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Der geriatrische Patient in der Notfallmedizin- was ist anders bei Senioren?
Dr. Anna Herminghaus, DESA
Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin
Universitätsklinikum Düsseldorf
Anna.Herminghaus@med.uni-duesseldorf.de
Oscar Wilde „Das Bildnis des Dorian Gray“
"Wie traurig das ist! Ich soll alt und grässlich und abscheulich
werden. Dies Bild aber wird immer jung bleiben. [...] Wäre es doch
nur umgekehrt! […] Dafür – dafür würde ich alles hingeben! […]
Meine Seele würde ich dafür geben!" (Seite 38)
Organfunktion im Alter Rivera R & Antognini JF. Anesthesiology 2009;110:1176-1181
Organfunktion im Alter (modifiziert nach [Kratz et al. (2005) Pharmakologische Besonderheiten und Probleme
des älteren Patienten. Anaesthesist 54:467–475 ])
Parameter Altersbedingte Parameteränderungen bei über 75 Jährigen
(in %) im Vergleich zu 30-Jährigen (= 100 %)
Gesamtkörperwasser 82 (-18 %)
Muskelmasse 70 (-30 %)
Mineralgehalt der Knochen
Männer
Frauen
85 (-15%)
70 (-30%)
max. Dauerbelastung 70 (-30 %)
max. kurzfristige Spitzenleistung 40 (-60 %)
Grundstoffwechsel 84 (-16 %)
Gehirngewicht 56 (-44 %)
Regulationsgeschwindigkeit des
Blut-pH
17 (-83%)
Herzschlagvolumen in Ruhe 50 (-50 %)
Nierenplasmafluss 50 (-50%)
Vitalkapazität 56 (-44 %)
Organfunktion im Alter
„Gerne der Zeiten gedenk' ich, da alle
Glieder gelenkig - bis auf eins. Doch die
Zeiten sind vorüber, steif geworden alle
Glieder - bis auf eins.“ Johann Wolfgang von Goethe
Johann Wolfgang (1749-1832)
von Goethe, deutscher Dichter.
Geriatrische Patienten Herminghaus A, Löser S, Wilhelm W, Anaesthesist 2012;61:163–176
Geriatrische Patienten befinden sich ein einem labilen
oder bestenfalls metastabilen Gleichgewicht
Physiologie im Alter
Ziel: größstmögliche Homöostase
Hämodynamik
Wärmehaushalt
Pharmakologie
Typische Vorerkrankungen
Atemmechanik
aus: Silverstein JH et al. Geriatric Anesthesiology, Springer, 2008
Arterielle Oxygenierung in Abhängigkeit
vom Alter
Unter Raumluft gilt:
pO2 = 102 - 1/3 Alter
pCO2 = altersunabhängig
Veränderungen der Atemmechanik im Alter Müller C & Zwißler B, Der geriatrische Patient, Die Anästhesiologie, 3. Auflage, Springer 2012
Atemantrieb durch Hyperkapnie ↓
Atemantrieb durch Hypoxie ↓
Laryngeale Schutzreflexe ↓
Husteneffizienz ↓
Mukoziliare Clearance ↓
Apnoische Schlafphasen ↑ ↑
Ventilatorische Antwort
bei progressiver isokapnischer Hypoxie bei
jungen und älteren Männern (64-73 Jahre)
Junge Männer
Ältere Männer
aus: Silverstein JH et al. Geriatric Anesthesiology, Springer, 2008
Veränderungen der Atemmechanik im Alter Müller C & Zwißler B, Der geriatrische Patient, Die Anästhesiologie, 3. Auflage Springer 2012
Atemantrieb durch Hyperkapnie ↓
Atemantrieb durch Hypoxie ↓
Laryngeale Schutzreflexe ↓
Husteneffizienz ↓
Mukoziliare Clearance ↓
Apnoische Schlafphasen ↑
Erhöhte
Hypoxie-
und
Aspirations-
gefahr!
Cave: sedierende und atemdepressive Medikamente
Veränderungen der Atemmechanik im Alter
„Je mehr Kerzen deine
Geburtstagstorte hat, desto weniger
Atem hast du, um sie auszublasen.“
Jean Cocteau
Jean Cocteau (1889-1963)
Französischer Schriftsteller,
Regisseur und Maler
Physiologie im Alter
Ziel: größstmögliche Homöostase
Atemmechanik
Hämodynamik
Wärmehaushalt
Pharmakologie
Allgemeinanästhesie
Regionalanästhesie
Veränderungen der Hämodynamik im Alter Müller C & Zwißler B, Der geriatrische Patient, Die Anästhesiologie, 3. Auflage, Springer 2012
Auswurffraktion ↔ bis ↓
Maximale Herzfrequenz ↓
Barorezeptorenantwort ↓
Antwort auf Katecholamine ↓
Einfluss von Isoproterenol auf die Herzfrequenz
bei jungen und älteren Männern
Lakatta EG. Cardiovascular aging in health. Clin Geriatr Med 2000;16:419-444
Junge Männer
Ältere Männer
Veränderungen der Hämodynamik im Alter Müller C & Zwißler B, Der geriatrische Patient, Die Anästhesiologie, 3. Auflage, Springer 2012
Auswurffraktion ↔ bis ↓
Maximale Herzfrequenz ↓
Barorezeptorenantwort ↓
Antwort auf Katecholamine ↓
Inzidenz für KHK ↑
Kardiovaskuläre Multi-Medikation ↑
Erhöhte
Anfälligkeit für
Blutdruckabfälle
und myokardiale
Ischämie
Cave: gute analgetische Abschirmung, aber
auch ausreichender Perfusionsdruck
Hämodynamik bei geriatrischen Patienten
Akrinor® 1 Ampulle = 2 ml + 8 ml NaCl 0,9%
= 10 ml davon 1-2 ml
Arterenol® 1 mg auf 50 ml Perfusor
Laufrate 5-10 (-20) ml/h
Merke: Nahezu alle Anästhetika führen zu einem Blutdruckabfall
durch Vasodilatation und negative Inotropie
Akrinor oder Noradrenalin
„Auch mit sechzig kann man noch
vierzig sein - aber nur noch eine halbe
Stunde am Tag.“ Anthony Quinn
Hämodynamik bei geriatrischen Patienten
Anthony Quinn (1915-2001) eigentlich
Antonio Rodolfo Quinn Oaxaca,
mexikanisch-US-amerikanischer-
Filmschauspieler
Physiologie im Alter
Ziel: größstmögliche Homöostase
Atemmechanik
Hämodynamik
Wärmehaushalt
Pharmakologie
Allgemeinanästhesie
Regionalanästhesie
Thermoregulation im Alter Kurz A et al, Anesthesiology 1993
Schwellenwert, bei
dem die
körpereigene
Thermoregulation
einsetzt (in °C)
33,9°C
35,1°C
40 ± 7 Jahre 70 ± 6 Jahre
Zeitbedarf zur Wiedererwärmung auf 36°C in
Abhängigkeit vom Alter
Frank SM et al, Anesthesiology 1992
Thermoregulation im Alter Müller C & Zwißler B, Der geriatrische Patient, Die Anästhesiologie, Springer 2008
Schwellenwert für Thermo-
regulation ↓ ↓
schnellerer Temp-Abfall ↑ ↑
Zeit bis Wiedererwärmung ↑ ↑
Bei alten
Patienten
schnelleres
und länger
anhaltendes
Auskühlen
Cave: Wärmemaßnahmen und
Temperaturmessung
Thermoregulation im Alter
„Ein Mann mit weißen Haaren ist wie
ein Haus, auf dessen Dach Schnee
liegt. Das beweist aber noch lange
nicht, dass im Herd kein Feuer brennt.“
Maurice Chevalier
Maurice Chevalier (1888-1972)
französischer Schauspieler und
Chansonsänger
Physiologie im Alter
Ziel: größstmögliche Homöostase
Atemmechanik
Hämodynamik
Wärmehaushalt
Pharmakologie
Allgemeinanästhesie
Regionalanästhesie
Organfunktion im Alter Rivera R & Antognini JF. Anesthesiology 2009;110:1176-1181
Die Empfindlichkeit gegenüber Anästhetika und Analgetika
ist im Alter meist erhöht, aber gegen β-Rezeptor-Agonisten
und Antagonisten eher erniedrigt
Benzodiazepin-Metabolismus
Faustregel: 10 mg Valium wirken …
… beim 18-Jährigen 18 Stunden,
… beim 80-Jährigen bis zu 80 Stunden !
Im Alter:
Biosynthese der Leberenzyme für Phase I verlangsamt
Phase-I-Reaktion kann signifikant verlängert sein
Phase-II-Reaktion mehr oder minder unbeeinträchtigt im
höheren Lebensalter
Im höheren Lebensalter zunehmende Empfindlichkeit für
die hypnotischen Effekte der Benzodiazepine
Propofol Schüttler J, Ihmsen H. Population Pharmacokinetics of Propofol. Anesthesiology 2000; 92:727–38
Dargestellt ist die Propofol-Infusionsrate,
die zur Erhaltung einer Propofol-Plasma-
konzentration von 1 µg/ml erforderlich ist.
Propofol: kontext-sensitive HWZ Schüttler J, Ihmsen H. Population Pharmacokinetics of Propofol. Anesthesiology 2000; 92:727–38
Rocuronium 0,6 mg/kg-Bolus Matteo RS et al. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Rocuronium (Org 9426)
in Elderly Surgical Patients. Anesth Analg 1993;771193-7
Jüngere (~40 Jahre)
Ältere (~75 Jahre)
Intubationsmedikamente Delport K et al. Geriatrische Notfälle, Notarzt 2012; 28:171-180
Airwaymanagement Delport K et al. Geriatrische Notfälle, Notarzt 2012; 28:171-180
Cave: gut Präoxygenieren!!!!
Maskenbeatmung oft erschwert,
ggf. eingeschränkte Reklination
Typische Erkrankungen im Alter Bettelli G (2011) Preoperative evaluation in geriatric surgery: comorbidity, functional
status and pharmacological history. Minerva Anestesiol 77:1–10
Arterielle Hypertonie (45-50%)
KHK (35%)
Diabetes mellitus (12-15%)
COPD (9%)
Herzinsuffizienz (?)
Neurovaskuläre Erkrankungen (?)
Demenz (?)
Typische Erkrankungen im Alter
„Das Alter hat zwei große Vorteile: Die
Zähne tun nicht mehr weh und man hört
nicht mehr all das dumme Zeug, das
ringsum gesagt wird.“ George Bernard Shaw
George Bernard Shaw (1856-1950)
irisch-britischer Dramatiker,
Politiker, Satiriker, Musikkritiker und
Pazifist,
Demenz vs. Delir Singler K, Heppner HJ (2012) Besonderheiten des älteren Notfallpatienten Notfall
Rettungsmed 15:255-264
Ein Delir ist ein Syndrom, welches auf eine andere
zugrunde liegende Problematik hinweist. Häufig ist bei
älteren Patienten ein Delir das erste und einzige
Anzeichen einer ernsthaften, lebensbedrohlichen
Erkrankung.
Delir Singler K, Heppner HJ (2012) Besonderheiten des älteren Notfallpatienten Notfall
Rettungsmed 15:255-264
delirante Zustände treten in 10-16% der
Patienten in einer Notaufnahme auf
sie bleiben aber in 75% nicht erkannt!
Delir Singler K, Heppner HJ (2012) Besonderheiten des älteren Notfallpatienten Notfall
Rettungsmed 15:255-264
CAM (cunfussion assessment method)
Delir Singler K, Heppner HJ (2012) Besonderheiten des älteren Notfallpatienten Notfall
Rettungsmed 15:255-264
Mögliche Auslöser eines Delirs:
Infekte
zerebrale, respiratorische, kardiale und
metabolische Gründe
Schmerzen
medikamentöse Neben- und
Wechselwirkungen
Delir
„Weisheit stellt sich nicht immer mit
dem Alter ein. Manchmal kommt auch
das Alter ganz allein.“ Jeanne Moreau
Jeanne Moreau (geb. 1928),
französische Schauspielerin,
Filmregisseurin und Sängerin
Vormedikation im Alter Bettelli G (2011) Preoperative evaluation in geriatric surgery: comorbidity, functional
status and pharmacological history. Minerva Anestesiol 77:1–10
Thrombozytenaggregattionshemmer
Antikoagulanzien
Antihypertensiva
β-Blocker
Psychopharmaka
sonstigessonstige
Symptomarmut und -wandel im Alter Singler K, Heppner HJ (2012) Besonderheiten des älteren Notfallpatienten Notfall
Rettungsmed 15:255-264
Fieber als Kardinalsymptom einer Infektion
fehlt bei älteren Patienten in 20-30% der Fälle
ältere Leute besitzen eine tiefere
Basaltemperatur
Eine hohe Körpertemperatur bei alten
Patienten ist daher eher mit einer
schwerwiegenden viralen oder bakteriellen
Infektion assoziiert als bei jungen Patienten
Besonderheiten bei geriatrischen
Patienten –internistische Notfälle
Homöostase–Homöostase–Homöostase
erschwerte Anamnese (Demenz/Delir)
zahlreiche Vorerkrankungen
multiple Vormedikation
veränderte Empfindlichkeit für Medikamente
(Analgetika↑ , Katecholamine↓), verlängerte
Anschlagzeit
Thermomanagement (schnelles Auskühlen, langes
Aufwärmen)
Schmerztherapie (reduzierte Dosis, cave:
Atemdepression
„Alt werden ist natürlich kein reines
Vergnügen. Aber denken wir an die einzige
Alternative.“ Robert Lembke
Robert Emil Lembke (1936-1989)
deutscher Journalist und
Fernsehmoderator
Besonderheiten bei geriatrischen
Patienten –internistische Notfälle
Besonderheiten bei geriatrischen
Patienten -Traumatologie
Homöostase–Homöostase–Homöostase
Vormedikation (ASS, Plavix, Marcumar, neue
orale Antikoagulanzien) schon ein
kleines Trauma kann zu einer bedeutenden
Blutung führen
Osteoporose (Frakturen!)
Thermomanagement (schnelles Auskühlen,
langes Aufwärmen)
Schmerztherapie (reduzierte Dosis, cave:
Atemdepression
Traumatologie im Alter Delport K et al. Geriatrische Notfälle, Notarzt 2012; 28:171-180
Stürze stellen die häufigste geriatrische Unfallursache dar.
Bis zu 30% hospitalisierter älterer Patienten zeigen eine
schwere Verletzung infolge eines „Bagatellsturzes“.
Thoraxtrauma im Alter Delport K et al. Geriatrische Notfälle, Notarzt 2012; 28:171-180
häufigste Ursache: Sturz,
dann Verkehrsunfälle
Osteoporose, reduzierte Skelettcompliance->
Frakturen
für jeden zusätzlichen Rippenbruch entsteht ein
zusätzliches Sterblichkeitsrisiko von 19%
das Risiko, eine Pneumonie zu entwickelt,
nimmt dabei um 27% zu
Schmerztherapie (reduzierte Dosis, cave:
Atemdepression
rhinisan.wordpress.com
Schädel-Hirn-Trauma im Alter Delport K et al. Geriatrische Notfälle, Notarzt 2012; 28:171-180
eine normale klinische Untersuchung und ein
normaler GCS schließen nicht in allen Fällen
eine signifikante Verletzung aus (zerebrale
Atrophie vergrößerter intrazerebraler Raum)
Bewusstseinsstörungen nicht primär einer
Demenz zuschreiben
Therapie mit oralen Antikoagulanzien
Zunahme intrazerebraler Blutung
Besonderheiten bei geriatrischen
Patienten – traumatologische Notfälle
„Im Grunde haben die Menschen nur
zwei Wünsche: Alt zu werden und
dabei jung zu bleiben.“ Peter Bamm
Peter Bamm, eigentlich Curt Emmrich
(1897-1975), deutscher Arzt,
Journalist und Schriftsteller.
Fazit
Für geriatrische Patienten gilt:
erschwerte Anamnese (Demenz/Delir)
viele Vorerkrankungen
multiple Vormedikation
diskrete/atypische Symptome
schwerwiegende Folgen leichter Verletzungen
veränderte Empfindlichkeit gegenüber
Medikamentenwirkung
Behandlung in engen Grenzwerten
Probleme antizipieren & präventiv handeln
Zum Nachlesen:
Herminghaus A, Löser S, Wilhelm W (2012) Geriatrische Anästhesie
Der Anaesthesist, Teil 1 = Februarheft, Teil 2 = Aprilheft
Der Anaesthesist 2012
Teil 1 = Februarheft
Der Anaesthesist 2012
Teil 2 = Aprilheft
Zum Nachlesen:
Singler H et al. Besonderheiten bei älteren Notfallpatienten, Notfall
Rettungsmed 2012; 15: 255-264
Delport K et al. Geriatrische Notfälle, Der Notarzt, 2012; 28: 171-180
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!
„Die jungen Menschen von heute sollten
gelegentlich daran denken, dass sie die alten
Herrschaften von morgen sein werden.“ Evelyn Waugh
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