Der diagnostische Prozess (III): Zusatzdiagnostik in der Psychiatrie PD Dr. med. Jürgen Zielasek...

Der diagnostische Prozess (III):Zusatzdiagnostik in der Psychiatrie

PD Dr. med. Jürgen Zielasek

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Heinrich-Heine-Universität

- Rheinische Kliniken Düsseldorf -

Bergische Landstr. 2

40629 Düsseldorf

Propädeutik der Psychiatrie

• Einführung in die Psychiatrie

• Der diagnostische Prozess(I) Diagnosesysteme, Explorationsverfahren(II) Psychopathologie(III) Zusatzdiagnostik

• Der therapeutische Prozess (I) Therapieverfahren in der Psychiatrie

(II) Psychotherapieverfahren(III) Versorgungsstrukturen(IV) Suizidalität und Notfälle(V) Rechtliche Aspekte

Zusatzdiagnostik in der Psychiatrie

Psychologische Testdiagnostik

Laborchemische Diagnostik

NeurophysiologischeUntersuchungsmethoden

Bildgebende Verfahren

Psychopathologie

Arzt

Gehirn/Psyche

Zusatzdiagnostik in der Psychiatrie

• Psychologische Testdiagnostik

• Laborchemische Diagnostik

• Neurophysiologische Untersuchungsmethoden

• Bildgebende Verfahren

Ziele psychologischer Testdiagnostik in der Psychiatrie

• Dokumentation der aktuellen kognitiven Leistungsfähigkeit

• Testpsychologische Erfassung von Persönlichkeitsmerkmalen

• Verlaufsuntersuchungen (Therapiekontrolle)

Instrumente psychologischer Testdiagnostik in der Psychiatrie

• Einfache Prüffragen(„wiederholen Sie diese fünf Worte …“)

• Einfache Screening-Tests(z.B. Mini-Mental Status Test)

• Rating-Skalen und strukturierte klinische Interviews(z.B. PANSS, HAM-D)

• Normierte Testverfahren (z.B. HAWIE, MMPI)

• Verfahren zur gezielten Überprüfung kognitiver Funktionsbereiche(z.B. d2-Test)

Häufig verwendete psychologische Tests in der Psychiatrie

Demenz

Mini-Mental Status Test (MMST)

Alzheimer´s Disease Assessment Scale (ADAS)

Intelligenz

Hamburg-Wechsler Intelligenz Test für Erwachsene (HAWIE)

Persönlichkeitsdiagnostik

Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI)

Aufmerksamkeitsbelastungs-Test (d2-Test)

d d d

d2-Test

d p d d p d p d p p d

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BENTON-Test

A B

BENTON-Test

C D

Zusatzdiagnostik in der Psychiatrie

• Psychologische Testdiagnostik

• Laborchemische Diagnostik

• Neurophysiologische Untersuchungsmethoden

• Bildgebende Verfahren

Laborchemische Diagnostik in der Psychiatrie

Blut und Urinsomatische Komorbidität

somatische Ursachen psychischer Erkrankungen(z.B. Hypothyreose, Anämie, Infektionserkrankungen, Vitaminmangelzustände)

Erfassung unerwünschter Medikamentennebenwirkungen (z.B. Blutbildkontrollen bei Clozapin-Medikation)

Therapeutic Drug MonitoringAntidepressiva, AntiepileptikaCompliance-Kontrolle

Nachweis körperfremder SubstanzenIntoxikationen (Suizidversuche!), Drogenabhängigkeit

Psychopharmakotherapie 2005; 12 (5): 166-182

TherapeutischerNutzen

PlasmaspiegelSchaden

Psychopharmakotherapie 2005; 12 (5): 166-182

TherapeutischerNutzen

PlasmaspiegelSchaden

„therapeutisches Fenster“

Psychopharmakotherapie 2005; 12 (5): 166-182

TherapeutischerNutzen

PlasmaspiegelSchaden

„therapeutisches Fenster“

Einflussfaktoren auf Blutspiegel von Psychopharmaka

• Pharmakokinetik• Pharmakogenetik

CYP-Isoenzyme poor metabolizer

rapid metabolizer ultrarapid metabolizer

• Dosis• Compliance• Arzneimittelinteraktionen• Rauchen (Bsp. Clozapin), Nahrungsmittel (Bsp.

Grapefruitsaft)

Fallbeispiel Arzneimittelinteraktionen

• 26 jährige Studentin, an Schizophrenie erkrankt• langjährige gute Verträglichkeit von Clozapin• wg. Stimmungstief Verordnung von Fluvoxamin,

Clozapin-Dosis unverändert• Überweisung in Psychiatrie wg. zunehmender

Apathie

Fallbeispiel Arzneimittelinteraktionen

• 26 jährige Studentin, an Schizophrenie erkrankt• langjährige gute Verträglichkeit von Clozapin• wg. Stimmungstief Verordnung von Fluvoxamin,

Clozapin-Dosis unverändert• Überweisung in Psychiatrie wg. zunehmender

Apathie • toxische Clozapin-Blutspiegel wg. Fluvoxamin

Cytochrom P450-Genfamilie39 „CYP“-Gene

CYP 1A2 Abbau von Clozapin, induziert durch Rauchen

CYP 2B6

CYP 2D6 Abbau von Haloperidol bei niedriger Dosis

5-8% PM, 1-7% UM

CYP 2C9

CYP 2C19

CYP 3A4/5 Abbau von Haloperidol bei hoher Dosis

Cytochrom P450-Genfamilie39 „CYP“-Gene

CYP 1A2 Abbau von Clozapin, induziert durch Rauchen

CYP 2B6

CYP 2D6 Abbau von Haloperidol bei niedriger Dosis

5-8% PM, 1-7% UM

CYP 2C9

CYP 2C19

CYP 3A4/5 Abbau von Haloperidol bei hoher Dosis

Fluvoxamin

TDM in der Psychiatrie

Indikationen:1. aus Sicherheitsgründen obligat bei Lithium2. Rückfallprävention3. Compliance-Überprüfung4. Fehlendes Ansprechen5. Nebenwirkungen bei empfohlener Dosis6. V.a. Arzneimittelinteraktionen7. Rezidiv trotz Compliance8. Kinder, Patienten >65 J.9. Forensische Fragestellung

TDM in der Psychiatrie

• Sehr empfohlen– Lithium– Amitryptilin und Nortryptilin– Clomipramin und Norclomipramin– Imipramin und Desipramin

– Clozapin– Fluphenazin– Haloperidol– Olanzapin

Hiemke et al., Psychopharmakotherapie 2005; 12:166-182

Laborchemische Diagnostik in der Psychiatrie

Liquor

Ausschluss einer entzündlichen ZNS-Erkrankung (Bewusstseinsstörungen, schizophrene Psychosen, Demenz): Zellzahl, Blut-Hirn-Schrankenfunktion, autochthone intrathekale Ig-Produktion (Reiber-Schema)HIV, Lues, Tuberkulose, Herpes-Enzephalitis

Differentialdiagnostik der DemenzenAbeta(1-42), phosphoryliertes Tau-Protein,Protein 14-3-3

Liquordruckmessung (NPH)

Molekulargenetische Diagnostik

• Alkoholabhängigkeit:– Alkoholdehydrogenase, Aldehyddehydrogenase

• Schizophrenie:– Dysbindin, Neuregulin– 22q11 Mikrodeletion– Enzyme des Dopamin-Stoffwechsels (COMT)

• Demenz:– familiärer M. Alzheimer: Präsenilin-1 und -2, APP – frontotemporale Demenz: Chromosom 17 (Tau-Protein)– Huntington-Diagnostik– M. Wilson-Diagnostik

Zusatzdiagnostik in der Psychiatrie

• Psychologische Testdiagnostik

• Laborchemische Diagnostik

• Neurophysiologische Untersuchungsmethoden

• Bildgebende Verfahren

Neurophysiologische Untersuchungsmethoden in der

Psychiatrie

• Elektroenzephalographie (EEG)

• Ereigniskorrelierte Potentiale (EKP)

Vor- und Nachteile EEG

Vorteile• direkte Messung kortikaler neuronaler Aktivität• sehr gute zeitliche Auflösung (ms)• nicht invasiv• gut geeignet für Verlaufsuntersuchungen• kostengünstig

Nachteile• ungeeignet zur Strukturdiagnostik• schlechte Erfassung subkortikaler Aktivität• nicht pathognomonisch• Überlagerung durch Medikamenteneffekte

Typische EEG-Veränderungen bei psychiatrischen Erkrankungen

Dominanz langsamer Wellen (z.B. 5-7/s, normal 8-12/s)

Dominanz schneller Wellen (z.B. 15-20/s)

Auftreten von Herdbefunden

Auftreten Epilepsie-typischer Graphoelemente (Clozapin!)

Amplitudenminderung

Auftreten von triphasischen Wellen (CJD)

Zusatzdiagnostik in der Psychiatrie: Fallbeispiel EEG (I)

• Fallbeispiel Frau D., 20 Jahre alt

• Aufnahme wg. Suizidversuch mit Ibuprofen

• Dg.: depressive Episode, V.a. Borderline-Persönlichkeitsstörung

• 16 Tage später „Routine-EEG“ mit Nachweis Epilepsie-typischer Potentiale

Zusatzdiagnostik in der Psychiatrie: Fallbeispiel EEG (I)

• Medikation:– Orfiril (Valproinsäure) 300 mg– Seroquel (Quetiapin) 50 mg– Carbimazol 10 mg

Procedere:

Nachanamnese (Epilepsie bekannt? Vor-EEG?)

Auslassversuch Seroquel

kranielle Bildgebung

Kontroll-EEG nach Absetzen von Seroquel

Zusatzdiagnostik in der Psychiatrie: Fallbeispiel EEG (II)

• 23-jährige an einer paranoiden Schizophrenie erkrankte Patientin

• Langjährige, bislang gut verträgliche Clozapin-Medikation

• Vor 2 Wochen Clozapin-Dosiserhöhung wg. zunehmender Verfolgungsängste

• Im Routine-Kontroll-EEG erstmaliger Nachweis Epilepsie-typischer Graphoelemente

• Procedere?

Bestimmung des Clozapin-Blutspiegels

Zusatzdiagnostik in der Psychiatrie

• Psychologische Testdiagnostik

• Laborchemische Diagnostik

• Neurophysiologische Untersuchungsmethoden

• Bildgebende Verfahren

Bildgebende Verfahren in der Psychiatrie

• Kranielle Computertomographie (CCT)

• Kranielle Kernspintomographie (cMRT)

• Protonen-Magnet-Resonanz-Spektroskopie (MRS)

• Single photon emission computed tomography (SPECT)

• Positronen-Emissions-Tomographie (PET)• Funktionelle Magnetresonanztomographie (fMRI)

Bildgebende Verfahren in der Psychiatrie

CCT cMRT MRS SPECT PET fMRI

schnell erhältlich ja ja nein nein nein nein

Zeitnahes Ergebnis ja ja nein nein nein nein

Hohe Ortsauflösung ja ja (nein) nein nein nein

Kostengünstig ja nein nein ja nein nein

Strahlen-Belastung ja nein nein ja ja nein

Tracer notwendig nein nein nein ja ja nein

Verfügbarkeit +++ ++ + ++ + +

Routineeinsatz ja ja nein (ja) (ja) nein

Zeitbereich der Veränderungssensitivität bei bildgebenden Zusatzuntersuchungen

Statisch ms Sekunden Tage Jahre

CCT EEG fMRI SPECTcMRT EKP PET

Die Zukunft der Zusatzuntersuchungen in der Psychiatrie

• Validierung von PET in der Demenz

• Anwendung von fMRI

• Messung von Abeta-Antikörpern oder Demenz-spezifischen Proteinen im Liquor

• Subtypisierung von Schizophrenie-Patienten anhand von EEG-Parametern u.a. („Endophänotypen“)

• molekulargenetische Untersuchungen zu Genpolymorphismen, Risikogenen etc. v.a. in der Schizophrenie-Diagnostik, bei familiären Demenz-Formen o.ä.

• Fernziel: Verständnis der neurobiologischen und psychologischen Grundlagen psychischer Störungen und damit kausale Therapie

Zusammenfassung: Zusatzuntersuchungen in der Psychiatrie

• Die klinische Psychiatrie nutzt sämtliche modernen Methoden der Zusatzdiagnostik– testpsychologische Untersuchungen– Laboruntersuchungen– neurophysiologische Untersuchungen– bildgebende Verfahren

• Ziele des Einsatzes von Zusatzuntersuchungen sind– Diagnostik der psychischen Erkrankung– Erfassung von somatischen Komorbiditäten– Monitoring von Med.-Nebenwirkungen und Compliance– Forschung