Antidiabetika bei Gestationsdiabetes Bernhard Ludvik Klin. Abteilung f. Endokrinologie u....

Antidiabetika bei GestationsdiabetesAntidiabetika bei Gestationsdiabetes

Bernhard LudvikKlin. Abteilung f. Endokrinologie u. Stoffwechsel

Univ. Klinik f. Innere Medizin III

Gestationsdiabetes: Eckdaten

Definition: erstmals in der Schwangerschaft aufgetretene oder Definition: erstmals in der Schwangerschaft aufgetretene oder diagnostizierte Glukosetoleranzstörungdiagnostizierte Glukosetoleranzstörung

• häufigste Erkrankung in der Schwangerschaft: 4-8%

• häufigste Ursache für eine Totgeburt: Anteil 30%, Rate 10-fach erhöht

• häufigste Ursache für GeburtskomplikationenVerletzung der Mutter, Schädigung des Kindes (Schulterdystokie)

• mitverantwortlich für die familiäre Neigung zuDiabetes und Übergewicht

• prim. α- und β-Zellen 6 -24 Wo.

• Inselorgan:

- Genese 16 Wo.

- Sekretion 20 Wo.

- Glukose-abh. Sekretion 28 Wo.

Woche 6

Woche 16

Entwicklung des Inselorgans

Überangebot an maternaler Glukose

perikonzeptionell: Aborte

1. Trim.: Fehlbildungen

2. Trim.: Plazentainsuffizienz

3. Trim.: Hyperinsulinismus

Pathophysiologie und Prognose des Feten

Pathogenese des GestationsdiabetesPathogenese des Gestationsdiabetes

Die durch eine erhöhte Sekretion von Cortisol, Wachstumshormon, plazentarem Lactogen, Progesteron induzierte Insulinresistenz kann durch einen pankreatischen Sekretionsdefekt nicht kompensiert werden.

10% weisen AK (ICA, GAD IA-2) auf und sind als Typ 1 Diabetikerinnen zu klassifizieren.

MÜTTERLICHE KOMPLIKATIONEN STOFFWECHSELENTGLEISUNG: HYPOGLYKÄMIE, KETOAZIDOSEPRÄEKLAMPSIE HYPERTONIE INFEKTIONEN (Pyelonephritis)PROGRESSION von SPÄTKOMPLIKATIONEN Retinopathie, Nephropathie: meist reversibel PLAZENTAINSUFFIZIENZPOLYHYDRAMNIONSECTIO

DIABETISCHE EMBRYOPATHIE Abortus, Malformationen

DIABETISCHE FETOPATHIE (fetaler Hyperinsulinismus)Makrosomie, Geburtsverletzungen, RDS,

neonat. Hypoglykämie, Elektrolytstör., Anpassungsstör.

KINDLICHE KOMPLIKATIONEN

Folgen des Gestationsdiabetes

• Geringes Risiko:

oGTT in der 24.-28. SSW.

• Hohes Risiko:

oGTT sofort + 24.-28. + 32.-34. SSW.

Empfehlungen zum Screening auf Gestationsdiabetes

Grenzwerte des oralen Glukosetoleranztests (OGGT) mit 75 g Glukose

Zeitpunkt Venöses Blut (mg/dl)

Nüchtern

1 h

2 h

≥ 92

≥ 180

≥ 153

GDM: mind. 2 Grenzwerte erreicht oder überschritten

GDM-IGT: mind. 1 Grenzwert erreicht oder überschritten

Diagnostik und Management des Gestationsdiabetes

Leitlinien der ÖDG

GRAVIDITÄT BEI DIABETIKERINNEN GRAVIDITÄT BEI DIABETIKERINNEN

Ziel: Blutglukose (mg/dl)

Diabetes mellitus (ideal) + Gestationsdiabetes (1)

Nüchtern/präprandial: < 95 (60-90)

  1h postprandial: < 130 - 140

  2h postprandial: < 120

Ziel: HbA1c < 6.5% (< 7%(2))

(1) AMA 2004, ÖDG Leitlinien(2) Diabetes Care 2004, Suppl. 1

A COMPARISON OF GLYBURIDE AND INSULIN IN A COMPARISON OF GLYBURIDE AND INSULIN IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES MELLITUSWOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES MELLITUS

N Engl J Med 2000;343:1134-8.

A COMPARISON OF GLYBURIDE AND INSULIN IN A COMPARISON OF GLYBURIDE AND INSULIN IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES MELLITUSWOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES MELLITUS

N Engl J Med 2000;343:1134-8.

Conclusion: In women with gestational diabetes, glyburide is a clinically effective alternative to insulin therapy.

Metformin vs. insulin in gestational diabetes. A randomized study characterizing metformin patients needing additional insulin

Comparing metformin and insulin in the treatment of 217 GDM patients having birth weight as primary outcome variable

Diabetes, Obesity and Metabolism 15: 246–251, 2013.

Metformin vs. insulin in gestational diabetes. A randomizedstudy characterizing metformin patients needing additional insulin

Diabetes, Obesity and Metabolism 15: 246–251, 2013.

Maternal data and labour

Metformin vs. insulin in gestational diabetes. A randomizedstudy characterizing metformin patients needing additional insulin

Diabetes, Obesity and Metabolism 15: 246–251, 2013.

Neonatal data

23 (20.9%) of the 110 patients in the metformin group needed additional insulin

Metformin vs. insulin in gestational diabetes. A randomizedstudy characterizing metformin patients needing additional insulin

Diabetes, Obesity and Metabolism 15: 246–251, 2013.

Percentage of metformin-treated patients needing additional insulin according to median serum fructosamine concentration (207 μmol/l) and median HbA1c value (5.5%) at randomization.

Metformin is an effective alternative to insulin in the treatment of GDM patients. Serum fructosamine may help in predicting the adequacy of metformin treatment alone.

Metformin versus Insulin for the Treatment Metformin versus Insulin for the Treatment of Gestational Diabetesof Gestational Diabetes

N Engl J Med 2008;358:2003-15.

Enrollment of Subjects

Metformin versus Insulin for the Treatment Metformin versus Insulin for the Treatment of Gestational Diabetesof Gestational Diabetes

N Engl J Med 2008;358:2003-15.

Maternal Characteristics at Baseline

Metformin versus Insulin for the Treatment Metformin versus Insulin for the Treatment of Gestational Diabetesof Gestational Diabetes

N Engl J Med 2008;358:2003-15.

Primary Outcome and Additional Neonatal Complications

Supplemental insulin was required in 168 women (46.3%) in the metformin group.

Metformin versus Insulin for the Treatment Metformin versus Insulin for the Treatment of Gestational Diabetesof Gestational Diabetes

N Engl J Med 2008;358:2003-15.

SSecondary Outcomes and Additional Measurements

Metformin versus Insulin for the Treatment Metformin versus Insulin for the Treatment of Gestational Diabetesof Gestational Diabetes

N Engl J Med 2008;358:2003-15.

SSecondary Outcomes and Additional Measurements

In women with gestational diabetes mellitus, metformin (alone or with supplemental insulin) is not associated with increased perinatal complications as compared with insulin. The women preferred metformin to insulin treatment.

Metformin Insulin

Metformin in Gestational Diabetes: The Offspring Metformin in Gestational Diabetes: The Offspring Follow-Up (MiG TOFU)Follow-Up (MiG TOFU)

Body composition at 2 years of ageBody composition at 2 years of age

Diabetes Care 34:2279–2284, 2011

Offspring followed up from the MiG trial

Metformin in Gestational Diabetes: The Offspring Follow-Up Metformin in Gestational Diabetes: The Offspring Follow-Up (MiG TOFU)(MiG TOFU)

Body composition at 2 years of ageBody composition at 2 years of age

Diabetes Care 34:2279–2284, 2011

Two-year-old measurements

• Children exposed to metformin had larger measures of subcutaneous fat, but overall body fat was the same as in children whose mothers were treated with insulin alone.

• Further follow-up is required to examine whether these findings persist into later life and whether children exposed to metformin will develop less visceral fat and be more insulin sensitive.

Metformin in Gestational Diabetes: The Offspring Metformin in Gestational Diabetes: The Offspring Follow-Up (MiG TOFU)Follow-Up (MiG TOFU)

Body composition at 2 years of ageBody composition at 2 years of age

Diabetes Care 34:2279–2284, 2011

Metformin compared with glyburide for the Metformin compared with glyburide for the management of gestational diabetesmanagement of gestational diabetes

International Journal of Gynecology and Obstetrics 111 (2010) 37–40

Metformin compared with glyburide for the Metformin compared with glyburide for the management of gestational diabetesmanagement of gestational diabetes

International Journal of Gynecology and Obstetrics 111 (2010) 37–40

Conclusion: The treatment of GDM with metformin or glyburide was found to be equivalent for both women and newborns.

Oral hypoglycemic agents vs insulin in management of Oral hypoglycemic agents vs insulin in management of gestational diabetes: a systematic review and metaanalysisgestational diabetes: a systematic review and metaanalysis

NOVEMBER 2010 American Journal of Obstetrics & Gynecology 457.e1

Oral hypoglycemic agents vs insulin in management of Oral hypoglycemic agents vs insulin in management of gestational diabetes: a systematic review and metaanalysisgestational diabetes: a systematic review and metaanalysis

NOVEMBER 2010 American Journal of Obstetrics & Gynecology 457.e1

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NOVEMBER 2010 American Journal of Obstetrics & Gynecology 457.e1

Oral hypoglycemic agents vs insulin in management of Oral hypoglycemic agents vs insulin in management of gestational diabetes: a systematic review and metaanalysisgestational diabetes: a systematic review and metaanalysis

NOVEMBER 2010 American Journal of Obstetrics & Gynecology 457.e1

• OHAs are suitable for use in the management of gestational diabetes because of good glycemic control and maternal and perinatal outcomes comparable with insulin.

• Oral agents are patient friendly and convenient and do not require intensive educational instruction at the time of initiation of therapy.

• Metformin and glyburide should be considered as safe alternatives to insulin.

Orale Antidiabetika bei GDM Orale Antidiabetika bei GDM

• Glibenclamid und Metformin zeigen im Vergleich zu Insulin eine äquivalente Effizienz bei der Behandlung des Gestationsdiabetes.

• Glibenclamid führt im Vergleich zu Insulin zu weniger Hypoglykämien bei besserer Stoffwechseleinstellung.

• 20 % der mit Glibenclamid behandelten Schwangeren benötigen zusätzlich Insulin.

Orale Antidiabetika bei GDM Orale Antidiabetika bei GDM

• Bei Metformin findet sich eine doppelt so häufige Notwendigkeit zur zusätzlichen Insulingabe wie bei Glibenclamid.

• Metformin könnte im Vergleich zu Insulin zu einer günstigeren Fettverteilung bei Kindern von Müttern mit Gestationsdiabetes führen.

• Die Leitlinien zur Behandlung von Schwangeren mit Gestationsdiabetes sehen derzeit jedoch einzig Insulin als medikamentöse Therapieoption vor, vermutlich auf Grund des Fehlens adäquat gepowerter Studien mit oralen Antidiabetika.