Die komplizierte Fraktur

Unfallchirurgische Klinik

Direktor: Prof. C. Krettek

Thomas Gösling©

Die komplizierte Fraktur

• Geschlossene Frakturen• Offene Frakturen• Klassifikation• Behandlungsprinzipien• Kompartmentsyndrom• Extremitätenerhalt©

Frakturen, deren initiale Behandlung oder deren

Behandlungsverlauf durch Verletzungen der Weichteile

kompliziert sind.

Definition

Weichteilmanagement von zentraler

Bedeutung

Weichteilverletzung

Weichteil-schaden

Infektion

Pseudarthose

Weichteilverletzung

Die komplizierte Fraktur – C. Krettek

WeichteilverletzungenLetalität

Offene Fx Oberschenkel 66%

Offene Fx Unterschenkel 50%

Dt.-Franz. Krieg 1870/71©

Klassifikation des

Weichteilschadens

• “Messinstrument”

• Entscheidungshilfe

• Behandlungsvergleich©

Tscherne-Klassifikationgeschlossener Weichteilschaden

• Augenmerk nicht nur auf das Röntgenbild

• Extremität als funktionelle EinheitKnochen + Weichteile

• 4 Grade: C0 - C3Tscherne (1982) Die Klassifizierung des Weichteilschadens bei offenen und

geschlossenen Frakturen. Unfallheilkde 85:111Tscherne (1984) Fractures with soft tissue injuries. Springer

Tscherne Grad G0

geringer Weichteilschaden indirekte Kräfte

Beispiel:

low energy Frakturpathologische Fraktur©

Beispiel: Spiralfraktur Tscherne Grad G1

Fragment Druck von inneneinfache FrakturtypenIndirektes Trauma©

tiefe kontaminierte Schürfunglokale Haut oder Muskelkontusiondrohendes Kompartmentsyndrom

direktes Trauma

Tscherne Grad G2Beispiel: Segmentfraktur ©

Tscherne Grad G3

Zerstörung des Muskelssubkutanes Decollement

ausgedehnte Hautkontusionengequetschte Haut

akutes Kompartment Syndrom

Tscherne Grad G3Gefäss oder Nervenverletzung

alle Fraktur Typen©

• Bandbreite von harmlos bis desaströs• Haut geschlossen

(Muskel ? Periost ? Sehnen ?)• Keine quantitativen Parameter• Nur indirekte Zeichen

– Anamnese, einwirkende Kraft, Zeit– Inspektion, Palpation, Druckmessung – Neurovaskulärer Status

• Subjektiv / Erfahrung

Tscherne-Klassifikationgeschlossener Weichteilschaden©

Gustilo-Klassifikationoffener Weichteilschaden (1976)

O1 'inside-out', sauber,

keine Kontusion (bruise)

< 1 cm

O2wenig Kontusion

(bruise)

> 1 cm©

•Landwirtschaft•Schussverletzungen• > 8h

… drittgradig©

O3 Hochrasanztrauma, ausgedehnter Weichteilschaden incl. Haut & Muskel, Schußverletzungen, „Farm“-Verletzungen, Verzögerung > 8h, neurovaskuläre Verletzungen, traumatische Amputationen

Fraktur Heilung27 - 74 w Court Brown 1990, 1991©

O3A Periost anliegend ohne weitreichende Lazeration, wenig Kontamination

O3B Weichteildefekt mit freiliegendem Knochen, periostales Stripping +++, Kontamination +++

O3C arterielle Verletzung -Rekonstruktion©

Results of a survey of 245 Orthopaedic surgeonsR. Brumback & A. Jones

12 Videodemonstrationen offener FrakturenMässige Übereinstimmung in der Klassifikation [Gustilo] 60% (42-94%)

+++ fallabhängig+++ erfahrungsabhängigJBJS 76-A 1994

Interobserver Agreement offene Tibiafx©

Behandlung offener Frakturen

Präklinische Versorgung

• Dokumentation• Reposition• Steriler Verband• Immobilisation• Kein Abbinden• Rascher Transport in ein

geeignetes Zentrum©

Schockraum Versorgung

„No touch technique“• n+1 für nosokomiale Infektion• Multiresistente Krankenhauskeime

Valenziano Arch Orthop Trauma Surg 2002

117 Patienten mit offenen Frakturen langer Röhrenknochen

7 Wundinfektionen

5/7 Kein initialer Keimnachweis

Antibiose

Cochrane Database Goselin 2004

913 Patienten in 7 RPSAntibiose vor/ während durchgeführter Behandlung

Präoperative Antibiose protektiv gegen Infektionen

O1 / O2 / O3A – Frakturen mit InfektStaphylococcus aureus 43% Anaerobier oder fac. gram-negative Bakterien 14%

O3B / O3C – Frakturen mit InfektStaphylococcus aureus 7%Anaerobier oder fac. gram-negative Bakterien 67%

Dellinger Arch Surg 1988

Antibiose

Patzakis MJ JOT 2000 RPS

O1/ O2: Monotherapie O3: Antibiotikakombination

Cochrane Database Goselin 2004

913 Patienten in 7 RPSAntibiose vor/ während durchgeführter Behandlung

Präoperative Antibiose protektiv gegen Infektionen

O1/ O2: Cephalosporin (2. Generation)O3: Cephalosporin (3. Generation) + Clindamycin or Gentamycin©

Vorbereitung• Abnahme Verband• Fotodokumentation• Abstrich• Precleaning der Wunde/ der Extremität mit

Bürste/ Seife und steriler Ringerlösung

Vorbereitung• Precleaning mit antiseptischer Lösung• Zudecken mit sterilen Tupfern/ Tüchern

Transport in den OP-Saal©

Behandlung offener FrakturenPrimäre Amputation - Rekonstruktion

Amputation

Rekonstruktion©

Debridement

• Totes Gewebe trägt nichts zur Heilung bei• Totes Gewebe ist Nährboden für Bakterien• Nur vitales Gewebe kann Bakterien bekämpfen• Eleminierung/ Reduzierung von Bakterien• Initiale Debridement entscheidend• Nicht radikal aber gründlich• Keine Salamitaktik, aber Reevaluierung©

Debridement©

Jet-LavageHochdruck- Mehr Gewebeschaden Boyd Clin Orthop 2004

- Intramedulläre Ausweitung Bhandari JOT 1998

- Störung der Kallusbildung Dirschl JOT 1998

Niedrigdruck- Weniger Gewebsschaden - Gleich effektiv zur Bakterienreduktion (<3h)

Bhandari JOT 1999

- Reduktion der Kontamination (in vitro)Muskel – log 0.801Knochen – log 1.738

Effektiver als alle anderen Spülungen Bahrs J Surg Res 2003

Antibiotika Spülung

Kein Vorteil gegenüber konventioneller Spülung©

Antibiotika-Depots

Kein signifikanter Vorteil durch lokale Antibiotikadepots©

WeichteildeckungJBJS 82-B(2000) 959-66

Fix and flapThe radical orthopaedic and plastic treatment of severe open fractures of the tibia

S. Gopal, S. Majunder, A.G. Batcheler, S.L. Knight, P. de Boer, R.M. SmithFrom the Leeds Teaching Hospitals NHS Trust, Leeds, England

Verzögerte Lappendeckung (>72h) führt zu mehr Komplikationen©

• Keine erhöhten Komplikationen nach verzögerterLappendeckung

• Weniger freie Lappen

• Geschlossenes System• Längeres OP-Intervall• Ödemreduzierung• Aktivierung angiogenetischer

Mediatoren• Stimulierung der Granulation• Kontinuierliches Bakterien-

monitoring

Behandlung offener FrakturenTemporäre Weichteildeckung mit VAC©

Signifikant weniger Infekte©

Weichteildeckung

O1/O2 – keine Kontamination → Primärer VerschlussO1/O2 – fragl. Kontamination → VAC/Konditionierung

→ Sekundärer Wundverschluss

O2/O3A – Hautdefekt, muskuläre Deckung→ VAC/Konditionierung → Spalthaut

O3a/ O3b mit freiliegendem Knochen→ VAC/Konditionierung → Lokaler, gestielter oder

freier Lappen©

Nervenverletzung

• Offene/ geschlossene Fraktur

• Primärer/ sekundärer Schaden©

Primäre Nervenverletzung

Geschlossene Fraktur Offene Fraktur

Beobachten 4-6 Monate

Exploration

Intakt UnterbrochenEingeengt

BesserungBesserung

Neurolyse

Zuwarten EMG, NLG

Direkte Naht Interposition

Sehnentransfer©

Sekundäre Nervenverletzung

Nerv sicher

exploriert ???

Zuwarten

Exploration©

Gefäßverletzung

• gefährdet Extremität• subtile klinische US• Angiographie wenn

Verschlusshöhe unklar• Zeitkritisch

Wiederanschluss < 6h• Cave Reperfusionsschaden +

Kompartmentsyndrom• Prophylaktische

Kompartmentspaltung©

Gefäßverletzung

erhaltener Kapillarpuls und warmer Fuß kein Beweis für intakte Poplitealarterie

wesentliches klinisches Kriterium:

Qualität der Fußpulse©

Gefäßverletzung

Frakturen-Luxationen …

Spontanreposition©

ExtremitätenerhaltPrimäre Amputation versus Erhalt

Paralympics 2008 100m

Oscar Pistorius

11,17 sec©

Amputation:

Weniger Komplikationen

Weniger Operationen

Kürzere Hospitalisation

Geringere Kosten

Kürzere AUF

Weniger Berufunfähige

Geringere gefühlte BehinderungGeorgiadis et al. 1993

Extremitätenerhalt

Primäre Amputation versus Erhalt

• Kein signifikanter Unterschied bezüglich Funktion nach 2 Jahren

• Höhere Komplikationsrate in der Rekonstruktionsgruppe©

Amputation

Erhalt©

Extremitätenerhalt

Primäre Amputation versus Erhalt

• Langzeitergebnisse bzgl. Funktion und Psyche sowohl für den Erhalt als such die Amputation schlecht

• Tendenziell bessere Werte für den Extremitätenerhalt©

Salvage after Severe Lower-Extremity Trauma: Are the

Outcomes Worth the Means?

Dagum, Alexander Bee M.D.; Best, Andrew K. M.D.;

Schemitsch, Emil H. M.D.; Mahoney, James L. M.D.;

Mahomed, Mohamed N. M.D.; Blight, Katherine R. M.D.

Oshawa and Toronto, Canada

Plast Reconstr Surg. 1999 103:1212-20

• Signifikant schlechtere Funktion bei primärer und sekundärer Amputation

• 92% der Patienten im Verlauf für Extremitätenerhalt

• 100% der Patienten für den primären Versuch des Extremitätenerhalt©

ExtremitätenerhaltFortschritte durch Mikrochirurgie/

Knochenrekonstruktion©

Extremitätenerhalt

Entscheidungshilfen©

ExtremitätenerhaltMangeled Extremity Severity Score (MESS)

1. Knochen und Weichteilverletzung• A-Frakturen 1° Weichteilschaden 1• B-Frakturen 2° Weichteilschaden 2• C-Frakturen 3° Weichteilschaden 3• Amputationsverletzungen 4

2. Ischämie:• Puls tastbar 0• Puls nicht tastbar bei normalem Kapillarpuls 1*• Kein Puls im Doppler, Kapillarrefill >3s, inkomplette Parese 2*• Kein Puls, kalte Extremität, komplatte Parese 3*

3. Kreislauf: *Doppelt, bei Ischämie >6h• Systolischer Druck ständig >90 mmHg 0• Zeitweise Hypotonie 1• Anhaltende Hypotonie 2

4. Alter (Jahre):• <30 0• 30-50 1• >50 2

Gesamt-Score von 7 oder mehr 100% prädiktiv für Amputation

ExtremitätenerhaltComparison Studies: Bosse et al.,2001 + 2002

The LEAP Study

PSI, MESS, LSI, NISSSA, HFS – 601 patients

„The analysis did not validate the clinical utility of

any of the lower-extremity injury-severity scores.“

„The high specificity … did confirm that low scores

could be used to predict limb-salvage potential.“

„The low sensitivity of the indices failed to support

the validity of the scores as predictors of

amputation.“©

Extremitätenerhalt

Polytrauma

From Pape HC et al, J Orthop Trauma 2005

Morbidität©

Extremitätenerhalt

Polytrauma

From Pape HC et al, J Orthop Trauma 2005

Extremitätenerhalt

Polytrauma

• Kurze Operationszeit• Blutverlust gering halten• Gewebenekrosen vermeiden bzw.

Extremitätenerhalt

Polytrauma

OperationszeitGefäßverletzung:

• Gefäßrekonstruktion (Oberschenkel/ Oberarm)Ø 3 Stunden

• Gefäßrekonstruktion, Weichteildeckung + definitive Frakturstabilisierung Ø 7 Stunden

Extremitätenerhalt

Polytrauma

Asensio JA et al. (2006) Femoral vessel injuries: analysis of factors predictive

of outcomes J Am Coll Surg. 2006 Oct;203(4):512-20

Unabhängige Risikofaktoren zur Mortalität:• Injury Severity Score > 25• Glasgow Coma Scale <8• Coagulopathie im OP• Zwei oder mehr vaskuläre Verletzungen• Alter >45 Jahre©

Extremitätenerhalt

Polytrauma

• Keine spezifischen Scores

• Zeitfaktor

• Operationstrauma

• Individuelle Entscheidung

Traumatische Hemipelvektomie

Pohlemann et al. Unfallchirurg 1997

4 Erhaltungsversuche

3/4 Patienten verstorben

¼ Sekundär amputiert

Keine Rekonstruktion bei

61 Fälle in der Literatur

Kompartmentsyndrom

Definition

Kritischer Druckanstieg in begrenzten Gewebebereich

• Druckanstieg– Blutung (Fraktur)– Oedem (Reperfusion)

KompartmentsyndromPathophysilogie

• Druckanstieg • Kapillarperfusion reduziert• Gewebshypoxie• Membranschaden• H2O Aufnahme• Volumenzunahme …

normalischemia 2-4hischemia 12hNarbe

Kompartmentsyndrom

Symptome

Schmerz(übermässig, spontan, auf Druck und Dehnung)

Schliessen intakte Pulse ein

Kompartmentsyndrom aus ?

Schliessen offene Frakturen ein

Kompartmentsyndrom aus ?

Kompartmentsyndrom

Messung

• Zentrales Venendruckmesssystem• elektronische Drucksensoren

– Injektion NaCl– direkte Drucksensoren

• Dauermessung• Einzelmessung

Kompartmentsyndrom

Therapie

KalibrierungMcQueen et al., JBJS-B 1995Whitesides et al., J Am Acad Orthop Surg 1996, 4:4;209-218

p = Druckdifferenz pkomp zu pdiast

Flachlagerung

Kryotherapie

Dermato-fasziotomie

pdiast – pkomp > 30 mmHg

KompartmentsyndromNicht-operative Therapie Δ p>30

• Gips / Verbände spalten

KompartmentsyndromNicht-operative Therapie Δ p>30

• Dermato-Fasziotomiealler 4 Kompartimente

• unilateral / (bilateral)

• ganze Länge• incl. Retinacula

• Bewusstloser Patient: kein Schmerz

• Polytrauma: niedriger pdiast

• Drogen/Alkohol: kein Schmerz, mech Druck

• Extensionstisch, Beinhalter: kein Schmerz, Druck

• Querfraktur: häufig sekundäres KS

• Marknagelung: Überdistraktion

• MAST: direkter Druck

• Verbrennungen: Narben

Kompartmentsyndrom

• Mangel an Bewusstsein• Mangel an Verantwortung• gar keine Messungen• keine kontinuierlichen / wiederholten Messungen• unkritischer Einsatz von Schmerzmedikamenten• geschlossene Gipse, enge Verbände• inkomplette Kompartmentspaltung• mangelnde Kontinuität in der Behandlung (Dienst-

/Schichtwechsel)

Kompartmentsyndrom

Fehler©

• begrenzter Gewebebereich – Druckanstieg• Schmerz wichtigstes Zeichen – Pulse ohne

Bedeutung• auch bei offenen Frakturen• alle Lokalisationen - Tibia am häufigsten• unterschiedliche Meßmethoden• Entscheidung über p - nicht pabsolut

• p kein sicherer Parameter, aber einzig akzeptierter quantitativer Parameter

• Bei anhaltendem Zweifel Spaltung

Kompartmentsyndrom

• Komplizierte Fx ≠ einfache Fx

• Weichteilschaden g / o• Gefässverletzung• Nervenschaden• Kompartmentsyndrom• Gliedmassenerhalt vs. Amputation

Zusammenfassung

Vortrag unter www.mhh-unfallchirurgie.de

Die komplizierte Fraktur

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