Der diabetische Fuß – ein oft unterschätztes Problem · Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft...

Der diabetische Fuß –

ein oft unterschätztes Problem

Friederike Bischof – Langenau

www.bischof-hmc.de

Der menschliche Fuß ist ein

kompliziertes Gebilde aus

• 26 Knochen,

• 114 Bändern und

• 20 Muskeln.

• Die Füße tragen uns im Laufe eines

Lebens durchschnittlich etwa 150.000

km,

• was in etwa einem Fußmarsch 4 mal um

die Erde entspricht.

Jeder siebte Diabetiker ist betroffen

• jährlich suchen 14% aller Diabetiker den Arzt wegen Fußkomplikationen auf

Hauner H, von Ferber L: Qualität der Versorgung von Diabetikern. Eine Analyse von Krankenkassendaten. Diabet Stoffw 5 (1996) 27-30

• 15% aller Diabetiker werden im Lauf ihres Lebens amputiert

Moss SE, Klein R, Klein BEK: Long-term incidence of lower-extremity amputations in a diabetic population. Arch. Fam. Med. 5 (1996): 391-398

Hochrechnung aus Zahlen von 1996

• 240 000 Diabetiker leiden aktuell an

einer Fußverletzung

• 120 000 Diabetiker entwickeln jährlich

eine neue „Läsion”

• 25 000 Diabetiker werden pro Jahr

amputiert

Hubert Stiegler: Diabetes und Fußerkrankungen. in: Deutscher Gesundheitsbericht

Diabetes 2004 vorgelegt von der Deutschen Diabetes Union. Kirchheim Verlag Mainz

2005

Amputationen

2001: 47.000 Amputationen (43.000 KHF)

2002: 55.400 Amputationen (41.000 KHF)

2003: 61.000 Amputationen (45.000 KHF)

davon jeweils 70% bei Diabetikern

Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO)

Heller G, Günster C, Schellschmidt H: Wie häufig sind diabetisch bedingte

Amputationen unterer Extremitäten in Deutschland? Eine Analyse auf Basis von

Routinedaten. Informatik, Biometrie und Epidemiologie 2003, 34, S. 525 – 526; DMW 2004 129: 429-433 und 2005 130: 1689-1690

Risiko für Ulkus und Amputation

• Ulkusrisiko für Diabetiker 20-50 x höher

• in 50% der Fälle wird innerhalb von vier

Jahren auch das andere Bein amputiert

Neufang-Sahr A, Scherbaum WA, Deutsches Diabetes-Forschungsinstitut

Düsseldorf: www.diabetes-deutschland.de

Perioperative Mortalität und

Pflegebedürftigkeit

• Die perioperative Mortalität beträgt:

3 % nach Zehenamputation22 % nach Major-Amputation

• Die perioperative Pflegebedürfigkeit beträgt:

5 % nach Zehenamputation36 % nach Major-Amputation

Reike H: Schwerpunkt Fußklinik - Qualitätsstandards verhindern Amputationen.

Schulungsprofi Diabetes 3 (1997) 14-20

Kosten der Fußulzera in USA 2001

• 10,7 Milliarden US$, das sind

• 27% der direkten medizinischen Ausgaben für

Diabetes mellitus

• 9% der Gesamtausgaben des Gesundheits-

systems

Gordois A., Scuffham P, Shearer A. The Health

Care Costs of Diabetic Peripheral Neuropathy in the

U.S. Diabetes Care 2003;26:1790-1795

Kosten

• primäre Heilung eines Fußulkus: 10.000 US$

• Fußamputation: 26.940 US$

• Major-Amputation: 65.000 US$

Geldwert von 1990

Morbach S, Müller E, Reike H, Risse A, Spraul M: Diagnostik, Therapie, Verlaufskontrolle und Prävention des diabetischen Fußsyndroms in:

Evidenzbasierte Leitlinien hrsg von Scherbaum WA, Kiess W, Landgraf R. Diabetes und Stoffwechsel 13: 1-30 (2004)

Veränderung des

Fußskeletts

Neuropathie

Diabetischer

Fuß

motorisch sensorischautonom

Atrophie der

Fußmuskeln

Schwielen-

bildung

Störung der

Schweißsekretion

Störung von

Sensibilität

Schmerzempfinden

Temperatursinn

Tiefensensibilität

Verletzbarkeit

der Haut

Makroangiopathie

Angiopathie

Mediasklerose Mikroangiopathie

Ischämie

Durchblutungsstörung

Wundheilungsstörung

Trophische Störung

Mikrozirkulations-

störung

Verlust der

Durchblutungs-

regulierung

Osteoarthropathie

Cheiropathie

Fußdeformität

Fehlbelastung

Falsches Schuhwerk

Fußpflegefehler

Verletzung

Infektion

Probleme

• Angiopathie

• Neuropathie

• Fußveränderungen

• Hautprobleme

• Infektionen

• nicht passende Schuhe

• falsche Fußpflege

Problem Angiopathie

• Durchblutungsstörung

• Gewebe ist schlecht ernährt

• Geringe Schadenstoleranz

• Sehr empfindliche, dünne Haut

• Leichte Verletzbarkeit durch Bagatellen

• Achtung Zehenkuppen!

• Wundheilungsstörung

Makroangiopathie

Arteriosklerose

Atherosklerose

Gefäßverkalkung

Plaquebildung in den

Arterien

Durchblutungsstörungen

Gefahr der arteriellen

Thrombose

Plaque in einer Koronararterie

Einengung 50%

Thrombosierter Plaque

Einengung 30%

Plaque

Thrombose

Ereignisse bei Makroangiopathie

• Plaquebildung

– Hyperglykämie

– Hypertonie

– Fettstoffwechselstörung

• Thrombosierung

– Hämokonzentration

– Viskositätserhöhung

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Atherosklerose

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Arteriosklerose und

Mediasklerose

Angiographie: Plaques

Mediasklerose

Akrale Läsionen

Akrale Läsionen

Gangränöse Zehen

Problem Neuropathie

• Ausfall des Gefühls

• Ausfall der Schmerzwahrnehmung

• Vermehrte Hornhautbildung

• Schlecht ernährtes Gewebe

• Verletzungsträchtige Haut

• Druckstellenbildung

• Vorsicht Scherkräfte!

Nervenfasern

• motorische Nervenfasern

• sensible Nervenfasern

• Oberflächensensibilität

• Schmerzempfinden

• Temperaturempfinden

• Tiefensensibilität

• autonome Nervenfasern

• Regulation der Durchblutung

• Schweißsekretion

• Trophik

Neuropathie

• Ausfall der motorischen Nervenfasern:

• Muskelatrophie, Ballenhohlfuß

• Ausfall der sensiblen Nerven

• Gefühlsstörung, Taubheit

• Schmerz als Warnsignal fehlt

• Temperaturempfinden gestört

• Tiefensensibilität gestört

• Änderung des Gangbildes

• kein Druckempfinden mehr

Neuropathie

• Ausfall der autonomen Nervenfasern

• Durchblutungstörungen

• Schweißsekretion fehlt

• Trophik gestört

• Parästhesien

• Kribbeln

• Ameisenlaufen

• Brennen

• Stechen

• Schmerz

• Restless-Legs-Syndrom

Patientin mit

Neuropathie

• Oberflächensensibilität an den

Zehen gestört (Wattebauschtest)

• Schmerzempfinden bis über den

Knöchel gestört (Spitz-stumpf-

Test mit Neurotips)

• Temperaturempfinden bis zum

Knie gestört (Reagenzgläser mit

warmem bzw. kaltem Wasser)

• Vibrationsempfinden 3/8

Neuropathie

• Patient bemerkt Verletzung nicht

• Patient nimmt Verletzung nicht ernst

„Es kann ja nicht so schlimm sein, denn

es tut ja nichts weh“

• Patient verzögert die Behandlung

„Warum soll ich zum Arzt – es ist ja

nichts Schlimmes“

Problem: Fußveränderungen

• Ballenhohlfuß + Tiefertreten der Mittelfußköpfchen

• Schwielenbildung und Ulkusentstehung

• Krallenzehen: Schwielen und Hühneraugen

• Unphysiologische Belastung der Zehenkuppen

• Cheiropathie Bewegungseinschränkung

• Osteoarthropathie ( Charcot-Fuß)

• Hallux valgus

• Verbreiterung des Fußes

Normaler Fuß

Motorische Neuropathie

Dellen zwischen den Sehnen

Krallenzehenstellung

Ballenhohlfuß

Druckbelastung auf den

Mittelfußköpfchen

Fehlbelastung durch

Skelettveränderung

Druck

Druck

Druck

Skelettveränderung:

Steilstellung der

Mittelfußknochen

Druckstelle

Schema der Ulcus-Entstehung

Atrophie desMuskel- und Bindegewebes (Polsterung)

Druck durch das tiefergetretene Mittelfußköpfchen

Schwielenbildung - Einwandern von Bakterien durch die rissige Hornhaut

Ulkusentstehung - Osteomyelitis durch Druck des Körpergewichtes -Amputation!

Schwiele durch Druck des

Metatarsalköpfchens

Typisches Ulcus plantaris

unter dem Mittelfußköpfchen

markstückgroß

hyperkeratotischer Randwall

schmierig belegt: Bakterienrasen

nicht schmerzhaft !

Schwiele am Großzehenballen

Unter der Schwiele

findet man das Ulcus

mit abgestorbenem

Gewebe oder Eiter

Zeitlicher Verlauf eines Ulcus

Narbe nach Ulcus

Plantare Druckmessung

Cheiropathie

Hallux valgus und Krallenzehen

Problem Osteoarthropathie

• Ernährungsstörung des Knochens und der Knorpel

• Entkalkung, Resorption und Atrophie

• leichte Biegbarkeit und vermehrte Brüchigkeit

• Zerstörung der Gelenkflächen und des

Gelenkzusammenhaltes

• Luxationen, Subluxationen

• Zusammensintern des Fußgewölbes

• „Durcheinander-Purzeln“ der Fußwurzel

• Charcot-Fuß

Osteoarthropathie

Einteilung der DNOAP

Charcot-Fuß

Probleme bei Arthrosen

• Fehlbelastung der Füße

• Probleme bei der Abrollung

• Veränderung des Gangbildes

• Unphysiologische Druckbelastung

• Vermehrte Schwielenbildung

• Probleme bei der Fußpflege

• Veränderung der Fußform

Hautprobleme

• Trockenheit der Haut

• Verlust von Spannkraft und Elastizität

• Schlecht ernährtes Gewebe

• Verlust von Muskelmasse

• Verlust von belastungsfähigem Gewebe

• Massive Hornhautbildung

• Haut ist nur scheinbar gut durchblutet

• Anfälligkeit für Pilze und Infektionen

Trockene Pergamenthaut

• Ausfall der

Schweißdrüsen

• Trophische

Störungen

• Atrophie der Haut

• „Zehenglatze“

• Haut sehr empfind-

lich auf Druck- und

Scherkräfte

Trockene, schuppige Haut bei

Neuropathie mit Verletzung

durch Strumpfnaht

Hauteinrisse durch trockene

Haut

Extrem trockene Haut

Ferseneinrisse

Massive Hornhaut an der Ferse

Fersenulkus

durch

Aufliegen

Problem Infektionen

• Allgemeine Infektionsanfälligkeit

• Pathogene Bakterien, z.T. Antibiotikaresistent

• Pilzerkrankungen

• Wundheilungsstörungen– Durchblutungsstörungen

– Mikrozirkulationsstörungen

– Neuropathie

• Hygienevorschriften beachten

Sachgerechter Umgang mit dem in der

Regel infizierten diabetischen Fuß:

• den Untersucher vor den Krankheitskeimen

des Patienten schützen

• die Verschleppung von Infektionen über den

Untersucher, seine Werkzeuge und seinen

Arbeitsplatz verhindern

• die Wunde und den Fuß gegen

Verunreinigung und Verletzung schützen

Interdigitalmykose

Fußpilz

Massiver Fußpilz mit

Mazeration der Haut

Nagelpilz = Onychomykose im

fortgeschrittenen Stadium

Phlegmone am Fuß

Sekundärinfektion nach

Interdigitalmykose

Achtung bei Fußverletzungen

Keine Zeit zu verlieren!

Infizierte Wunden

sind Zeitbomben

und gehören ins Bett!

Osteomyelitis

Infektion

Stoffwechselentgleisung

Polyurie

Wasserverlust

Hämokonzentration

Thrombosegefahrarteriell + venös

Sekundäre

Thrombozytose

Plasmaviskosität

Freisetzung von Media-

toren aus Leukozyten

Akute-Phase-Proteine

SOFORT zum Arzt bei ...

• offenen Stellen, Wunden

• Blasen, Rötung, Reiben von Schuhen

• Verletzung bei der Fußpflege, Schnitt, Stich

• eingewachsenen Nägeln

• Insektenstich (auch Mückenstich)

• Verbrennung, Verbrühung, Sonnenbrand

• Fußpilz, Nagelpilz

• übermäßige Hornhaut, Hühneraugen, Schwielen

• Schmerzen, Brennen, Taubheitsgefühl, etc.

TIPP: Immer weiße Socken tragen

Problem: Zu kleine Schuhe

• Fußläsionen mit Amputationsfolge werden zu 50% von nicht passenden Schuhen verursacht!

• Jeder zweite Diabetiker trägt zu enge Schuhe!

• Diabetiker mit Neuropathie merken nicht, wenn der Schuh drückt!

• Diabetiker mit Neuropathie halten auch zu enge Schuhe für bequem!

Zu kleine Schuhe

Zu enge Schuhe

zu kurze Schuhe

Zu schmale Schuhe

Das „Western-

stiefel-Syndrom“

• Zehen nicht mehr rund,

sondern

eckig verformt

• passen “ineinander“

• Zehen ballenwärts

gedrückt

• scharfer Grat am

Fußrand

zu enge Schuhe!

Blasen an den Zehen durch

nicht passendes Schuhwerk

Jeder Mensch mit normalem Empfinden hätte

nach ein paar Schritten gemerkt, daß die Schuhe drücken.

Der Patient mit Neuropathie hielt die Schuhe für passend

und trug sie den ganzen Vormittag.

Ursprünglicher

Befund

nach Blasenabtragung

Verletzung durch Zehenriemchen

Verletzung durch

zu hartes Fußbett

mit Erhebungen

Verletzung durch Fersenriemchen von

Sandaletten

Individuell angefertigte Stiefel

mit gefährlichen Querfalten

Zu harte Vorderkappe

Druckstellen an den Zehen

Krallenzehen

Druckstellen und

Verletzungen der

Zehenkuppen bis

hin zur Nekrose

Fuß, Bettung

und Schuh

müssen

zusammen-

passen

Fuß, Bettung

und Schuh

müssen

zusammen-

passen

Vorfußentlastungsschuh

Sardinenbüchse

• Enge Schuhe

• zu kurze Schuhe

• Zu wenig Platz für die Zehen nach oben

• Innennähte

• Risse in der Sohle

• Scheuerstellen

Wie in der

Sardinenbüchse...

Vernünftige Schuhe

statt schicker Schikanen

Schuhe für Diabetiker

• Weiches Material

• Achtung Vorderkappe!

• genügend Platz für Zehen

• gute Fersenführung

• keine Innennähte

• abwaschbare Einlagen

• Weichbettung

• Steife Sohle

• Erleichterung der Abrollung

Keine Innennähte

Genügend Platz:

Vorsicht Vorderkappe

Weichbettung

Einlage mit Fehlern

Diabetesadaptierte Einlagen

ohne mit Ulcuseinbettung

Kunstfehler: Kork-Leder-

Einlagen (mit Pelotte)

Streng verboten:

• Sandalen / Clogs /

Pumps / Flipflops

• (Zehen-) Riemchen

• harte Einlagen

• Kork-Leder-Einlagen

• Massage-Einlagen mit

Noppen

• enge Schuhe

• hohe Absätze

Versorgung nach Risikogruppen

Risikogruppe Erläuterung Regelversorgung

0 Diabetes mellitus

ohne PNP / paVK

Aufklärung und

Beratung

Fußgerechte

Konfektionsschuhe

I Wie 0, mit

Fußdeformität

Höheres Risiko bei

späterem Auftreten

einer PNP / paVK

Orthopädieschuhtechnische

Versorgung aufgrund

orthopädischer Indikation

Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Fuß in der Deutschen Diabetes Gesellschaft

Versorgung nach Risikogruppen

Risikogruppe Erläuterung Regelversorgung

II Diabetes mellitus

mit Sensibilitäts-

verlust durch

PNP / paVK

Sensibilitätsverlust

nachgewiesen

Diabetesschutzschuh mit

herausnehmbarer

Weichpolstersohle, ggf.

Schuhzurichtung

III Zustand nach

plantarem Ulkus

deutlich erhöhtes

Rezidivrisiko

gegenüber II

Diabetesschutzschuh i.d.R.

mit diabetesadaptierter

Fußbettung,

ggf. Schuhzurichtung

Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Fuß in der Deutschen Diabetes Gesellschaft

Höherversorgung bei Fußproportionen, die nach einem konfektionierten Leisten nicht zu

versorgen sind / Fußdeformität, die zu lokaler Druckerhöhung führt (II) / Fehlgeschlagene

adäquate Vorversorgung / orthopädische Indikationen

Versorgung nach Risikogruppen

Risikogruppe Erläuterung Regelversorgung

IV wie II mit

Deformitäten bzw.

Dysproportionen

Nicht nach konfek-

tioniertem Leisten

zu versorgen

Orthopäd. Maßschuhe mit

diabetesadaptierter Fuß-

bettung

V Diabetische

Neuroosteoarthro-

pathie (DNOAP)

Levin III

Orthesen i.d.R. bei

DNOAP Typ IV-V

(Sanders) oder bei

starker

Lotabweichung

Knöchelübergreifende

orthopäd. Maßschuhe mit

diabetesadaptierter

Fußbettung, Innenschuhe,

Orthesen

Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Fuß in der Deutschen Diabetes Gesellschaft

Versorgung nach Risikogruppen

Risikogruppe Erläuterung Regelversorgung

VI wie II mit

Fußteilamputation

Mindestens

transmetatarsale

Amputation, auch

als innere

Amputation

Versorgung wie IV plus

Prothesen

VII Akute Läsion /

floride DNOAP

Stets als temporäre

Versorgung

Entlastungsschuhe,

Verbandsschuhe,

Interimsschuhe, Orthesen,

TCC, ggf. mit

diabetesadaptierter

Fußbettung und

Schuhzurichtungen

Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Fuß in der Deutschen Diabetes Gesellschaft

Kriterien für eine höhergradige

Versorgung

a) Kontralaterale Major-

Amputation

b) Arthropathie

Hüfte/Knie/OSG oder

Gelenkimplantat mit

Funktionsbeeinträchtigung

c) Amputation Großzehe,

MTK I

d) Motor. Funktionseinschrän-

kung / Beinparesen

e) Höhergradige Gang- und

Standunsicherheit

f) Extreme Adipositas

(BMI > 35)

g) Dialysepflichtige

Niereninsuffizienz

h) Beruf mit überwiegender

Steh- und Gehbelastung

i) Erhebliche

Visuseinschränkung

Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Fuß in der Deutschen Diabetes Gesellschaft

Problem: falsche Fußpflege

• Verletzung durch Scheren und Hobel

• Verletzung durch falsches Nägelschneiden

• Verletzung durch Chemikalien

• eingewachsene Nägel

• ungenügende Hautpflege

• Pilzinfektionen

Hornhaut durch zu enge Schuhe -

unsachgemäße Fußpflege - Infektion - Gangrän

Abgerissene gangränöse

Kleinzehe

Zehennägel zu kurz geschnitten

Nagelpilz

Nägel viel zu kurz und in die

Ecken geschnitten

Zehennagel abgerissen

Nagelunterblutungen

Nagelbett-Wucherungen

trockene Haut

Eingewachsener

infizierter Nagel

mit Unterblutung,

Nagel viel zu kurz

sehr trockene

Haut

Nagelspange

Klebespange

Hühnerauge unsachgemäß entfernt

Hühnerauge mit Rasierklinge entfernt

Zehenarterien durchgeschnitten

Defekt bis auf den Knochen

Gangrän der Zehe

Verätzung durch keratolytische

Lösung beim Entfernen der Hornhaut

Verletzung durch Pflaster nach

Blase durch Schuhe

BlasenHautunterblutung

und Abriß der

oberen Hautschicht

durch Pflasterzug

Nägel feilen statt schneiden,

keine scharfen Gegenstände

verwenden

Nägelschneiden

• Nägel gerade schneiden

• Nicht in die Ecken schneiden

• Überstehende Ecken abfeilen

• Nicht zu kurz schneiden

• Nicht mit der Scherenspitze

unter dem Nagel kratzen

• Nicht das Nagelbett verletzen

Hornhaut mit Bimsstein

statt mit Hobel bearbeiten

Medizinische

Fußpflege

Fußbad

• kurz (< 5 Minuten)

• kühl (max. 28°C)

• kontrolliert mit Thermometer

• milde Zusätze: Babyseife, Kernseife, Waschlotion

• keine Kamille

• gut abtrocknen

Füße immer gut eincremen

• Nicht parfümiert

• wasserhaltig und

wasserspeichernd

• keine Fettcremes

(Melkfett, Vaseline o.ä.)

• Fußsohle eincremen

(Vorsicht Hornhaut)

Basis

pflege

5%

Urea

10%

Urea

15%

Urea

10% Urea

speziell für Fuß

und Fersen

Allpresan

Warme Socken und Fußgymnastik

statt Wärmflaschen

Füße immer kontrollieren!

• Zehen und Nägel

• Haut: Rötung, Blasen

• Druckstellen

• Spiegel für die Fußsohle

Niemals barfuß laufen!

Auch in der eigenen

Wohnung lauern

Gefahren!

Hausschuhe vor„s

Bett für den

nächtlichen Weg ins

Bad!

Verletzung durch einen Rosendorn

Der Patient trug bei der Gartenarbeit nur Haus-

Pantoffeln. Die Verletzung wurde nicht bemerkt.

Schuhe immer

ausschütteln!

Probleme durch Fußpflege

Behandlungsfehler• Entfernen der

Nagelhaut

• Tiefes Ein- bzw. Abschneiden der seitlichen Nagelränder

• Nicht korrektes Abtrennen des seitlichen Nagelrandes

Folgen• Entzündung des

Nagelwalles und Wucherung der Nagelhaut

• Einrollen des Nagels mit der Folge starker Nagelfalzverhornungen

• Einwachsen des Nagels und dadurch Verletzung des Nagelfalzes mit der Folge einer Entzündung

Probleme durch Fußpflege

Behandlungsfehler

• Stehenlassen der

Nagelecken

• Benutzung

"aggressiver" Mittel

(Salizylsäurepräparate)

• Übermäßiges Entfernen

der Hornhaut der

Hornhaut

Folgen

• Verletzungsmöglichkeit der

benachbarten Zehen

• Verletzung der Haut durch

Mazerationen

Entzündungsgefahr!

• Wundlaufen

Mögliche Entstehung großer

Wundflächen/Blasen

Probleme durch Fußpflege

Behandlungsfehler• Nichtentfernen der

Hornhaut

• Stehen lassen der Randbezirke einer Verhornung (Scharten)

• Fußbäder mit Badesalz

Folgen• Einschränkung der Elastizität

der Haut, RhagadenbildungUnterhalb der Hornschicht kann eine Schwielenentzündung entstehen

• Die verhornten Randbezirke werden tiefer in die Haut eingedrücktSchmerzen, Entzündung

• Vermehrte Austrocknung der

Haut

Probleme durch Fußpflege

Behandlungsfehler• Wechselbäder

• Unzureichendes Abtrocknen der Füße nach einem Fußbad

• Wundbehandlung mit luftundurchlässigen Verbandsstoffen und Pflastern

Folgen• Spasmen der arteriellen Gefäße,

dadurch Nekrosen

• Erweichung der Haut, besonders der Zehenzwischenräume mit der Gefahr von feuchten Rhagaden und Mykosen

• Vergrößerung der Wundflächen durch Erweichung der Wundränder

Problembehandlung

• Angiopathie ???

• Neuropathie ???

• Fußveränderungen Entlastung

• Hautprobleme Pflege

• Infektionen Behandlung

• nicht passende Schuhe Schuhe !!!

• falsche Fußpflege Aufklärung

FAZIT: Vorbeugen ist besser

• gebührliches Problembewusstsein

• frühzeitige Identifizierung von Risikofüßen

• adäquate Fuß- und Hautpflege

• passendes Schuhwerk und Bettungen

• konsequente Entlastung von Druckstellen

• sofortige Behandlung von Infektionen

• langfristige Verhinderung der Amputation