Clostridium difficile (Gramfärbung) - LZG.NRW · Antibiotikatherapie: Ampicillin/Sulbactam (10 d),...

Clostridium difficile (Gramfärbung)

C.difficile-Sporen

C.difficile (Kultur)

Clostridium difficile

• 1893 Beschreibung von pseudomembranöser Colitis durch Finney

• 1935 erstmals Isolierung von „Bacillus difficile“ durch Hall und O´Toole aus Stuhlproben von Neugeborenen

• 1977 Nachweis von Toxinbildung durch C.difficile und ihre Bedeutung für die pseudomembranöseColitis durch Larson und Bartlett

C.difficile-assoziierte Erkrankungen

• C.difficile-assoziierte Diarrhoe (CDAD)

• Pseudomembranöse Colitis(PMC)

• Toxisches Megacolon/Peritonitis ohne Diarrhoe

C.difficile-assoziierte ErkrankungenSymptomatik

• Abdominalkrämpfe• Profuse Durchfälle (schleimig, grünlich, übelriechend,

wäßrig)• Fieber• Leukozytose • Peritonitis• Sepsis

Clostridium difficile - Toxine

Toxin A (TcdA) UDP-Glucose abhängige Toxin B (TcdB) Glykolysierung der Rho/Ras-

Proteine, Zerstörung des Actin-Zytoskelettsder intestinalen Epithelzellen

Binäres Toxin (CDT) ADP-Ribolysierung des monomeren Actins, Desorganisation des Zytoskeletts

C. difficile Pathogenitäts-Locus PaLoc

cdtA cdtB_________

_________

Clostridium difficile (Diagnostik)

• Zytotoxizitätstest (Toxin B) mit Neutralisation

• Antigennachweis (EIA)

• Toxin A+B Nachweis (EIA)

• PCR-Nachweis (tcdA+tcdB)

• Anzucht von C.difficile und Toxinnachweis/PCR

Clostridium difficile (Therapie)

• Absetzen der Antibiotika

• 3 x 400 mg Metronidazol p.o. für 10 Tage• 4 x 250-500 mg Vancomycin p.o. für 10 Tage

• 3 x 500 mg Metronidazol i.v. für 10 Tage

• Bei 3.Rezidiv Intervallschema mit Vancomycin nach Surawicz

E.Kuijper et al. Euro Surveill 2007;12(6)[Epub ahead of print]

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Innere II 2 0 1 2 6 3 2 22 16 22

Innere I 5 0 4 3 4 3 3 17 17 15

Chirurgie 0 0 0 1 1 0 3 13 15 7

Intensiv 1 0 1 1 8 3 5 5 10 6

Innere III 0 2 1 3 3 0 4 5 10 11

Neurologie 1 0 0 1 0 0 0 2 16 6

Notaufnahme 0 0 0 0 0 0 0 4 7 10

Dialyse 1 2 0 2 2 2 3 3 2 3

Notfall 0 0 1 2 0 4 3 2 1 0

Orthopädie 0 0 0 0 3 1 1 4 2 1

Urologie 0 0 1 0 0 0 0 4 6 1

Herz/Thorax 0 0 0 0 0 1 0 4 2 0

Innere I Amb. 0 1 0 0 0 2 2 1 0 0

Unfallchir. 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1

Neurochir. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

Gesamt 10 5 9 15 27 19 27 86 106 84

CDAD-Patienten in den einzelnen Abteilungen Indexkrankenhaus(E.Kühnen, Ärztliches Labor Trier)

0

5

10

15

20

25

I/05

VII/05

I/06

VII/06

I/07

VII/07

Monat/Jahr

Inzi

denz

rate

CD

AD

/ 100

00 P

atie

nten

tage

Indexkrankenhaus 027 Trier

FALLBEISPIELE (1.9.2007-19.9.2007)

57-jähriger Dialysepatient mit V. a. Peritonitis;Antibiotikatherapie: Ceftriaxon (6 d), Vancomycin i.v. (25 d), Roxithromycin (11d), Meropenem (31 d), zuletzt Moxifloxacin i.v. (8 d), danach Diagnose derCDAD; nach erfolgloser Therapie mit Metronidazol p.o. und Vancomycin p.o.wurde bei toxischem Megakolon eine Kolektomie notwendig.

84-jährige Patientin mit V. a. Erysipel/Nekrotisierende Fasziitis;Antibiotikatherapie: Piperacillin/Combactam (2 d), Meropenem (10 d), zuletztCiprofloxacin (10 d); danach Diagnose der CDAD; nach erfolgloser Therapiemit Metronidazol p.o. und Vancomycin p.o. erfolgte bei toxischem Megacoloneine Kolektomie. Die Patientin verstarb wenige Tage nach dem Eingriff.

55-jähriger Dialysepatient mit Shuntinfektion;Antibiotikatherapie: Ampicillin/Sulbactam (10 d), Moxifloxacin (8 d), danach Diagnose der CDAD und nach erfolgloser Therapie mit Metronidazol p.o. erfolgte bei toxischem Megacolon eine Kolektomie.

aus:

Epidemiologisches Bulletin

15, 117-119, 2008

aus:

Epidemiologisches Bulletin

15, 117-119, 2008

Spezialisierte Laboratorien, an die Materialien zur Ribotypisierung gesandt werden können

Konsiliarlaboratorium für Clostridium difficile, Institut für Medizinische Mikrobiologie und HygieneHerr Prof. Dr. med. Chr. von Eichel-StreiberObere Zahlbacher Straße 63, 55101 Mainz

Labor Centrum NordhornHerr Dr. med. Hans-Peter WeilAm Eichenhain 1, 48531 Nordhorn

Robert Koch-Institut (Bereich Wernigerode)Herr Prof. Dr. med. W. WitteBurgstraße 37, 38855 Wernigerode

Institut für Laboratoriumsmedizin, Klinische Chemie und Molekulare Diagnostik, Mikrobiologisches Labor, Universitätsklinikum LeipzigFrau PD Dr. med. Grit AckermannPaul-List-Str. 13-15, 04103 Leipzig

Konsiliarlaboratorium für Gastrointestinale Infektionen, Abt. für Mikrobiologie und Hygiene, Klinikum der Universität FreiburgHerr Prof. Dr. med. M. KistHermann-Herder-Straße 11, 79104 Freiburg

CDAD Patienten in Krankenhäuser in Nordwest-Deutschland (n=19) 2001-2005

198167

262

425

889

0

1000

2001 2002 2003 2004 2005

aus:

Epidemiologisches Bulletin

15, 119, 2008

Altersverteilung C.difficile-Patienten 2005 Labor Centrum Nordhorn (n=904)

267 9 17

3762

143

296

241

66

0

100

200

300

400

500

Patie

nten

<10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 >90

Alter

1,41,51,72,12,42,8

4,1555,1

5,76,16,26,76,8

7,68,2

8,814,3

40,7

LCN

KKH 2

KKH 3

KKH 1

C.difficile-Patienten pro 10000 Patiententage 2005in 19 LCN-Krankenhäuser

1,41,51,72,12,42,8

4,1555,15,76,16,26,76,87,68,28,8

14,338

40,748

58

LCN

KKH 2+DiabetologieKKH 3+Innere Medizin

Innere MedizinKKH 1+Akutgeriatrie

DiabetologieAkutgeriatrie

C.difficile-Patienten pro 10000 Patiententage 2005mit Cluster

Antibiotikaverbrauch 2005 in LCN-Krankenhäusern (ohne Intensivstation)

in DDD/1000 Patiententage (mit C.difficile-Cluster)

284

332

394416

417

444

455

457

457

463480

484

514

515

525

547

548548

692

748

854

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900

Akutgeriatrie

LCN

DiabetologieInnere Medizin

Antibiotikaverbrauch Chinolone 2005 in LCN-Krankenhäusern (ohne Intensivstation)

in DDD/1000 Patiententage mit C.difficile-Cluster

2638414243434344454545

525659

7176

98106

123176

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

LCN

Diabetologie

AkutgeriatrieInnere Medizin

Antibiotikaverbrauch Cephalosporine parenteral 2005 in LCN-Krankenhäusern (ohne Intensivstation)

in DDD/1000 Patiententage mit C.difficile-Cluster

2338

5457

67717375

808788

959697100

106106108

129132

184

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

LCN

Innere Medizin

Diabetologie

Akutgeriatrie

Antibiotikaverbrauch 2005 (Clindamycin) in LCN-Krankenhäusern (ohne Intensivstation)

in DDD/1000 Patiententage mit C.difficile-Cluster

23444566799111111

1415171818

2429

134

0 20 40 60 80 100 120 140 160

Akutgeriatrie

LCN

Innere MedizinDiabetologie

Inzidenzraten der CDAD-Patienten pro 10000 PatiententageAkutgeriatrie 2005-2006

0

30

60

90

120

150

I/05

II/05

III/05

IV/05 V/05

VI/05

VII/05

VIII/05

IX/05 X/05

XI/05

XII/05 I/0

6II/

06III

/06C

DA

D p

atie

nts/

1000

0 pa

tient

day

s

Cluster I AkutgeriatrieIntervention

• Kontaktisolierung• Händewaschen mit Seife• Flächendesinfektion mit Perform• Reduzierung der Chinolone (Moxifloxacin)

Antibiotic consumption before and after interventionGeriatric department I

(DDD/1000 patient days)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

before Intervention after intervention

DD

D/1

000P

D

Fluoroquinolones Clinda/Ery ß-Lact+BLI Cephalosporins

Incidence rates of CDAD-patients per 10000 patient daysGeriatric department I 2004-2007

0

30

60

90

120

150

IX/04

I/05

VII/05

I/06

VII/06

I/07

VI/07

Department I Normal CDAD incidence rate

↓Intervention

Persistence of C.difficile strains in the geriatric department I

0

5

10

15

I/06

VII/06

RT 001 RT 046 other RT

0

30

60

90

120

150

Inzidenzraten der CDAD-Patienten pro 10000 PatiententageDiabetologie 2005-2006

0

30

60

90

120

150

I/05

II/05

III/05

IV/05

V/05VI/0

5VII/

05VIII

/05IX

/05 X/05XI/0

5XII/

05 I/06

II/06

III/06

IV/06

CD

AD

pat

ient

s/10

000

patie

nt d

ays

Cluster II DiabetologieIntervention I

• Kontaktisolierung• Händewaschen mit Seife• Flächendesinfektion mit Perform• Reduzierung der Chinolone und Clindamycin

Antibiotikaverbrauch Diabetologie 2005/6- p.i.DDD/1000 Patiententage

0100200300400500600700800900

vor Intervention nach Intervention

Alle Antibiotika Chinolone Clindamycinß-Lact+BLI Cephalosporine

Inzidenzraten der CDAD-Patienten pro 10000 PatiententageDiabetologie 2005-2006

0

30

60

90

120

150

I/05

II/05

III/05

IV/05 V/05

VI/05

VII/05

VIII/05

IX/05 X/05

XI/05

XII/05 I/0

6II/

06III

/06IV

/06 V/06VI/0

7VII/

06VIII

/06IX

/06 X/06C

DA

D p

atie

nts/

1000

0 pa

tient

day

s

↓Intervention

Cluster II DiabetologieIntervention

• Kontaktisolierung• Händewaschen mit Seife• Flächendesinfektion mit Perform• „Antibiotic stewardship“

Antibiotikaverbrauch Diabetologie 2006/2007DDD/1000 Patiententage

0100200300400500600700800900

vor Intervention nach Intervention

Alle Antibiotika Chinolone Clindamycinß-Lact+BLI Cephalosporine

Inzidenzraten der CDAD-Patienten pro 10000 PatiententageDiabetologie 2005-2007

0

30

60

90

120

150

I/05

VI/05

I/06

VI/06

I/07

VI/07

XII/07

CD

AD

pat

ient

s/10

000

patie

nt d

ays

↓Intervention IIIntervention I

↓

PCR-Ribotypes

PCR-Ribotype 001 046 002 050 unknown

Geriatrics 7 9 0 0

0

1

0

Diabetology 0 16 0 0

InternalMedicine 15 2 1 1

Ed Kuijper Leiden University Medical Centre

100

90807060504030

N L

N L

U K

I I I

I

I I I

I

I I I

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I I I

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I I

I I

I I

S ta n d a rd

S ta n d a r.

S ta n d a rd

1

2

02 7

60 9 - 2 69 4

60 8 - 2 04 0

61 0 - 2 11 5

60 7 - 2 36 4

61 0 - 2 11 4

60 7 - 2 11 6

60 8 - 2 26 0

60 8 - 2 04 3

60 8 - 2 25 9

60 9 - 2 38 5

60 7 - 2 11 1

60 7 - 2 10 2

60 7 - 2 26 7

60 8 - 2 19 3

60 7 - 2 42 0 g ra u

60 7 - 2 24 3

60 7 - 2 49 8

61 0 - 2 21 3

60 7 - 2 20 6

60 7 - 2 04 0

61 0 - 2 21 3

60 8 - 2 13 2

61 0 - 2 60 9

60 9 - 2 17 4

61 0 - 2 08 8

61 1 - 2 11 5

60 7 - 2 04 7

60 7 - 2 42 0

60 7 - 2 42 0

61 9 - 2 44 4

62 0 - 2 58 2

62 4 - 2 05 0

62 4 - 2 04 4

61 0 - 2 08 8

62 0 - 2 45 3

60 8 - 2 47 5

61 9 - 2 28 4

62 2 - 2 09 0

62 4 - 2 23 7

S ta n d a rd 3 ,2

S ta n d a rd

E

E

E

E

E

E

E

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E

E 1

E 1

B

G

C

D

F

F

F

F

F

F

A

A

A

A

A

A

A 1

A

A

A

A

A

A

A

A

A

H

I

1 ; 7 3

1 ; 7 3

1 ; 7 3

4 ; 8 4

4 ; 8 4

4 ; 8 4

4 ; 8 4

4 ; 8 4

4 ; 8 4

4 ; 8 4

4 ; 8 4

4 ; 8 4

4 ; 8 4

4 ; 8 4

4 ; 8 4

1 ; 7 3

1 ; 7 3

3 ; 7 5

2 ; 7 4

2 ; 7 4

2 ; 7 4

2 ; 7 4

2 ; 7 4

4 ; 8 4

1 ;7 3

2 ; 7 4

2 ; 7 4

2 ; 7 4

2 ; 7 4

2 ; 7 4

3 ; 7 5

5 ; 9 1

5 ; 9 1

5 ; 9 1

5 ; 9 1

5 ; 9 1

5 ; 9 1

5 ; 9 1

5 ; 9 1

5 ; 9 1

5 ; 9 1

5 ; 9 1

2 ; 7 4

5 ; 9 1

4 ; 8 4

F.Mattner, P.Gastmeier Medizinische Hochschule Hannover

Nosokomiale Übertragung C.difficile

• Geriatrie 50%

• Innere Medizin 69%

• Diabetologie 77%

Resistenztestung (E-Test)C.difficile Hyperendemie (n=54)

MIC50

(mg/L)MIC90

(mg/L)Range(mg/L)

Resistance(%)

Erythromycin >256 >256 0.75->256 89

Clindamycin >256 >256 2->256 96

Ciprofloxacin >32 >32 8->32 100

Levofloxacin >32 >32 0.094->32 95

Moxifloxacin >32 >32 0.5->32 95

Gatifloxacin >32 >32 0.75->32 95

Cefotaxime >32 >32 >32 100

Amp./Sulbactam 0.19 0.25 0.19-0.50 0

CDAD Patienten in Krankenhäuser in Nordwest-Deutschland (n=19) 2001-2007

769

945

198167

262

425

889

0

1000

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

CDAD Inzidenzraten (CDAD/1000 Patiententage)in Krankenhäuser (n=11) mit hyperendemischer CDAD 2003-2007

4,5

2,6

11,6 12,2

7

0

5

10

15

2003 2004 2005 2006 2007

CDAD Inzidenzraten (CDAD/1000 Patiententage)in Krankenhäuser (n=7) ohne hyperendemischer CDAD 2003-2007

1,70,9

45

6

0

5

10

15

2003 2004 2005 2006 2007

unbesiedelt

C.difficilecommunity

besiedelt

Antibiotika

CDAD

AufnahmeHospital

C.difficileHyperendemie

CDAD

Antibiotika

Maßnahmen im Umgang mit CDAD

• CDAD Diagnostik bei allen Patienten im Krankenhaus mit Diarrhoe (auch bei Aufnahme)

• Surveillance von Inzidenzraten• Meldepflicht!!• Analyse der Antibiotikaverbrauchsdaten (DDD!!)• Kontaktisolierung• Tägliche Flächendesinfektion