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Ruhr-Universität Bochum Prof. Dr. med. Peter Schuster
Dienstort: St. Marienkrankenhaus Siegen Med. Klinik II – Kardiologie, Angiologie
und Internistische Intensivmedizin
Indikationen und Komplikationen der perkutanen koronaren Intervention (PCI) bei Patienten über 75 Jahren
Auswertung des Qualitätssicherungs-Registers der Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardiologische Krankenhausärzte (ALKK)
Vergleich der Jahre 2003 und 2006
Inaugural-Dissertation zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer
Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von Andreas Krämer
aus Hadamar 2012
Dekan: Prof. Dr. med. Klaus Überla Referent: Prof. Dr. med. Peter Schuster Koreferent: Prof. Dr. med. Ludger Pientka Tag der Mündlichen Prüfung: 07.11.2013
Abstract
Andreas Krämer
Indikationen und Komplikationen der perkutanen koronaren Intervention (PCI) bei Patienten über 75 Jahren
Auswertung des Qualitätssicherungs-Registers der Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardiologische Krankenhausärzte (ALKK)
Vergleich der Jahre 2003 und 2006
Problem: Herz-/Kreislauf-Erkrankungen sind die häufigsten Todesursachen in Deutschland, besonders bei älteren Menschen. Im Zuge der demographischen Entwicklung wird der Anteil der Patienten > 75 Jahren zukünftig zunehmen. Da diese Patienten aus vielen Studien gezielt ausgeschlossen wurden, gibt es relativ wenige Daten über optimale Therapieoptionen.
Methode: Es wurde eine Analyse des Registers der ALKK über Perkutane Koronarinterventionen (PCI) aus den Jahren 2003 und 2006 jeweils vom 01. Januar bis zum 31. Dezember durchgeführt. Es wurden Patienten > 75 Jahren mit Patienten < 75 Jahren verglichen. Einschlusskriterien waren die Indikationen Stabile Angina Pectoris, Instabile Angina Pectoris, Non-ST-Strecken-Elevations-Myokardinfarkt und ST-Strecken-Elevations-Myokardinfarkt, unabhängig von Alter oder anderen Gesichtspunkten. Mit Hilfe eines mehrseitigen standardisierten Fragebogens zu einzelnen Gesichtspunkten wurden die Daten anonymisiert erfasst.
Ergebnis: Es wurden insgesamt in beiden Jahren 55418 Patienten im Rahmen der obigen Einschlusskriterien ins ALKK-Register aufgenommen. 23,7% davon waren > 75 Jahre alt. Einflussgrößen für ein erhöhtes Mortalitätsrisiko waren signifikant häufiger in der Gruppe der älteren Patienten zu finden. Komplikationen während des Eingriffes und während des stationären Aufenthaltes ereigneten sich häufiger bei Patienten > 75 Jahren, vor allem in der Gruppe STEMI. In den anderen Gruppen gab es weniger statistisch aussagekräftige Unterschiede zwischen beiden Altersgruppen.
Diskussion: Bis zum Jahr 2050 wird über ein Drittel der Bevölkerung in Deutschland 60 Jahre oder älter sein. Ältere Patienten wurden früher wegen mehr Komorbiditäten aus vielen Studien ausgeschlossen. Trotz einer etwas höheren Komplikationsrate im Vergleich zu jüngeren Patienten profitieren gerade ältere Patienten von einer invasiven Reperfusionstherapie. Die Perkutane Koronarintervention ist einer thrombolytischen Therapie vorzuziehen, unabhängig von Alter und Risikofaktoren. Dabei gehört eine individuelle Risikostratifizierung zur Therapie des ACS bei Patienten > 75 Jahren. Fortschritt in Technologien und Materialien lassen eine zunehmende Reduktion der Komplikationen und Mortalität und somit eine Verbesserung des Outcomes erhoffen.
Widmung Meinen Eltern Dieter und Genoveva Krämer Meiner Ehefrau Daniela Krämer Meinen Kindern Paul und Sophie Meiner gesamten Familie
- 1 -
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung und Zielsetzung........................................................ 6
1.1 Einleitung........................................................................................ 6
1.2 BQS und ALKK............................................................................... 6
1.3 Zielsetzung..................................................................................... 7
2 Methodik........................................................................................... 8
2.1 Patienten......................................................................................... 8
2.2 Fragebogen.................................................................................... 8
2.3 Statistische Auswertung................................................................. 20
3 Ergebnisse....................................................................................... 21
3.1 Gesamtübersicht 2003 und 2006.................................................... 21
3.2 Demographische Aspekte und Patientencharakteristiken.............. 23
3.2.1 Stabile Angina Pectoris................................................. .......... 24
3.2.2 Instabile Angina Pectoris......................................................... 26
3.2.3 NSTEMI................................................................................... 27
3.2.4 STEMI...................................................................................... 29
3.3 Prozedurrelevante Aspekte............................................................ 31
3.3.1 PCI mit besonderen Merkmalen.............................................. 31
3.3.2 Behandelte Gefäße................................................................. 34
3.3.3 Stentimplantationen................................................................. 36
3.4 Aspekte der medikamentösen Begleittherapie............................... 37
3.5 Komplikationen und Ereignisse – Intraprozedural.......................... 40
3.6 Komplikationen (MACCE) – Intrahospital....................................... 42
- 2 -
4 Diskussion....................................................................................... 44
4.1 Demographische Aspekte und Patientencharakteristiken.............. 44
4.2 Prozedurrelevante Aspekte............................................................ 47
4.2.1 PCI mit besonderen Merkmalen.............................................. 49
4.2.2 Behandelte Gefäße................................................................. 50
4.2.3 Stentimplantationen................................................................. 51
4.3 Aspekte der medikamentösen Begleittherapie............................... 51
4.4 Komplikationen und Ereignisse – Intraprozedural.......................... 54
4.5 Komplikationen (Mortalität und MACCE) – Intrahospital................ 56
4.6 Limitierung dieser Arbeit................................................................. 57
5 Zusammenfassung........................................................................ 59
6 Literaturverzeichnis...................................................................... 62
- 3 -
Verzeichnis der Abkürzungen
In alphabetischer Reihenfolge:
ACS Akutes Koronarsyndrom
ALKK Arbeitsgemeinschaft Leitender Kardiologischer
Krankenhausärzte
AMI Akuter Myokardinfarkt
BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH
CCS Canadian Cardiovascular Society
EKG Elektrokardiogramm
HKL Herzkatheterlabor
IABP Intraaortale Ballon-Gegenpulsation
IAP Instabile Angina Pectoris
KHK Koronare Herzkrankheit
LAD Left Anterior Descending ≙ RIVA – Ramus Interventrikularis
Anterior
LMW Low-molecular-weight (niedermolekulares Heparin)
LVEF Linksventrikuläre Ejektionsfraktion
MACCE Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular Events
NSTEMI Non- ST-Strecken-Elevations-Myokardinfarkt
PCI Perkutane Koronarintervention
RCA Right Coronary Artery (rechte Koronararterie)
RCX Ramus Circumflexus
SAP Stabile Angina Pectoris
STEMI ST-Strecken-Elevations-Myokardinfarkt
TIA Transitorische Ischämische Attacke
- 4 -
Verzeichnis der Tabellen
In numerischer Reihenfolge mit Seitenangabe:
Tabelle 1: Canadian Class Classification............................................... 11
Tabelle 2: Übersicht Indikationen und Charakteristiken 2003................ 21
Tabelle 3: Übersicht Indikationen und Charakteristiken 2006................ 22
Tabelle 4: Patientencharakteristiken SAP.............................................. 24
Tabelle 5: Patientencharakteristiken IAP................................................ 26
Tabelle 6: Patientencharakteristiken NSTEMI........................................ 28
Tabelle 7: Patientencharakteristiken STEMI........................................... 30
Tabelle 8: PCI mit besonderen Merkmalen............................................ 32
Tabelle 9: Gefäßläsionen........................................................................ 34
Tabelle 10: Aspekte der medikamentösen Begleittherapie...................... 38
Tabelle 11: Einsatz von Clopidogrel 2006................................................ 39
Tabelle 12: Komplikationen und Ereignisse – Intraprozedural................. 40
Tabelle 13: Komplikationen – Intrahospital 2003...................................... 42
Tabelle 14: Komplikationen – Intrahospital 2006...................................... 43
- 5 -
Verzeichnis der Abbildungen
In numerischer Reihenfolge mit Seitenangabe:
Abbildung 1: Fragebogen Seite 1, Abschnitt 1................................. 10
Abbildung 2: Fragebogen Seite 1, Abschnitt 2................................. 10
Abbildung 3: Fragebogen Seite 1, Abschnitt 3................................. 11
Abbildung 4: Fragebogen Seite 2, Abschnitt 1................................. 13
Abbildung 5: Fragebogen Seite 2, Abschnitt 2................................. 13
Abbildung 6: Fragebogen Seite 2, Abschnitt 3................................. 14
Abbildung 7: Fragebogen Seite 3, Abschnitt 1................................. 15
Abbildung 8: Fragebogen Seite 3, Abschnitt 2................................. 16
Abbildung 9: Fragebogen Seite 3, Abschnitt 3................................. 16
Abbildung 10: Fragebogen Seite 4, Abschnitt 1................................. 18
Abbildung 11: Fragebogen Seite 4, Abschnitt 2................................. 19
Abbildung 12: Fragebogen Seite 4, Abschnitt 3................................. 19
Abbildung 13: Demographische Aspekte........................................... 23
Abbildung 14: PCI mit besonderen Merkmalen.................................. 33
Abbildung 15: PCI an arteriellen Bypässen........................................ 35
Abbildung 16: PCI an venösen Bypässen.......................................... 35
Abbildung 17: Erfolgsrate bei PCI...................................................... 37
Abbildung 18: Einsatz von Clopidogrel 2006...................................... 39
Abbildung 19: Komplikationen – Intraprozedural................................ 41
Abbildung 20: Komplikationen – Intrahospital.................................... 43
- 6 -
1 Einleitung und Zielsetzung
1.1 Einleitung
Herz-/Kreislauf-Erkrankungen sind die häufigsten Todesursachen in
Deutschland. In 43% von insgesamt 844 439 Todesfällen im Jahr 2008
(397 651 Männer und 446 788 Frauen) lagen Herz-/Kreislauferkrankungen
vor. An einem Herzinfarkt verstarben 62 670 Menschen, davon waren 54%
Männer (34 066 Verstorbene) und 46% Frauen (28 604 Verstorbene) [53].
Besonders bei älteren Menschen waren Herz-/Kreislauferkrankungen
Todesursache Nummer eins (> 91% der Verstorbenen waren > 65 Jahre alt).
Im Zuge der demographischen Entwicklung der Bevölkerung werden
kardiovaskuläre Erkrankungen weiter zunehmen, da der Anteil der älteren
Patienten in Zukunft größer werden wird. Patienten > 75 Jahren wurden aus
vielen Studien gezielt ausgeschlossen. Es gibt daher relativ wenige Daten
über optimale Therapieoptionen beim älteren Patienten [15, 24, 42, 45, 48].
Viele ältere Patienten mit STEMI erhalten sogar keine Reperfusionstherapie
[27]. Eine optimale Vorgehensweise im Hinblick auf eine Reperfusions-
Strategie muss bei Patienten > 75 Jahren mit kardiovaskulären
Erkrankungen noch diskutiert und gefunden werden [15, 40]. Hinweisende
Untersuchungen wie das Kardio-CT oder -MRT sind sinnvolle Alternativen,
lösen aber nach aktuellem Stand die interventionelle kardiale
Katheterisierung als „Goldstandard“ für die Diagnostik einer KHK,
Kardiomyopathien oder Klappenerkrankungen nicht ab.
Katheteruntersuchungen werden aus diesem Grund zukünftig weiter
zunehmen.
1.2 BQS (Bundesstelle für Qualitätssicherung) und Arbeitsgemeinschaft Leitender Kardiologischer Krankenhausärzte (ALKK)
Die Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung gGmbH (BQS) leitet und
koordiniert die inhaltliche Entwicklung und organisatorische Umsetzung der
externen vergleichenden Qualitätssicherung in den deutschen
Krankenhäusern nach § 137 Sozialgesetzbuch V. Die BQS hat den Auftrag,
- 7 -
wissenschaftlich fundierte Aussagen über die medizinische und pflegerische
Qualität zur Verfügung zu stellen. Um die Qualität der
Krankenhausversorgung sichtbar zu machen und zu entwickeln, stehen der
BQS Daten der stationären Behandlungsfälle in deutschen Krankenhäusern
zur Verfügung.
Seit 2002 werden mit der Einführung der vom Gesetzgeber geforderten
Qualitätskontrolle auch diagnostische Herzkatheteruntersuchungen
systematisch in diesem Register dokumentiert [21, 59]. Dieser Datensatz
umfasst prozedurrelevante Merkmale und ermöglicht Analysen und
Bewertungen, die vielseitig eingesetzt werden können. Diagnostische
Koronarangiographien und/oder PCI mit ggf. Stentimplantationen gehören
laut der BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH zu den
dokumentationspflichtigen Prozeduren [8].
Die Arbeitsgemeinschaft Leitender Kardiologischer Krankenhausärzte
(ALKK) wurde im Jahr 1992 gegründet und dokumentiert Indikationen und
Komplikationen der perkutanen Koronarinterventionen von internistischen
Kliniken mit kardiologischem Schwerpunkt an nicht-universitären
Akutkrankenhäusern. Der Datensatz umfasst über die BQS-Vorgaben hinaus
nicht nur prozedurrelevante Merkmale, sondern beinhaltet auch
Informationen über den stationären Verlauf mit eventuellen Komplikationen
eines Patienten. Die Auswertung dient einer Adjustierung z.B. der
Komplikationsraten unter Berücksichtigung unterschiedlicher
Strukturmerkmale der Krankenhäuser und unterschiedlicher Risikomerkmale
der Patientenkollektive [1]. Die vorwiegende Aufgabe der ALKK ist die
Förderung der Volksgesundheit auf dem Gebiet der Herz- und
Kreislauferkrankungen [59].
1.3 Zielsetzung
Die Zielsetzung dieser Arbeit ist es, einen Überblick über die Indikationen
und Komplikationen der Perkutanen Koronarintervention zu geben im
Vergleich der Patienten > 75 Jahren und < 75 Jahren, die in den Jahren 2003
und 2006 in das PCI-Register der Arbeitsgemeinschaft Leitender
Kardiologischer Krankenhausärzte (ALKK) aufgenommen wurden.
- 8 -
2 Methodik
2.1 Patienten
Es wurde eine Analyse des Registers über Perkutane Koronarinterventionen
(PCI) durch den Einsatz von Ballondilatation und Stentimplantationen der
ALKK aus den Jahren 2003 und 2006 durchgeführt. Der
Dokumentationszeitraum beider Jahre erstreckte sich jeweils vom 01. Januar
bis zum 31. Dezember. Der Vergleich dieser Arbeit bezieht sich auf die
Patienten > 75 Jahre mit Patienten < 75 Jahre, die sich einer
Koronarangiographie bzw. einer PCI unterzogen haben. Es wurden Daten
von jeder durchgeführten Koronarangiographie erhoben. Dadurch erhielt man
Informationen von Patienten > 75 Jahren, die bisher aus vielen Studien
ausgeschlossen wurden [15, 24, 42, 45, 48]. Einschlusskriterien dieser
Datenauswertung für die jeweiligen Patientengruppen waren die Indikationen
ST-Elevations Myokard Infarkt (STEMI), Nicht-ST-Elevations Myokard Infarkt
(NSTEMI), Instabile Angina Pectoris (IAP) und Stabile Angina Pectoris
(SAP), unabhängig vom Alter oder anderen Gesichtspunkten.
2.2 Fragebogen
Mit Hilfe eines mehrseitigen standardisierten Fragebogens wurden und
werden Daten anonymisiert über die Vorgeschichte des Patienten, den
Ablauf der Perkutanen Koronarintervention und den klinischen Verlauf im
Hinblick auf Rezidive, Blutungen und Major Adverse Cardiac and
Cerebrovascular Events (MACCE: Tod, Infarkt, Schlaganfall) bis zur
Entlassung des Patienten erfasst.
Der Fragebogen besteht aus vier Seiten. Die erste Seite beinhaltet die
Basisdokumentation und Informationen über den jeweiligen Patienten und
wird nur einmal für einen Patienten pro stationärem Aufenthaltes ausgefüllt.
Die Basisdokumentation umfasst das Institutionskennzeichen des jeweiligen
teilnehmenden Krankenhauses, das Aufnahmedatum des Patienten, die
Fachabteilung, in die der Patient zugewiesen wurde, ob die dokumentierende
und die den Eingriff durchführende Institution identisch sind, die
Identifikationsnummer des Patienten, dessen Geburtsdatum und das
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Geschlecht.
Des Weiteren werden auf der ersten Seite Angaben zur Vorgeschichte und
zur aktuellen kardialen Anamnese gemacht. Zur Vorgeschichte des Patienten
gehören die Angaben, ob der Patient vor diesem Krankenhausaufenthalt
schon einmal eine diagnostische Koronarangiographie oder eine
Katheterintervention hatte bzw. schon Bypass-operiert ist. Weiterhin wird
ermittelt, ob die Ejektionsfraktion unter 40% liegt und ob der Patient einen
Diabetes mellitus bzw. eine Niereninsuffizienz in der Anamnese hat. Hierbei
wird auch noch zwischen dialysepflichtiger und nicht dialysepflichtiger
Niereninsuffizienz unterschieden.
Bei der aktuellen kardialen Anamnese wird zunächst die Einteilung
vorgenommen, ob der Patient ein akutes Koronarsyndrom (ACS) hat oder
nicht. Im negativen Falle wird weiter nach anderen klinischen Befunden
gefragt. Dazu gehören die Stabile Angina pectoris nach CCS-Einteilung
(Tabelle 1), objektive (apparative) Ischämiezeichen bei Belastung, eine
kardial bedingte Ruhe- oder Belastungsdyspnoe und eine sonstige
Symptomatik wie beispielsweise Rhythmusstörungen. Die objektiven
Ischämiezeichen werden durch ein Belastungs-Elektrokardiogramm
(Belastungs-EKG) oder ähnliche Tests ermittelt (Abbildungen 1-3).
- 10 -
Abbildung 1 Fragebogen Seite 1, Abschnitt 1 Basisdokumentation und Anamnese des Patienten
Abbildung 2 Fragebogen Seite 1, Abschnitt 2 Basisdokumentation und Anamnese des Patienten
- 11 -
Abbildung 3 Fragebogen Seite 1, Abschnitt 3 Basisdokumentation und Anamnese des Patienten
Tabelle 1 Canadian Class Classification (CCS) - Stadieneinteilung der SAP
Die beiden nächsten Seiten des Fragebogens werden für jede durchgeführte
Prozedur während eines Krankenhausaufenthaltes einzeln ausgefüllt.
Die erste Spalte der zweiten Seite befasst sich mit der Prozedur. Es wird
angegeben, um die wievielte Prozedur während des Aufenthaltes es sich
handelt, das Datum der Prozedur, ob eine manifeste Herzinsuffizienz besteht
und ob bei Prozedurbeginn ein kardiogener Schock vorliegt und schließlich,
- 12 -
um welche Art der Prozedur es sich handelt (1. Diagnostische
Koronarangiographie, 2. PCI oder 3. einzeitige Koronarangiographie). Wird
die eins oder die drei eingetragen, geht es direkt auf der gleichen Seite mit
den Angaben zur Koronarangiographie weiter, wird die zwei eingetragen,
wird die Datenaufnahme auf der dritten Seite unter dem Punkt PCI
fortgesetzt und der Teil „Koronarangiographie“ ausgelassen. Die nächsten
beiden Spalten der zweiten Seite beinhalten Informationen über die
durchgeführte Koronarangiographie. Die Anzahl der wievielten
diagnostischen Koronarangiographie mit oder ohne Intervention während des
Aufenthaltes wird als erstes eingetragen. Es folgt die führende Indikation zur
Koronarangiographie nach Einschätzung des Untersuchers vor dem Eingriff.
Hierbei werden folgende Indikationen unterschieden. Verdacht auf bzw. der
Ausschluss einer Koronaren Herzkrankheit (KHK), eine bekannte KHK, ein
akutes Koronarsyndrom (ACS) ohne ST-Hebung und ohne Markererhöhung
(instabile Angina Pectoris), ein ACS ohne ST-Hebung aber mit
Markererhöhung (NSTEMI), ein ACS mit ST-Hebung (STEMI) bis 24 Stunden
nach Diagnosestellung, ein STEMI über 24 Stunden nach Diagnosestellung,
eine elektive Kontrolle nach Koronarintervention, eine Myokarderkrankung
mit eingeschränkter Ventrikelfunktion (Ejektionsfraktion < 40%), ein Vitium
oder eine sonstige Indikation. Weiterhin werden Operations-spezifische
Angaben der einzelnen Koronarangiographie gemacht. Danach werden die
führende Diagnose und erste Nebendiagnose nach dem diagnostischen
Herzkatheter gestellt. Die Auswahl dafür ist der Ausschluss einer KHK, eine
Koronarsklerose mit Lumeneinengung < 50%, eine funktionelle Ein- oder
Zweigefäßerkrankung, eine funktionelle Dreigefäßerkrankung, eine
Hauptstammstenose ab 50%, Kardiomyopathie, eine Aortenklappen- oder
Mitralklappenerkrankung oder ein anderes Vitium, ein Aortenaneurysma,
eine hypertensive Herzerkrankung oder eine andere kardiale Erkrankung. Als
letzter Punkt der zweiten Seite wird dann eine Therapieempfehlung (keine,
medikamentös, interventionell, herzchirurgisch oder sonstige) abgegeben
(Abbildungen 4-6).
- 13 -
Abbildung 4 Fragebogen Seite 2, Abschnitt 1 Angaben zur Prozedur
Abbildung 5 Fragebogen Seite 2, Abschnitt 2 Angaben zur Prozedur
- 14 -
Abbildung 6 Fragebogen Seite 2, Abschnitt 3 Angaben zur Prozedur
Die dritte Seite des Bogens befasst sich mit der Perkutanen Koronaren
Intervention. Es wird angegeben um die wievielte PCI während des
Aufenthaltes es sich handelt. Die Indikation wird gestellt mit den folgenden
Auswahlmöglichkeiten Stabile Angina Pectoris nach CCS-Einteilung, ACS
ohne STEMI und ohne Markererhöhung (Instabile Angina Pectoris), ACS
ohne ST-Hebung aber mit Markererhöhung (NSTEMI), ACS mit ST-Hebung
bis 24 Stunden nach Diagnosestellung (STEMI), STEMI über 24 Stunden
nach Diagnosestellung, stumme Ischämie, prognostische Indikation,
Komplikation bei oder nach vorangegangener Koronarangiographie oder
PCI, sonstige Indikation. Es folgen Operations-spezifische Angaben der
- 15 -
jeweiligen Prozedur. Danach wird erhoben, ob die PCI an einem, an zwei
oder an drei Versorgungsgebieten durchgeführt wurde. Wenn es besondere
Merkmale einer PCI gab, werden diese ebenfalls erfasst. Hierzu zählen die
PCI an einem kompletten Gefäßverschluss, die PCI eines Koronarbypasses,
die PCI an einem ungeschützten Hauptstamm, die PCI einer Ostiumstenose
des LAD, RCX oder RCA, die PCI an einem letzten verbliebenen Gefäß und
die PCI bei einer Dreigefäßerkrankung. Die beiden letzten Analysepunkte
über die durchgeführte PCI sind die Fragen, ob ein Stent implantiert wurde
und ob das Interventionsziel erreicht wurde. Gegen Ende der dritten Seite
wird nach der Durchleuchtungszeit und nach der Kontrastmittelmenge
gefragt. Als letzten Punkt werden Ereignisse und Komplikationen während
der Prozedur eingetragen, falls etwas vorgefallen war. Dazu zählen der
koronare Verschluss, ein Schlaganfall bzw. eine Transitorische Ischämische
Attacke (TIA), die Reanimation, sonstige Ereignisse und der Exitus im
Herzkatheterlabor (Abbildungen 7-9).
Abbildung 7 Fragebogen Seite 3, Abschnitt 1 Angaben zu einer Intervention
- 16 -
Abbildung 8 Fragebogen Seite 3, Abschnitt 2 Angaben zu einer Intervention
Abbildung 9 Fragebogen Seite 3, Abschnitt 3 Angaben zu einer Intervention
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Die vierte und letzte Seite des Fragebogens wird wieder nur einmal pro
stationären Aufenthalt des Patienten ausgefüllt. Hier geht es um Ereignisse,
die im weiteren Verlauf der Hospitalisierung nach durchgeführter Prozedur
bzw. Prozeduren eventuell aufgetreten sind. Dazu zählen der Herzinfarkt, der
Schlaganfall/TIA, die Lungenembolie, Komplikationen an der Punktionsstelle
wie Blutung, Aneurysma oder Fistel, die Reanimation, der Tod und sonstige
Komplikationen wie beispielsweise eine Sepsis. Falls Komplikationen dieser
Art aufgetreten waren, wird noch der zeitliche Zusammenhang zur letzten
Prozedur erfasst, ob diese bis 36 Stunden oder später als 36 Stunden nach
einer Prozedur eingetreten waren. Ebenso werden die Komplikationen an der
Punktionsstelle näher erfragt, ob in diesem Falle eine operative Revision
oder eine Transfusion nötig wurde bzw. falls keine operative Revision nötig
war, ob die Komplikation zu einem verlängerten Krankenhausaufenthalt
führte.
Wenn eine Komplikation intra- oder postprozedural auftrat, wird noch
registriert, ob eine Notfallbypass-Operation bzw. eine Verlegung des
Patienten erfolgte und ob eine der Komplikationen innerhalb von 30 Tagen
zum Tod geführt hat.
Als letztes werden dann das Entlassungsdatum aus der Fachabteilung und
aus dem Krankenhaus sowie der Entlassungsgrund nach § 301-
Vereinbarung und die Entlassungsdiagnosen nach ICD-10-Schlüssel
vermerkt (Abbildungen 10-12).
Die Daten über die durchgeführten Interventionen werden elektronisch an
das Karl-Ludwig-Neuhaus-Datenzentrum am Institut für Herzinfarktforschung
des Klinikums Ludwigshafen für die Auswertung übermittelt.
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Abbildung 10 Fragebogen Seite 4, Abschnitt 1 intrahospitale Komplikationen
- 19 -
Abbildung 11 Fragebogen Seite 4, Abschnitt 2 intrahospitale Komplikationen
Abbildung 12 Fragebogen Seite 4, Abschnitt 3 intrahospitale Komplikationen
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2.3 Statistische Auswertung
Die Patientencharakteristika wie demographische Angaben, medizinische
Vorgeschichte und Anamnese wurden für jeden Klinikaufenthalt einmal
erhoben und ausgewertet. Angaben zur Identifikation mehrfach
hospitalisierter Patienten stehen nicht zur Verfügung. Innerhalb jedes
Aufenthaltes können aber mehrere Prozeduren dokumentiert werden. Die
Prozedurcharakteristika werden auf der Basis aller erfassten PCI-Prozeduren
analysiert.
Auch die intraprozedural aufgetretenen Ereignisse werden für jede Prozedur
getrennt dokumentiert. Zur Berechnung der intrahospitalen Endpunkte
wurden die intraprozedural und die im weiteren Aufenthalt aufgetretenen
Ereignisse zusammengefasst.
Das Alter wurde exakt aus Interventionsdatum und Geburtsdatum berechnet,
wenn diese bekannt waren; andernfalls stand ein BQS-Feld von auf ganze
Jahre abgerundeten Alterswerten zur Verfügung.
Die Häufigkeiten der Ausprägungen kategorieller (meist binärer) Merkmale
werden durch Prozentwerte oder absolute Anzahlen angegeben. Die
Verteilungen stetiger Variablen werden durch Median sowie 1. und 3. Quartil
charakterisiert, da diese Kenngrößen auch für unsymmetrische Verteilungen
geeignet und zudem robust gegenüber Ausreißern sind. Den Berechnungen
liegen die jeweils vorhandenen Werte zugrunde.
Unterschiede in den Häufigkeiten zwischen den Altersgruppen werden durch
Odds Ratios quantifiziert und mittels des Pearson Chi-Quadrat-Tests geprüft.
Die Verteilungen stetiger Größen werden durch den Wilcoxon-Mann-Whitney
Rangsummentest zwischen den beiden Altersgruppen verglichen. Alle p-
Werte sind Ergebnis zweiseitiger Tests; p-Werte ≤ 0,05 gelten als statistisch
signifikant. Angesichts der vielen Vergleiche wurde die Problematik des
multiplen Testens nicht beachtet. Die Testergebnisse sind also nicht
konfirmatorisch zu interpretieren.
Die statistischen Berechnungen wurden mit SAS Version 9.1 (SAS Institute,
Cary, N.C., USA) durchgeführt.
- 21 -
3 Ergebnisse
3.1 Gesamtübersicht 2003 und 2006
Im Jahr 2003 wurden an 29499 Patienten insgesamt 30808
Herzkatheteruntersuchungen durchgeführt. 21,7% der Patienten waren über
75 Jahre alt. Hauptindikation für eine invasive Diagnostik war das akute
Koronarsyndrom (46,9%). Mit 44,2% der Prozeduren stellt die Stabile Angina
Pectoris die zweit größte Indikation zur invasiven Diagnostik dar.
Eine Auflistung über die prozentuale Verteilung der Indikationen und der
Patientencharakteristiken für das Jahr 2003 gibt Tabelle 2.
Tabelle 2 Gesamtübersicht Indikationen und Patientencharakteristiken für das Jahr 2003 Die Tabelle stellt die prozentuale Verteilung der Indikationen zur Invasivdiagnostik dar. Weiterhin gibt sie Auskunft über Charakteristiken der Patienten wider, die vor der Invasivdiagnostik bereits bestanden.
- 22 -
Im Jahr 2006 wurden 31940 Untersuchungen bei 30502 Patienten
dokumentiert. Hier lag der Anteil der > 75 Jährigen bei 25,1%.
Hauptindikation war auch in diesem Jahr mit 49,2% das akute
Koronarsyndrom, gefolgt von der SAP mit 41,3%. Tabelle 3 zeigt die
prozentuale Verteilung der Indikationen und der Patientencharakteristiken für
das Jahr 2006.
Tabelle 3 Gesamtübersicht Indikationen und Patientencharakteristiken für das Jahr 2006 Die Tabelle stellt die prozentuale Verteilung der Indikationen zur Invasivdiagnostik dar. Weiterhin gibt sie Auskunft über Charakteristiken der Patienten wider, die vor der Invasivdiagnostik bereits bestanden.
Die Gruppe der älteren Patienten hatten im Vergleich zu den jüngeren
Patienten mehr Vorerkrankungen. In dieser Analyse wird diesbezüglich bei
den jeweiligen Indikationen auf einzelne Aspekte genauer eingegangen.
Im Folgenden befassen wir uns bei der Analyse der Daten aus den Jahren
2003 und 2006 mit den Indikationen Stabile Angina Pectoris, Instabile Angina
- 23 -
Pectoris, Nicht-ST-Strecken-Elevations-Myokardinfarkt und ST-Strecken-
Elevations-Myokardinfarkt. Indikationen wie myokardiale Erkrankungen,
Vitien oder andere Erkrankungen wurden nicht berücksichtigt.
3.2 Demographische Aspekte und Patientencharakteristik
Im direkten Vergleich der beiden Beobachtungsjahren und im Hinblick auf
alle behandelten Indikationen war der Anteil der weiblichen Patienten in der
Gruppe der > 75 Jährigen signifikant größer als in der Gruppe der < 75
Jährigen. Die Abbildung 13 zeigt diesen Zusammenhang.
Abbildung 13 Demographische Aspekte Diese Abbildung zeigt die deutliche Zunahme des Anteils an weiblichen Patienten in der Gruppe der Patienten > 75 Jahren. Frauen werden statistisch gesehen älter als Männer.
STEMI
> 75 Jahren
2003
< 75 Jahren
NSTEMI
SAP
2006
> 75 Jahren < 75 Jahren
Frauen
Männer
IAP
23,2 %
26,2 %
22,1 %
22,4 %
43,2 %
42,8 %
47,3 %
40,2 %
56,8 %
59,8 %
57,2 %
52,7 %
76,8 %
73,8 %
77,9 %
77,6 %
45,0 %
55,0 %
44,1 %
44,8 %
42,1 %
55,2 %
57,9 %
55,9 %
24,8 %
25,3 %
22,0 %
23,1 %
78,0 %
76,9 %
74,7 %
75,2 %p<0,0001
p<0,0001
p<0,0001
p<0,0001
p<0,0001
p<0,0001
p<0,0001
p<0,0001
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3.2.1 Stabile Angina Pectoris
Im Jahr 2003 wurden 13486 diagnostische Linksherzkatheter mit der
Indikation Stabile Angina Pectoris in das ALKK-Register aufgenommen. Der
Anteil der männlichen Patienten belief sich auf 72,6%. Das mediane Alter lag
bei 67,1 Jahren (60,3-74,0). Circa ein Fünftel der Patienten waren > 75 Jahre
alt (21,1%).
2006 wurden insgesamt 13181 Prozeduren bei 12906 Patienten mit SAP
durchgeführt. Manche Patienten wurden mehrfach untersucht. 9164
Patienten waren männlich (71,0%). Das mediane Alter betrug 68,2 Jahre
(60,8-74,7). Der Anteil der Patienten > 75 Jahren ist auf 24,2% angestiegen.
Patientencharakteristiken für Patienten mit SAP sind in der Tabelle 4
aufgeführt.
Tabelle 4 Charakteristiken der Patienten mit SAP im Vergleich 2003 und 2006 Überblick über die prozentuale Verteilung wichtiger demographischer Aspekte und Charakteristiken. Patienten > 75 Jahren hatten häufiger eine Intervention und mehr Vorerkrankungen. Keine Unterschiede gab es im Hinblick auf einen kardiogenen Schock.
Patienten > 75 Jahren, die mit der Indikation Stabile Angina Pectoris im Jahr
2003 in das PCI-Register der ALKK aufgenommen wurden, waren zu 16,8%
Bypass-operiert. In der Gruppe der < 75 Jährigen hatten 13,6% eine Bypass-
OP in ihrer Anamnese (P<0,0001). Darüber hinaus hatten in der Gruppe der
älteren Patienten 38,4% bereits eine PCI und 54,6% eine diagnostische
Koronarangiographie. In der Gruppe der jüngeren Patienten wiesen in der
- 25 -
Anamnese 41,9% eine PCI (P<0,001) und 58,0% eine diagnostische
Koronarangiographie auf (P<0,001). Eine mindestens mittelgradig
eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion (LVEF < 40%) zeigte sich bei
8,0% der älteren und 6,2% der jüngeren Patienten (P<0,01). Von den
Patienten > 75 Jahren hatten anamnestisch 20,4% einen Diabetes Mellitus
und 12,8% eine Niereninsuffizienz. In der Gruppe der jüngeren Patienten
wurde bei 18,3% ein Diabetes Mellitus in der Vorgeschichte dokumentiert
(P<0,05) und bei 5,7% eine Niereninsuffizienz (P<0,0001).
In der Gruppe der Patienten > 75 Jahren waren im Jahr 2006 bereits 18%
Bypass-operiert, bei 44,1% wurde schon einmal eine PCI durchgeführt und
57,9% hatten eine diagnostische Koronarangiographie. Im Gegensatz dazu
waren 13,4% von den jüngeren Patienten Bypass-operiert (P<0,0001),
47,8% hatten bereits eine PCI (P<0,001) und wie in der anderen Gruppe
wurde bei 57,9% schon einmal eine diagnostische Koronarangiographie
durchgeführt (P=0,93). Eine LVEF < 40% wiesen 9,6% der älteren und 7,2%
der jüngeren Patienten auf (P<0,0001). Fast der gleiche Anteil an Patienten,
die an einem Diabetes Mellitus litten, zeigte sich in beiden Altersgruppen,
23,7% von den Älteren und 23,0% von den Jüngeren (P=0,40).
Niereninsuffizient waren 20,1% der > 75 Jährigen und 9,0% der < 75
Jährigen (P<0,0001).
Bei 4,5% der älteren und 3,0% der jüngeren Patienten mit SAP bestand im
Jahr 2003 eine manifeste Herzinsuffizienz (P<0,001). In beiden
Altersgruppen zeigten jeweils 0,1% der Patienten Symptome des
kardiogenen Schocks (P=0,70). Eine Manifeste Herzinsuffizienz
präsentierten im Jahr 2006 signifikant mehr Patienten aus der Gruppe der >
75 Jährigen (5,6%). Dagegen waren es in der Gruppe der jüngeren Patienten
nur 3,8% mit einer Manifesten Herzinsuffizienz (P<0,0001). Symptome des
kardiogenen Schocks wurden bei 2 von 3194 Patienten > 75 Jahren und 4
von 9987 Patienten < 75 Jahren dokumentiert (P=0,60).
- 26 -
3.2.2 Instabile Angina Pectoris
Insgesamt wurden im Jahr 2003 an 2971 Patienten mit IAP 3038 Prozeduren
durchgeführt. 70,3% der Patienten waren männlich. Das mediane Alter lag
bei 67,6 Jahren (59,8-74,8). Der Anteil der Patienten > 75 Jahren belief sich
auf 24,5%.
Im Jahr 2006 sind 3615 Prozeduren bei 3574 Patienten im Register der
ALKK dokumentiert worden. 2489 Patienten waren männlichen Geschlechts
(69,6%). Das mediane Alter betrug 68,0 Jahre (59,0-75,4). Im Vergleich zum
Jahr 2003 stieg der Anteil der älteren Patienten auf 26,8% an.
Patientencharakteristiken der Patienten mit IAP sind in Tabelle 5
zusammengefasst.
Tabelle 5 Charakteristiken der Patienten mit IAP im Vergleich 2003 und 2006 Überblick über die prozentuale Verteilung wichtiger demographischer Aspekte und Charakteristiken. Patienten > 75 Jahren hatten häufiger eine Intervention und mehr Vorerkrankungen. Einen kardiogenen Schock hatten 2006 häufiger die älteren Patienten. 2003 gab es keinen Unterschied.
Statistisch signifikante Unterschiede zwischen beiden Altersgruppen gab es
bezüglich einer Bypass-OP in der Anamnese im Jahr 2006. 16,5% der
älteren Patienten waren gegenüber 12,2% der jüngeren Patienten bereits
Bypass-operiert (P<0,001). Im Jahr 2003 waren es in beiden Altersgruppen
je 14,4% (P=1,0). Im Hinblick auf eine PCI in der Anamnese zeigten sich
keine signifikanten Unterschiede (2003: 40,7% zu 39,1%, P=0,44; 2006:
39,6% zu 39,1%, P=0,79). Eine diagnostische Koronarangiographie hatten
- 27 -
signifikant häufiger Patienten > 75 Jahren in ihrer Anamnese (2003: 56,5%
zu 51,8%, P<0,05; 2006: 55,4% zu 49,5%, P<0,01). Ältere Patienten hatten
häufiger eine reduzierte LVEF < 40% als die jüngeren Patienten. 2003 waren
es 12,0% in der Gruppe der > 75 Jährigen und 6,9% in der Gruppe der < 75
Jährigen (P<0,0001), 2006 waren es 8,4% der älteren gegenüber 6,1% der
jüngeren (P<0,05). Diabetes Mellitus als Vorerkrankung trat 2003 bei 23,4%
der Patienten > 75 Jahren auf, eine Niereninsuffizienz bei 18,0%. Dem
gegenüber hatten bei den Patienten < 75 Jahren 19,6 % einen Diabetes
Mellitus (P<0,05) bzw. 6,6% eine Niereninsuffizienz (P<0,0001). Keinen
statistisch aussagekräftigen Unterschied gab es bei Patienten mit Diabetes
Mellitus im Jahr 2006. 24,3% der älteren und 22,8% der jüngeren Patientin
hatten einen Diabetes Mellitus (P=0,34). Niereninsuffizient waren dagegen
24,6% der Patienten > 75 Jahren und 8,5% der Patienten < 75 Jahren
(P<0,0001).
Statistisch signifikante Unterschiede zwischen beiden Altersgruppen mit IAP
zeigten sich bezüglich einer bestehenden Herzinsuffizienz. 2003 hatten 9,7%
der älteren und 5,4% der jüngeren Patienten eine Herzinsuffizienz (P<0,05).
2006 waren es 10,3% der Patienten > 75 Jahren und 5,2% der Patienten <
75 Jahren (P<0,0001). Signifikant häufiger zeigten sich im Jahr 2006
Symptome eines kardiogenen Schocks bei > 75 Jährigen (0,9% zu 0,4%;
P<0,05). 2003 gab es keinen aussagekräftigen Unterschied (> 75 Jahren
0,7% zu < 75 Jahren 0,6%; P=0,85).
3.2.3 Non-ST-Strecken-Elevations-Myokardinfarkt (NSTEMI)
Im Jahr 2003 wurden 4493 Prozeduren wegen der Indikation NSTEMI im
Register der ALKK erfasst. Männlichen Geschlechts waren 72,5% der
Patienten. Das mediane Alter betrug 67,6 Jahre (59,1-75,3). 25,9% der
Patienten waren älter als 75 Jahre.
Im Jahr 2006 wurden bei 5853 Patienten mit NSTEMI 5974 Prozeduren
durchgeführt. Auch hier wurden in einzelnen Fällen mehrere Prozeduren an
demselben Patienten während seines Krankenhausaufenthaltes
durchgeführt. Der Anteil der männlichen Patienten betrug 70,4%. Das
mediane Alter lag bei 68,1 Jahre (58,5-76,5). In 29,8% der Fälle waren die
- 28 -
Patienten > 75 Jahre alt.
In der Tabelle 6 sind die Patientencharakteristiken zusammengefasst.
Tabelle 6 Charakteristiken der Patienten mit NSTEMI im Vergleich 2003 und 2006 Überblick über die prozentuale Verteilung wichtiger demographischer Aspekte und Charakteristiken. Patienten > 75 Jahren hatten häufiger eine Intervention und mehr Vorerkrankungen. 2003 hatten die > 75 Jährigen häufiger einen kardiogenen Schock, im Jahr 2006 häufiger eine Herzinsuffizienz.
In der Anamnese der Patienten > 75 Jahren aus den Daten von 2003 findet
sich bei 12,4% eine bereits erfolgte Bypass-Operation. 26,4% hatten schon
einmal eine Perkutane Koronarintervention und 35,4% eine diagnostische
Koronarangiographie. In der Gruppe der < 75 Jährigen waren 9,7% Bypass-
operiert (P<0,01). Eine PCI in der Vorgeschichte hatten 23,0% (P<0,05) und
diagnostisch koronarangiographiert wurden 29,8% (P<0,001). Weiterhin
hatten 12,3% der Patienten > 75 Jahren eine mindestens mittelgradig
eingeschränkte linksventrikuläre Ejektionsfraktion < 40%. Bei den jüngeren
Patienten waren es 10,9% mit einer LVEF < 40% (P=0,30). Einen Diabetes
Mellitus hatten 28,4% der Patienten > 75 Jahren, bei 20,0% bestand eine
Niereninsuffizienz. Unter den jüngeren Patienten zeigte sich in 19,9% der
Fälle ein Diabetes Mellitus in der Anamnese und in 8,5% eine
Niereninsuffizienz (P-Wert Diabetes Mellitus <0,0001; P-Wert Niereninsuffizienz
<0,0001).
Im Jahr 2006 waren 12,0% der > 75 Jährigen anamnestisch Bypass-operiert.
32,8% hatten sich schon einer diagnostischen Koronarangiographie
- 29 -
unterzogen und 24,8% hatten bereits eine PCI. Bei den < 75 Jährigen hatten
8,1% eine Bypassoperation (P<0,0001), 25,3% wurden bereits diagnostisch
koronarangiographiert (P<0,0001) und bei 21,9% wurde anamnestisch eine
Perkutane Koronarintervention vorgenommen (P<0,05). Eine LVEF < 40%
wurde bei 14,6% der älteren und bei 9,4% der jüngeren Patienten
festgehalten (P<0,0001). Als Vorerkrankungen wurden bei 26,4% der
Patienten > 75 Jahren ein Diabetes Mellitus erfasst und bei 28,2% eine
Niereninsuffizienz. Bei den Patienten < 75 Jahren hatten 22,3% einen
Diabetes Mellitus (P<0,001) und 9,6% eine Niereninsuffizienz (P<0,0001).
In der Gruppe der Patienten mit NSTEMI bestand eine manifeste
Herzinsuffizienz im Jahr 2003 bei 11,6% der älteren Patienten, einen
kardiogenen Schock hatten 3,9%. Dagegen zeigten sich eine manifeste
Herzinsuffizienz bei 8,1% der jüngeren Patienten (P=0,26) und ein
kardiogener Schock bei 1,6% (P<0,0001). Im Jahr 2006 gab es einen
signifikanten Unterschied zwischen beiden Altersklassen im Hinblick auf eine
manifeste Herzinsuffizienz. Während bei den Patienten > 75 Jahren 12,4%
eine manifeste Herzinsuffizienz hatten, lag der Anteil bei den Patienten < 75
Jahren bei 6,3% (P<0,0001). Der Anteil der Patienten im kardiogenen
Schock beziffert sich sowohl bei den älteren, als auch bei den jüngeren
Patienten auf 1,2% (P=0,85).
3.2.4 ST-Strecken-Elevations-Myokardinfarkt (STEMI)
Im Jahr 2003 wurden insgesamt 6770 Prozeduren bei STEMI in das Register
aufgenommen. 4801 Patienten waren männlich (72,7%). Das mediane Alter
betrug 64,3 Jahre (54,2-73,0). Der Anteil der Patienten > 75 Jahre lag bei
19,8%.
Im Vergleich dazu lag die Indikation STEMI im Jahre 2006 bei 5927
Patienten für insgesamt 6128 Prozeduren vor. Der Anteil der männlichen
Patienten war mit 72,9% nahezu identisch zum Jahr 2003. Das mediane
Alter betrug 65,0 Jahre (54,0-73,9). Der Anteil der > 75 Jährigen ist auf
22,3% angestiegen.
Patientencharakteristiken für Patienten mit STEMI sind in der Tabelle 7
aufgeführt.
- 30 -
Tabelle 7 Charakteristiken der Patienten mit STEMI im Vergleich 2003 und 2006 Überblick über die prozentuale Verteilung wichtiger demographischer Aspekte und Charakteristiken. Patienten > 75 Jahren hatten häufiger eine Intervention und mehr Vorerkrankungen. Im Jahr 2006 hatten die > 75 Jährigen häufiger einen kardiogenen Schock.
Im Vergleich zu den Patienten < 75 Jahren ist in beiden Jahren der Anteil der
Bypass-Operierten im Patientenkollektiv der > 75 Jährigen signifikant größer
(2003: 5,2% zu 3,4%, P<0,01; 2006: 5,6% zu 3,0%, P<0,05). Statistisch
aussagekräftige Unterschiede gibt es auch bezüglich PCIs und
diagnostischer Koronarangiographien in der Vorgeschichte. Im Jahr 2003
hatten 14,0% der älteren und 11,7% der jüngeren Patienten eine PCI
(P<0,05). 2006 waren es 15,4% bei den Älteren und 13,2% bei den Jüngeren
(P<0,05). Diagnostische Koronarangiographien hatten im Jahr 2003 21,6%
der > 75 Jährigen und 17,7% der < 75 Jährigen (P<0,01). Im Jahr 2006
waren es 20,2% der älteren und 16,8% der jüngeren Patienten (P<0,01).
Signifikante Unterschiede konnten zwischen beiden Altersgruppen für eine
mindestens mittelgradig eingeschränkte linksventrikuläre Ejektionsfraktion
(LVEF) < 40% gezeigt werden (2003: 23,1% zu 14,7%, P<0,0001; 2006:
15,7% zu 9,0%, P<0,0001). Ein Diabetes Mellitus und eine Niereninsuffizienz
bestanden 2003 bei 23,0% bzw. bei 17,4% der älteren Patienten, in der
Gruppe der jüngeren Patienten bei 15,5% bzw. bei 6,1%
(P-Wert Diabetes Mellitus <0,0001; P-Wert Niereninsuffizienz <0,0001). Ähnliche
Ergebnisse lassen sich für das Jahr 2006 verzeichnen. Hier litten 22,9% der
- 31 -
Patienten > 75 Jahre an einem Diabetes Mellitus, 22,8% an einer
Niereninsuffizienz. Im Gegensatz dazu wiesen 16,7% der Jüngeren einen
Diabetes Mellitus auf, 7,8% eine Niereninsuffizienz
(P-Wert Diabetes Mellitus <0,0001; P-Wert Niereninsuffizienz <0,0001).
Präprozedural zeigte sich 2003 bei allen unter der Indikation STEMI
eingeschlossenen Patienten > 75 Jahren eine manifeste Herzinsuffizienz in
18,4% der Fälle, im kardiogenen Schock befanden sich 9,4% der Patienten.
In der Gruppe der Patienten < 75 Jahren hatten 9,4% eine manifeste
Herzinsuffizienz, 7,9% waren im kardiogenen Schock
(P-Wert Herzinsuffizienz<0,01; P-Wert kardiogener Schock 0,08). Auch im Jahr 2006 gab
es eine analoge Bilanz. In der Gruppe der > 75 Jährigen lag in 18,0% der
Fälle eine manifeste Herzinsuffizienz vor, in 7,4% ein kardiogener Schock.
Parallel dazu zeigten 11,5% der jüngeren Patienten eine manifeste
Herzinsuffizienz und 4,9% den Zustand eines kardiogenen Schocks
(P-Wert Herzinsuffizienz <0,0001; P-Wert kardiogener Schock <0,001).
3.3 Prozedurrelevante Aspekte
3.3.1 PCI mit besonderen Merkmalen
Im Register der ALKK wurden PCIs mit besonderen Merkmalen
aufgenommen. Die Tabelle 8 zeigt einen Teil dieser besonderen Merkmale.
- 32 -
Tabelle 8 Perkutane Koronarinterventionen mit besonderen Merkmalen Diese Tabelle gibt einen Ausschnitt über PCIs mit besonderen Merkmalen.
Die statistisch signifikanten Unterschiede zwischen beiden Altersgruppen
werden in Abbildung 14 verdeutlicht.
- 33 -
Abbildung 14 PCI mit besonderen Merkmalen Komplette Gefäßverschlüsse traten signifikant häufiger bei Patienten < 75 Jahren auf. PCI bei Mehrgefäßerkrankung und PCI am Koronarbypass waren signifikant häufiger bei Patienten > 75 Jahren zu verzeichnen. Auch PCI einer Ostiumstenose gab es häufiger in der Gruppe der Älteren.
Komplette Gefäßverschlüsse waren statistisch häufiger bei den < 75
Jährigen Interventionsziel. Dagegen wurden bei Patienten > 75 Jahren öfter
Koronarbypässe dilatiert. Auch PCIs bei Mehrgefäßerkrankungen wurden
häufiger in der Gruppe der älteren Patienten behandelt. Im Jahr 2006 fanden
PCIs bei Drei-Gefäßerkrankung bei 32,1% der > 75 Jährigen und bei 26,3%
der < 75 Jährigen mit SAP statt (P<0,0001). In der Gruppe der Patienten IAP
waren es 39,7% der älteren und 30,1% der jüngeren Patienten mit einer Drei-
Gefäßerkrankung (P<0,0001). In 44% der Prozeduren an Patienten > 75
Jahren mit NSTEMI fand die PCI bei einer Drei-Gefäßerkrankung statt. Bei
Patienten < 75 Jahren hatten 33,2% eine PCI bei Drei-Gefäßerkrankung
(P<0,0001). In der Gruppe der Patienten mit STEMI wurden PCIs wegen
einer Dreigefäßerkrankung bei einem Drittel der Patienten > 75 Jahren
durchgeführt, bei Patienten < 75 Jahren in 22,1% der Fälle (P<0,001).
< 75 > 75
PCI einer OstiumstenoseLAD/RCX/RCA
PCI eines Koronarbypasses
PCI beiMehrgefäßerkrankung
STEMI NSTEMI IAP
2003 10 2 3
PCI an komplettem Verschluß
SAP
2006
- 34 -
3.3.2 Behandelte Gefäße
In den Fällen mit dokumentierten Läsionen zeigte sich in den beiden
Beobachtungsjahren und für beide Altersgruppen eine ähnliche Verteilung
der behandelten Gefäße. Der RIVA war das am häufigsten intervenierte
Gefäß gefolgt von der RCA und dem RCX. Die Tabelle 9 gibt hierfür den
Überblick. Tabelle 9 Gefäßläsionen Diese Tabelle gibt einen Überblick über die behandelten Gefäße.
Auffällig in beiden Jahren ist der Anteil der venösen und arteriellen Bypässe
an den behandelten Gefäßen. Es wurden jeweils mehr venöse Bypässe
interveniert als arterielle Bypässe. Statistisch relevante Unterschiede zeigten
sich dabei für alle Indikationen außer der IAP. Die zahlenmäßig meisten
Bypässe wurden bei Patienten mit SAP behandelt, am geringsten bei
Patienten STEMI.
- 35 -
Abbildung 15 PCI an arteriellen Bypässen Bei PCI an arteriellen Bypässen gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen beiden Altersgruppen. Insgesamt wurden deutlich mehr venöse Bypässe behandelt als arterielle.
Abbildung 16 PCI an venösen Bypässen Es wurden mehr venöse Bypässe behandelt als arterielle. Statistisch signifikant häufiger war dies auch in der Gruppe der Patienten > 75 Jahren der Fall. Einzig bei Patienten mit IAP gab es keinen Unterschied zwischen beiden Altersgruppen.
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- 36 -
3.3.3 Stentimplantationen
Im Jahr 2003 wurden bei SAP in der Gruppe der Patienten > 75 Jahren bei
82,6% der Prozeduren Stents eingesetzt. Bei den jüngeren Patienten war
dies bei 81,2% der Fall (P=0,08). Einen prozentualen Unterschied zwischen
beiden Altersgruppen im Hinblick auf Stentimplantationen gab es 2006 nicht.
Es wurden in jeweils 89,9% der Prozeduren Stents implantiert (P=0,96).
Statistisch signifikante Unterschiede im Hinblick auf Stentimplantationen bei
Patienten mit IAP konnten nicht festgestellt werden. 2003 wurden bei 85,1%
der älteren Patienten und bei 82,8% der jüngeren Patienten Stents
implantiert (P=0,13). 2006 waren es 89,7% der Patienten > 75 Jahren und
91,0% der Patienten < 75 Jahren (P=0,25).
Stentimplantationen bei Patienten mit NSTEMI wurden im Jahr 2003 in der
Gruppe der > 75 Jährigen bei 86,1% und bei 86,7% in der Gruppe der < 75
Jährigen vorgenommen (P=0,62). 2006 wurden Stents in der Gruppe der
älteren Patienten bei 91,2% implantiert, bei den jüngeren Patienten wurden
Stents in 92,5% der Prozeduren eingesetzt (P=0,09).
Während noch im Jahr 2003 für die Indikation STEMI jüngeren Patienten
signifikant häufiger Stents eingesetzt wurden (> 75 Jahren 83,8%, < 75
Jahren 88,7%; P<0,0001), gab es im Jahr 2006 keinen signifikanten
Unterschied. Innerhalb der Gruppe der Patienten > 75 Jahren wurden im
Jahr 2006 Stentimplantationen bei 89,9% der PCIs vorgenommen. Bei den
jüngeren Patienten gab es Stentimplantationen bei 91,0% der Prozeduren
(P=0,21).
Eine Einschätzung der Erfolgsrate für die durchgeführten PCIs wurde 2006 in
das Register der ALKK aufgenommen. Die Abbildung 17 zeigt die
Ergebnisse.
- 37 -
Abbildung 17 Erfolgsrate bei PCI Nach Einschätzung des Untersuchers wurde das Interventionsziel bei über 90% aller Patienten erreicht, bei STEMI signifikant häufiger in der Gruppe < 75 Jahren (P<0,01). Fragliche Erfolge wurden signifikant häufiger bei Patienten > 75 Jahren mit NSTEMI (P<0,05) und STEMI (P<0,01) dokumentiert. Ansonsten gab es keine Unterschiede zwischen beiden Altersgruppen.
3.4 Aspekte der medikamentösen Begleittherapie
Eine wesentliche Einflussgröße in der Therapie der KHK stellt die
gerinnungshemmende medikamentöse Begleittherapie dar. Im Folgenden
werden Aspekte dieser Therapie näher beschrieben. Die Tabelle 10 zeigt
einen Ausschnitt über die eingesetzten Medikamente. Daten über den
Einsatz von Aspirin i.v. gab es für das Jahr 2003 nicht, daher erscheinen hier
nur Daten über das Jahr 2006.
0,0#10,0#20,0#30,0#40,0#50,0#60,0#70,0#80,0#90,0#100,0#
gesamt# >#75#Jahren#
<#75#Jahren#
gesamt# >#75#Jahren#
<#75#Jahren#
gesamt# >#75#Jahren#
<#75#Jahren#
Interventionsziel#erreicht#
Erfolg#fraglich# Interventionsziel#nicht#erreicht#
STEMI#NSTEMI#IAP#SAP#
- 38 -
Tabelle 10 Aspekte der medikamentösen Begleittherapie Diese Tabelle gibt einen Überblick über einen ausgewählten Teil der medikamentösen Begleittherapie. Der Einsatz von Aspirin wurde im Jahr 2003 nicht dokumentiert. Daher fehlen hier die Angaben.
Für das Jahr 2006 wurden für den Einsatz von Clopidogrel eine Loading
dose von 300 mg bzw. 600 mg erfasst sowie der Verzicht auf eine Loading
dose. Auffallend in diesem Zusammenhang ist Medikamentenapplikation bei
Patienten mit NSTEMI und STEMI. Patienten > 75 Jahren erhielten
signifikant häufiger eine Loading dose von 300 mg Clopidogrel, Patienten <
75 Jahren signifikant häufiger eine Loading dose von 600 mg. Die Tabelle 11
und die Abbildung 18 stellen diesen Zusammenhang dar.
- 39 -
Tabelle 11 Einsatz von Clopidogrel im Jahr 2006 Im Jahr 2006 wurde eine detaillierte Aufstellung über den Einsatz von Clopidogrel vorgenommen. Die Tabelle gibt Angaben über die Loading dose wider.
Abbildung 18 Einsatz von Clopidogrel im Jahr 2006 Patienten > 75 Jahren mit NSTEMI oder STEMI erhielten signifikant häufiger eine Loading dose von 300 mg, Patienten < 75 Jahren mit NSTEMI oder STEMI dagegen signifikant häufiger eine Loading dose von 600 mg. Im Übrigen gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Altersgruppen.
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p= n.s.
p= n.s.
p<0,0001
p= n.s.
p= n.s.
p<0,01
p<0,05
p<0,01
- 40 -
3.5 Komplikationen und Ereignisse – Intraprozedural
Eine Erfassung und Auswertung der intraprozeduralen Zwischenfälle gibt es
erst seit dem Jahr 2006.
Komplikationen während einer PTCA bzw. PCI ereigneten sich zunehmend
gemäß dem Schweregrad der Erkrankung. Die prozentual wenigsten
Komplikationen ereigneten sich demnach bei der Stabile Angina pectoris
(1,1% der Fälle), gefolgt von der Instabilen Angina pectoris mit 1,4%.
Ereignisse bei einem NSTEMI zeigten sich bei 1,9% und die häufigsten
Zwischenfälle mit 3,0% der Fälle traten beim STEMI auf. Die Tabelle 12 zeigt
eine genaue Auflistung der Komplikationen.
Tabelle 12 Komplikationen und Ereignisse – Intraprozedural Daten über die Komplikationen während einer PCI wurden erst ab dem Jahr 2006 erhoben.
Betrachtet man den Gesamtwert der Komplikationen, traten diese zwar
prozentual häufiger in der Patientengruppe > 75 Jahren auf, allerdings
statistisch signifikant waren diese lediglich bei Patienten mit STEMI. Hier
kam es bei den > 75 Jährigen in 5,0% der Fälle zu Zwischenfällen, bei den <
75 Jährigen dagegen in 2,5% der durchgeführten Prozeduren (P<0,0001).
Bei Patienten mit SAP wurden 0,3% der Älteren gegenüber 0,1% der
Jüngeren wiederbelebt (P<0,01). In der Gruppe der IAP waren es 0,6% der >
75 Jährigen gegenüber 0,2% der < 75 Jährigen (P<0,05). Den einzigen
signifikanten Unterschied bei Patienten mit NSTEMI gab es ebenfalls im
Hinblick auf Reanimationen während der PCI. Bei 0,7% der Prozeduren an
älteren Patienten wurde eine Reanimation vorgenommen. Dagegen musste
in der Gruppe der < 75 Jährigen in 0,2% der Prozeduren reanimiert werden
(P<0,05). In der STEMI-Gruppe war eine Reanimation in 2,6% der PCIs der
- 41 -
älteren Patienten notwendig. In der Gruppe der jüngeren Patienten waren es
nur 1,2% (P<0,001). Insgesamt wurde die Gruppe der älteren Patienten
signifikant häufiger reanimiert.
Bezüglich der Todesfälle im Herzkatheterlabor gab es lediglich bei Patienten
mit IAP einen signifikanten Unterschied zwischen den älteren und den
jüngeren Patienten. Hier kam es bei Patienten > 75 Jahren in 5 von 973
dokumentierten Fällen (0,5%) und bei Patienten < 75 Jahren in 1 von 2642
Fällen (0,0%) zu Todesfällen während der PCI (P<0,01).
Weitere relevante Unterschiede zeigten sich noch bei Patienten mit STEMI.
Einen Schlaganfall bzw. eine TIA erlitten 0,2% der älteren Patienten, kein
einziger der jüngeren Patienten (P<0,01). Sonstige intraprozedurale
Ereignisse wurden bei den älteren Patienten in 2,2% der durchgeführten
PCIs dokumentiert. Bei den Jüngeren dagegen kam es in 1,3% der PCIs zu
solchen Zwischenfällen (P<0,05). Die Abbildung 19 stellt die Unterschiede
graphisch dar.
Abbildung 19 Komplikationen – Intraprozedural Patienten > 75 Jahren wurden während einer Koronarintervention signifikant häufiger reanimiert. Ansonsten gab es nahezu keine Unterschiede zwischen beiden Altersgruppen.
Während es noch im Jahr 2003 bei Patienten mit NSTEMI einen signifikanten
Unterschied zwischen beiden Altersgruppen im Hinblick auf den Einsatz
einer Intraaortalen Ballon-Gegenpulsation (IABP) gab (0,8% bei den Älteren
< 75 > 75
Verschluß des dilatierten Gefäßes
Reanimation
Exitus im HKL
10 2 3
Schlaganfall/TIA
sonstige
4
5,88
6,54
7,50
69,036,26
gesamt
9,88
STEMI NSTEMI IAP
2006
Nicht berechenbar
Nicht berechenbar
SAP
116,913,64
Nicht berechenbar
14,53
- 42 -
gegenüber 0,3% bei den Jüngeren; P<0,05), war es im Jahr 2006 nicht mehr
so (0,8% bei den > 75 Jährigen gegenüber 0,4% bei den < 75 Jährigen;
P=0,17). Bei Patienten mit STEMI gab es einen gegenläufigen Prozess. Im
Vergleich der beiden Beobachtungsjahre zeigte sich beim Einsatz der IABP
im Jahr 2003 kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Altersgruppen
(je 1,6%, P=0,86). Im Jahr 2006 dagegen wurde die IABP signifikant häufiger
in der Gruppe der > 75 Jährigen eingesetzt (3,7% zu 2,3%, P<0,05).
3.6 Komplikationen (Mortalität und MACCE) – Intrahospital
Wie bereits im Abschnitt über die Komplikationen während einer Prozedur
zeigte sich auch eine Zunahme der intrahospitalen Komplikationen bei
zunehmender Schwere der Erkrankung. Die wenigsten Komplikationen traten
bei Patienten mit SAP auf, die häufigsten Komplikationen bei Patienten mit
STEMI. Die Tabellen 13 und 14 zeigen eine Aufstellung über die prozentuale
Verteilung der Komplikationen, die sich während der Hospitalisierung
ereigneten.
Tabelle 13 Komplikationen (Mortalität und MACCE) – Intrahospital im Jahr 2003 Diese Tabelle zeigt einen Überblick über Komplikationen, die sich im Jahr 2003 während des Krankenhausaufenthaltes ereignet haben.
- 43 -
Tabelle 14 Komplikationen (Mortalität und MACCE) – Intrahospital im Jahr 2006 Diese Tabelle zeigt einen Überblick über Komplikationen, die sich im Jahr 2006 während des Krankenhausaufenthaltes ereignet haben.
Patienten > 75 Jahren erlitten in vielen Fällen signifikant häufiger
Komplikationen als Patienten < 75 Jahren. In der Abbildung 20 kann man
deutlich erkennen, dass die älteren Patienten signifikant häufiger während
des Krankenhausaufenthaltes verstarben als die jüngeren Patienten. Auch
das Auftreten von MACCE (Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular
Event: Tod, Myokardinfarkt, TIA/Schlaganfall) war in der Gruppe der älteren
Patienten signifikant größer.
Abbildung 20 Komplikationen (Mortalität und MACCE) – Intrahospital Man erkennt, dass in der Gruppe der älteren Patienten signifikant häufiger Komplikationen aufgetreten sind als in der Gruppe der jüngeren Patienten. Vor allem Komplikationen wie Tod bzw. MACCE ereignen sich signifikant häufiger bei Patienten > 75 Jahren.
< 75 > 75
Komplikationen an derPunktionsstelle
ReanimationNicht tödlich
Tod
10 2 3
MACCE
sonstige
4
4,77
6,28
4,65
10,83
5,14
STEMI NSTEMI IAP
2003
2006
4,75
10,88
SAP
17,05
10,99
7,19
8,32
6,80
- 44 -
4 Diskussion
4.1 Demographische Aspekte und Patientencharakteristiken
Der Anteil der weiblichen Patienten in der Gruppe der Patienten > 75 Jahren
ist in beiden Beobachtungsjahren verhältnismäßig größer als in der Gruppe
der Patienten < 75 Jahren. Im Schnitt waren 43,6% (42,1–47,3%) der
Patienten > 75 Jahren weiblich, wohingegen der Anteil der weiblichen
Patienten in der Gruppe der Patienten < 75 Jahren bei 23,6% (22,0%–
26,2%) lag. Ähnliches fanden Ang et al. in ihrer Studie heraus. Sie verglichen
Patienten > 80 Jahren mit Patienten im Alter von 70 bis 79 Jahren und
zeigten, dass in der Gruppe der älteren Patienten der Anteil der weiblichen
Patienten größer war als in der Gruppe der jüngeren Patienten. Darüber
hinaus hatten die älteren Patienten mehr Hypertonien und
Mehrgefäßerkrankungen als die jüngeren Patienten. Die Anzahl an
Ereignissen wie Schlaganfälle und lokale Gefäßkomplikationen waren in
beiden Gruppen identisch. Sie fanden heraus, dass es kaum Unterschiede
im klinischen Outcome zwischen beiden Altersgruppen gab [2]. Frauen
erreichen im Durchschnitt ein höheres Lebensalter [53]. Die vorliegenden
Daten und andere Studien zeigen dies ebenfalls [2, 19, 55]. Der Einfluss der
weiblichen Patienten auf Studienergebnisse ist dementsprechend ebenfalls
groß, vor allem, wenn man Patienten > 75 Jahren in die Studien mit
einbezieht. Es gibt geschlechtsspezifische Unterschiede in der
Herangehensweise bezüglich invasiver Untersuchungsmethoden [26]. Bei
weiblichen Patienten gibt es oft eine deutliche Zeitverzögerung bis zur
Durchführung einer Angiographie [64].
Das Durchschnittsalter ist in allen vier Indikationsgruppen im Vergleich von
2003 und 2006 nahezu gleich geblieben. Barchielli et al. überprüften
altersabhängige Vorgehensweisen in der Behandlung des Akuten
Koronarsyndroms. ACS und chronische Komorbidität assoziierten dabei mit
einer geringeren Durchführungsrate einer PCI bei Patienten über 65 Jahren.
Ältere Patienten wurden signifikant weniger einer Koronarangiographie bzw.
PCI zugeführt, obwohl sie durch diese profitiert hätten [6, 7, 39, 46, 52]. In
den vorliegenden Daten ist in der Gruppe der Patienten > 75 Jahren eine
- 45 -
kleine Steigerung zu erkennen, die auf eine Zunahme der PCIs bei Patienten
> 75 Jahren zurückzuführen ist. In den Gesamtzahlen ist eine Zunahme der
Prozeduren bei älteren Patienten zu erkennen (SAP: 2003 2859 gegenüber
2006 3194; +335; IAP: 2003 747 gegenüber 2006 973; +226; NSTEMI: 2003
1166 gegenüber 2006 1789; +623). Nahezu gleich geblieben ist die
Gesamtanzahl bei Patienten mit STEMI. Hier wurden 2003 1349 PCIs bei
Patienten > 75 Jahren durchgeführt, 2006 waren es 1359 PCIs.
Koronarangiographien bzw. PCIs werden demnach häufiger bei älteren
Patienten durchgeführt als es früher der Fall gewesen ist. Das Alter ist
demnach kein Ausschlusskriterium für den Einsatz invasiver
Untersuchungstechniken bzw. Therapien und sollte es auch nicht mehr sein
[11, 32]. Das liegt zum einen an der Weiterentwicklung der
Untersuchungsmaterialien und der Untersuchungsmethoden und zum
anderen an der Altersentwicklung der Bevölkerung [58]. Laut der Studie von
Watanabe et al. wird die Altersentwicklung der Bevölkerung große Einflüsse
auf die Behandlungsweise in Fällen eines ACS nehmen [60]. Patienten > 75
Jahren werden zukünftig vermehrt invasiver Untersuchungsmethoden
zugeführt werden. Die Definition des „alten“ Menschen wurde beispielsweise
von > 75 Jahren auf > 80 Jahren geändert. Statistischer Hochrechnungen
zufolge werden bis zum Jahr 2050 mehr als ein Drittel der Bevölkerung 60
Jahre oder älter sein [18].
Patienten > 75 Jahren mit der Indikation STEMI oder NSTEMI hatten in
beiden Beobachtungsjahren statistisch signifikant mehr kardiale Ereignisse
(Z.n. Bypass-OP, Z.n. PCI, Z.n. Koronarangiographie) in der Vorgeschichte
als Patienten < 75 Jahren [41]. Auffällig ist allerdings, dass in der Gruppe der
Patienten mit NSTEMI der Prozentsatz für Zustand nach Bypass-Operation
deutlich größer ist als in der Gruppe der STEMI-Patienten. Während 2003
12,4% und 2006 12,0% der > 75 Jährigen mit NSTEMI bereits Bypass-
operiert waren, lag der Anteil der Patienten > 75 Jahren mit STEMI im Jahr
2003 bei 5,2% und im Jahr 2006 bei 5,6%. Auch bei den jüngeren Patienten
gibt es diesen Unterschied zwischen Patienten mit STEMI und NSTEMI
(NSTEMI/IAP 2003 9,7%, 2006 8,1% vs. STEMI 2003 3,4%, 2006 3,0%). Im
Vergleich beider Beobachtungszeiträume sind innerhalb der
Indikationsgruppen STEMI und NSTEMI die Anteile der Patienten mit PCI
- 46 -
und/oder diagnostischer Koronarangiographie in der Anamnese nahezu
gleich geblieben. Dabei fällt wiederum auf, dass Patienten mit NSTEMI zu
einem höheren Prozentsatz bereits eine PCI gehabt haben bzw. eine
diagnostische Koronarangiographie. Im Vergleich zu den Patienten mit
STEMI, NSTEMI und IAP gab es bei den Patienten mit der Indikation Stabile
Angina Pectoris die höchsten prozentualen Anteile für Bypass-Operationen,
PCIs und Koronarangiographien in der Anamnese. Zwischen beiden
Altersgruppen zeigten sich in beiden Beobachtungszeiträumen signifikante
Unterschiede für diese Aspekte. Einzig kein signifikanter Unterschied konnte
im Jahr 2006 zwischen beiden Altersgruppen bezüglich einer diagnostischen
Koronarangiographie in der Vorgeschichte festgestellt werden. Jeweils
57,9% hatten bereits eine diagnostische Koronarangiographie (P=0,93).
Auffällig ist, dass im Jahr 2003 signifikant mehr jüngere Patienten in der
Anamnese eine PCI und/oder eine diagnostische Koronarangiographie
hatten (PCI: 41,9% Jüngere vs. 28,4% Ältere, P<0,001; diagnostische
Koronarangiographie: 58,0% Jüngere vs. 54,6% Ältere, P<0,001).
Im Hinblick auf die Vorerkrankungen Diabetes mellitus und Niereninsuffizienz
zeigen sich zwischen beiden Altersgruppen für Patienten mit STEMI oder
NSTEMI sowohl 2003 als auch 2006 signifikante Unterschiede. Verglichen
mit den jüngeren Patienten bestehen diese Vorerkrankungen bei älteren
Patienten zu einem größeren Prozentsatz. Der Anteil der Patienten mit
Niereninsuffizienz ist bei den Patienten > 75 Jahren mit NSTEMI von 20,0%
im Jahr 2003 auf 28,2% im Jahr 2006 angestiegen. Bei den älteren Patienten
mit STEMI ist ebenfalls ein Anstieg von 17,4% (2003) auf 22,8% (2006) zu
verzeichnen. Allein im Jahr 2006 konnte zwischen beiden Altersgruppen kein
statistisch relevanter Unterschied bei Patienten mit SAP im Hinblick auf einen
bestehenden Diabetes Mellitus festgestellt werden. Von den älteren
Patienten hatten 23,7% einen Diabetes Mellitus, bei den Jüngeren waren es
23,0% (P=0,40). Häufigere Begleiterkrankungen von Diabetikern sind
arterielle Hypertonie, diabetische Nephropathie (ggf. dialysepflichtig) und
Herzinsuffizienz. Wilson et al. untersuchten mit ihrer Studie den Effekt des
Diabetes Mellitus auf die langfristige Mortalität nach einer PCI. Sie konnten
zeigen, dass Diabetiker eine schlechtere Überlebenswahrscheinlichkeit
haben als Nicht-Diabetiker. Die Drei-Jahres-Mortalität lag in ihrer Studie bei
- 47 -
13% für Diabetiker und bei 8% für Nicht-Diabetiker. Diabetes ist demnach ein
unabhängiger Risikofaktor für eine späte Mortalität. Darüber hinaus zeigten
sich bei Diabetikern mehr Begleiterkrankungen wie arterielle Hypertonie,
Niereninsuffizienz und kongestive Herzinsuffizienz [62]. In der Studie von
Marenzi et al. konnte gezeigt werden, dass eine Nephropathie, die durch
Kontrastmittelgabe iatrogen hervorgerufen bzw. verschlechtert wurde, mehr
Komplikationen bei primärer PCI mit sich bringt. Vor allem die Rate der In-
Hospital-Komplikationen und In-Hospital-Mortalität stiegen durch eine
iatrogene Nephropathie. Ein unabhängiger Risikofaktor waren neben
anderen Faktoren das Alter > 75 Jahren und das verabreichte
Kontrastmittelvolumen [38]. Dynina et al. fanden ebenfalls in einer
Untersuchung von Patienten > 85 Jahren ein vermehrtes Vorkommen von
kontrastmittelinduzierten Nierenversagen mit der Notwendigkeit der Dialyse
[17]. Langfristige Daten zeigen sogar, dass Patienten mit Diabetes mellitus
eine besseres Outcome nach einer ACB-OP haben [36].
Eine mindestens mittelgradig eingeschränkte Linksventrikuläre
Ejektionsfraktion (LVEF < 40%) weisen signifikant mehr ältere Patienten auf
als jüngere Patienten. Dies gilt nicht nur für Patienten mit Akutem
Koronarsyndrom, sondern auch für Patienten, die mit der Indikation Stabile
Angina Pectoris in das ALKK-Register aufgenommen wurden. Einzig im Jahr
2003 konnte für Patienten mit NSTEMI kein signifikanter Unterschied
zwischen Patienten > 75 Jahren und Patienten < 75 Jahren gezeigt werden
(12,3% Ältere vs. 10,9% Jüngere; P=0,30). Höheres Alter ist assoziiert mit
chronischen Erkrankungen wie Diabetes Mellitus, Niereninsuffizienz,
früheren Koronarerkrankungen, Herzinsuffizienz und anderen funktionellen
Einschränkungen [9, 41, 48, 50]. Die Kombination von Alter > 75 Jahren und
einer erniedrigten LVEF sind ebenso assoziiert mit einem erhöhten
Mortalitätsrisiko [70].
4.2 Prozedurrelevante Aspekte
Patienten > 75 Jahren wiesen signifikant häufiger eine manifeste
Herzinsuffizienz (Dyspnoe und LVEF < 40%) vor der PCI bzw. der
diagnostischen Koronarangiographie auf als Patienten < 75 Jahren. Im Jahr
- 48 -
2003 hatten zwar auch die älteren Patienten mit NSTEMI prozentual öfter
eine Herzinsuffizienz, allerdings ohne signifikanten Unterschied gegenüber
den jüngeren Patienten. Patienten mit einem Akuten Koronarsyndrom
(STEMI > NSTEMI > IAP) zeigten in beiden Altersgruppen häufiger
Symptome eines kardiogenen Schocks als Patienten mit SAP. Statistisch
relevante Differenzen konnten aber nur im Jahr 2003 für Patienten mit
NSTEMI und im Jahr 2006 für Patienten mit IAP und STEMI festgestellt
werden. Im Gegensatz dazu lagen die Anteile der Patienten, die mit der
Indikation SAP eine PCI bzw. eine diagnostische Koronarangiographie
erhielten, bei 0,1%. Dabei gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen
Patienten > 75 Jahren und Patienten < 75 Jahren. Die Variationen der
Ergebnisse beider Beobachtungszeiträume zeigen, dass bezüglich des
kardiogenen Schocks ältere wie jüngere Patienten gleichermaßen betroffen
sein können. Das Alter spielt in diesem Zusammenhang eine untergeordnete
Rolle. Der Anstieg der Verwendung einer IABP ist dadurch zu erklären, dass
mehr Patienten im kardiogenen Schock einer PCI unterzogen werden als es
früher der Fall gewesen ist. Im Verhältnis wurden signifikant mehr IABPs bei
Patienten > 75 Jahren angewendet.
Im Gegensatz zu den Ergebnissen aus dem PCI-Register beschreiben Assali
et al. in ihrer Studie, dass Patienten mit kardiogenem Schock eher älter und
weiblich sind und mehr Komorbiditäten haben. Weiter wird gezeigt, dass
Patienten mit kardiogenem Schock eine signifikant höhere Mortalitätsrate
aufweisen. Das Alter > 75 Jahren wird als unabhängiger Faktor für das
Vorkommen eines kardiogenen Schocks gewertet [4]. Auch Migliorini et al.
beschreiben das Alter als Prediktor für einen kardiogenen Schock und Tod
bei Patienten mit AMI. Sie untersuchten 280 mit einem medianen Alter von
81 ± 5 Jahren. Eine erfolgreiche PCI wurde in der Gruppe der älteren
Patienten in 92% der Fälle erfolgreich durchgeführt. In der Gruppe der
jüngeren Patienten war die PCI in 97% der Fälle erfolgreich. Eine PCI ist
demnach bei älteren Patienten durchaus durchführbar, obwohl das höhere
Alter mit einer höheren Mortalität verbunden ist (6-Monats-Mortalität 56% in
der älteren Gruppe gegenüber 26% in der jüngeren Gruppe). Insgesamt ist
aber das Outcome der Patienten > 75 Jahren besser, als es bislang in
Studien vorher berichtet wurde [43]. In der Studie von Zeymer et al. wurde
- 49 -
ebenfalls gezeigt, dass die Kombination eines AMI mit kardiogenem Schock
assoziiert ist mit einer extrem hohen Mortalität, auch wenn es zu einer frühen
Reperfusionstherapie gekommen war. Eine unabhängige Einflussgröße war
unter anderem ein hohes Alter. Allerdings lässt sich feststellen, dass eine
PCI auch bei Hoch-Risiko Patienten mit guten Erfolgsraten machbar ist. Für
jüngere Patienten mit kardiogenem Schock sei die frühe Reperfusion die
Methode der Wahl. Für ältere Patienten müsse aber die beste Therapie noch
diskutiert werden [68]. Tomassini et al. untersuchten in ihrer Arbeit die
Durchführung einer PCI bei Patienten > 75 Jahren mit kardiogenem Schock
im Hinblick auf das In-Hospital- und Langzeit-Outcome. In der Gruppe der
älteren Patienten waren zwar die Mortalitätsraten signifikant höher, kamen
aber zu dem Ergebnis, dass auch bei älteren Patienten mit kardiogenem
Schock eine PCI mit einem akzeptablen Risiko durchgeführt werden kann.
Das Risiko sei niedriger als in vorherigen Studien beschrieben [57].
4.2.1 PCI mit besonderen Merkmalen
Anhand der Ergebnisse lässt sich sagen, dass bei Patienten > 75 Jahren
signifikant öfter PCIs bei Mehrgefäßerkrankungen durchgeführt wurden als
bei jüngeren Patienten. Dies zeigt sich sowohl für Patienten mit ACS als
auch für Patienten mit SAP. PCIs an kompletten Gefäßverschlüssen waren in
beiden Altersgruppen prozentual am häufigsten vertreten bei Patienten mit
STEMI. Allerdings gab es für diese Indikation keine signifikanten Differenzen
zwischen den älteren und jüngeren Patienten. Im Hinblick auf die
Indikationen SAP, IAP und NSTEMI fanden kennzeichnend mehr PCIs an
kompletten Verschlüssen bei Patienten < 75 Jahren statt.
In den Beobachtungszeiträumen 2003 und 2006 liegt jeweils der größte
Anteil an bereits Bypass-Operierten in beiden Altersgruppen bei Patienten
mit SAP, der kleinste Anteil bei Patienten mit STEMI (SAP > IAP > NSTEMI
> STEMI). Im Gegensatz dazu wurden PCIs an Koronarbypässen am
häufigsten bei Patienten mit IAP durchgeführt (IAP > NSTEMI > SAP >
STEMI).
Die Ergebnisse legen dar, dass mehr als die Hälfte der Patienten mit STEMI
einen kompletten Gefäßverschluss als Ursache für einen Myokardinfarkt
- 50 -
hatten. Diese Patienten waren gegenüber Patienten mit NSTEMI, IAP und
SAP prozentual weniger kardial vorbelastet (Z.n. Bypass-OP, PCI, Coro).
Demnach war bei Patienten mit STEMI zu einem größeren Anteil am ehesten
ein Erstereignis die Ursache für eine PCI bzw. eine diagnostische
Koronarangiographie. Die deutlich geringeren Prozentzahlen an PCIs von
Koronarbypässen belegen ebenfalls diesen Zusammenhang.
4.2.2 Behandelte Gefäße
Der RIVA ist bei allen Indikationen das am meisten behandelte Gefäß. Mehr
als 40 % der Prozeduren werden in beiden Altersgruppen am RIVA
durchgeführt. Eine generelle Aussage, dass der RIVA signifikant öfter bei
älteren Patienten behandelt wird, kann man allerdings nicht treffen. Das am
zweithäufigsten behandelte Gefäß ist die RCA. Bei STEMI-Patienten sind es
ca. 40% der Prozeduren. Bei Patienten mit NSTEMI, IAP oder SAP machen
diese um die 30% aus. Einen Unterschied zwischen den Jahren 2003 und
2006 gibt es dabei nahezu nicht. Auch zwischen beiden Altersgruppen
lassen sich keine statistisch signifikanten Unterschiede verzeichnen. 20-25%
der PCIs werden in beiden Altersgruppen am RCX durchgeführt. Dies ist
damit das Gefäß mit der geringsten Anzahl an Prozeduren. Hier zeigen sich
statistisch relevante Differenzen bei Patienten mit NSTEMI. Hierbei sind in
den Jahren 2003 und 2006 die jüngeren Patienten häufiger beteiligt als die
älteren Patienten.
Deutlich auffällig sind die prozentualen Unterschiede zwischen behandelten
Bypassgefäßen arteriell und venös. Es werden wesentlich mehr PCIs an
venösen Bypässen durchgeführt als an arteriellen Bypässen. Signifikante
Unterschiede gibt es dabei in beiden Beobachtungszeiträumen zwischen
älteren und jüngeren Patienten. Hier werden statistisch mehr venöse
Bypässe bei Patienten > 75 Jahren versorgt. Wohingegen es keine
altersabhängigen Unterschiede bei arteriellen Bypässen gibt. Dies lässt
darauf schließen, dass es zu weniger Stenosen in arteriellen Bypassgefäßen
als in venösen Bypassgefäßen kommt. Dass venöse Bypässe eher bei
älteren Patienten restenosieren, liegt am ehesten daran, dass die benutzten
Venen aufgrund des Alters vorgeschädigt bzw. thrombosierungsanfälliger
- 51 -
sind. In der Studie „Arterial versus venous bypass grafts in patients with in-
stent restenosis“ von Gaudino et al. wurde gezeigt, dass venöse Bypässe bei
Patienten, die schon einmal eine In-Stent-Restenose hatten, eine höhere
Fehlrate aufweisen. Arterielle Bypässe verbessern angiographische und
klinische Ergebnisse. Daher sollten arterielle Bypässe die erste Wahl sein bei
Patienten mit früheren In-Stent-Restenosen [22]. Ebenso fanden Collins et al.
heraus, dass bei verschlossenem RCX arterielle Bypässe (A. radialis oder A.
thoracica interna) signifikant bessere Ergebnisse nach 5 Jahren
Verlaufsbeobachtung aufweisen als venöse Bypässe (V. saphena magna)
[16]. Dagegen beschreiben Khot et al., dass die Radialarterie als
Bypassgefäß im Vergleich zur linken A. thoracica interna und V. saphena
magna eine schlechtere Durchgängigkeit hat [29].
4.2.3 Stentimplantationen
Im Jahr 2006 wurden Angaben darüber gemacht, ob das Interventionsziel
erreicht wurde, nicht erreicht wurde oder ob ein Erfolg der Intervention
fraglich war. Als Ergebnisse wurden die Einschätzungen der jeweiligen
Untersucher erfasst. Für das Jahr 2003 wurden lediglich die
Stentimplantationen erfasst. Eine Einschätzung über Erfolg oder Misserfolg
gibt es daher nicht.
Es wurden zwar prozentual mehr Stents bei jüngeren Patienten eingesetzt,
aber es bestand kein relevanter Unterschied zu Patienten > 75 Jahren. Allein
im Jahr 2003 erkennt man für Patienten mit STEMI einen signifikanten
Unterschied zwischen beiden Altersgruppen. Stentimplantationen verbessern
das klinische Outcome der Patienten > 75 Jahren mit AMI [7, 10, 23, 39, 46,
52]. Nach der Studie von Thiemann et al. bringt eine thrombolytische
Therapie bei Patienten zwischen 76 und 86 Jahren mit Akutem
Myokardinfarkt keinen Benefit und ist sogar mit Nachteilen für das Überleben
assoziiert [56].
4.3 Aspekte der medikamentösen Begleittherapie
Die medikamentöse Begleittherapie ist in der Behandlung eines akuten
- 52 -
Koronarsyndroms bzw. in der Behandlung von Koronarstenosen bei
diagnostischen Herzkatheteruntersuchungen ein unverzichtbares Mittel. Die
Rate an in-Hospital und 30-Tage MACE-Events wird durch medikamentöse
Begleittherapie gesenkt [14]. Unfraktioniertes Heparin wird in diesem
Zusammenhang am häufigsten verwendet. Prozentual am häufigsten wurde
es bei Patienten mit STEMI eingesetzt (2003 86%, 2006 87,2%). Zwischen
den anderen Indikationen zeigten sich kaum Unterschiede in der Häufigkeit
der Verwendung. Signifikante Unterschiede zwischen beiden Altersgruppen
gab es bei der Verabreichung von unfraktioniertem Heparin bei Patienten mit
STEMI und NSTEMI im Jahr 2006. Es wurde in der Gruppe der STEMI-
Patienten öfter bei jüngeren als bei älteren Patienten eingesetzt (P<0,05). In
der Gruppe der NSTEMI/IAP-Patienten wurde es den älteren Patienten öfter
verabreicht (P<0,05). Ansonsten zeigten sich keinerlei signifikante
Unterschiede zwischen beiden Altersgruppen im Einsatz von
unfraktioniertem Heparin.
Die antithrombozytäre Kombinationstherapie mit Aspirin und einem
Thienopyridin (Bsp.: Clopidogrel) ist ein Eckpfeiler in der Therapie und
Prävention von Komplikationen bei einem Akuten Koronarsyndrom und der
PCI. Klinische Studien zeigten für Patienten mit akutem Koronarsyndrom
eine Reduktion der Vorkommnisse wie Tod, Myokardinfarkt oder
Schlaganfall. Für die Verbesserung des Outcomes und Reduktion des
Risikos für Tod oder Ischämie war eine frühzeitige Behandlung mit einer
Loading dose von 600mg Clopidogrel entscheidend. Eine Fortführung der
Therapie für ein Jahr nach PCI wird aufgrund klinischer Ergebnisse und in
aktuellen Leitlinien empfohlen [13, 35, 47, 65]. Aspirin als Begleitmedikation
erscheint in der statistischen Auswertung für das Jahr 2006. Am häufigsten
wurde es in der Gruppe der STEMI-Patienten eingesetzt. Es zeigten sich
signifikante Unterschiede zwischen beiden Altersklassen. Insgesamt wurde
es häufiger den Patienten < 75 Jahren appliziert. In der Gruppe der NSTEMI-
Patienten wurde es mehr den älteren Patienten gegeben. Keine signifikanten
Unterschiede zeigten sich in der SAP-Gruppe.
Clopidogrel wurde anhand der vorliegenden Daten am häufigsten Patienten
mit STEMI verabreicht. 2003 waren 83,9% und 2006 85,1% der Patienten.
2003 zeigten sich in diesem Zusammenhang signifikante Unterschiede
- 53 -
zwischen Patienten > 75 Jahren und Patienten < 75 Jahren. Es wurde
häufiger den jüngeren Patienten gegeben (P<0,05). 2003 zeigten sich
statistisch relevante Unterschiede zwischen beiden Altersgruppen bei
Patienten mit SAP. Hier wurde das Medikament häufiger bei Patienten > 75
Jahren eingesetzt (P<0,05). Im Jahr 2006 wurde die Gabe von Clopidogrel
noch detaillierter differenziert. Interessanterweise zeigen sich signifikante
Unterschiede bei der Loading dose für Akutereignisse im Sinne eines ACS.
Es wurde eine Loading dose von 300mg signifikant häufiger bei älteren
Patienten eingesetzt, wohingegen signifikant mehr jüngere Patienten 600mg
Clopidogrel als Loading dose erhielten. Eine Erklärung dafür kann die
Blutungsgefahr sein, die vor allem bei älteren Patienten erhöht ist. Aufgrund
dessen erhielten signifikant häufiger die Patienten > 75 Jahren eine Loading
dose von 300mg, wohingegen die Patienten < 75 Jahren bei niedrigerem
Blutungsrisiko eine Loading dose von 600mg verabreicht bekamen. Aronow
et al. fanden heraus, dass die Kombination von Clopidogrel und ASS kein
erhöhtes Blutungsrisiko innerhalb der ersten vier Wochen nach PCI erzeugt.
Allerdings sei innerhalb des ersten Jahres nach PCI das Risiko für eine
gastrointestinale Blutung signifikant erhöht [3].
Eine weitere, neuere Therapieoption stellt die Therapie mit dem
Thienopyridin Prasugrel dar. In der Arbeit „Prasugrel versus clopidogrel in
patients with acute coronary syndromes“ aus dem New England Journal of
Medicine von Wiviott et al. konnte gezeigt werden, dass es zwar unter
medikamentöser Therapie mit Prasugrel zu einer signifikanten Reduktion von
Ischämie-Ereignissen, inklusive einer Verringerung der Stent-
Thrombosierungen kommt, aber dafür die Gefahr einer harmlosen und auch
einer gefährlichen Blutung erhöht ist. Einen statistisch relevanten
Unterschied in der Mortalität zwischen der Prasugrel- und der Clopidogrel-
Gruppe konnte nicht identifiziert werden [63]. Montalescot et al. zeigten
ebenfalls, dass für Patienten mit STEMI, die einer PCI unterzogen wurden,
Prasugrel mehr ischämische Ereignisse verhindert als Clopidogrel. Im
Gegensatz zur Studie von Wiviott gab es keinen Anstieg der Rate von
Blutungskomplikationen [44].
Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten (GPIIb/IIIa-Antagonisten) gehören schon
seit längerem zur Therapie des akuten Koronarsyndroms und verbessern
- 54 -
das Outcome der Patienten [33]. In der Arbeit von Kim et al. wurde gezeigt,
dass der Einsatz von Tirofiban in Verbindung mit einem Heparin kurzfristig zu
einer erhöhten Rate von Blutungskomplikationen führt, längerfristig das
Vorkommen von MACCE signifikant reduziert [30]. Im Vergleich der aktuellen
Daten beider Beobachtungszeiträume erkennt man, dass der Einsatz von
GPIIb/IIIa-Antagonisten in der Gruppe der NSTEMI- und SAP-Patienten
deutlich reduziert wurde. Während dessen ist er bei Patienten mit STEMI
nahezu unverändert. Im Akutgeschehen wurden die GP-IIb/IIIa-Antagonisten
signifikant häufiger in der Gruppe der Patienten < 75 Jahren eingesetzt.
Adjunktive Therapie mit GPIIb/IIIa-Inhibitoren reduzieren ischämische
Komplikationen und verbessern das klinische Outcome bei Patienten mit PCI
nach STEMI [69]. Patienten mit akutem Myokardinfarkt und kardiogenem
Schock haben eine hohe Mortalität trotz früher Reperfusion durch
Thrombolyse oder PCI. In dieser Gruppe der Hoch-Risiko-Patienten hat die
Kombination von Abciximab und einer PCI eine hohe Erfolgsrate, ist sicher
und verbessert des Outcomes bei < 75 Jährigen [67].
Insgesamt ist durch den Einsatz gerinnungshemmender Medikamente das
Risiko für Blutungskomplikationen erhöht. Vor allem bei Patienten > 75
Jahren ist eine erhöhte Vorsicht im Einsatz von gerinnungshemmenden
Medikamenten geboten, da ein höheres Alter mit einem erhöhten
Blutungsrisiko, insbesondere für cerebrale Blutungen unter Fibrinolyse,
verbunden ist [19, 27, 31]. De Labriolle et al. konnten zeigen, dass Patienten,
die eine thrombolytische Therapie aufgrund eines ACS erhielten, eine
deutlich höhere 1-Jahres-Mortalität aufwiesen als Patienten, die einer PCI
zugeführt wurden. Ein Algorithmus für jüngere Patienten sei nicht anwendbar
für ältere Patienten. Daraus ergebe sich die Notwendigkeit für einen auf
ältere Patienten zugeschnittenen Algorithmus [34].
4.4 Komplikationen und Ereignisse – Intraprozedural
Eine Erfassung im Register der ALKK von Komplikationen, die sich während
einer Prozedur ereigneten, gibt es erst seit dem Jahr 2006. Als
Komplikationen wurden der Exitus im HKL, eine Transitorisch ischämische
Attacke bzw. ein Schlaganfall, die Reanimation, ein Verschluss des
- 55 -
dilatierten Gefäßes und sonstige Komplikationen gezählt. Wie zu erwarten
gab es bei Patienten mit dem Akutereignis STEMI die prozentual am
häufigsten aufgetretenen und statistisch signifikanten Ereignisse. Die älteren
Patienten erlitten dabei signifikant mehr Komplikationen als die jüngeren
Patienten (insgesamt: 5,0% der Älteren und 2,5% der Jüngere; P<0,0001).
Es wurden bei allen Indikationen für eine PCI (STEMI, NSTEMI, IAP und
SAP) signifikant mehr ältere Patienten reanimiert. Im Vergleich zu den
jüngeren Patienten mit STEMI erlitten die älteren Patienten zwar signifikant
mehr Schlaganfälle, die absolute Anzahl mit 3 Patienten von 1359 ist
allerdings verschwindend klein. Sonstige Komplikationen erlitten ebenfalls
mehr ältere Patienten (p<0,05). Keine signifikanten Unterschiede zwischen
beiden Altersgruppen zeigten sich bei Exitus im HKL und Verschluss des
dilatierten Koronargefäßes.
Betrachtet man die Indikationen NSTEMI, IAP und SAP, so erkennt man,
dass es hier so gut wie keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen
alten und jungen Patienten gibt. Man kann daraus schließen, dass sich bei
älteren Patienten mit mehr Komorbiditäten bei einem Akutereignis mehr
schwerwiegende intraprozedurale Komplikationen ereignen als bei jüngeren
Patienten, die weniger bzw. keine Komorbiditäten aufweisen. Allerdings
zeigten sich beim Ereignis NSTEMI nahezu keine Unterschiede zwischen
Patienten > 75 Jahren und Patienten < 75 Jahren. Die prozentual geringsten
Komplikationen waren bei PCIs bei SAP zu verzeichnen. In der Literatur, wie
zum Beispiel Assali et al., wird ebenfalls eine höhere Komplikationsrate an
Blutungen, Gefäßkomplikationen und In-Hospital-Mortalität bei Patienten in
höherem Alter beschrieben [4]. Floyd et al. fanden ebenfalls bei älteren
Patienten unter anderem eine höhere Rate an MACE, In-Hospital-Mortalität,
Herzstillstand, Nierenversagen und Gefäßkomplikationen. Höheres Alter sei
ein Risikofaktor für ein schlechtes Outcome nach einer PCI [20]. Dynina et al.
untersuchten Patienten im Alter > 85 Jahren. Hier zeigten sich deutlich mehr
Schlaganfälle, eine erhöhte In-Hospital-Mortalität und ein erhöhtes
Vorkommen an Nierenversagen mit Notwendigkeit einer Dialyse [17].
- 56 -
4.5 Komplikationen (Mortalität und MACCE) – Intrahospital
Betrachtet man nun die Haupt-Endpunkte der erhobenen Daten, erkennt man
deutlich, dass es signifikant öfter zu Komplikationen während des stationären
Aufenthaltes bei Patienten > 75 Jahren gekommen ist im Vergleich zu den <
75 Jährigen. In beiden Beobachtungszeiträumen 2003 und 2006 starben
signifikant mehr ältere Patienten bei allen Indikationen. Den prozentual
deutlich größten Anteil der intrahospital Verstorbenen gibt es bei den
Patienten mit STEMI.
In Bezug auf die Zusammenfassung der schwerwiegenden Komplikationen
(MACCE) zeigen sich nahezu die gleichen prozentualen Aufteilungen. Die
häufigsten Komplikationen traten bei Patienten > 75 Jahren mit einem STEMI
auf, gefolgt von älteren Patienten mit NSTEMI, IAP und SAP. In allen
Beobachtungszeiträumen gab es signifikante Unterschiede zwischen älteren
und jüngeren Patienten, außer im Jahr 2006 bei Patienten mit NSTEMI.
Komplikationen an der Punktionsstelle traten in beiden
Beobachtungsgruppen und in beiden Beobachtungszeiträumen auf. Einzig
bei Patienten mit NSTEMI gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen
jüngeren und älteren Patienten. Wie bereits zu erwarten gewesen ist, zeigen
diese Ergebnissen, dass es bei älteren Patienten häufiger und zu mehr
Komplikationen kommt, als es bei jüngeren Patienten der Fall ist. Dies ist auf
die Komorbiditäten zurückzuführen. Allerdings geht nicht aus den Daten
hervor wie der Allgemeinzustand der Patienten zum Zeitpunkt der
Intervention war.
De Boer et al. zeigten mit ihrer Arbeit, dass Patienten > 75 Jahren mit einem
akuten Myokardinfarkt ein signifikantes klinisches Benefit haben, wenn sie
mittels einer PCI therapiert werden statt einer thrombolytischen Therapie mit
Streptokinase i.v. [10]. Auch nach der Studie von Keeley et al. liefert die PCI
bessere langfristige Ergebnisse gegenüber der Thrombolyse. Die PCI ist mit
einer deutlichen Abnahme an kurzfristigen Todesfällen, nicht-tödlichen
Reinfarkten und Schlaganfällen assoziiert. Die PCI sei in der Behandlung von
Patienten mit ACS die effektivere Methode im Vergleich zur thrombolytischen
Therapie [28].
- 57 -
White et al. beschreibt in seiner Studie, dass eine PCI bei älteren Patienten
keinen größeren Benefit zeigt gegenüber einer thrombolytischen Therapie.
Weil nur wenige Krankenhäuser innerhalb von 90 Minuten nach Ereignis eine
Perkutane Koronarintervention nonstop über 24 Stunden gewährleisten
könnten, sei eine thrombolytische Therapie einfacher durchführbar und
befürwortet diese als die mehr praktikablere Methode [61]. Dagegen
korreliert nach der Arbeit von Stenestrand et al. die PCI mit einer geringeren
Mortalität nach 30 Tagen und nach 1 Jahr. Ein kürzerer
Krankenhausaufenthalt und weniger Reinfarkte gegenüber der In-Hospital-
Thrombolyse und Prä-Hospital-Thrombolyse seien ebenfalls deutliche
Argumente für PCI [54]. In den letzten Jahren sind außerdem
flächendeckendere Katheterbereitschaften geschaffen worden, wodurch die
PCI als bessere und erfolgsversprechendere Methode breiter anwendbar
geworden ist. Verglichen mit einer thrombolytischen Therapie zeigt die PCI
die besseren Ergebnisse auch für Patienten > 75 Jahren. Harpaz et al.
untersuchten das Outcome älterer Patienten nach ACS. Sie stellten fest,
dass Patienten mit PCI ein besseres Outcome nach einem Jahr hatten als
Patienten, die einer anderen Revaskulisationstherapie zugeführt wurden.
Das Alter sollte kein ausschlaggebender Faktor sein für die Frage, ob
Patienten eine Koronarangiographie mit PCI erhalten sollten oder nicht [11,
25, 32]. Zeymer et al. beschrieben eine hohe Krankenhaus- und Ein-Jahres-
Sterblichkeit bei über 75-jährigen Patienten mit STEMI. Die primäre PCI
verbessere jedoch sowohl Kurz- als auch Langzeitmortalität, während die
Fibrinolyse nur mit einer niedrigen Ein-Jahres-Sterblichkeit assoziiert sei.
Daher solle je nach biologischem Alter und Begleiterkrankungen auch bei
älteren Patienten eine frühzeitige Reperfusionstherapie, bevorzugt eine
primäre PTCA, angestrebt werden [66].
4.6 Limitierung dieser Arbeit
Die vorliegenden Daten geben einen guten Überblick über die beschriebene
Problematik. Es wurden nicht alle Patienten zu 100% erfasst. Daher kommen
die Variationen in der Anzahl der Prozeduren und der Anzahl der einzelnen
Unterpunkte zusammen. Es wurden mehr Prozeduren als Patienten erfasst,
- 58 -
da manche Patienten während ihres Aufenthaltes mehrere Prozeduren
durchlaufen mussten. Dies wirkt sich weiter auf die Ergebnisse der weiteren
Gesichtspunkte aus, beispielsweise auf die der Komplikationen, da sie sich in
manchen Fällen auf einen einzigen Patienten beziehen. Muss sich ein
Patient mehrfach einer PCI unterziehen, ist die Wahrscheinlichkeit für das
Auftreten von Komplikationen bei diesem Patienten erhöht.
Bekannterweise verschlechtert sich die Nierenfunktion mit zunehmendem
Alter. Anhand der vorliegenden Daten lassen sich aber keine detaillierten
Aussagen über einzelne Patientengruppen und das Ausmaß einer
Vorschädigung treffen. Die Menge des verwendeten Kontrastmittelvolumens
und die Dauer der Durchleuchtungszeit sind ebenfalls nicht genau
zuzuordnen. Bei komplizierteren Untersuchungen ist von einer Zunahme des
Kontrastmittelvolumens auszugehen. Beispielsweise benötigt man zur
Darstellung verschiedener Bypässe ein größeres Volumen an Kontrastmittel.
Auch die Durchleuchtungszeit verlängert sich. Eine genauere Untersuchung
über nephrotoxische Zwischenfälle bei älteren Patienten wäre in diesem
Zusammenhang sinnvoll. Weiterhin müsste eine genauere Darstellung des
Allgemeinzustandes des Patienten vor der Intervention vorgenommen
werden, um genauere Aussagen über Ausmaß einer eventuellen
Vorschädigung treffen zu können. Auswirkungen einer
Herzkatheteruntersuchung könnten dadurch frühzeitiger erkannt und
behandelt werden. Das Register der ALKK umfasst eine große Anzahl an
Patienten. Stellenweise sind Ergebnisse nicht statistisch auswertbar, da es
sich um zu kleine Zahlen handelt. Zum Beispiel waren die Ergebnisse für
arterielle und venöse Bypässe nicht signifikant, weil die Anzahl der Patienten
sehr gering war (Bsp.: 2 von 2000 Prozeduren an arteriellen Bypässen).
Anhand der Tabellen kann man diesen Zusammenhang einsehen. Die große
Variationsbreite ist ebenfalls darauf zurückzuführen.
- 59 -
5 Zusammenfassung In der Therapie des Akuten Koronarsyndroms und im diagnostischen
koronarangiographischen Bereich sind die Fallzahlen und somit der Anteil
der Patienten > 75 Jahren in den Jahren 2003 auf 2006 gestiegen. Nach den
Ergebnissen der 11. koordinierten Bevölkerungsvorausberechnung des
Statistischen Bundesamtes wird es bis zum Jahr 2050 doppelt so viele
Menschen > 60 Jahren geben als Neugeborene. Dies bedeutet, dass über
ein Drittel der Bevölkerung in Deutschland 60 Jahre oder älter sein wird [18].
In Zukunft ist demnach mit einem noch größeren Anteil der Patientengruppe
der > 75 Jährigen zu rechnen. Nach der Studie von Liistro et al. ist die
Lebenserwartung im letzten Jahrhundert um das doppelte angestiegen. Die >
80 Jährigen repräsentieren die am schnellsten wachsende
Bevölkerungsschicht in Europa [36]. Der Einfluss dieser Patientengruppe auf
die zukünftigen Therapieoptionen wird dementsprechend ebenfalls stark
ansteigen [60]. Ein großer Anteil der > 75 Jährigen verschlechtert viele
Ergebnisse durchgeführter Studien, da Mortalität und Komorbiditäten in
dieser Patientengruppe verglichen mit Patienten < 75 Jahren in größerem
Umfang vorhanden sind. Aufgrund dessen wurden diese Patienten aus vielen
Studien ausgeschlossen, vor allem Studien, in denen thrombolytische
Therapien in Verbindung mit invasiven Verfahren zum Einsatz kommen [24,
45, 66]. Viele ältere Patienten mit STEMI haben aus diesen Gründen
überhaupt keine Reperfusionstherapie erhalten oder erhalten aus Angst vor
schwerwiegenden Komplikationen bei Thrombolysen oder invasiven
Maßnahmen oft eine weniger effektive Therapie als jüngere Patienten [27,
49, 50]. Dabei profitieren gerade ältere Patienten von einer invasiven
Reperfusionstherapie [7, 39, 46, 52]. Die Studie von Velianou et al. wurde zur
Verlaufsbeschreibung von PCIs mit adjuvanter Therapie in den Jahren 1991
bis 1997 angefertigt. Es zeigten sich ein signifikanter Rückgang von
Todesfällen innerhalb 30 Tage nach Infarktgeschehen und ein verbessertes
langfristiges Outcome. Veränderungen in der Revaskularisationstherapie von
PCI und adjuvanter Pharmakotherapie sind assoziiert mit einer Steigerung
des kurzfristigen und langfristigen Überlebens der Patienten [58]. Malenka et
- 60 -
al. haben ebenfalls deutliche Verbesserungen und Fortschritte für Patienten
nach PCI und Myokardinfarkten aufgrund von Optimierungen der PCI und
Technologien und Verbesserung der Materialien nachgewiesen.
Geschlechtsspezifische Unterschiede gab es dabei nicht [37]. Auch zukünftig
wird es Weiterentwicklungen in Technologie und Interventionsprocedere
geben, die eine Reduktion der Komplikationen und der Mortalität erhoffen
lassen. Es wird ein großes Anliegen sein, mehr Daten über die
Patientengruppe der > 75 Jährigen zu erfassen, um bessere Algorithmen zur
optimalen Therapie bei ACS und Stabiler Angina Pectoris für diese
Patientengruppe zu entwickeln [15, 34, 48].
Die in den letzten Jahren deutlich zunehmende und mehr flächendeckende
Verteilung von Herzkatheterplätzen mit einer 24-Stunden-
Katheterbereitschaft und der Fortschritt in Technologie und
Interventionsablauf haben allesamt dazu beigetragen, dass die Perkutane
Koronarintervention als bessere Reperfusionsbehandlung einer
thrombolytischen Therapie vorzuziehen ist, unabhängig von Alter und
Risikofaktoren. Einflussgrößen für ein erhöhtes Mortalitätsrisiko bei PCI sind
unter anderem ein hohes Alter, kardiogener Schock, verminderte LVEF,
Diabetes Mellitus und Niereninsuffizienz [51]. Obwohl all diese Risikofaktoren
signifikant häufiger für Patienten > 75 Jahren zutreffen, lässt sich
zusammenfassend sagen, dass bei älteren Patienten trotz mehr
Komorbiditäten (langjähriger arterieller Hypertonus, Diabetes Mellitus,
Nephropathie, etc.) und größerer kardialer Vorbelastung (ACS in der
Anamnese, Herzinsuffizienz, Z.n. ACB-OP, etc.) PCIs gut durchführbar sind
und ein besseres Outcome bewirken [43, 68].
Im Zuge des technologischen Fortschritts und durch die flächendeckende
Verbreitung der Herzkatheterplätze ist es zwangsläufig zu einer deutlichen
Zunahme der Gesundheitskosten gekommen. Eine offene Frage in diesem
Zusammenhang ist die der Allokations-Ethik. Die amerikanische Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) weist in einer
Stellungnahme auf die ethische Verantwortung des invasiv-tätigen
Kardiologen hin: Er muss sich bei der Indikationsstellung aktiv beteiligen und
nicht nur medizinische sondern auch ökonomische Faktoren angemessen
berücksichtigen [12]. Das Alter bleibt ein Risikofaktor für Komplikationen,
- 61 -
variiert aber enorm in der Gruppe der älteren Patienten (zusätzliche
Erkrankungen, etc.). Eine individuelle Risikostratifizierung gehört daher zur
Therapie des ACS bei Patienten > 75 Jahren [67]. Zukünftig muss mit den
vorhandenen Ressourcen sinnvoller umgegangen werden.
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Danksagung
Zu Beginn möchte ich meinen Eltern danken. Ohne sie und ihre uneingeschränkte
Unterstützung wären ein Studium der Humanmedizin und eine medizinische
Dissertation nicht möglich gewesen. Sie waren immer für mich da und ich konnte
mich zu jeder Zeit auf sie verlassen, was mir das nötige Gefühl von Sicherheit
gegeben hat. Ich danke Ihnen, dass sie aus mir den Menschen gemacht haben, der
ich heute bin.
Ich danke meiner Frau und meinen beiden Kindern für Ihre Liebe, ihre Unterstützung
und ihr Verständnis für meine Leidenschaft für die Medizin. Ich danke ihnen dafür,
dass sie jeden Tag zum schönsten Tag in meinem Leben machen. Ich liebe euch!
Mein nächster Dank gilt Herrn Prof. Dr. med. Peter Schuster. Ich lernte ihn 2007 im
ersten Tertial des Praktischen Jahres kennen. Meiner Anfrage nach einer
Dissertation bei ihm als Doktorvater sagte er direkt zu. Ich möchte mich an dieser
Stelle bedanken für die Möglichkeit bei ihm zu promovieren. Sein Engagement und
seine hervorragende Betreuung waren mir immer eine große Hilfe und
Unterstützung. Auch über eine größere Entfernung während der weiteren Tertiale
des Praktischen Jahres konnte er mir stets sehr gute Ratschläge vermitteln. Er war
immer an Fortschritten interessiert und motivierte mich so kontinuierlich
weiterzuarbeiten.
Ich möchte mich bei Herrn Prof. Dr. med. Uwe Zeymer und seinem gesamten Team
bedanken. Ohne ihre Datenerhebung bezüglich der Qualitätssicherung wäre eine
Dissertation solchen Umfanges nicht möglich gewesen. Insbesondere möchte ich
Herrn Dr. Matthias Hochadel für die Datenanalyse und die Hilfe bei statistischen
Fragen danken. Sein fachspezifisches Wissen und seine Mitwirkung waren für die
Erstellung dieser Doktorarbeit unerlässlich.
Der Ruhr-Universität Bochum danke ich für die Möglichkeit zur Erlangung des
Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät.
Andreas Krämer
Curriculum vitae
Persönliche Daten
Andreas Albert Krämer
Geboren am 13.08.1981 in Hadamar
Verheiratet, 2 Kinder
Schulische Ausbildung
01.08.1988 – 31.07.1992 Grundschule in Hundsangen
01.08.1992 – 30.06.2001 Gymnasium der Fürst-Johann-Ludwig-Schule in Hadamar
April – Juni 2001 Abiturphase – erfolgreicher Abschluss mit dem Abitur
Wehrersatzdienst
01.08.2001 – 31.05.2002 Zivildienst im Rettungsdienst
Ausbildung zum Rettungssanitäter
DRK Rettungsdienst Montabaur
Tätigkeit als Rettungssanitäter
01.06.2002 – 30.09.2002 Aushilfsstelle im Rettungsdienst
DRK Rettungsdienst Montabaur
01.10.2002 – 30.11.2007 regelmäßige ehrenamtliche Tätigkeit im Rettungsdienst
während der Vorlesungszeit
Aushilfsstelle im Rettungsdienst während der
vorlesungsfreien Zeit
DRK Rettungsdienst Montabaur
01.11.2005 – 30.06.2007 Teilzeitarbeitsverhältnis im Rettungsdienst
DRK Rettungsdienst Mittelhessen
Studium
01.10.2002 – 30.09.2008 Medizinstudium an der Philipps-Universität Marburg
September 2004 erfolgreiche Absolvierung der 1. Ärztlichen Prüfung
Okt./ Nov. 2008 erfolgreiche Absolvierung der 2. Ärztlichen Prüfung
26. November 2008 Approbation als Arzt
Ausbildung im Praktischen Jahr
20.08.2007 – 09.12.2007 Klinik für Innere Medizin am St. Marienkrankenhaus
Siegen unter der ärztlichen Leitung von
Prof. Dr. med. Peter Schuster
10.12.2007 – 31.03.2008 Klinik für Anästhesiologie am Bezirksspital Zofingen,
Schweiz unter der ärztlichen Leitung von
Dr. med. Olivie Sedlackova
01.04.2008 – 20.07.2008 Klinik für Chirurgie und Orthopädie am Bürgerspital
Solothurn, Schweiz unter der ärztlichen Leitung von
Dr. med. Jean-Pierre Barras (Allgemeinchirurgie) und
Prof. Dr. med. Peter Ochsner (Orthopädie)
ärztlich beruflicher Werdegang
01.01.2009 – 31.12.2010 Assistenzarzt in Weiterbildung an der Internistischen
Gemeinschaftspraxis und Praxisklinik Bad Ems unter der
ärztlichen Leitung von Dres. med. Reinhard Münzel,
Thomas Reisinger und Prof. Dr. med. Bodo Schwartzkopff
Innere Medizin/ Kardiologie/ Gastroenterologie/
Diabetologie/ Internistische Intensivmedizin
01.01.2011 – 30.06.2012 Assistenzarzt in Weiterbildung an der Klinik für
Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und
Schmerztherapie am Gemeinschaftsklinikum Koblenz-
Mayen, Kemperhof Koblenz unter der ärztlichen Leitung
von Herrn Prof. Dr. med. Hermann Müller und
Dr. med. Hermann Reitze
01.07.2012 – heute Assistenzarzt in Weiterbildung an der Klinik für
Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und
Schmerztherapie am Bundeswehrzentralkrankenhaus
Koblenz unter der ärztlichen Leitung von Herrn
Dr. med. Harald Lischke
Weiterbildungen Februar 2011 Fachkunde Rettungsdienst
April 2012 Intensivtransport nach DIVI
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