Die Melancholie, Albrecht Dürer (1471–1528) Klinisch- psychologische Konzepte der Depression

Die Melancholie, Albrecht Dürer (1471–1528)

Klinisch-psychologische

Konzepte derDepression

Psychologische Depressionsmodelle

1. Verstärkertheoretische Erklärungsansätze

Ein Mangel an positiven und ein Zuviel an negativen Erfahrungen begünstigt die Auslösung und Aufrechterhaltung depressiver Störungen.

(a) LEWINSOHN(b) Belastungs-/ Stress-Modelle

Unterlagenhttp://www.uni-graz.at/clinicalpsychology/Öffentlichkeitsarbeit

Psychologische Depressionsmodelle

2. Kognitionspsychologische Ansätze

Depressiven Störungen liegen kognitive Dysfunktionen zugrunde.

(a) SELIGMAN - Hilflosigkeit(b) ABRAMSON - Hoffnungslosigkeit(c) BECK – Negative kognitive Triade(d) PAPAGEORGIOU & WELLS – Depressives Grübeln/

Rumination

Verstärkungstheoretisches Modell (Lewinsohn, 1974)

Grundannahme

Depressionen werden durch eine geringe Rate verhaltenskontingenter positiver Verstärkung, insbesondere im Bereich sozialer Interaktionen

ausgelöst und

aufrechterhalten

Verstärkungstheoretisches Modell (Lewinsohn, 1974)

Lernmechanismen

Zu wenig Verstärkung fungiert als unkonditionierter Stimulus für das Auftreten von Depressionssymptomen

Zu wenig Verstärkung führt nach dem Prinzip der Extinktion zu herabgesetzten Verhaltens-häufigkeiten – Rückzug, Passivität, Vermeidung v.a. von sozialen Situationen

Verstärkungstheoretisches Modell (Lewinsohn, 1974)

Depressionsrelevante Aspekte positiver Verstärkung

(a) Anzahl/Qualität potentiell verstärkender Ereignisse für das Individuum (Verstärkerpotential)

(b) Verfügbarkeit verstärkender Ereignisse (situative Aspekte)

(c) Fertigkeiten des Individuums diese zu erreichen/ (Verhaltensrepertoire)

(d) Depressives Verhalten wird oftmals kurzfristig sozial verstärkt; langfristig bestraft

Anzahl Belohungswert

SozialKörperlich

Intellektuell

KonsumatorischKompetitiv

Suche nach Stimulation

Therapieziel

Fertigkeitsvermittlung um Quantität/ Qualität positiv verstärkender Person-Umwelt-Interaktionen zu erhöhen; negative Interaktionen zu reduzieren

Identifizierung/ Modifizierung ungünstiger Verhaltensmuster

Identifizierung/ Nutzung neuer Verstärkerquellen

Verbesserung der Diskriminationsleistung für Verstärkerreize

Umsetzung

Gruppen-Therapieprogramm für Erwachsene nach Lewinsohn; Depression bewältigen (Herrle & Kühner (1994); Weinheim: Beltz

Modifizierte Versionen (a) für Jugendliche (vereinfachte Kursbausteine der Originalversion + zusätzlicher Fokus Konfliktbearbeitung Eltern-Kind-Interaktion; (b) für ältere Patienten, (c) für Patienten mit chronischen körperlichen Erkrankungen

Diagnostik

Pleasant Event Schedule (PES; MacPhillamy & Lewinsohn, 1982): 320 potentiell angenehme Tätigkeiten, Situationen und Erfahrungen Anwortmodus: wie angenehm, wie oft hat das Ereignis im letzten Monat stattgefunden (3-stufig)

Liste angenehmer Ereignisse (Hautzinger et al., 1992); 40 Items

Tübinger Anhedonie-Fragebogen (TAF; Zimmer, 1990); 55 Fragen bezogen auf den letzten Monat; Antwortmodus wie PES

TAF

Wie häufig

Ga

r nich

t

Wie angenehm

1. Etwas Erfreuliches planen2. Ein angeregtes Gespräch führen3. Sich körperlich pflegen/ hübsch machen4. Sport treiben5. Jemanden kennenlernen6. Eine Aufgabe zu Ende bringen…

Weitere Dinge, die Sie gern getan haben oder gerne tun würden.

1 –

6 m

al

> 6

ma

l

nich

t

mitte

l

seh

r

Interaktion Depressiver mit ihren Sozialpartnern

Depressionsspezifisches Verbalverhalten • Wortkarg• Mürrisch• Negative Selbstbewertung• Negative Befindensäußerungen, Klagsamkeit• Pessimismus• Forderungen stellen• Auf sich selbst bezogen• Abhängig • Um Hilfe bittend

Hautzinger (1980)

Soziale Defizite

1. Depressiven Patienten fehlt oft die Fähigkeit, sich im Gespräch so zu verhalten, dass beide Interaktions-partner dies als angenehm erleben.

2. Depressive entwickeln oft ungünstige Interaktionsstile (z.B. Überwiegen von Klagen und hilfesuchenden Bemerkungen,...).

3. Depressive können häufig negative Gefühle nicht offen und direkt zum Ausdruck bringen, wirken auf Mitmenschen eher mürrisch und feindselig.

4. Patienten wissen oft nicht, wie ihr Verhalten auf ihre Mitmenschen wirkt und welchen Einfluss dies auf den Umgang mit anderen hat; kurzfristig erwecken sie Mitleid und langfristig werden sie für die Interaktions-partner belastend.

Soziales Kompetenztraining

Therapiebausteine (Herrle & Kühner)

Sitzung 5: Angenehme Tätigkeiten und Depression

- Interindividuelle Unterschiede- Stimmungsbezogene Tätigkeiten- Diagnostik (PES, TAF, Wochenpläne)- Störbedingungen- Individueller Zusammenhang Aktivität und

Stimmung

Sitzung 9/10: Soziale Fertigkeiten und ihre Anwendung

- Bedeutung sozialer Austausch- Definition soziale Kompetenz- ….- Erstellung einer Problemliste- konkrete Übungen: z.B. Durchsetzungsfähigkeit- Wünsche direkt äußern- Konfliktgespräche führen/ Kompromisse schließen (i.B. in der Interaktion mit dem Partner)- …

Therapiebausteine (Herrle & Kühner)

Schematic representation of variables involvend in the occurence of unipolar depression

(Lewinsohn, 1985)

GPredisposing characteristics:Vulnerabilities & immunities

GPredisposing characteristics:Vulnerabilities & immunitiesA

Antecedents: depression

evoking events

AAntecedents: depression

evoking events

BDisruption of „scripted“ or automatic behavior patterns

And/or immediate emotional response

BDisruption of „scripted“ or automatic behavior patterns

And/or immediate emotional response

CReduced rate of positive reinforcement and/or

elevated rate of aversive experience

CReduced rate of positive reinforcement and/or

elevated rate of aversive experience

DIncreased self- awareness (state):

focus of oneselfSelf-criticism

Negative expectancies

DIncreased self- awareness (state):

focus of oneselfSelf-criticism

Negative expectancies

EIncreased dysphoria/

depression

EIncreased dysphoria/

depression

FConsequences:

Behavioral, cognitive, emotional, somatic,

interpersonal

FConsequences:

Behavioral, cognitive, emotional, somatic,

interpersonal

Kritik Verstärkungstheoretisches Erklärungsmodell

Faktoren eher relevant für Aufrechterhaltung

Es fehlen Längsschnittstudien, die mangelnde soziale

Kompetenzen mit der Entstehung depressiver

Störungen in Verbindung bringen.

Therapieevaluation: z.T. mit medizierten Patienten,

mit subklinischer Symptomatik…

‚A combination of preexisting internal, stable, and global way of construction causality for negative events followed by an actual encounter with failure will be sufficient to cause depression.‘

Seligman (1981)

Erlernte Hilflosigkeit (Peterson & Seligman, 1984)

Therapeutische Ziele

Modifizierung des kognitiven Stils (Attributionen)

„Katastrophieren“ vermeiden

Vermeidung von Situationen mit hohem Risiko

Kontrollierbarkeitserfahrungen als Immunisierung

Abramson, L., Metalsky, G.I. & Alloy, L.B. (1989). Hopelessness Depression: A Theory-Based Subtype of Depression. Psychological Review, 96, 358-372

Depressions-fördernderkognitiver

Stil bez.

Ursachen,Konsequenzen,

Selbst

Depressions-fördernderkognitiver

Stil bez.

Ursachen,Konsequenzen,

Selbst

Wahrnehmung des vermehrten Auftretens negativer Ereignisse,Ausbleiben positiver Ereignisse

Wahrnehmung des vermehrten Auftretens negativer Ereignisse,Ausbleiben positiver Ereignisse

State

Trait/Vulnerabilität

Schlussfolgerungen

Was?(Stabil, global, wichtig)

Und/oder

Folgen?(schwerwiegend)

Und/oder

Was sagt das über mich?(schlecht, wertlos…)

Schlussfolgerungen

Was?(Stabil, global, wichtig)

Und/oder

Folgen?(schwerwiegend)

Und/oder

Was sagt das über mich?(schlecht, wertlos…)

HO

FF

NU

NG

SL

OS

IGK

EIT

HO

FF

NU

NG

SL

OS

IGK

EIT

Leit-symptome:

Antrieb TraurigkeitSuizidalität

Leit-symptome:

Antrieb TraurigkeitSuizidalität

Therapeutische Ziele

Hoffnung erzeugen/ Hoffnungslosigkeit reduzieren

Herstellung positiver Erfahrungen

Umgebungsveränderung

Veränderung des Attributionsstils

Verhaltensänderungen

Diagnostik

(aus der Beck-Hoffnungslosigkeitsskala entwickelt)

Hoffnungslosigkeitsskala von Krampen (1994)

Geringes Vertrauen Geringes Selbstkonzept eigener Fähigkeiten Erhöhte Externalität in Kontrollüberzeugungen Niedriges Konzeptualisierungsniveau Aufgabe von Handlungszielen

(20 Items; 6-stufige Skala)

- Häufig möchte ich alles hinschmeißen, weil ich es doch nicht besser machen kann.- Die Zukunft liegt für mich im Dunkeln.- Ich glaube nicht, dass ich im Leben bekomme, was ich mir in Wahrheit wünsche.

..

Kritische Aspekte: Hilflosigkeits-/ Hoffnungslosigkeitsdepression

Empirische Studien zu den Modellen wurden primär mit gesunden bez. subklinisch depressiven Patienten durchgeführt; Studien mit depressiven Patientenpopulationen fehlen weitgehend (Generalisierbarkeit?)

Modelle erklären eher Variationen der Syndromschwere, nicht den Beginn einer Depression.

Prospektive Studien, die vorhersagen, dass mittels Hoffnungslosigkeit/ Hilflosigkeit der Depressionsbeginn vorhergesagt werden kann fehlen.

Kritische Aspekte: Hilflosigkeits-/ Hoffnungslosigkeitsdepression

Hoffnungslosigkeit: spezifischer Suizidalitäts-indikator??

Kann das Syndrom der Hopelessness Depression von anderen Formen der Depression wirklich abgegrenzt werden?

Dysfunktionaler Attributionsstil (internal, global, stabil...) State- oder Trait-Faktor??

Henkel et al. (2002). Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 252: 240-49

Belastungen/ Stress

1. Kritische Lebensereignisse- Klarer Bezug zwischen belastenden

Lebensereignissen und der Manifestation von Depression, z.B. nach

- Verlust- und Trennungsereignissen- Massiven Kränkungen- Sozialen Rang- und Rollenverlusten

2. Chronische Lebensbelastungen und alltäglicher Ärger (daily hazzles)- Fehlen emotional positiver unterstützender

Sozialbeziehungen

Kritische Lebensereignisse

Vor dem Ausbruch einer unipolaren Depression treten gehäuft aversive Ereignisse auf, oder es kommt zur Kummulierung chronischer Schwierigkeiten

6 Monate nach einem kritischem Ereignis: Depressionsrisiko 6fach erhöht (Hautzinger, 1998)

Aber: bei ca. einem Drittel aller Erkrankten liegen keine Berichte vor (z.B. Goodyer et al., 1993)

Bedeutung interindividueller Unterschiede in der Vulnerabilität/ Suszeptibilität

Influence of Life Stress on Depression: Moderation by a Polymorphism in the 5-HTT Gene

(Caspi et al., 2003 in Science)

Serotonin-Transporter-Gen(Allele: short/long)

Influence of Life Stress on Depression: Moderation by a Polymorphism in the 5-HTT Gene

(Caspi et al., 2003 in Science)

Individuelle positive Psychotherapie bei unipolarer Depression

Arbeiten an positiven Aspekten der Persönlichkeit

Virtues and Character Strengths (Peterson & Seligman, 2004)

Wisdom and knowledge (creativity, open-mindedness, curiosity…)

Courage (authenticity, persistence…)

Humanity (kindness, love..)

Justice (fairness, teamwork…)

Temperance (forgiveness, modesty…)

Transcendence (gratitude, hope, humor…)

Therapie

Identifizierung von Signaturstärken Coaching/ Real-Life-Übungen: Signaturstärken anwenden Coaching: Aufmerksamkeit und Erinnerungen auf positive Dinge des

eigenen Lebens richten. Coaching: Verhalten erlernen, das positives Feedback von anderen

bringt. Festigen positiver Aspekte im Leben; weniger Reinterpretation

negativer Aspekte. Dankbarkeitsübungen (jeden Abend 3 Dinge für die ich dankbar bin

aufschreiben + kausale Verursachung nennen)

Die Reihenfolge der Übungen werden an die individuellen Bedürfnisse angepasst; Hausaufgaben werden für die Patienten maßgeschneidert.

Individuelle positive Psychotherapie bei unipolarer Depression

Stichprobe: n = 46 Patienten, die in der psychologischen Beratungseinrichtung der Universität Pennsylvania um eine Behandlung ansuchten.

Einschlusskriterien:• 18-55 Jahre• Major Depression nach DSM-IV

Ausschlusskriterien:• Aktuelle Behandlung gegen Depression• Substanzmissbrauch/ Panikstörung/ (hypo)manische Episoden/ psychotische Episoden (vergangen oder aktuell)

Seligman (2005)

Studiendesign

Gruppen:

Individuelle PPT (n = 13) vs. Standardbehandlung (TAU; n = 15) mit randomisierter Zuweisung

Nicht randomisierte, gematchte Gruppe: TAU + Antidepressiva (TAUMED; n = 17).

(Gruppen vergleichbar bezüglich Syndromschwere)

Intervention:

14 Therapieeinheiten über 12 Wochen

Negative Kognitive Triade

SELBST

UMWELT ZUKUNFT

negative Sichtweise

Kognitionstheoretisches Modell (Beck, 1976)

Modell nach BeckKognitive Triade depressiver Patienten

Negative Sicht von sich SelbstKlient sieht sich selbst als fehlerhaft, unzulänglich undwertlos. Unerfreuliche Erfahrungen werden seiner eigenenphysischen, intellektuellen oder moralischenUnvollkommenheit zugeschrieben.

Negative Sicht von der UmweltKlient interpretiert Umwelterfahrungen als Niederlage, Verlust,Entbehrung etc.

Negative Sicht von der ZukunftKlient interpretiert seine gegenwärtigen Leiden als unbegrenztfortdauernd.

Kognitionstheoretisches Erklärungsmodell(Beck, 1976, 1981)

1. Grundlage jeder depressiven Entwicklung: kognitive Störung

2. Auslösebedingungen für kognitive Störung: negative, stressbesetzte Erfahrungen im Verlauf der lebensgeschichtlichen Entwicklung, die sich als kognitive Schemata verfestigen

2. Diese Schemata werden aktiviert durch belastende Situationen oder kumulativ verstärkt und führen zu

3. Automatischen Gedanken, sich selbst, seine Umwelt und seine Zukunft negativ zu sehen (Kognitive Triade)

Das kognitive Depressionsmodell von Beck

Therapeutische Ziele

Veränderung von Gedanken und Einstellungen/ Kognitiven Verzerrungen reduzieren

1. Automatische, unbemerkt ablaufende Gedanken identifizieren und ändernz.B. - falsche Ursachenzuschreibungen identifizieren/ ändern- hohe Normen kritisch hinterfragen, die zur Selbstabwertung führen- Gedanken nicht als Tatsache betrachten lernen…

Therapeutische Ziele

Veränderung von Gedanken und Einstellungen/ Kognitiven Verzerrungen reduzieren

2. Grundeinstellungen herausarbeiten und hinterfragen

z.B. Normen, Handlungsziele, Erwartungsmuster, Selbstkonzept…

Diagnostik: Problemanalyse

S – O – R – C – K

S = StimulusO = OrganismusR = ReaktionC = KontingenzK = Konsequenz

Kanfer & Saslow (1964): S-O-R-C-K- Modell

S – O – R – K α β,γ α,β,γ α,β,γ α = externe Variablen β = psychologische Person-Variablen γ = biologisch-physiologische Variablen

Problemanalyse

Ziel: Erarbeitung eines individuellen Störungsmodells; Identifizierung aufrechterhaltender Faktoren der Depression

S – O – R – KMikro-ebene

Makro-ebene

Ziele/ PläneZiele/ Pläne

RegelnRegeln

SystemeSysteme

Problemanalyse

Funktionale Problemanalyse (horizontal)

Situation Körper Gedanken, Gefühle

Konsequenz

Bin alleine;

beobachte Liebespaar auf der Parkbank

Müde,

Rücken-schmerzen

Ich kann ohne ihn nicht glücklich sein.

Ich kann so nicht weiterleben.

Ich kann keinem (Mann) trauen.

Traurig, verzweifelt

Esse nicht.

Kann nicht schlafen.

Ziehe mich zurück.

Grübele.

Schmerzen werden stärker.

Funktionale Problemanalyse (vertikal)

Ich bin nur lebensfähig in einer harmonischen Familie/

Partnerschaft

Ich bin nur lebensfähig in einer harmonischen Familie/

Partnerschaft

Ich selbst bin nicht wichtig. Meinen Wert/ Existenzberechtigung bekomme ich durch andere bzw. durch

Leistung

Ich selbst bin nicht wichtig. Meinen Wert/ Existenzberechtigung bekomme ich durch andere bzw. durch

Leistung

Zeige nach außen keine Schwächen

Zeige nach außen keine Schwächen

Zurückweisung von anderen bedeutet mein persönliches Versagen

(ich war nicht gut genug)

Zurückweisung von anderen bedeutet mein persönliches Versagen

(ich war nicht gut genug)

Versagen ist unerträglich

Versagen ist unerträglich

Sei hart mit Dir selbst: löse das Problem oder

bring Dich um

Sei hart mit Dir selbst: löse das Problem oder

bring Dich um

RealitätstestungRealitätstestung

ReattributionReattribution

Alternative Erklärungen findenAlternative Erklärungen finden

EntkatastrophisierenEntkatastrophisieren

RollentauschRollentausch

VerhaltensexperimentVerhaltensexperiment

Pro-/ Contra-ArgumentePro-/ Contra-Argumente

Kognitive Umstrukturierung

Kognitive Fehler (z.B. willkürliche Schlussfolgerungen, selektive Wahrnehmung, Übergeneralisierung…) im sokratischen Dialog identifizieren;

Änderungen durch:

Depressive Rumination

The moderately or severely depressed patient has a tendency to brood or ruminate over a few characteristic ideas…. The idiosyncratic schemas continually grind out the depressive cognitions that crowd out the nondepressive cognitions)…the patient loses control over his thinking processes, i.e., even when he tries to focus on other subjects, the depressive cognitions continue to intrude and to occupy a central position…(Beck, 1967).

Depressives Grübeln/ Sorgen

Prospective studies found that ruminative nondepressed individuals are more likely to have a depressive episode from 1 to 2.5 years later.

(Just & Alloy, 1997; Nolen-Hoeksema, 2000; Nolen-Hoeksema et al., 1999; Spazojevic & Alloy,2001).

Diagnostik

Rumination Response Scale

Positive/ negative Beliefs about Rumination Scale (Metakognitionen)

Therapie

Identifizierung/ Änderung der Meta-Sorgen

Grübel-Verschreibung für einen festgesetzten Zeitraum

KognitionenKognitionen

AktivitätsrateAktivitätsrate

SozialverhaltenSozialverhalten

Integratives Modell – Hauptkomponenten(Ansatzpunkte für Therapie)

Hautzinger, M. (1997). Kognitive Verhaltenstherapie bei Depressionen. Behandlungsanleitungen und Materialen. Weinheim: Beltz