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Comment je prescris et réalise une neurostimulation
transcutanée du nerf tibial postérieur
Dr Frédérique LE BRETON
Service de Neuro-Urologie et d’Explorations Périnéales.
GREEN GRC 01 /Groupe de RecherchE CliniquE en Neuro-Urologie
Sorbonnes Universites
Hôpital Tenon, AP-HP,
SIFUD 2018
Avignon
.
Principe physiologique: L’activation d’une voie de conduction nerveuse
stimule ou inhibe (module) la conduction nerveuse dans une autre voie (Fall 1991)
Modulation du reflexe mictionnel
Stimulation racines sacrées
Stimulation N tibial postérieur
Stimulation vaginale, N pudendal. N dorsal verge
[Joussain 2015]
Stimulation à la cheville du nerf tibial postérieur
Nerf mixte, contingent de fibres L4-S3,
Principe neurostimulation tibiale postérieure
Stimulation transitoire répétée N tibial post par électrode implantée (percutanée) ou
adhésive (transcutanée) . Voies afférentes sensitives.
Sp6 =San Yin Jiao
• Encore discuté aujourd’hui:
• 3 grands mécanismes explicatifs:
– Action locale directe sur l’effecteur musculaire (mastocytes)• Inhibition contraction det , ↑cap ves chez chat/ cystite chimique. (Tai 2011)
– Action spinale : Modulation réflexe par action métabolique au niveau sacré( ↓Pr C fos) (Chang 1998).
– Action supra spinale : ⇡ Pes. Induction d’une neuro-plasticité par la stimulation chronique ++ (Finazzi 2009)
• Modification cartographie sous stimulation dans l’HAV (Dasgupta 2005)
Mécanismes d’action
Neurostimulation tibiale postérieure
Modalités d’utilisation
Electrode aiguille 34 Gauges, insertion à 60°, 5 cm au dessus de la malléole interne
Intensité 0.5 à 10 mA selon seuils sensitifs et moteurs, 20 Hz, 200 µs
Séances de 30 minutes, 1à 3/semaines, minimum 12 semaines (Vandoninck 2003)
En milieu médicalisé
FDA 2000, Appareillage non disponible en France
Voie percutanée
(électrodes aiguille implantée)
Voie transcutanée
(électrodes adhésives)
• 2 électrodes (sus ou sous malléolaire)
• Connectées à un appareil portable externe,
• Intensité 0 à 70 mA, 10 à 15 Hz, 150 à 200 µs
• Stimulation de 20 minutes, 1fois/j
• à domicile, auto administré
• AMM 2010, LPPR, location (max 26 sem) ou achat
Urostim 2
(Schaw médico)
Effets secondaires/ contre indications
Peu d’ES : allodynie au point de stimulation
Contre indication relatives
Port d’un Pace maker (avis cardiologique),
femme enceinte (principe de précaution)
Prothèse métallique dans région stimulée
Risque d’echec si
Troubles cutanés, œdème
Neuropathie périphérique documentée (trouble sensibilité)
Neurostimulation tibiale postérieure
Quelles indications?
Syndrome clinique d’hyperactivité vésicale
2012
61.4% amélioration subjective (score OAB, QDV)
(IC:53/72%)
Résultats homogènes
60.6% amélioration objective⇣ 50% IUU, ⇡ Vol mictionnel (CM)
(IC:95%,49/75%)
Résultats hétérogènes
Peu d’action sur la vidange vésicale (Finazzi 2009, Peters 2010,2011, Karademir 2005)
Stimulation versus fausses stimulation
PTNS 7x > fausse stimulation
Burton 2012
Amélioration significative / groupe contrôle
↓Fréquence (p
Hyperactivité vésicale neurogène
European Urology Schneider 2015
Stimulation aigue (20 herz) ou chronique (10 Herz 200 )
SEP, BM, parkinson, AVC
Diminution fréquence mictionnelle Diminution nombre fuites
European Urology Schneider 2015
↑Capacité vésicale
Retard 1ere CNID
Pression détrusorienne max
Hyperactivité vésicale neurogène
Stimulation aigue (20 herz) ou chronique (10 Herz 200 )
Neurostimulation versus
anticholinergiquesEfficacité objective comparable PTNS et Ach (Peters 2009)
(tolterodine 4 mg, solifenacine 5 mg)
Meilleure tolérance de la PTNS (Peters 2009)
Meilleurs résultats si Traitement combiné PTNS + Ach (Scallazza 2018)
NP 2b
versus rééducation périnéale
TTNS (Scaldazza 2017]
N= 60 F
OAB Gr A TTNS +RP; Gr B RP
Amélioration dans les deux groupes,
Impression globale d’amélioration avec TTNS (QDV)
Neurostimulation versus Toxine botulique A
N = 60 HV réfractaire *
Amélioration dans les deux groupes
TBA 100U > TTNS ( score symptome, QDV, UD )
TBA = plus d’effets secondaire
Rétention urinaire 6,6%
Infection urinaire 6,6%
Hématurie 10%)
(Can J urol 2017)
A qui le proposer?
Hyperactivité vésicale réfractaire
- Femme, personne agée (Burton 2012, Levin 2012, gaviez 2013) (NP1)
- Enfant 70% amélioration (Paditar 2015, Bouali 2015)
Hyperactivité vésicale neurogène
Amélioration paramètre cliniques : Urg, IUU, vol mictionnel
Amélioration QDV
Amélioration paramètres UD : Cap vésicale, Volume 1ere CNID
- Parkinson, MSA ( Kabay 2009),
- SEP, BM : > 80% amélioration clinique ( Deseze 2011)
- AVC
- Diabète : amélioration identique Gr non diabétique (Mathieu 2017)
Facteurs prédictifs[Ammi 2014 , Van Balken 2006 ,Vandoninck 2003]
Pas d’influence
-Facteurs démographiques: sexe, âge, masse corporelle
-Sévérité des scores de symptomes cliniques (MHU, USP)
HV sans HAD
HAD tardive
Altération QDV +++
Diminution Cap ves
Troubles cognitifs
Modalités des cycles à définir
- > 50% de rechutes après 6 semaines d’arrêt du cycle initial [Van der Pal 2006].
- Effet maintenu sur deux ans si séances répétées 1 à 2 fois
par mois [Mac Diarmid 2010, Peters 2013, Yoong 2013]
Maintien des séances, augmenter intervalle entre les séances.
Bénéfice médian
Dès la première semaine dans la SEP (De Seze 2011)
obtenu en 6 semaines (Leong 2011)
Attendre au - 8 semaines avant de conclure échec
Combien de temps?
Effet à long terme
77% (95% CI 64–90)
maintien amélioration clinique
P< 0.0001
[Peters 2013]
N=29
Mauvaise observance à long terme (Leroux 2018) N = 84 patients
A 12 mois : 33% patients , A18 mois : 19%
Perte d’efficacité
Mais 29/55 (52%) ont terminé l’étude…
Neurostimulation et incontinence fécale
Incontinence fécale et SEP (Sanagapalli 2018)
N = 33
IF (urgence fécale, IF passive, IF mixte) et SEP
79% amélioration, surtout dans forme rémittente (95%)
Résultats controversés. 2 RCT . TTNS =groupe sham
Efficacité NMS3 > PTNS
( Int J colorectal disease. Simila 2018)
Recommandation 2012 SNFCP : après echec RP
Théorie « gate control », stimulation S2 (rétro tibial) et L1/L2
Syndrome vessie douloureuse chronique/ Cystite intertitielle (Gokyildiz2012)
N= 24 F
Diminution intensité et fréquence des douleurs, amélioration QDV
Sd douloureux pelvien chronique/ Prostatite chronique catégorie 3b (Kabay 2009)
N= 89 H
Amélioration des scores urgences/ douleur> groupe Placebo
Neurostimulation et
syndrome douloureux pelvien chronique
(Rigaud Pr urology, 2010, Tutolo. Eur urology 2018)
[J Urology Jan 2015]
Mesure hygiéno-diététiques, reprogrammation
mictionnelle, rééducation périnéale (Gr C)
Anticholinergique, ß3 adrenergiques (Gr B)
NMS3 (Gr C)
Toxine botulique détrusor ( GrC)NS tibial (Gr C)
1
2
3
(AUA, EAU, CUA, ICS)
Conclusion
Taux d’efficacité subjective et objective >60% des patients
Mais ne prévient les risques sur le haut appareil urinaire
A considérer en 1ère ligne
Et à retenir avant toute prise en charge invasive dans l’HAVI.
Conclusion
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