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Cofaktor Kaukräfte in der Parodontologie

Dr. med. dent. Marit M. Wendels-von Gösseln

Spezialist für Parodontologie

Die Praxis zeigt: Artikuläre Überbelastungen und okklusale Traumata wirken sich stark auf das Parodont aus:

§  Bei vorliegen einer akuten Parodontitis in Form von progressivem vertikalem Kochenabbau

§  Bei nichtentzündlichem Parodontalstatus

in Form von Rezessionen und Stillman-Spalten §  Häufig auch als Kombination von

Endo-Paro-Läsionen.

Okklusale Traumata stehen im Zusammenhang mit vielfältigen Defekten

§  hypersensible Zähne §  keilförmige Defekte - Rezessionen §  Risse im Zahnschmelz §  Zahnfrakturen §  Verbreiteter Parodontalspalt §  Parodontitis mit vertikalem Knocheneinbruch §  Zahnlockerung (Fremitus) §  Pulpitis und Gingivaveränderungen §  Frakturen an Keramikrestaurationen Weitere Hinweise §  Myogelosen und Muskelverhärtungen §  Kiefergelenksschmerzen §  HWS / LWS §  Kopfschmerzen/ Nackenmuskelschmerzen- verspannungen

Substanzverlust durch Kaukräfte beim Knirschen

Substanzverlust durch Kaukräfte beim Knirschen

Zahn 41 ist devital und verfärbt sich schon schon schwarz

Nahezu kariesfreies Knirschergebiss einer 22jährigen Endo an 3 Zähnen im Kauzentrum

Nahezu kariesfreies Knirschergebiß einer 22 jährigen Seitenansicht in Okklusion

Nahezu kariesfreies Knirschergebiss einer 22 jährigen OPG

Nahezu kariesfreies Knirschergebiss einer 22 jährigen Während des Okklusionaufbaus ist wieder ein Stück Zahn herausgebissen worden und der Zahn ist auch röntgenologisch nicht mehr einwandfrei.

Nahezu kariesfreies Knirschergebiss einer 22-jährigen Risse im Schmelz werden beim Beschleifen sichtbar. Wie tief gehen sie?

Abfraktionen im Zusammenhang mit verstärktem Kaudruck

Zahnwanderung im Zusammenhang von PA-Bakterien und verstärkten Kaukräften

Zahnwanderung im Zusammenhang von PA-Bakterien und verstärkten Kaukräften

Zahnwanderung im Zusammenhang von PA-Bakterien und verstärkten Kaukräften

Riss im Zahnschmelz durch verstärkte Kaukräfte

Rezessionen im Zusammenhang mit protrusiven Kaukräften

Rezession im Zusammenhang mit der Palatinalneigung von 11 und daraus resultierender Mehrbelastung bei der Protrusion

Palatinalneigung von 11 und dadurch in der Protrusion erhöhter Kaudruck hier ist die Auswirkung eine Rezession an 41

Vereinzelter vertikaler Knocheneinbruch 11 21 bei zu starkem Steilstand von 11, 21 im Zusammenhang von PA-Entzündungsparametern und protrusivem verstärktem Kaudruck

Vereinzelter vertikaler Knocheneinbruch 11 21

Vereinzelter vertikaler Knocheneinbruch 11

Röntgenbild

Okklusale, artikuläre Überbelastungen Befund: vereinzelte vertikale Knochentaschen

Ausschließliche links- und rechtslaterale Führung über den distovestibulären Höckerabhang des Zahnes 37

Okklusale, artikuläre Überbelastungen Befund: vereinzelte vertikale Knochentaschen

Gedanken zur den gesehenen Befunden

§  Die bakterielle Kausa (septische Entzündungsreaktion) bei Vorliegen einer Parodontitis ist „State of the Art“-Wissen.

§  Bisher umstritten ist, inwieweit okklusale Fehlbelastungen als Co-Faktor die Progredienz der parodontalen Entzündung beschleunigt.

§  Einigkeit besteht darüber, dass bei einer vorliegenden Parodontitis keine kieferorthopädische Behandlung angezeigt ist.

Okklusion stellt einen Co-Faktor dar:

Karolyi   1901   Okklusales  Trauma  verursacht  eine  Pyorrhea  alveolaris  Stillman  Box  Stones  

1917  1935  1938  

Exzessive  okklusale  Belastung  führt  zur  Bildung  von  vertikalen  Taschen  

Orban   1928   Beschrieb  Resorptionsvorgänge  auf  den  Seiten  von  Zähnen,  die  Druck  ausgesetzt  waren  

Glickman  und  Smulow   1962  1963  1965  1967  

Exzessive  okklusale  Kräfte  verändern  den  Ausbreitungsweg  einer  Entzündung,  indem  sie  die  supracrestalen  Fasern  zerstören.  Als  Folge  davon  kann  sich  die  Entzündung  sofort  in  den  Parodontalspalt  ausbreiten  und  vertikalen  Knochenverlust  verursachen.  

Lindhe  und  Svanberg   1973   Beagle-­‐Hund-­‐Modell:  Trauma  verursachte  erhöhte  Beweg-­‐lichkeit  durch  osteoklastische  Aktivität  und  zunehmende  Radiotransluzenz.  Bei  nicht  infizierter  Gingiva  erfolgte  durch  Trauma  Anpassung  an  neue  Okklusion.  Bei  bereits  bestehender  Parodontitis  wurden  die  Entzündungs-­‐symptome  deutlicher.  

Ericsson  und  Lindhe   1977   Beagle-­‐Hund-­‐Modell:  das  okklusale  Trauma  löst  beim  reduzierten,  aber  nicht  entzündeten  Gewebe  keine  Destruktion  aus.  

Ericsson  und  Lindhe   1982   Beagle-­‐Hund-­‐Modell:  jiggling  forces  können  bei  einer  bestehenden  Parodontitis  die  Destruktion  des  Parodonts  steigern  

Burg ett,  Ramfjord,  Nissle,  Morrison,  Charbeneau,  Caffesse  

1992   Es  gab  einen  signifikant  größeren  Gewinn  an  klinischen  Attachementlevel  nach  Parodontalbehandlung,  bei  den  Patienten,  denen  im  Rahmen  der  Behandlung  auch  eine  gleichmäßige  okklusale  Belastung  eingestellt  wurde  

Lukas,  Meyle,  Stadler,    Schulte  

2001   Okklusionsstörungen  führen  bei  bestehender  Parodontitis  zu  verstärktem  Knochenabbau  

Okklusion stellt keinen Co-Faktor dar: Pritchard  Manson  

1965  1976  

Knochenverlust  kommt  durch  Ausdehnung  subgingivaler  Plaque  zustande  

Kennedy  und  Polson   1973   Affen-­‐Versuche:  Knochentaschen  und  vertikaler  Knochenabbau  resultieren  aus  Plaqueanhäufungen  

Polson  und  Mitarbeiter   1974   Affenmodell:  Ein  einzelnes  Trauma  beeinflusst  den  Verlauf  einer  Parodontitis  nicht.  

Waerhaug   1979   Knochentaschen  entstehen  durch  das  „runterwachsen“  subgingivaler  Plaque  

Waerhaug   1979   Okklusale  Kräfte  spielen  bei  der  Verursachung  angulärer  Defekte  keine  Rolle.  Diese  Defekte  wurden  gleich  häufig  bei  traumatisierten  und  nicht  traumatisierten  Zähnen  gefunden.  

Shefter,  McFall   1984   Okklusale  Disharmonien  haben  keinen  nachteiligen  Einfluß  auf  den  Parodontalstatus  

Meine Meinung und Erfahrung aus der Praxis:

§  Der Cofaktor überhöhte Kaukräfte hat nicht nur eine Auswirkung auf die Zahnstruktur sondern auch auf unser Parodont.

Orthodontische Zahnbewegung arbeitet mit den Reaktionsmechanismen einer kontrollierten aseptischen Entzündung

Die drei Phasen der Zahnbewegung bei kontinuierlicher Kraftapplikation

Zahnbewegung - Erste Phase

Die Einwirkung von Kraft auf den Zahn führt zu einer Auslenkung des Zahnes. In der ersten Phase kieferorthopädischer Bewegung kommt es zur initialen Dämpfung dieser Auslenkung und zur desmodontalen Verformung. Sie kommen zustande durch einen kaskadenartigen Einsatz von Dämpfungsmechanismen, dazu gehören:

§  Eigenelastizität der Zahnhartsubstanzen §  Hydrodynamischer Polstereffekt der desmodontalen

Gewebsflüssigkeit und des Gefäßnetzes §  Initiale Streckung der Desmodontalfasern, ohne Ruptur jedoch

nur bis zu 5% der Ausgangslänge §  Elastische Deformation der knöchernen Strukturen, auf diese werden

die Spannung der Fasern und der Druck übertragen Am Ende der ersten Phase besteht eine maximal mögliche Kompression in den desmodontalen Druckzonen

Zahnbewegung - Zweite Phase

Bleibt die Krafteinwirkung bestehen, folgt die zweite Phase der Zahnbewegung. Das Desmodont ist Kompression und Zugkräften ausgesetzt. Deren Folgen sind:

§  Zirkulationsstörungen sowohl durch Zug als auch durch Druck §  Direkte Deformation von Zellen durch Verbiegung des Desmodonts §  Piezoelektrische Phänomene (Potentialdifferenzen, die an

deformierten Oberflächen abzuleiten sind) §  Reizung von Nervenfasern

Zahnbewegung - Zweite Phase Histologie Histologie der Druckzonen:

§  weniger Gefäße §  Gefäße zum Teil mit thrombosiertem Inhalt gefüllt §  Gefäßendothelien teilweise verdickt §  Desmodontalfasern verlaufen ungeordnet oder sind nicht zu erkennen §  Das Gewebe ist in einzelnen Bezirken wenig strukturiert und frei von

Zellkernen und Zellen (hyalin) §  Die Alveolarknochenplatte wird vereinzelt von Osteoklasten lakunenförmig

resorbiert Histologie der Zugzonen:

§  Gefäße mit weiten Lumina §  Deutlich darstellbare Desmodontalfasern §  Aufreihung von Osteoblasten entlang der Knochenoberfläche §  Einmauerung von Desmodontalfasern durch die Ablagerung von Osteoid §  Gesteigerte Anzahl von Zemento- und Fibroblasten entlang der

Wurzeloberfläche

Zahnbewegung - Dritte Phase

Resorptionsvorgänge am knöchernen Alveolarfortsatz erlauben eine weitere Auslenkung des Zahnes. Die Zahnbewegung kann nach unterminierender Resorption nahezu ruckartig einsetzen, wenn die Knochenplatte einbricht.

„Ähnliche histologische Bilder wie bei orthodontisch bewegten Zähnen findet man bei okklusalen Traumata.“ Prof. Dr. Dieter E. Lange Histologische Veränderungen durch okklusale Traumata (z.B.Jiggling):

§  Thrombosen §  Hämorrhagie (Blutung) §  Vaskuläre Leckage §  Zerstörung von Kollagen §  Resorption von Knochen §  Minimale Resorption von Zement

Querschnitt im Wurzelbereich während des Jigglings

a)  Situation bei leicht deformierbarem

Alveolarknochen und gut belastbaren Desmodontalfasern

b) Situation bei wenig

deformierbarem Alveolarknochen, wenig belastbaren Desmodontalfasern und/oder großen Kräften

a)

b)

Kieferorthopädische Kräfte

Bewegung   k ippend   körperliche  Wurzelbewegung  

Intrusion   Extrusion  

Frontzähne   0,2  -­‐  0,3  N   0,4  -­‐  0,5  N   0,15  -­‐  0,3  N   0,15  -­‐  0,3  N  

Eckzähne   0,5  -­‐  0,75  N   1,5  -­‐  2,5  N   0,15  -­‐  0,3  N   0,15  -­‐  0,3  N  

Prämolaren   0,2  -­‐  0,3  N   0,4  -­‐  0,5  N   0,15  -­‐  0,3  N   0,15  -­‐  0,3  N  

Molaren   0,5  -­‐  0,75  N   1,5  -­‐  2,5  N   0,15  -­‐  0,3  N   0,15  -­‐  0,3  N  

Kaukräfte Normale Kaukräfte Kräfte bei Bruxismus und

Parafunktionen

Körber und Ludwig (1983) Zwischen 98 und 725N

Schwickerath und Coca (1987)

400N im Molarenbereich

Kelly (1995, 1997) 50 bis 250N 500 bis 880N

J. De Boever, A. De Boever 5N beim Kauen und Schlucken

PdZ: Kieferorthopädie II 45 bis150N beim Kauen 5N beim Schlucken

70 bis 300N

Dauer von Parafunktionen / Bruxismus

DGZMK bis zu 45 Minuten pro Periode (nachts) Robert W.Gear bis zu 5 Minuten alle 90 Minuten (nachts) Medicine-Wordwide 50 bis 70 Sekunden pro Stunde PdZ: Kieferorthopädie II bis 2 Stunden pro 24 Stunden

Unterschied im Knochenumbau bei orthodontischem und okklusalem Trauma.

Unterschied im Knochenumbau bei orthodontischem und okklusalem Trauma.

Jiggling Forces - Erklärungsmöglichkeit Wie können Jiggling Forces nach einer Erklärung von Glickman und Smulow den Verlauf einer Parodontitis beeinflussen?

Entzündung am nicht traumatisierten Zahn: Die plaque-induzierte Entzündung existiert hauptsächlich im Bereich der supraalveolären Gingiva. Sie breitet sich nach apikal aus, indem sie den krestalen alveolären Knochen zerstört. Die Ausbreitung der Entzündung in den parodontalen Raum wird durch die suprakrestalen gingivalen Faserbündel begrenzt. Diese Art der Knochenzerstörung führt zu einem horizontalen Knochenabbau. Es entstehen keine Knochentaschen. Horizontaler Knochenabbau

Jiggling Forces - Erklärungsmöglichkeit

Entzündung in Kombination mit okklusalem Trauma: Kommt nun das Trauma als Co-Faktor hinzu, geht die plaque-induzierte Entzündung einen anderen Weg. Hier kann sie sich sofort in den PA-Spalt ausbreiten, weil die traumatischen Einwirkungen die suprakrestalen Fasern zerstören. Daraus resultieren infraossäre Taschen und vertikaler Knochenverlust.

Vertikaler Knochenabbau

§  Sowohl die gezielten orthodontischen Kräfte, als auch Okklusionstraumata induzieren eine „aseptische“ Entzündungsreaktion.

§  Kommt zur „aseptischen“ Entzündungsreaktion (KFO) eine „septische“ Entzündungsreaktion (Parodontitis) hinzu, kann es zu rasanten, kaum beherrschbaren Entzündungsreaktionen kommen.

§  Bei einer chronischen Parodontitis („septische“ Entzündung) ist sichtbar, dass die „aseptischen“ Entzündungsreaktionen durch okklusale Traumata gravierende vertikale Knochendefekte ausbilden.

Praxis und bewährte Lösungsansätze

Einflussfaktoren okklusaler Belastung

feststehende Faktoren:

§  Kontaktwinkel zur Gegenbezahnung §  Frankfurter Horizontale (ist sie steil, sind die Kräfte geringer, ist sie flach,

sind die Kräfte höher) §  parodontale Gesundheit/Genetik/Immunologie §  Muskulatur (der erste Molar muss 66% der Masseter-Muskelkraft auffangen)

Variablen Faktoren:

§  Jiggling Forces §  Osteopathische Zusammenhänge §  Zahnstellung (KFO) §  Zahnersatz §  Zahnerhöhung durch Entzündung §  Okklusale Fehlbelastungen (z.B.Mediotrusionen) sind zu 30% Auslöser

fürs Knirschen §  Psychische Belastungen als Auslöser §  Knirscheraktivität §  Muskuläre Aktivität die neuronal gesteuert wird

Diagnose von okklusalem Trauma

Klare Diagnose durch:

§  Okklusionspapier §  Artikulationsbewegungen §  Fremitus §  Muskelpalpation §  Funktionsanalyse / Modellanalyse §  Bisslagenanalyse §  heller Aufbisston

Differentialdiagnostische Hinweise:

§  Zunehmende Zahnbeweglichkeit §  Erweiterung der Desmodontalspaltes §  Knochentaschen §  Keilförmige Defekte §  Hyperzementosen §  Verdichtung von trabekulärem Knochen §  Gingivale Rezessionen §  Schmerzen ausgehend vom beschädigten Gewebe

Fall 1 Parodontitis partim profunda mit vertikalem Knochenabbau an den Zähnen mit Supraokklusion und -artikulation

Fall 1 Parodontitis partim profunda mit vertikalem Knochenabbau an den Zähnen mit Supraokklusion und -artikulation

Fall 1 Parodontitis partim profunda mit vertikalem Knochenabbau an den Zähnen mit Supraokklusion und -artikulation

Fall 1 Parodontitis partim profunda mit vertikalem Knochenabbau an den Zähnen mit Supraokklusion und -artikulation

Fall 1 Side shift auf 16 auf neuer Okklusalfläche von 46 der wiederum endodontisch elongiert ist.

Fall 1 Therapie 46 Endo und 3er führung aufbauen sowie Schiene für nachts

Fall 1 Therapie 46 Endo und 3er führung aufbauen sowie eine Schiene für nachts

Fall 1 Aufbau der Eckzahnführung

Fall 1 Verlauf bis heute

Fall 1 Röntgen nach 6 Monaten 17

Fall 1 Röntgen nach 6 Monaten 46

Fall 2 massive Parodontitis profundissima mit vertikalem Knochenabbau an den Zähnen mit Supraartikulation, ansonsten horizontaler Abbau

Fall 2 (Gr)

OPG

Fall 2 (Gr)

Einzelröntgenbild 37 Parodontitis partim profunda, vertikale Knochentaschen und okklusale Fehlfunktion

Fall 2 (Gr)

Einzelröntgenbild 25 Zahn 25 übernimmt die Linkslateral-führung nachdem 37 immer ausweicht - Zahn 37 hat Lockerungsgrad 3

Fall 2 (Gr)

Pa- und Okklusionsstatus klinische Taschenmessung Parodontitis partim profunda, vertikale Knochentaschen und okklusale Fehlfunktion

Fall 2 (Gr) Modellanalyse Parodontitis partim profunda, vertikale Knochentaschen und okklusale Fehlfunktion

Fall 2 (Gr)

Modellanalyse

Modellanalyse Parodontitis partim profunda, vertikale Knochentaschen und okklusale Fehlfunktion

Fall 2 (Gr) Klinische Fotos fehlende Eckzahnführung Parodontitis partim profunda, vertikale Knochentaschen und okklusale Fehlfunktion

Fall 2 (Gr) Klinische Fotos LL

Fall 2 (Gr) Klinische Fotos RL

Fall 2 (Gr) Eckzahnführungsaufbau nach dem selektiven Einschleifen

Fall 2 (Gr) Eckzahnführungsaufbau nach dem selektiven Einschleifen

Fall 2 (Gr) Eckzahnführungsaufbau nach dem selektiven Einschleifen

Fall 2 (Gr) Eckzahnführung in Funktion

Fall 2 (Gr) Eckzahnführung in Funktion

Fall 2 (Gr) Eckzahnführung in Funktion

Fall 2 (Gr) Eckzahnführung in Funktion

Fall 2 (Gr)

Elimination der Kaukraftüberbelastung und bakterielle Keimreduktion (Initialtherapie , Deep Scaling und Aufbau der 3er-Führung) 6 Monate nach Behandlung im Recall

Fall 2 (Gr)

Elimination der Kaukraft-überbelastung und bakterielle Keimreduktion (Initialtherapie , Deep Scaling und Aufbau der 3er-Führung) 6 Monate nach Behandlung im Recall

Fall 2 (Gr)

Elimination der Kaukraft-überbelastung und bakterielle Keimreduktion (Initialtherapie , Deep Scaling und Aufbau der 3er-Führung) 1 Jahr nach Behandlung im Recall

Fall 2 (Gr)

Elimination der Kaukraft-überbelastung und bakterielle Keimreduktion (Initialtherapie , Deep Scaling und Aufbau der 3er-Führung) 2 Jahre nach Behandlung im Recall

Fall 2 (Gr)

Elimination der Kaukraft-überbelastung und bakterielle Keimreduktion (Initialtherapie , Deep Scaling und Aufbau der 3er-Führung) 1 Jahr nach Behandlung im Recall

Fall 2 (Gr)

Elimination der Kaukraft-überbelastung und bakterielle Keimreduktion (Initialtherapie, Deep Scaling, Knochenaufbau mit Fixierung der Membran durch noch persistierende Fixationsnägel und Aufbau der 3er-Führung) 2 Jahre nach Behandlung im Recall

Fall 2 (Gr)

2 Jahre nach Behandlung im Recall

Fall 3 Fehlende Eckzahnführung und Einzelfrontzahnführung

Fall 3 (Br)

Fall 3 (Br)

Pa- und Okklusionsstatus Parodontitis partim profunda, vertikale Knochentaschen und okklusale Fehlfunktion

Fall 3 (Br)

Protrusion und provisorischer Eckzahnführung an 33. Parodontitis partim profunda vertikale Knochentaschen und okklusaler Fehlfunktion (Überbelastung)

Fall 3 (Br)

Klinisches Bild mit provisorischer Eckzahnführung

Fall 3 (Br)

Veneer 12 - 23 und 33 nach PA OP in der Erhaltungstherapie

Fall 3 (Br)

Veneer 12 - 23 und 33 nach Pa OP in der Erhaltungstherapie

Fall 3 Aufgebaute 3erführung und Elimination der Frontzahnüberbelastung

Erhaltungstherapie 5 Jahre später

Fall 3 Aufgebaute 3erführung und Elimination der Frontzahnüberbelastung

Erhaltungstherapie 5 Jahre später

Fall 3 Aufgebaute 3erführung und Elimination der Frontzahnüberbelastung

Erhaltungstherapie 5 Jahre später

Fall 3 Aufgebaute 3erführung und Elimination der Frontzahnüberbelastung

Erhaltungstherapie 5 Jahre später

Fall 3 Aufgebaute 3erführung und Elimination der Frontzahnüberbelastung

Erhaltungstherapie 5 Jahre später

Fall 3 PA Status 5 Jahre später

Fall 4 Der Zusammenhang von Artikulation und Parodontitis

Fall 4 Der Zusammenhang von Artikualtion und Parodontitis Schlussbisslage

Fall 4 Der Zusammenhang von Artikualtion und Parodontitis rechtslateral

Fall 4 Der Zusammenhang von Artikualtion und Parodontitis OPG

Fall 4 Der Zusammenhang von Artikualtion und Parodontitis Röntgenbefund 42

Fall 4 Der Zusammenhang von Artikualtion und Parodontitis rechtslaterale Bewegung in der Modellanalyse

Fall 4 Der Zusammenhang von Artikualtion und Parodontitis Modellanalyse

Fall 4 Der Zusammenhang von Artikualtion und Parodontitis Eckzahnführung im Modell

Fall 4 Der Zusammenhang von Artikualtion und Parodontitis PA-Status, 4 Wochen nach Aufbau der Eckzahnführung

Fall 4 Der Zusammenhang von Artikualtion und Parodontitis Papille an 42 baut sich wieder auf

Fazit §  Überbelastende Kaukräfte sind ein Cofaktor bei

gravierenden Parodontitiden §  Profunde und partim profunde Fälle bedürfen der

funktionellen Cobehandlung §  Ich sehe das kontra nicht, weil wenn es trotz Fehlstellung und oder

Fehlbelastung zur parodontalen Ausheilung kommt , ist nicht verifiziert wie hoch die Kaukräfte waren die ein Patient ausübte in der Heilungsphase. Und wenn nach der Heilungsphase erhöhte Kaukräfte auftreten, und die Parodontale Situation stabil bleibt, dann kann es sein, dass die Kräfte sich in Form der anfangs gezeigten Destruktion zeigen.(Zahnsubstanz, keilförmiger Defekt ….. (Studiendesign)

§  Im Rahmen der Parodontitistherapie und Erhaltungstherapie sehe ich zur Sicherung des langfristigen Zahnerhaltes sowohl die regelmäßige Plaque-Reduktion und Mundhygienecoaching, als auch die fortlaufende Überprüfung einer gleichmässigen Zahnbelastung in Okklusion und Artikulation als notwendig an.

Danke für Ihre Aufmerksamkeit.

www.wendels.de Spezialist für Parodontologie