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Das Kolorektale Karzinom
Marco Weber Krebsregister Kanton Bern
1. Einführung Epidemiologie, Risikofaktoren, Vorsorge, Anatomie, Topographie, Morphologie (Histologische Einteilung), Adenom-Karzinom-Sequenz 2. Klassifikation TNM 3. Diagnostik Symptome, Diagnostik 4. Therapie Operative Therapie, systemische Therapie, Radiochemotherapie
Das kolorektale Karzinom 0. Gliederung
Das kolorektale Karzinom 1. Einführung 1.1 Epidemiologie Welt (Jahr 2012)
• Inzidenz: ca. 1.36 Millionen Fälle (♂: 746 Tsd. ♀: 614 Tsd.) • Entspricht 9.7 % aller Krebserkrankungen • Mortalität: ca. 694 Tsd. (♂: 374 Tsd. ♀: 320 Tsd.) • entspricht 8.5 % aller krebsbedingten Todesfälle
Schweiz (Durchschnittswerte 2008-2012) • Inzidenz: 4157 Fälle (♂: 2335 ♀: 1822) • Entspricht ca. 10,8 % aller Krebserkrankungen • Mortalität: 1650 (♂: 900 ♀: 750) • Mortalität mit 10.3 % aller Krebserkrankungen
Das kolorektale Karzinom 1. Einführung 1.1 Epidemiologie
Männer Welt (2012) Frauen
Das kolorektale Karzinom 1. Einführung 1.1 Epidemiologie
Das kolorektale Karzinom 1. Einführung 1.1 Epidemiologie Inzidenz der 5 häufigsten Krebsarten nach Geschlecht*
Krebsarten mit höchster Mortalität nach Geschlecht*
*Schweiz, Durchschnittswerte 2008-2012, Schätzungen
Das kolorektale Karzinom 1. Einführung 1.1 Epidemiologie Inzidenz der 5 häufigsten Krebsarten gesamt*
Krebsarten mit höchster Mortalität gesamt*
*Schweiz, Durchschnittswerte 2008-2012, Schätzungen
Das kolorektale Karzinom 1. Einführung 1.2 Risikofaktoren
Lebensgewohnheiten
Bewegungsarmut • Führt zu mehr Kolonpolypen • bis zu 30 % höheres Karzinomrisiko
Übergewicht/Adipositas • Ab BMI > 25 kg/m2 messbar erhöhtes Risiko (Männer > Frauen) • Pro 5 BMI-Einheiten Risikoerhöhung mit 24 % bei Männern vs. 9 %
bei Frauen • Krebsrisiko besonders bei stammbetonter Adipositas bis 2x erhöht
Das kolorektale Karzinom 1. Einführung 1.2 Risikofaktoren
Ernährungsgewohnheiten*
Geringer Obst- und Gemüsekonsum • in einigen früheren Studien signifikanter krebsprotektiver Effekt bei
vermehrtem Obstkonsum, in Metaanlaysen allenfalls geringer protektiver Effekt
• vermehrter Konsum (gemäss Ernährungsgesellschaften) trotzdem empfehlenswert, da eine allgemein tumorprotektive Wirkung wahrscheinlich
Geringe Ballaststoffaufnahme • Trotz kontroverser Datenlage Empfehlung einer ballaststoffreichen
Ernährung von 30 g/Tag *Cave: Kontroverse Datenlage!
Das kolorektale Karzinom 1. Einführung 1.2 Risikofaktoren Hoher Konsum (täglich) von rotem Fleisch (Rind, Kalb, Schwein,
Lamm) und verarbeitetem Fleisch (z. B. Wurstwaren) • 15-20 % aller KRK-Fälle
Toxische Ursachen*
Rauchen • 8-20 % je nach Studie
Hoher Alkoholkonsum • Bereits bei 100 g wöchentlich bis zu 15%-igen Risikoanstieg für
ein kolorektales Karzinom • Art des alkoholischen Getränks irrelevant, Menge entscheidend
*Cave: Kontroverse Datenlage!
Das kolorektale Karzinom 1. Einführung 1.2 Risikofaktoren
Erbliche Darmerkrankungen 5-10 % aller kolorektalen Krebsfälle HNPCC (hereditäres nicht-polypöses Kolonkarzinom)/Lynch-
Syndrom • 5-7 % aller KRK
• Mutationsträger mit 50-70 % erhöhtem Risiko für kolorektales Karzinom und 20-60 % erhöhtes Risiko für Endometriumkarzinom, erhöhtes Risiko auch für andere Neoplasien
FAP (Familäre adenomatöse Polyposis)
• Weniger als 1 % aller KRK
• Charakterisiert durch > 100 Adenome, Karzinomrisiko fast 100 %
Das kolorektale Karzinom 1. Einführung 1.2 Risikofaktoren
Anamnestisch genetische Belastung Erkrankung bei einem oder mehreren Verwandten 1. Grades vor dem
50. Lebensjahr
Verwandte 1. Grades von KRK-Patienten erkranken bis zu 8 x häufiger an kolorektalem Karzinom
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Morbus Crohn
Colitis ulcerosa
Das kolorektale Karzinom 1. Einführung 1.3 Vorsorge
1. Personen ohne Risikofaktoren
Vorsorge/Früherkennung für Personen ab 50 Jahren empfohlen
Keine obere Altersbegrenzung bei steigender Lebenserwartung empfohlen
Vorsorgeuntersuchungen werden seit Juli 2013 von den Krankenkassen (ohne Franchise-Befreiung) für Personen im Alter von 50-69 Jahren übernommen
Ablauf Alle 2 Jahre Stuhluntersuchung auf okkultes Blut («Blut im Stuhl»)
Alle 10 Jahre Koloskopie («Darmspiegelung»)
Das kolorektale Karzinom 1. Einführung 1.3 Vorsorge
2. Vorsorge bei Risikogruppen
2.1 Familäres kolorektales Karzinom
a.) Verwandte 1. Grades von Pat. mit Kolorektalem Karzinom Vorsorgebeginn 10 Jahre vor Auftreten des KRK, spätestens im Alter
von 40-45 Jahren
Untersuchungen des Tumorgewebes (des erkrankten Pat.) auf erbliche Darmerkrankung, bei Nachweis besondere Vorsorge
b.) Verwandte 1. Grades von Pat. mit kolorektalen Adenomen vor 50. LJ Vorsorgebeginn 10 Jahre vor Auftreten des Adenoms
Das kolorektale Karzinom 1. Einführung 1.3 Vorsorge
2.2 Hereditäre kolorektale Karzinome
a.) HNPCC/Lynch-Syndrom in der Familie Genetische Beratung von Verwandten 1. und 2. Grades empfohlen
Prädiktive genetische Untersuchung der Verwandeten (sofern Nachweis einer pathogenen Mutation beim betroffenen Patienten)
Jährliche Koloskopie ab 25. Lebensjahr
Bei Frauen ab 25. Lebensjahr jährlicher transvaginaler Ultraschall (erhöhtes Risiko für Endometrium- und Ovarialkarzinome), ab 35. Lebensjahr jährliche Endometriumbiopsie empfohlen
Das kolorektale Karzinom 1. Einführung 1.3 Vorsorge
b.) Familiäre adenomatöse Polyposis (FAP) Verwandten von FAP-Patienten sollte ab dem 10. Lebensjahr eine
prädiktive genetische Diagnostik empfohlen werden
Empfehlung einer prophylaktischen Proktokolektomie, wenn vertretbar erst nach Abschluss der Pubertät
Das kolorektale Karzinom 1. Einführung 1.4 Aufbau des Darms
Das kolorektale Karzinom 1. Einführung 1.4 Aufbau des Darms
Rechte Flexur = Flexura hepatica
Linke Flexur = Flexura lienalis
Das kolorektale Karzinom 1. Einführung 1.4 Aufbau des Darms
Das kolorektale Karzinom 1. Einführung 1.5 Topographie (ICD-10/ICD-O)
Das kolorektale Karzinom 1. Einführung 1.5 Topographie (ICD-10/ICD-O)
ICD10 Bezeichnung Lage ab ano C18.0 C18.1
Zäkum (Coecum) Appendix vermiformis (Blinddarm)
150-147 cm
C18.2 C ascendens (aufsteigender Dickdarm) 147-132 cm C18.3 Flexura coli dextra/hepatica) (rechte Krümmung) C18.4 C. Transversum 132-82 cm C18.5 Flexura coli sinistra [lienalis] (linke Krümmung) C18.6 C. descendens (absteigender Dickdarm) 82-57 cm C18.7 C. sigmoideum (Mastdarm) 57-17 cm C18.8 Kolon, mehrere Teilbereiche überlappend C18.9 Kolon, nicht näher bezeichnet C19 Rektosigmoidaler Übergang 17-15 cm C20 Rektum 16-0 cm D01.0 Carcinoma in situ des Kolons D01.1 Carcinoma in situ des Rektosigmoids, Übergang D01.2 Carcinoma in situ des Rektums
Das kolorektale Karzinom 1. Einführung 1.5 Topographie
Definition Kolon- und Rektumkarzinom
Klassifikation UICC ESMO NIH (USA) Kolonkarzinom > 16 cm > 15 cm > 12 cm oberes Rektumdrittel > 12 – 16 cm > 10 – 15 cm mittleres Rektumdrittel > 6 – 12 cm > 5 – 10 cm unteres Rektumdrittel < 6 cm < 5 cm
Messung erfolgt ab ano (Anokutanlinie) mit dem starren Rektoskop
ESMO-Empfehlung aufgrund unterschiedlicher Messergebnisse in den bildgebenden Verfahren
In den USA gelten Tumoren als Rektumkarzinome, die ≤ 12 cm von der Anokutanlinie entfernt sind (Begründung: deutlich höhere Lokalrezidivrate bei diesen Tumoren)
Das kolorektale Karzinom 1. Einführung 1.5 Topographie (ICD-10/ICD-O)
Das kolorektale Karzinom 1. Einführung 1.6 Morphologie (Histologische Einteilung)
Es handelt sich fast ausschliesslich um Adenokarzinome (ca. 95%)
Die häufigsten Typen/Subtypen sind: • 8140/3 Adenokarzinom o.n.A. • 8210/3 Adenokarzinom in adenomatösem Polypen • 8211/3 Tubuläres Adenokarzinom • 8263/3 Adenokarzinom in tubulovillösem Adenom • 8480/3 muzinöses Adenokarzinom (5-10%) • 8481/3 Schleimbildendes Adenokarzinom • 8490/3 Siegelringzellkarzinom (1%)
Das kolorektale Karzinom 1. Einführung 1.7 Adenom-Karzinom-Sequenz
Über 90 % der KRK entwickeln sich aus Darmpolypen
Darmpolypen sind makroskopisch sichtbare, meist gestielte Ausstülpungen der Darmschleimhaut (Mukosa)
Ab dem 50. Lebensjahr entwickeln sich bei mehr als jeder 4. Person Darmpolypen in der westlichen Gesellschaft
Polypen sollten in der Koloskopie endoskopisch (EMR – Endoskopische Mukosaresektion) per Schlingenektomie (Polypen > 5mm) oder per Zangenektomie (≤ 5 mm) komplett entfernt werden und histologisch untersucht werden
Das kolorektale Karzinom 1. Einführung 1.7 Adenom-Karzinom-Sequenz Handelt es sich histologisch um gutartige Neoplasien (Adenome) ist
keine weitere Therapie erforderlich, je nach Grösse und Anzahl kann jedoch eine intensivierte Nachsorge erforderlich werden
Wird histologisch ein Karzinom nachgewiesen, ist wie folgt vorzugehen: • Low-Risk (pT1, R0, L0, G1-2): keine Nachresektion erforderlich • High-Risk (R1, L1, G3-4): chirurgische Therapie erforderlich
Das kolorektale Karzinom 1. Einführung 1.7 Adenom-Karzinom-Sequenz
Das kolorektale Karzinom 1. Einführung 1.7 Adenom-Karzinom-Sequenz
Das kolorektale Karzinom 1. Einführung 1.7 Adenom-Karzinom-Sequenz
17q21 Nm 23
Das kolorektale Karzinom 1. Einführung 1.7 Adenom-Karzinom-Sequenz
Korrelation zwischen Adenomgrösse und Malignitätsrisiko Grösse Risiko für Adenokarzinom ≤ 5 mm Praktisch 0% 6-15 mm 2% 16-25 mm 19% 26-35 mm 43% > 35 mm 76%
Zeitrahmen für maligne Entartung nicht entfernter Adenome Zeit Risiko für Adenokarzinom Nach 5 Jahren 2.5% Nach 10 Jahren 8% Nach 20 Jahren 24%
Das kolorektale Karzinom 2. Klassifikation 2.1 TNM - Primärtumor Beschreibt die Infiltation des Primärtumors innerhalb des Darms und
der umliegenden Strukturen/Organe
Die Tumorgrösse ist irrelevant für die T-Bestimmung
Tis intraepithelial oder Lamina propria (intramukös) T1 Infiltration der Submukosa T2 Infiltration der Muscularis propria
T3 Infiltration der Subserosa oder in perikolisches/-rektales Gewebe
T4a Perforation des viszeralen Peritoneums (Serosa) T4b direkte Infiltration in Nachbarorgane oder -strukturen
Regionäre Lymphknoten Die N-Bestimmung richtet sich nach der Anzahl der befallenen
Lymphknoten
N1c ist nur zu verwenden wenn ein Befall von Satelliten ohne Lymphknotenbefall vorliegt
Satelliten sind makroskopische oder mikroskopische Tumorknötchen ohne histologisch erkennbare Reste eines Lymphknoten
Das kolorektale Karzinom 2. Klassifikation 2.2 TNM – regionäre Lymphknoten
N1a Met. in 1 regionären Lk N1b Met. in 2–3 regionären Lk N1c Tumorknötchen bzw. Satelliten im umliegenden Fettgewebe ohne reg.
Lk-Met. N2a Met. in 4–6 regionären Lk N2b Met. in ≥ 7 regionären Lk
Das kolorektale Karzinom 2. Klassifikation 2.2 TNM – regionäre Lymphknoten
Bezeichnung Regionäre Lymphknoten Zäkum, Appendix vermiformis Ileokolische und rechte kolische LK C ascendens Ileokolische, rechte und mittlere kolische LK Rechte Flexur Rechte und mittlere kolische LK C. transversum Rechte, mittlere und linke kolische LK
LK an A. mesenterica inferior Linke Flexur Mittlere und linke kolische LK, LK an A. mesenterica
inferior C. descendens Linke kolische LK, LK an A. mesenterica inferior C. sigmoideum Linke kolische und Sigma-LK, LK an A. rectalis superior
LK an A. mesenterica inferior Rektosigmoidale LK
Rektosigmoidaler Übergang LK des C. sigmoideum und des Rektum Rektum LK an Aa. Rectalis superior, media, inferior
LK an Mesenterica inferior, iliaca interior Mesorektale (paraproktale) LK Laterale sakrale und präsakrale LK Sakrale LK am Promontorium (Gerota)
Das kolorektale Karzinom 2. Klassifikation 2.2 TNM – regionäre Lymphknoten
C. ascendens
Ileokolische, Rechte und mittlere, kolische LK
Das kolorektale Karzinom 2. Klassifikation 2.2 TNM – regionäre Lymphknoten
Rektum
A. Mesenterica inferior
A. rectalis superior
A. rectalis inferior
A. rectalis media
Das kolorektale Karzinom 2. Klassifikation 2.1 TNM - Fernmetastasen
Fernmetastasen • bevorzugtes Befallsmuster: bei Kolon und oberem Rektumdrittel
bevorzugt Leber (Tumorzellen wandern über Pfortaderkreislauf ein)
• Tiefe Rektumkarzinome metastasieren am häufigsten in die Lunge
M0 Keine Fernmetastasen M1a Metastasen beschränkt auf 1 Organ (ohne Peritoneum) M1b Metastasen in > 1 Organ und/oder im Peritoneum
Das kolorektale Karzinom 2. Klassifikation 2.2 Stadiengruppierung UICC-Stadium TNM Inzidenz 5-J-ÜLR
I T1/T2 N0 M0 15 % 93 %
IIa T3 N0 M0 30 % 85 % IIb T4a N0 M0 6 % 72 %
IIc T4b N0 M0 6 % 72 %
IIIa T1 N2a T1/T2 N1a M0 2 % 83 % IIIb T1/T2 N2b, T2/T3 N2a,
T3/T4a N1 M0 17 % 64 %
IIIc T4b N1/N2, T3/4b N2b, T4a N2a M0
9 % 44 %
IVa jedes T jedes N M1a 22 % 8 %
IVb jedes T jedes N M1b 22 % 8 %
Das kolorektale Karzinom 3. Diagnostik 3.1 Symptome
Lokale Symptome • Blut im Stuhl • Änderungen der Stuhlgewohnheiten • Schmerzen, Krämpfe im Abdominalbereich • Ileus (Darmverschluss durch tumorbedingte Stenose) Allgemeinsymptome • Ungewollte Gewichtsabnahme • Leistungsknick • Anämie-Symptome (Blässe, verminderte Belastbarkeit, Tachykardie bei
geringer Belastung) • Paraneoplastische Syndrome (z. B. Nachtschweiss)
Symptome bei Metastasierung • z. B. Ikterus (Gelbsucht) bei Lebermetastasen
Das kolorektale Karzinom 3. Diagnostik 3.2 Diagnostik
Präoperative Diagnostik
Untersuchung Kolon-Ca Rektum-Ca Komplette Koloskopie mit Biopsie X X Tumormarker CEA (dient als Verlaufsmarker)
X X
Abdomensonographie (Ausschluss Lebermetastasen)
X X
Rö.-Thorax (Ausschluss Lungenmetastasen)
X X
Starre Rektoskopie (zuverlässigere Höhenmessung als Koloskopie)
X
MR (CT)-Becken mit Angabe Abstand des Tumors zur mesorektalen Faszie
X
Rektale Endosonographie bei lokal begrenztem Tumor (T1)
X
Das kolorektale Karzinom 4. Therapie 4.1 Stadienadaptierte Therapie - Kolonkarzinom
Stadium Therapie Stadium I Operative Therapie Stadium II Operative Therapie
Bei Risikofaktoren optional adjuvante Chemotherapie Stadium III Operative Therapie
Adjuvante Chemotherapie Stadium IV Wenn kurativer Ansatz möglich:
Operative Therapie des Primärtumors + Metastasen (neo)adjuvante Chemotherapie + ggf. Immuntherapie Palliative Therapie: Chemotherapie + Immuntherapie, Targettherapie Primärtumorresektion nur bei ausgeprägter Symptomatik (z. B. Stenose, Ileus)
Das kolorektale Karzinom 4. Therapie 4.1 Stadienadaptierte Therapie - Rektumkarzinom
Stadium Therapie Stadium I Operative Therapie Stadium II Neoadjuvante Radio-/Radiochemotherapie
Operative Therapie Adjuvante Chemotherapie wenn neoadj. RCHT
Stadium III Neoadjuvante Radiochemotherapie Operative Therapie Adjuvante Chemotherapie wenn neoadj. RCHT
Stadium IV Wie Kolonkarzinom
Das kolorektale Karzinom 4. Therapie 4.2 Operative Therapie - Kolonkarzinom Ausmass der Resektion orientiert sich an der Lokalisation des Tumors,
da die versorgenden Arterien (Metastasierungsweg!) unterschiedlich sind
z. B. Karzinome des Coecums und des C. ascendens metastasieren nach zentral über die A. ileocolica und A. colica, entsprechend müssen beide Gefässe durchtrennt werden
Weiterhin erfolgt eine mesokolische Exzision (CME) (Mesokolon: Mesenterium, Gekröse) um eine maximale lokale Radikalität und hohe Lymphknotenausbeute zu erreichen
Die Lymphadenektomie im lokalisationsspezifischen regionären Lymphabflussgebiet ist obligat und unabhängig von klinischem Verdacht
Das kolorektale Karzinom 4. Therapie 4.2 Operative Therapie - Kolonkarzinom
Zökum, C. ascendens
Das kolorektale Karzinom 4. Therapie 4.2 Operative Therapie - Kolonkarzinom
Hemikolektomie rechts Lokalisation: Coecum, C. ascendens
Resektion: Coecum, C. ascendens, rechte Flexur und rechter Teil C. transversum
Erweiterte Hemikolektomie rechts Lokalisation: Rechte Flexur, rechter Teil C. transversum
Resektion: Hemikolektomie rechts + linker Teil C. transversum, linke Flexur
Hemikolektomie links Lokalisation: C. descendens, proximales (oberes) C. sigmoideum
Resektion: C. sigmoideum, C. descendens, linke Flexur, linker Teil C. transversum
Das kolorektale Karzinom 4. Therapie 4.2 Operative Therapie - Kolonkarzinom
Erweiterte Hemikolektomie links Lokalisation: linke Flexur, linker Teil C. transversum
Resektion: Hemikolektomie links + rechter Teil C. transversum, rechte Flexur
Transversumresektion (incl. Flexuren) Lokalisation: mittleres C. transversum Radikale Sigmaresektion Lokalisation: mittleres und distales (unteres) C. sigmoideum
Das kolorektale Karzinom 4. Therapie 4.2 Operative Therapie - Kolonkarzinom (erweiterte) Hemikolektomie rechts (erweiterte) Hemikolektomie links
Das kolorektale Karzinom 4. Therapie 4.2 Operative Therapie - Kolonkarzinom
Sigmaresektion/ Transversumresektion
Das kolorektale Karzinom 4. Therapie 4.2 Operative Therapie – Rektumkarzinom Ausmass der Resektion orientiert sich an Lokalisation, cTNM, Grading,
Tumorgrösse, Spinkterinfiltation
zusätzlich erfolgt eine Resektion des Mesorektums (Ausnahme: T1-low-risk), beim oberen Rektumdrittel eine partielle, beim mittleren und unteren Drittel eine totale Mesorektale Exzision
Eine Lymphadenektomie der regionären Lymphknoten ist obligat (Ausnahme: T1-low risk)
die regionären Lymphnoten entlang der A. iliaca interna und ihrer Äste sollten jedoch ohne begründeten Metastasenverdacht nicht entfernt werden
Das kolorektale Karzinom 4. Therapie 4.2 Operative Therapie – Rektumkarzinom
Transanale mikrochirurgische Vollwandexzision / Tumorexzision Indikation: T1-Tumoren low risk (cT1 N0 M0 G1-2) Tiefe anteriore Rektumresektion (Rektosigmoidresektion) Indikation: T1-Tumoren high risk (cT1 N0 M0 G3-4), cT2-4 ohne
Spinkterinfiltration, cN+
Abdominoperineale Rektumextirpation Indikation: Tumoren des unteren Drittels mit Infiltration des
Analkanals/der Spinkteren (Schliessmuskulatur)
Das kolorektale Karzinom 4. Therapie 4.2 Operative Therapie – Rektumkarzinom (Tiefe) anteriore Rektumresektion Abdominoperineale Rektumextirpation
Das kolorektale Karzinom 4. Therapie 4.2 Operative Therapie – Darmkontinuität Nach der Resektion muss die Funktionalität des Darms natürlich
mittels Anastomose wiederhergestellt werden oder künstlich mittels Stoma-Anlage »ersetzt» werden:
Anastomosierung Indikation: «limitierte» Resektionen z. B. Hemikolektomie
nach der Resektion wird die Darmkontinuität mittels chirurgischer «Verbindung» der verbleibenden Darmabschnitte wiederhergestellt
Beispiel: Hemikolektomie rechts «End-zu-End-Anastomose» bzw. Ileotransversostomie
Chirurgische Verbindung des Ileums und des linken C. transversums
Das kolorektale Karzinom 4. Therapie 4.2 Operative Therapie – Darmkontinuität
Enterostoma (künstlicher Darmausgang, Anus praeter (AP)) Indikation: z. B. sub/totale Kolektomie, radikale Rektumentfernung
chirurgisch wird eine Öffnung eines Darmteils durch die Bauchwand nach aussen hergestellt
über diese Öffnung werden die Ausscheidungen in einen Stomabeutel geleitet
Das kann dauerhaft (permanentes Stoma) oder vorübergehend (temporäres Stoma) geschehen
Beispiel: Totale Kolektomie Ausleitung vom Ileum (Dünndarmabschnitt) über ein Ileostoma
Das kolorektale Karzinom 4. Therapie 4.2 Operative Therapie – Fernmetastasen
Lebermetastasen Entfernung wenn R0-Resektion grundsätzlich möglich
Indikation: • Keine nicht-resektable extrahepatische Tumormanifestation • < 70% Leberparenchymbefall • Befall von < 3 Lebervenen und <7 Lebersegmente • keine Leberinsuffizienz oder höhergradige Leberzirrhose • keine schwerwiegenden Begleiterkrankungen
Resektion simultan mit der Primärtumorresektion oder zweizeitig
Alternativ «Zerstörung» der Metastasen durch Radiofrequenzablation, wenn Resektion nicht möglich
Das kolorektale Karzinom 4. Therapie 4.2 Operative Therapie – Fernmetastasen
Das kolorektale Karzinom 4. Therapie 4.2 Operative Therapie – Fernmetastasen
Peritonealkarzinose Indikation:
• PCI (Peritoneal Cancer Index) < 20 • Keine extraabdominellen Metastasen • Möglichkeit der makroskopisch kompletten Entfernung oder
Destruktion jeglicher Tumormanifestationen
Zunächst möglichst radikale zytoreduktive Chirurgie (Peritonektomie)
anschliessend HIPEC (hypertherme intraperitoneale Chemotherapie)
Das kolorektale Karzinom 4. Therapie 4.3 Chemotherapie - Kolonkarzinom
Postoperative (adjuvante Chemotherapie) im Stadium II mit Risikofaktoren (z. B. pT4, G3-4, L1) optional
Im Stadium III obligat
Standardprotokoll im Stadium III: FolFOx
12 Zyklen, Wdh. Tag 15 Wirkstoff Dosis Tage Oxaliplatin 85 mg/m2 1 Folinsäure 200 mg/m2 1 + 2 5-Fluorouracil (Bolus) 400 mg/m2 1 + 2 5-Flourouracil (22h-Pumpe) 600 mg/m2 1 + 2
Im Stadium II ist eine Monotherapie mit 5-FU als Infusion oder oral mit Capecitabin ausreichend
Das kolorektale Karzinom 4. Therapie 4.4 Perioperative Radio-(chemo-)therapie-Rektum-Ca.
Neoadjuvante Radio- oder Radiochemotherapie Indikation im Stadium II und III
Wenn «Downsizing» angestrebt wird (z. B. bei cT4) Indikation für Radiochemotherapie
Alternativ Kurzzeitbestrahlung bei cT3 oder cN+ ohne angestrebtes Downsizing
Schema: 5–FU +/- Folinsäure + Bestrahlung über 5-6 Wochen
OP folgt 4-6 Wochen nach neoadjuvanter Therapie
Das kolorektale Karzinom 4. Therapie 4.4 Perioperative Radio-(chemo-)therapie-Rektum-Ca.
Ausnahmen: 1. cT1/cT2 und fraglicher regionärer Lymphknotenbefall (cNX) alternativ primäre OP und adjuvante Radiochemotherapie bei pN+ 2. Tumoren des oberen Rektumdrittels Wirksamkeit der Strahlentherapie umstritten
Alternativ Behandlung wie Kolonkarzinom (primäre OP + ggf. adjuvante Chemotherapie)
Das kolorektale Karzinom 4. Therapie 4.4 Perioperative Radio-(chemo-)therapie-Rektum-Ca.
Adjuvante Radiochemotherapie Indikation:
• Stadium II und III wenn keine neoadjuvante Therapie • R1-Resektion • Intraoperativer Tumoreinriss
Therapie sollte 4-6 Wochen nach OP beginnen
Schema: 5–FU Monotherapie + Bestrahlung über 5 Wochen Adjuvante Chemotherapie Nach neoadjuvanter Radiochemotherapie immer indiziert
Schema: 5–FU +/- Folinsäure
Das kolorektale Karzinom 4. Therapie 4.5 Therapie im Stadium IV- Kolon/Rektum
Auch im Stadium IV mit resektablen Metastasen kurativer Ansatz möglich
Ca. 35 % aller Patienten mit KRK weisen bei Erstdiagnosestellung Metastasen auf
es können in 15-20 % der Fälle mit synchronen oder metachronen Metastasen in kurativer Intension chirurgisch entfernt werden
Bei R0-Resektion + adjuvanter Chemotherapie bei Leber-/Lungenmetastasen krankheitsfreie Überlebensraten bis zu 50 % nach 5 Jahren möglich
Die Mehrzahl der Stadium-IV-Fälle haben jedoch einen palliativen Therapieansatz
Das kolorektale Karzinom 4. Therapie 4.5 Therapie im Stadium IV- Kolon/Rektum
Stadium IV durch Rezidiv Trotz effektiver Primärtherapie treten bei ca. 35-45 % der Patienten
Rezidive in Form von Fernmetastasen auf
Die Rückfallquote ist in den ersten 2 Jahren nach Inzidenz am höchsten, nach mehr als 5 Jahren sind Rezidive selten
Auch hier kurative Intention sofern R0-resektable Metastasen
Das kolorektale Karzinom 4. Therapie 4.5 Therapie im Stadium IV- Kolon/Rektum Gemäss S3-Leitlinien werden 3 Gruppen unterschieden, die sich an der primären Zielsetzung ihrer Therapie orientieren:
Gruppe 1: Primär resektable Leber- und/oder Lungenmetastasen Metastasenresektion
Adjuvante Chemotherapie, ggf. neoadjuvante Chemotherapie Gruppe 2: Indikation für intensivierte systemische Therapie
2.1 potentiell resektable Leber- und/oder Lungenmetastasen Intensivierte Systemtherapie (Konversionstherapie)
Erneute Prüfung der Resektabilität: • a.) resektabel: Resektion + adjuvante Systemtherapie • b.) Nicht resektabel: Fortsetzung der jetzt palliativen Systemtherapie
Das kolorektale Karzinom 4. Therapie 4.5 Therapie im Stadium IV- Kolon/Rektum 2.2 tumorbedingte Symptome, Organkomplikationen, rascher Progress Palliative Intensivierte Systemtherapie Gruppe 3: Indikation für weniger intensive Therapie Definition:
• multiple Metastasen ohne Option für Resektion, • keine Symptome oder Organkomplikationen und/oder Schwere
Komorbidität
Monochemotherapie (5-FU, Capecitabin) +/- Bevacizumab
Ggf. Best Supportive Care (rein symptomorientierte Therapie, z. B. medikamentöse Schmerzlinderung)
Das kolorektale Karzinom 4. Therapie 4.5 Therapie im Stadium IV- Kolon/Rektum
Therapie
Therapiestandard ist bei entsprechender Indikation eine intensivierte Chemotherapie +/- ein Antikörper
Für nicht RAS-mutierte KRK wird als Chemotherapie ein Doublet (2 Zytostatika, z. B. FolFOx oder FolFIri) eingesetzt
Für Ras-mutierte KRK ist ein Doublet oder Triplet (3 Zytostatika, FolFOxIri) empfohlen
Der zusätzliche Einsatz eines Antikörpers führt zu signifikant verbesserten Ansprechraten, verlängertem progressionsfreiem Überleben (PFS) und Gesamtüberleben (OS) gegenüber alleiniger Chemotherapie
Das kolorektale Karzinom 4. Therapie 4.5 Therapie im Stadium IV- Kolon/Rektum
Das kolorektale Karzinom 4. Therapie 4.6 Immuntherapie/Targettherapie
RAS-Mutationsstatus Vor Einsatz eines EGFR- oder VEGF-Hemmers ist eine
molekularpathologische Analyse auf Mutation der Ras-Gene (K-Ras, N-Ras) am entnommenen Tumorgewebe erforderlich
Bei ca. 40 % der sporadischen KRK liegt eine Mutation vor
Bei einer nachgewiesenen Mutation wird ein VEGF-Hemmer eingesetzt
Liegt keine Mutation vor (Wildtyp) wird ein EGFR-Hemmer eingesetzt
Das kolorektale Karzinom 4. Therapie 4.6 Immuntherapie/Targettherapie
EGFR-Hemmer
EGF (Epidermal growth factor) Wachstumsfaktor der an die entsprechenden EGF-Rezeptoren
«andockt» und damit den Zellstoffwechsel (u. a. Zellteilung) beeinflusst/stimuliert
EGF Ist beim KRK in 70 % der Fälle überexprimiert
EGF-Hemmer binden an die EGF-Rezeptoren, verhindern damit das Andocken von EGF und unterbrechen somit die Stimulation des Zellstoffwechsels
Bei einer RAS-Mutation kommt es zu einer dauerhaften Signalübertragung (Tumorwachstum) auch wenn der EGF-Rezeptor blockiert wird, somit ist der Einsatz eines EGFR-Hemmers unsinnig
Das kolorektale Karzinom 4. Therapie 4.6 Immuntherapie/Targettherapie
Das kolorektale Karzinom 4. Therapie 4.6 Immuntherapie/Targettherapie
1. Cetuximab (monoklonaler Antikörper)
Indikation: metastasiertes KRK ab 1. Therapielinie
In Kombination mit Chemotherapie 2. Panitumumab (monoklonaler Antikörper)
Therapie Indikation: metastasiertes KRK ab 1. Therapielinie
In Kombination mit Chemotherapie in der 1. Therapielinie
Als Monotherapie in der 2. Therapielinie
Das kolorektale Karzinom 4. Therapie 4.6 Immuntherapie/Targettherapie
VEGF-Hemmer VEGF (Vascular endothelial growth Factor) Gefässwachstumsfaktor, der Ausbildung/Wachstum von Blutgefässen
(Angiogenese) stimuliert
Blutgefässe werden zur Sauerstoffversorgung des Tumors benötigt (hohe Tumorwachstumsraten = hoher Sauerstoffbedarf = hohe VEGF-Exprimierung)
VEGF-Hemmer blockieren die Rezeptoren, an die VEGF andockt, somit können keine neuen Gefässe gebildet werden und bestehende Gefässe bilden sich zurück
Können auch bei Ras-mutierten KRK eingesetzt werden (aber auch bei nicht mutierten KRK nach Therapieversagen der EGFR-Hemmer oder Unverträglichkeit)
Das kolorektale Karzinom 4. Therapie 4.6 Immuntherapie/Targettherapie
1. Bevacizumab (monoklonaler Antikörper) Indikation: metastasiertes KRK, alle Therapielinien,
In Kombination mit Chemotherapie
Blockiert VEGF-A 2. Aflibercept (rekombinantes Fusionsprotein) Indikation: metastasiertes KRK, ab 2. Therapielinie
In Kombination mit Chemotherapie
Blockiert zusätzlich zu VEGF-A auch VEGF-B und PGIF, welche ebenfalls an der Angiogenese beteiligt sind
Das kolorektale Karzinom 4. Therapie 4.6 Immuntherapie/Targettherapie
3. Ramucirumab (monoklonaler Antikörper) Indikation: metastasiertes KRK nach Bevacizumab-Versagen
In Kombination mit Chemotherapie
Blockiert VEGF-2
Sonstige Medikamente Regorafenib Indikation: nach Versagen aller etablierten Therapien («Last Option»)
Einsatz oral als Monotherapie
Multikinasehemmer, der die Aktivität multipler Proteinkinasen blockiert, welche u. a. an der Regulation von Angiogenese und Tumorwachstum beteiligt sind
Das kolorektale Karzinom 4. Therapie 4.6 Immuntherapie
Ramucirumab
Quellen
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