• Sensitivität 42%
• Spezifität 100%
… neuere Techniken ??
Septifast 42% pos. Septifast 14% pos.
negativ nicht vorbehandelt vorbehandelt
Septifast 0% pos.
• 63 Patienten mit Endocarditis
• Vergleich Blutkultur/Septifast®-PCR
17.08.2019
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Klinische Infektiologie
Wirklich nichtinfektiöse Endocarditis …
Seltene Komplikation von:
• systemischer Lupus Erythematodes
– (Libmann Sacks Endokarditis)
• Antiphospholipid Syndrom
• Rheumatoide Arthritis
• malignen Erkrankungen
• Marasmus
• Rheumatisches Fieber
• Sepsis
• Verbrennungen
Klinische Infektiologie
ABS-Aspekte …
• Blutkulturdiagnostik!
– vor (!!) Beginn einer Antibiotikatherapie
– ≥ 2 Paare
– Rate an kulturnegativer Endocarditis … (möglichst niedrig, 10% wäre gut)
– Klassische MiBi-Kulturen von entfernten Klappen!
17.08.2019
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Klinische Infektiologie
Infektiöse Endokarditis: allgemeine Bemerkungen zur Therapie
• MHK-Bestimmung für die Isolate obligat!
• auch bei guter in-vitro Empfindlichkeit lange Therapiedauer mit hoher Dosierung erforderlich
– hohe Erregerzahl mit langsamem Metabolismus
– "Inokulum-Effekt"
– Penetration in Vegetationen
– Biofilm
• bakterizider Wirkmechanismus wahrscheinlich günstig
– Tierexperimentelle Daten: hohes Potential für Relapse bei bakteriostatischen Substanzen
– Synergie von ß-Laktam und Aminoglykosiden - klinisch für alle Isolate relevant (??)
– Kombinationen mit in-vitro Antagonismus (z.B. Pen G + Chloramphenicol) im Tierexperiment schlechter
Klinische Infektiologie
Therapieschema für Endokarditis durch Viridans-Streptokokken od. S. gallolyticus* (bovis) mit Penicillin-MHK < 0,125 ug/ml od. 0,125-0,5 ug/ml
Habib
, Eur
Heart
J 2
015 (
ESC);
Baddour, C
ircu
lation 2
015 (
AH
A)
* assoz. mit GI-Neoplasie
17.08.2019
20
Klinische Infektiologie
• Streptokokken-Endocarditis (n=212)
• retrospektive Studie
• multivariate Analyse:
einzige mit Therapieerfolg assoziierte Faktoren:
– Penicillin 6 x tgl. vs. 4 x tgl. (unabhängig v. Gesamtdosis) (OR 3)
– Abszess oder schwerer Klappenfehler (OR 0,3)
Klinische Infektiologie
Gentamicin-Kombitherapie: Datenlage
• tierexperimentelle und in vitro-Ergebnisse:
Synergie ß-Laktam/Aminoglykosid
1. Metaanalyse
Falagas, J Antimicrob Chemother 2006
aus >1500 Endocard. - Studien nur 4 RCTs
3 S. aureus
1 Streptokokken
Ergebnis: Ø Unterschied Mono- vs. Komb.
bzgl. Behandlungserfolg od. Überleben
( sign. weniger Nephrotox. bei Monotherapie)
2. Metaanalyse (Cochrane)
bei Pat. mit Endocarditis und Sepsis kein
Benefit durch Kombinationstherapie
(sign. höhere Nephrotoxizität bei Komb.)
"treatment success"
Überleben
Paul, Cochrane Database 2006
17.08.2019
21
Klinische Infektiologie
Therapieschema für Staphylokokken-Endokarditis (S. aureus, koagulasenegative Staphylokokken)
modifiz
. nach
: H
abib
, Eur
Heart
J 2
015 (
ESC);
Baddour, C
ircu
lation 2
015 (
AH
A)
oder Cefazolin 3 x 2 g, jedoch nicht bei cerebralen Embolien
(oder Cefazolin)
Klinische Infektiologie
Problem in der europäischen LL von 2015
Habib, Eur Heart J 2015 (ESC)
nicht (!) empfohlen
17.08.2019
22
Klinische Infektiologie
Cotrimoxazol für S. aureus - Sepsis ?
• israelische Studie bei Pat. mit schwerer S. aureus-Infektion
• n=252, davon 36% mit Bakteriämie – 135 TMP/SMX 2 x 320/1600 mg/d (2 x 4 Amp); 117 Vancomycin 2 x 1g i.v.
• Outcome
– insgesamt kein statistisch sign. Unterschied im Überleben
– Therapieversagen: 38% TMP/SMX, 27% Vancomycin (p= n.s.)
– Mortalität bei Pat. mit Bakteriämie: 34% TMP/SMX, 18% Vancomycin (RR=1,9; 0,92-3,93)
TMP/SMX eher nicht für schwere S. aureus-Infektionen nehmen !
Klinische Infektiologie
Rifampicin-Kombination bei Nativklappen-Endocarditis durch S. aureus ??
retrospektive Fall-Kontroll-Studie
n=42 Standard-Th. + Rifa (Ø 20 d); n=42 Standard-Th.
• Mortalität: 21% (Standard + Rifa) vs. 5% (ohne Rifa)
Bakteriämie-Dauer: 5,2 d vs. 2,1 d
• Rifa-NW:
– 52 % sign. Medikamenteninteraktionen
– 21 % Rifampicin-Resistenz
– 21 % Hepatotoxizität (alle assoziiert mit chron. Hepatitis C)
… also: Rifampicin nur für Fremdkörperinfektionen !!!
17.08.2019
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Klinische Infektiologie
n=370 n=388
Keine (!) Endocarditis-Studie, aber …
Klinische Infektiologie
Therapieschema für Endokarditis durch Enterokokken, Streptokokken mit Penicillin-MHK > 0,5 ug/ml sowie Abiotrophia spp. und Granulicatella spp.
Habib, Eur Heart J 2015 (ESC); Baddour, Circulation 2015 (AHA)
empfohlen insbesondere bei Niereninsuffizienz und / oder high level Aminoglykosid-Resistenz
17.08.2019
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Klinische Infektiologie
???!
Nephrotoxizität
Rationale: Penicilline und Cephalosporine wirken an sog. PBP Ceftriaxon "sensibilisiert" die PBP für die Bindung von Penicillin (ohne eigene antibiot. Aktivität)
Klinische Infektiologie
???!
Nephrotoxizität
17.08.2019
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Klinische Infektiologie
Therapieschema für Endokarditis durch gramnegative Erreger
Habib, Eur Heart J 2015 (ESC); Baddour, Circulation 2015 (AHA)
Klinische Infektiologie
Therapieschemata für Endocarditis durch Coxiella burnetii, Brucella spp., Bartonella spp. , Legionella spp.*
Habib, Eur Heart J 2009 (ESC); Baddour, Circulation 2005 (AHA/ACC); Al-Nawas, Kardiologe 2010 (DGK)
* ggf. serolog. Diagnose- Sicherung !
17.08.2019
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Klinische Infektiologie
Empfehlung zur Endocarditis-Initialtherapie …. oder bei nicht identifiziertem Erreger (worst case !!)
Habib, Eur Heart J 2015 (ESC)
= Wirksamkeit gegen Streptokokken, Enterokokken, Staphylokokken
= Wirksamkeit hauptsächlich gegen Staphylokokken
oder Cefazolin
Cave: …hoch nephrotoxisch !!
Klinische Infektiologie
Empfehlung zur Endocarditis-Initialtherapie …. oder bei nicht identifiziertem Erreger (worst case !!)
wichtig: Anamnese epidemiologischer Zusammenhang (siehe Tab. 6 in Baddour, Circulation 2015)
"Optionen" der US-amerikanischen LL (keine Evidenz aus Studien)
• akute Präsentation (S. aureus, ß-hämolyt. Strep., gramneg. Bakt.)
– Vancomycin (2 x 1 g i.v.) + Cefepim (3 x 2 g i.v.)
• subakute Präsentation (S. aureus, vergr. Strep., Enterokokken, HACEK)
– Vancomycin (2 x 1 g i.v.) + Ampicillin/Sulbactam (4 x 3 g i.v.)
• Kunstklappe – innerhalb 1. Jahr (Staphylokokken, Streptokokken, gramneg. Bakt.)
Vancomycin + Rifampicin + Cefepim + Gentamicin
– nach dem 1. Jahr (S. aureus, vergr. Strep., Enterokokken) Vancomycin + Ceftriaxon
Baddour, Circulation 2015 (AHA)
17.08.2019
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Klinische Infektiologie
ABS-Aspekte …
• "sinnvolle" Initialtherapie
– Berücksichtigung der klinischen Präsentation
• Beachtung der empfohlenen Therapiedauer
• sinnlose "Sicherheits-Verlängerung" vermeiden
• sinnvolle Antibiotikawahl und Therapie-Dauer bei postoperativen Situationen
• Rifa nur bei Kunstklappen-Endocarditis
Klinische Infektiologie
Klinische Hinweise für seltene Endocarditis-Erreger…
• Bartonella … – henselae – Kontakt zu Katzen ("Kratzen"/"Lecken", Floh)
– quintana – Kleiderlaus (schlechte soziale Verhältnisse, Reisen)
• T. whipplei – Systemerkrankung ! (Gelenke, intestinale / "B"-Symptomatik)
• Brucella spp. – Reisen, Milchprodukte
• atyp. Mykobakterien
– bei kurz zurückliegender Herz-OP
17.08.2019
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Klinische Infektiologie
(32%)
Cave: Kontamination des OP durch Kühlung von elektr. Geräten
Klinische Infektiologie
17.08.2019
29
Klinische Infektiologie
• 27 erhielten Kombinationstherapie – Makrolid
– Rifampicin od. Rifabutin
– Ethambutol
– optional: Amikacin oder Fluorchinolon
• 14 wurden nochmals operiert – Ø 23 Monate nach Erst-OP
2 x 10 ml Heparin-Blut !
Klinische Infektiologie
Endocarditis-Therapie ???
• Cipro/Rifa bei Staphylokokken-E. nach i.v.-Drogenabusus wirksam
– 2 kleine Serien,
n=14, 10 wurden 4 Wo behandelt, alle 10 geheilt
n=44; Standard-i.v. und p.o. Cipro/Rifa gleich wirksam
• Linezolid oral wie i.v. gleich wirksam (aber kein gutes Endocarditis-Antibiotikum) ….
• ambulante i.v.-Therapie 1 x tgl. möglich mit
– Ceftriaxon bei Streptokokken (1 x 2 g/d i.v.)
– Daptomycin (1 x (6)9 mg/kg/d i.v.)
Probleme: Überwachung (sept. Embolie), i.v. Zugang, Laborkontrollen,
….. in Europa nicht empfohlen
orale
ambulante Optionen ??
Heldmann, Am Med J 1996
Dworkin, Lancet 1989
… nein !!
17.08.2019
30
Klinische Infektiologie
Endocarditis-Therapie ???
• Cipro/Rifa bei Staphylokokken-E. nach i.v.-Drogenabusus wirksam
– 2 kleine Serien,
n=14, 10 wurden 4 Wo behandelt, alle 10 geheilt
n=44; Standard-i.v. und p.o. Cipro/Rifa gleich wirksam
• Linezolid oral wie i.v. gleich wirksam (aber kein gutes Endocarditis-Antibiotikum) ….
• ambulante i.v.-Therapie 1 x tgl. möglich mit
– Ceftriaxon bei Streptokokken (1 x 2 g/d i.v.)
– Daptomycin (1 x (6)9 mg/kg/d i.v.)
Probleme: Überwachung (sept. Embolie), i.v. Zugang, Laborkontrollen,
….. in Europa nicht empfohlen
orale
ambulante Optionen ??
Heldmann, Am Med J 1996
Dworkin, Lancet 1989
… nein !!
Klinische Infektiologie
• 07/2011 – 08/2017; fast alle Herz-Zentren in Dänemark
• 1954 Pat. gescreent (Duke-Kriterien, bekannter Erreger, etc.)
• 400 eingeschlossen: - mind. 10d i.v.-Therapie abgeschlossen - gutes Ansprechen, klinische Stabilität, p.o. möglich - Klappen-OP oder Kunstklappe erlaubt! - Compliance - bekannter Erreger (Staph, Strep, Enterokokken)
• 27% hatten infizierte Kunstklappe, 38% wurden im Verlauf d. Studie operiert!
d0 d19
d10 d37
d35 n=201 orale Therapie
n=199 weiter i.v.-Therapie
d22-Entlassung
n=400, i.v.-Therapie
17.08.2019
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Klinische Infektiologie
Klinische Infektiologie
• eingesetzte orale Antibiotika-Regime:
17.08.2019
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Klinische Infektiologie
Orale Endocarditis-Therapie … ?
Ich bitte zu berücksichtigen …
• stabile, unkomplizierte Situation ist Voraussetzung!
in der Studie war nur jeder 5. Pat. geeignet!
• gewählte orale Antibiosen sind "Expertenmeinung"
… wir haben noch sehr wenig Erfahrung !!
Klinische Infektiologie
ABS-Aspekte …
• orale "Deeskalation" nur unter günstigen Bedingungen !! – Diagnose sicher, Erreger bekannt, MHK bekannt
– Unkomplizierte Situation (Klappen-OP erlaubt !!), kein Abszess
– 2 oral wirksame Meds verfügbar empir. Wahl, siehe POET-Studie !!*
– Pat. stabil. p.o.-AB möglich, compliant
– mindestens 2 – 3-Wochen erfolgreiche i.v.-Therapie
– nur jeder 4. käme dafür in Frage ….!
• keine orale "Anschluss-"/ Verriegelungs-" Therapie
• sinnvolle postoperative Therapiedauer
* p.o. Cefuroxim geht definitiv nicht!!
17.08.2019
33
Klinische Infektiologie
Weitere Aspekte der Endocarditis-Therapie:
• Antikoagulation
• "ambulante Therapie"
• seltene Erreger
• "metastatische Foci" incl. infiz. Aneurysmata
• Follow-up
• …
Baddour, Circulation 2005 (AHA/ACC) Habib, Eur Heart J 2015 (ESC)
Klinische Infektiologie
Wann chirurgische Intervention bei Endokarditis?
Habib, Eur Heart J 2015 (ESC); ähnlich: Baddour, Circulation 2005 (AHA/ACC)
17.08.2019
34
Klinische Infektiologie
Prognose-Verbesserung durch Klappenchirurgie ?
Klinische Infektiologie
Kunstklappenendokarditis: Operation die beste Lösung ?
• 1025 Fälle mit Klappenendokarditis • 490 (48%) mit Frühoperation • primäre Auswertung: - niedrigere Krankenaussterblichkeit 22% ( Operation) versus 27 % (Med. Therapie) - niedrigere 1 Jahres Mortalität 27% (Operation) versus 37% (Med. Therapie) • adjustiert nach klinischem Schweregrad, Alter, etc.: … kein Unterschied im 1-Jahres-Überleben
17.08.2019
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Klinische Infektiologie
• 168 Patienten mit Kunstklappen-Endocarditis
– 168 S. aureus Mortalität 48,2 %
– 579 andere Erreger Mortalität 32,9 %
• früher Klappenersatz (< 60d) bei 44,3 % der S. aureus-Infektionen 1 Jahr Mortalität 33,8 % vs. 59,1 % bei späterer OP
• multivariat: keine sign. Assoziation 1J.-Mortalität (RR 0,67)
"case by case"
Klinische Infektiologie
Wie lange nach Klappenersatz in der akuten Phase antibiotisch behandeln ?
• keine guten Studien
• abhängig von: - Dauer der präop. AB-Therapie
- Erreger
- intraop. Befund/Ausdehnung
• in jedem Fall Zyklus komplettieren
• mindestens 14 Tage postoperativ
• falls intraoperativ gewonnene Kultur positiv oder Abszess
postoperativ kompletter Zyklus
Mylonakis, N Engl J Med 2001
Horstkotte, Eur Heart J 2004
Hill, Clin Microbiol Infect 2006
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Klinische Infektiologie
… das ist die größte Serie … es gibt keine randomisierten Studien
Klinische Infektiologie
• retrospektive Studie
– Pat. mit hoher Komorbidität
• n=48 an d. Mayo-Clinic 2005-15
• MiBi: – CNS 21%
– S. aureus 19%
– Enterokokken 17%
– Streptokokken 15%
– MRSA 13%
– Polymikrobiell 6%
• Therapie: – Penicilline 47%
– Cotrim 22%
– Oral-Cephalosporine 17%
– Minocyclin 14%
17.08.2019
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Klinische Infektiologie
Endocarditis - Prognose
Nicht assoziiert mit Letalität waren:
- männliches Geschlecht
- Diabetes
- kongenitale Vitien
- i.v. Drogenabusus
- maligne oder sonstige chron. Erkrankungen
- Dialyse
- im Krankenhaus erworbene E. n=2871 Murdoch, Arch Intern Med 2009
Klinische Infektiologie
n = 75829
17.08.2019
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Klinische Infektiologie
Die Rolle des Infektiologen …
• Uni-Hospital in Denver, USA
• ab 5/2005 routinemäßige infektiolog. Beratung bei allen S. aureus -
Bakteriämien
• Vergleich "vor" (1.5.04 - 30.4.05) mit "nach" (1.5.05 - 30.4.06)
vor nach p
• Unterschiede: Konsultation 53% 90% <0,001
Echocardiographie 57% 73% 0,01
Röntgen/CT 81% 91% 0,04
Diagn.Endocarditis/metastat. Infektion 33% 46% 0,04
leitliniengerechte Antibiotikatherapie 40% 74% <0,001
Therapieversagen od. Tod 17% 12% 0,27
Jenkins, Clin Inf Dis 2008
Klinische Infektiologie
Aktuelle Entwicklungen in der Endokarditis-Therapie
• Zunahme der Erkrankung insgesamt
• Zunahme nosokomialer Endokarditis (mit schlechterer Prognose)
• Duke-Kriterien modifiziert (neue Bildgebung !)
• Kultur-negative Endocarditis ist ein Problem (Vortherapie !) !!
• neue LL: empfohlene Antibiotika-Therapien z.T. revidiert
• Aminoglykosid-Toxizität neue LL schränken Rolle stark ein
• Stellenwert von Linezolid, Daptomycin, Tigecyclin mangels
größerer Serien noch unklar
• weiterhin keine orale Therapie
• Klappenersatz "Case by Case", Outcome ist o.k.
Leitlinien befolgen !
17.08.2019
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Klinische Infektiologie
Endocarditis-Prophylaxe ???
Klinische Infektiologie
Neue Entwicklungen in der Endocarditis-Prophylaxe
• Risiko einer Bakteriämie im tgl. Leben ca. 150.000 x höher / Jahr als bei Zahnextraktion
• AB-Prophylaxe nie in guter Studie bewiesen
• nach neuester Leitlinie der AHA AB-Prophylaxe nur bei Hochrisikogruppen:
– Herz-TX mit Klappenfehler
– Z.n. früherer Endokarditis
– Künstl. Herzklappen
– Angeborene, nicht korrigierte zyanot. Vitien
– Korrigierte Vitien mit verbliebenen Defekten
AHA, Circulation 2007; Habib, Eur Heart J 2015
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Klinische Infektiologie
Habib, Eur Heart J 2015 (ESC)
(verbliebene) Indikationen für Endocarditis-Prophylaxe
Klinische Infektiologie
Durchführung der Endocarditis-Prophylaxe
Habib, Eur Heart J 2015 (ESC)
17.08.2019
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Klinische Infektiologie
Klinische Infektiologie
Penicillin-Allergie bei Endocarditis-Prophylaxe?
Studie aus England:
• Amoxicillin: – 0 letale und 23 nicht letale AE pro Million Anwendungen
• Clindamycin: – 13 letale und 149 nicht letale AE pro Million Anwendungen
In Großbritannien wird seit 2008 gar keine Endocarditis-Prophylaxe mehr empfohlen …
17.08.2019
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Klinische Infektiologie
• ca. 2/3 der Pat. mit Kunstklappen in Frankreich, 2008 – 2014
• 138.876 Pat., 285.034 Pat.-Jahre
• 267 E. mit vergr. Strep. = Inzidnez 93.7 E. per 100.000
– 50% hatten zumind. eine Zahnbehandlung
– 26% davon wären nach LL Prophylaxe-pflichtig gewesen
– nur 50% davon haben die Prophylaxe auch erhalten (!!)
• Einteilung: 3 Mo. nach invasiver / nicht invasiver Zahnbehandlung (36.490 Pers.-Jahre.) vs. Zeit ohne Zahnbehandlung (248.544 Pers.-Jahre.)
7. Sept 2017
Klinische Infektiologie
n = 75829
adjustiertes Mortalitätsrisiko: - 2% p.a. S. aureus: 2,1 2,7 / 100.000 p.a. MRSA: 0,23 1,13 / 100.000 p.a. Streptokokken: 0,84 0,88 / 100.000 p.a.
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Klinische Infektiologie
(updated)
ca. 300.000 Medicare Pat. (> 65 Jahre) in den USA
Klinische Infektiologie
17.08.2019
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Klinische Infektiologie
• schwedische "Case Crossover-Studie" Endocarditis-Fälle invasive Prozeduren während 12 Wochen vor Diagnose
verglichen mit 12-Wochen-Periode exakt 1 Jahr zuvor
• n=7013, 1998 – 2011
• … für einen verhinderten Endocarditis-Fall bei allen invasiven Prozeduren 278 – 426 Hochrisiko-Pat. Prophylaxe geben
(bei Bronchoskopie 40 – 83 Pat.!!)
Risiko auch erhöht für: - Knochenmarkpunktion - alle (!) Endoskopien - Wund-Management
Klinische Infektiologie
• Taiwanesische Studie mit n=9120
• Fall-Kontroll-Design
• Zahn-Prozeduren innerhalb von 16 Wochen vor IE-Diagnose verglichen mit Periode 6 Monate zuvor
kein Effekt
17.08.2019
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Klinische Infektiologie
Die Realität … ??
• n=168.420 Zahnarztbesuche (USA), 2011 – 2015
• 80,9% der Antibiotika-Verschreibungen entsprachen nicht den LL
• inadäquate AB-Verschreibung …
– eher in der Stadt als auf dem Land
– eher Clindamycin oder andere Antibiotika
als Ampicillin/Amoxicillin
– häufig bei Z.n. Gelenkersatz
Klinische Infektiologie
ABS-Aspekte …
• Endocarditis-Prophylaxe
– nur bei Zahn-Eingriffen
– nur für Patienten mit den definierten Risikofaktoren (aber bei denen dran denken …!)
– single dose … Ampicillin od. Amoxicillin bevorzugt vor Clindamycin
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