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Diagnostik und Therapie von Schilddrüsenerkrankungen
Thomas MüllerLeitender Oberarzt Allgemein- und Viszeralchirurgie Albklinik Münsingen
Inhalt des Vortrags
Die Schilddrüse
Gewebeveränderungen: Knoten und Kropf
Funktionsstörungen: Über- und Unterfunktion
Diagnose
Behandlung
Schilddrüsenanatomie
Schmetterlingsförmiges Organ mit zwei Lappen die über einen schmalen Streifen miteinander verbunden sind.
Liegt vor der Luftröhre unterhalb des KehlkopfesNormale Größe (Volumen): ♂ 25 ml
♀ 18 mlentspricht den beiden Daumenendgliedern des entsprechenden Patienten
Wichtig: anatomische Nähe zu Nebenschilddrüsen (Calcium-Bildung) und Stimmbandnerv (Nervus laryngeus recurrens)
Schilddrüsenanatomie
Schilddrüsenfunktion
Bildung der Schilddrüsenhormone Trijodthyronin (T3) und Thyroxin (T4) aus Jod und Eiweißbausteinen.
Schilddrüse ist dringend auf Jod angewiesen um die Hormone zu bilden.
Jodmangel = SchilddrüsenhormonmangelBildung von Calcitonin (senkt den Calciumspiegel)
Jod
Lebenswichtiges Spurenelement
Täglicher Bedarf: Säuglinge 40-80 µgKinder 100-180 µgJugendliche 200 µgErwachsene 200 µgSchwangere 230 – 260 µg
JodmangelTrotz Verbesserung der Jodzufuhr in den letzten 20
Jahren liegt ein Drittel der Bevölkerung unter der von der WHO geforderten Mindestmenge von 180-200 µg pro Tag
Jodzufuhr
Regelkreislauf der Schilddrüsenhormone
Regulation der Schilddrüsenfunktion durch Hypothalamus und Hirnanhangsdrüse (Hypophysenvorderlappen).
Bildung des Hormons TSH (Thyroidea stimulierendes Hormon) und Abgabe in den Blutkreislauf.
TSH fördert Bildung und Ausschüttung von T3 und T4 in der Schilddrüse.
Wirkungen der Schilddrüsenhormone
Erhöhung von: Herzfrequenz, BlutdruckErweiterung der BlutgefäßeSteigern den Umsatz des Zucker-, Fett- und
Bindegewebsstoffwechsel (Energieverbrauch)Steigern Aktivität von Schweiß-und Talgdrüsen und der
DarmmotorikWachstum und Entwicklung des NeugeborenenSeelisches Wohlbefinden: Sexualität, Fruchtbarkeit
Erkrankungen der Schilddrüse30% der Bevölkerung in Deutschland haben einen Kropf,
Knoten oder beides zusammen
Bei Älteren über 45 Jahren sogar jeder Zweite
Männer und Frauen gleich betroffen
Zwei Arten von Erkrankungen:1. Gewebeveränderungen2. Funktionsstörungen
Gewebeveränderungen
1. Struma (Kropf)2. Knoten (heiß/kalt)3. Tumore
(Bösartigkeit/Metastasen)4. Entzündungen5. Zysten
„Heiße“ Knoten
überaktives Gewebe, Jodaufnahme
Unkontrollierte Schilddrüsenhormonbildung= autonome Knoten
mehrere autonome Knoten = multifokale Autonomie
Knoten in der Regel gutartig
lösen langfristig eine Überfunktion aus
„Kalte“ Knoten
inaktives Gewebe
keine Jodaufnahme, keine Schilddrüsenhormonproduktion
meist Zysten, Vernarbungen oder Verkalkungen
aber: in 2-5% bösartige Veränderungen möglich
Karzinom
Sehr selten: 20-30 Personen pro Million EinwohnerKalte Knoten: Risiko der Entartung ( bis zu 5%)
Papilläres Karzinom (85%)Follikuläres Karzinom (15%)Medulläres Karzinom (5%)Anaplastisches Karzinom (1%)Andere bösartige Knoten (Metastasen)
Funktionsstörungen
Überfunktion (Hyperthyreose)
zuviel Schilddrüsenhormon im Blutheiße KnotenAutonomie Morbus Basedow (autoimmun)
Überfunktion (Hyperthyreose)
ÜberfunktionHaarausfall ↑
Reizbarkeit
Schwitzen
ZitternBlutdruck↑↑
Puls ↑↑
Heißhunger
Durchfall
Muskelschwäche
Funktionsstörungen
Unterfunktion (Hypothyreose)
zuwenig Schilddrüsenhormon im BlutHashimoto-Thyreoiditisnach Schilddrüsen-OP oder Radiojodtherapiehormonelle Ursache (Hypophysenerkrankung)bei Neugeborenen (keine oder zu kleine SD)
Unterfunktion (Hypothyreose)
UnterfunktionHaarausfall↑↑
Depression
Kältegefühl
Blutdruck↓Puls↓
Gewicht↑
Verstopfung
Blutfette↑↑
Muskelschwäche
Untersuchungen bei Verdacht auf Schilddrüsenerkrankung
Anamnese (Krankheitsgeschichte)Klinische SymptomeLaborwerte: TSH, FT3, FT4, Calcium, Antikörper
(Immunursache), ev. Calcitonin bei Verdacht auf Bösartigkeit.
Sonographie (Ultraschall)SzintigraphieHNO: Stimmbandnervenkontrolle (N. recurrens)Ev. Feinnadelpunktion zum Erhalt einer Gewebeprobe
WHO-Klassifikation
0 keine StrumaIa palpabel, nicht sichtbarIb palpabel und sichtbar bei
ReklinationII sichtbar ohne ReklinationIII sehr groß, sichtbar aus der
Distanz
Labor Schilddrüsenfunktionsstörung
FT4/F3 TSH Überfunktion (manifest) ↑ ↓Überfunktion (latent) = ↓Normal (Euthyreose) = =Unterfunktion (latent) = ↑Unterfunktion (manifest) ↓ ↑
Schilddrüsenknoten Sonographie und Szintigraphie
Szintigraphie Sonographie
heiß echoarm-echoreich
autonomes Adenom
kalt echofreiechogemischtsolide
ZysteRegeneratBösartigkeit
Szintigraphie
Sonographie
Feinnadeluntersuchung
Bei verdächtigen Knoten > 1 cmBei schnell wachsenden KnotenTherapeutisch bei großen
ZystenProblem: falsche SicherheitNicht durchführbar bei
Einnahme von blutverdünnenden Medikamenten
Diagnose klar – was nun ?Abhängig von der Diagnose ergeben sichunterschiedlicheTherapiemöglichkeiten
medikamentös
Radiojodtherapie
Operation
Therapie der Unterfunktion
Gabe von Schilddrüsenhormon
25 – 200 Mikrogramm täglich (meist lebenslang)
regelmäßige Kontrolluntersuchungen (Blutwerte TSH)
Einnahme der Tablette 30 min vor dem Frühstück
Therapie der Überfunktion
Blockierung der Schilddrüse mit MedikamentenThyreostatika z.B. Carbimazol
ß-Blocker zur Therapie von Symptomen (Herzrasen)
Radiojodbehandlung
Operation
Therapie des Morbus Basedow
Zuerst medikamentös (Thyreostatika) für mindestens6 – 12 Monate
Auslassversuch
Bei Wiederauftreten der Überfunktion definitive Therapie
RadiojodtherapieOperation: vollständige oder nahezu vollständige Entfernung der Schilddrüse
Therapie Schilddrüsenkarzinom
Vollständige Entfernung der Schilddrüse
Entfernung von Lymphknoten
Radiojodtherapie ca. 4 Wochen nach OP
Lebenslange Einnahme von Schilddrüsenhormon
Nachsorge: Sonographie, Blutwerte (TSH, Thyreoglobulin, Szintigraphie)
Therapie von Struma nodosa und Jodmangelkropf
Primär medikamentös(Jodid/L-Thyroxin)
Radiojodtherapie
Chirurgie (OP)
Medikamentöse Therapie
Kombinationstherapie mit Jod und Schilddrüsenhormon
Ziel: Beseitigung des Jodmangels durch Jodgabe und Verkleinerung der Schilddrüse durch das Schilddrüsenhormon
Verkleinerung der Schilddrüse innerhalb von 6 – 12 Monaten um ca. 30% möglich
Radiojodbehandlung
Ziel: Verkleinerung der Schilddrüse
Radiojod = radioaktive Form des Jods (Kapsel)
Zerstört Schilddrüsengewebe „von innen“
Stationäre Behandlung (3-5 Tage) in einer nuklearmedizinischen Abteilung
Nur bis zu einer bestimmten Schilddrüsengröße möglich
Notwendigkeit der chirurgischenTherapie
Strumagröße Grad II-IIIMechanische Beeinträchtigung
Einengung der Luftröhre (Atemnot)Einengung der Speiseröhre (Schluckbeschwerden)Stauung der HalsvenenStrumawachstum hinter dem Brustbein
Überfunktion (Hyperthyreose)Bösartigkeit (Karzinom)Rezidiv (Wiederaufgetretenes knotiges
Schilddrüsenwachstum)
Ziele der Schilddrüsenoperation
Funktionelles Vorgehenalle knotigen Areale werden entfernt, gesundes Gewebe wird belassen.
Ausnahme Schilddrüsenkarzinomkomplettes Entfernen der Schilddrüse ggf. mit Lymphknoten
Schonung von Nebenschilddrüsen, Stimmbandnerv undangrenzenden Organen
Neuromonitoring, Lupenbrille
Formen der operativen Schilddrüsenentfernung
Ausschälen eines Knotens (Enukleation)
Lappenentfernung einseitig/beidseitssubtotal (1-4 ml großer Rest verbleibt)fast-total (weniger als 1 ml verbleibt)total ( kein Rest verbleibt)
Lappenentfernung eine Seite total, Gegenseite subtotal (OP nach Dunhill)
Operationsverfahren
Enukleation subtotal
Operationsverfahren
Subtotal beidseits OP nach Dunhill
Neuromonitoring
Aufsuchen des Stimmbandnerven (Nervus laryngeus recurrens)
Funktionsprüfung durch Ableitung eines elektrischen Potentials
Neuromonitoring
Nebenschilddrüsen
4 Stück, 2 pro Seite
Calcium-Haushalt, Parathormon
werden belassen
Replantation möglich
bei Erkrankung operative Entfernung Hyperparathyreoidismus
Komplikationen in der Schilddrüsenchirurgie
Erst-OP Folge-OP
Recurrensparesedauerhaft
0,5 – 3 % 10 – 20 %
Calciummangeldauerhaft
0,1 – 1 % 1 – 5 %
Blutung 1 – 4 % 1 – 4 %
Wundinfekt 1 – 2 % 1 – 2 %
Vorbereitung in der AlbklinikErstgespräch und Beratung in der viszeralchirurgischen
SprechstundeAnmeldung telefonisch: 07381-1817200
Überweisung vom HausarztBefunde mitbringen: Blutwerte,Sonographie, Szintigraphie,
ev. Zytologie (Ergebnis Feinnadelpunktion).Bei Notwendigkeit einer OP, Vereinbarung Termin
stationäre Aufnahme, ev. zeitgerechtes Absetzen von Medikamenten (ASS,Methformin)
Veranlassung einer HNO-ärztlichen Prüfung der Stimmbandnerven vor OP.
Stationäre Behandlung in der Albklinik
Stationäre Aufnahme ein Tag vor OP alternativ auch nüchtern am OP-Tag.
OP-Vorbereitung: chirurgische Aufklärung, Gespräch mit Narkosearzt, je nach Begleiterkrankungen ev. Zusatzuntersuchungen.
OP-Tag: Dauer der OP ca. 90 Minuten, anschließend Überwachung auf der Intensinvstation bis zum nächsten Tag.
Am 1. Tag Entfernung aller Drainagen und Kanülen.Ab 3. Tag Entlassung möglich. Gespräch über feingewebliches
Ergebnis und Schilddrüsenhormoneinnahme. Merkblatt.Weitere Kontrollen der Schilddrüsenwerte 4-6 Wochen nach OP
später 2-3 mal jährlich und Nachsorge durch den Hausarzt.
ZusammenfassungKnotenschilddrüsen sind in Deutschland Erkrankungen
mit sehr hoher Häufigkeit.Chirurgische Ersteingriffe sind komplikationsarm.Vermeidung eines Wiederauftretens der Erkrankung
durch OP und nachfolgender konsequenter Schilddrüsenhormonbehandlung
Überfunktionstherapie nach medikamentöser Vorbehandlung durch OP oder RJT
Problem: Erkennen von KarzinomenExzellente Prognose bei Karzinomen
Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit
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