Die Retinopathie des jungen Diabetikers (unter 40 Jahren)

v. Gr~efes Archly fiir OphthMmologie, ]3d. 159, S. 246--256 (1957)

Aus der Abteilung ffir Stoffwechselkrankheiten des Krankenhauses der Stadt Wien (Primararzt: Doz. Dr. JOSE/" ]~LSCtI)

Die Retinopathie des jungen Diabetikers (unter 40 Jahren) Von

F l ~ ' ~ z FISCHER

1. Einleitung Das Wissen yon der Ret, i nopa th i a d iabe t ica gr i indet auf Beobach tun-

gen a n / / l t e r e n Mensehen. Die Altersgrnploe der 60j/~hrigen ist es, welche das H a u p t k o n t i n g e n t d e r F/~lle stel l t . Vorggnge des Al terns und Alters- k r a n k h e i t e n (Hyloertonie, Arter iosklerose) versehleiern das Bi ld; sie hin- dern die ~ 'orschung an der E r k e n n u n g des wahren Wesens der d iabet i - schen l:~etinopathie. D a r i n b a h n t sich eine W~nd lung an. Sei t ge raumer Zei t schon, auffgllig im le tz ten J ah rzehn t , n i m m t die Zahl der jungen D iabe t i ke r zu. W i r ve r s tehen es ans folgendem : Durch das Insu l in wurde dem groBen K i n d e r s t e r b e n ein E n d e gesetz t ; viele junge Diabe t ike r waehsen heran , sie he i r a t en nun nnd haben aueh Naohkommenseha f t ; das Le iden wird wei tergegeben. Der junge Diabe t ike r er lebt seine Gefgg- kompl ika t i onen ; ein di is teres Sohieksal d roh t ihm du tch l~e t inopath ie n n d Nephropa th ie . Dies abzuwenden, is t hohe /~rztliehe Aufgabe ge- worden. Die For sehung beschre i te t neue Wege.

Ehe wit unsere Un te r suehungen vorlegen, geben wir, im eigenen In te resse und in dem der ~orschung, e inen geschicht l ichen Berieht .

1875--1945. Interessanterweise finden sieh unter den 19 F/tllen (18 der Literatur), die Tm LEBER im Jahre 1875 zur Begriffsbildung der tletinitis diabetica ver- wendete, nicht weniger als 6 F/tlle im A]ter yon 21--40 Jahren, darunter der aller- erste Fall yon EnUARD V. JAnC~ER (1855), Bin 22ji~hr. Mann. KA~:O (1903) und NETT- LES~r[P (1903) fiihren einige F~lle an. 1)ie Situation yon 191~t wird am besten ge- kennzeiehnet dutch den Satz TH. LnB~RS aus der ersten Handbuchdarstellung der l~etinitis diabetica: ,,Einzelne Fs sind schon zwisehen dem 30. und 40. Jahr beobaehtet." 1)ann teflen FOSTEa-MOOIIE (1920), A. I~n~Dssmr (1920), WAGEreR und ~rlLOnl~ (1921) Einzelf~lle mit. 1923 sehreibt der erfahrene En. GRAFE: ,jBei jugendliehen 1)iabetikern fand sieh niemals eine Retinitis; der jfingste Patient mit Retinitis, den ieh bisher untersuehte, war 39 Jahre alt." P . J . CAMMIDG~ (1930) kann fiber eirl 19j~ihr. M~dehen mit Retinitis, Hoehdruek und familigrer 1)iabetes- belastung berichten. 5iAx t~OSE~nE~C aUS der Umbersehen Klinik/iul3ert sich 1931 wie folgt: ,,Die getinitis diabetiea haben wir niemals bei jugendliehen Zuekerkranken gefunden, sondern nut bei iilteren mit Gef~il3veri~nderungen. '~ Im Falle yon P. It. ADders (1932), ein 22j~hr. Mann, ist der Blutdruek normal. M. AoY~Na (1932) beriehtet fiber eine interessante Familie: Blutsverwandte Eltern, 13 Kinder; 7 hatten Diabetes, davon 5 eine 14atarakt. In einem Falle entdeekte man naeh der Operation retinale Blutungen (Alter: 17 Jahre). A.B. ZonaBS (1933) 22j~ihr. 1)iabetiker hat eine tletinitis mit PapillenSdem und eigenartiger exsudativer Gef~igeinseheidung.

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W.A. GRAY (1933) und DmION (1933) teilen je einen Fall mit. WAGESER, DRY und WILDER (1934) finden unter 187 Diabetikern, jfinger als 40 Jahre, 8 Patienten mit Retinitis. M. TAUBE_WrfAUS (1935) betrachtet eine 2lj~hr. Diabetikerin mit pmrktfSrmigen Blutungen als Sonderfall. WAITE und BEET~AM (1935) weisen in ihrer Statistik (2002 Diabetiker) 31 F/~lle yon tiefen retinalen H/~morrhagien aus, Alter 10--39 Jahre. Unter den 59 Retinitis-Patienten von K. ~YLXVS (1936) stehen die jfingsten im Alter yon 37 Jahren. A. iV[oTOLESE (1936) berichtet fiber ein 24jghr. M~dchen (Diabetesdauer 6 Jahre; Blutdruck normal). M. ATTIAHS (1936) jiingster Patient ist ein 35j/~briger. Die beiden Patienten (23 und 26 Jahre air) yon REINttAItD BI%AUN (1937) weisen eine Nephropathie auf; ihr Blutdruck ist normal. Zwei F~lle (Alter 37, 17 Jahre) yon E. HELNSlUS (1938) und zwei (Alter 33, 35 Jahre) von R. BovLI~ et KAVF~A~X (1938) haben normale Blutdruekwerte und normale Nierenfunktion; die Diabetesdauer ist in diesen Fs relativ kurz. K. voM HO~E (1938) beriehtet fiber 6 Retinitis-Fi~lle, Alter unter 40. UngestSrte Nierenfunktion. Von zwei ]9j/~hrigen ist die eine: ttypertonikerin. MEKEE (1941) hat unter 96 Diabetikern im Alter yon 6--31 Jahren nur 3 Patienten mit getino- pathie. F. J. BLOCH findet bei 2 F~llen (Alter 26, 37) normalen Blutdruck und in- takte Nierenfunktion. Bei einem entsteht Retinits proliferans. H. E. EISELE (1942) kommt bei 73 Patienten im Alter yon 21--41 Jahre mit einer Diabetesdauer von 20 Jahren zu folgendem Ergebnis: 55 % retinale Arteriosklerose, 42 % H~morrha- glen, 32 % Exsudatherde, O ' B ~ I E X und ALLEN (1942) beriehten fiber 23 Diabetiker mit Retinopathie, Alter unter 31 Jahren. Darunter 4 Kinder, 11--15 Jahre alt. Es fanden sieh Hypertonie 4real, Albuminurie lmal. Sir STEWAI~T DUKE-ELDEI% stellt in seinem Lehrbuch (1945) F~lle unter 40 Jahren Ms Ausnahmen hin. H. ROSENBUSCt{ (1945) berichtet fiber 7 Kinder bzw. Jugendliehe mit ~etinitis. Drei zeigten, dureh 5 Jahre beobachtet, nichts yon Hoehdruck; zwei entwiekelten eine Nephropathie. P .A. JAE~SCJ~ (1945) hat unter 64 Retinitisfi~llen 9 Fglle mit Alter bis zu 30 Jahren; 5 Patienten sind 40 Jahre alt. AuffAllig ist die kurze Diabetes- dauer, dana des Fehlen yon Nephropathie. ]3ALLANTYNES (1945) jiingster Patient ist 19 Jahre alt.

Abschliegend wollen wir bemerken, dal~ also mehr als 150 F/~lle yon Retino- pathia diabetiea des jfingeren Lebensalters in der Literatur bis 1945 angeffihrt sind - - n ich t ein rundes Dutzend yon F~llen, wie in Lehrbiicbern und einscbl/~gigen Arbeiten zu lesen ist.

1946--1949. Dr. P~SCILL~ W~IT~ (1956) finder bei Jugendlichen mit 20ji~br. Diabetesdauer in 65% der Fs Netzhautblutungen. E. TOLSTOI (1946) erkli~rt auf einem Diabetes-Symposion, er habe bei Kindern niemals ]%etinitis beobaebtet. Bei derselben Gelege~heit beriehtet H. DonG~,R fiber 10 Kinder (aus 43 Kindern, durch I0 Jahre verfolgt). J. G~VNEg ~md C. LODYaENSKY (1947) finden unter 128 jugendlichen Diabetikern bis zum 19. Lebensjahr nur 3 Kinder (I2, 15, 15 Jahre alt) mi~ ,,punktf6rmigen Hs Der Blutdruck war in jedem Falle normal. Zwei Kinder hatten Albuminurie. Unter den Retinitisf/~llen von J. MSLLERSTt~55~ (1947) linden sich einige mit Alter 15--20 Jahre. A. L. C l z v ~ (1948) finder bei 47 Diabetikern (Alter 2 2 ~ 0 Jahre, Diabetesdauer 15 Jahre und darfiber) 16real

eine Retinitis. P. WHI~E und E. W~s~:ow (1948) untersuchten 200 Patienten (190 im Alter: 20--39 Jahre) mit Diabetes seit 20 und mehr Jahren. 80% der F~lle wiesen tiefe retinale H~morrhagien auf. Auf die gro~e Gefahr der getinitis pro- liferans wird hingewiesen. _~hnliche Ergebnisse haben G. L. WAL~:ER und H. F. gOOT (1949). R. L. JAC~:SO~ und Mitarbeiter (I949) finden in rund der H~lfte ihrer 75 F~lle (Alter: 14--42 Jahre, Diabetesdauer: 10 und mehr Jahre) eine Retinopathie. Nach V. A. JE~SE~ (1949) ist unregelm~fiige Venenerweiterung typisch ffir den jugendlichen Diabetes yon langer Dauer. A. J. G~nIE~E und A. M~lCBLE (1949)

2~8 FRANZ FISCHER:

haben unter 116 Knaben eines Sommerlagers (Alter: 3- -16 Jahre, Diabetesdauer: bis zu 12 Jahren) 3 Knaben mi t Retinitis.

1950--1958. A. ENGEL (1950) l indet in 14,1% seiner 185 Pat ien ten (jiinger als 40 Jahre) sowohl Ret inopathie wie Nephropathie bei mindestens 7j/~hr. Diabetes- dauer. Nach ROOT, SI~DEN, ZANCA (1950) und W. APPEL (1950) ist die Ret inopathie bei sehlechtkontroll ierten jugendliehen Diabetikern h/~ufiger anzutreffen als bei gutkontrollierten. KvM~r, MEHLHOSE und OBAL (1950) haben unter 160 Diabetikern im Alter bis zu 40 Jah ren 33 Retinopathief/ille ( ~ 20,8%). , ,Punktb lu tungen" allein, war das h/iufigste Bild; es fand sich kein Fall yon Retinitis proliferans. Nephropathie wurde nur einmal gefunden. Die Blutdruckwerte waren eher er- niedrigt als erhSht. In 12 Fallen dauerte der Diabetes ki~rzer als 10 Jahre. G. ARNDT (1951) ber ichtet fiber 5 F/~lle von Retinitis proliferans im Alter unter 30 Jahren. L. T. POST und A. W. STIC~:LE (1951) geben einen Bericht ~iber 32 F/~lle yon diabe- tischer Retinopathie, Alter: 10--40 Jahre. Ein 9j~hr. Knabe entwickelte schon nach 4 J ah ren eine Retinopathie. Diabeteskontrolle und Diabetesdauer werden als entscheidend angesehen. TRUDE ROHRAC~ER (1951) finder in Erhebung des Sp~tschicksals zuckerkranker Kinder bei 26 Pa t ien ten eine Retinopathie. (Ein Teil der F/ille wurde sehon 1948 yon ~-NTEMETZ in der Wiener Ophth. Ges. vorgestellt.) Diese Pa t ien ten stehen nun im Alter yon 1 8 4 0 Jah ren ; sie weisen eine Diabetes- dauer yon 15 Jah ren und mehr auf. Die ,,schweren F/~lle", 6 an der Zahl, ha t t en durehweg Nephropathie, die , , lciehteren" F/~lle (20) nur 2mal. Naeh S. AARSET~ (1951) t r i t t bei jugendliehen Diabetikern die Ret inopathie zuerst auf, dann folgen Albuminurie und Hypertension. WILSOn, ROOT, MARBLE (1951) erkl/iren, dab gute Diabeteskontrolle die Ret inopathie der Jugendlichen weitgehend verhindern kSnne. G. L. WALKERS (1951) 75 Jugendliche mit Diabetesdauer yon mindestens 10 Jah ren haben zur H~lfte eine Retinopathie. E. FRANK (1952) weist eindringlieh auf die Gefahr hin, die dem jugendlichen Diabetiker in Ret inopathie und Nephropathie droht. Nach W. G. MARES (1952) Erhebungen spielt die Diabetesdauer in der Re- t inopathieentwieklung eine fundamenta le Rolle. g. GIVNER (1952) schildert den tragischen Ausgang eines Falles in Glask6rperblutung und Ur/~mie durch Glomerulo- sklerose im Alter yon 23 Jahren. Naeh P. WroTE (bei JOSLIN ]952) wird die Retinitis am Ende zur hgufigsten GefgBl~sion des jugendlichen Diabetikers. Gleieher Meinung ist R. SIEGEL (1952). LARSSON, LICttTENSTEIN und PLOMANN (1952) erbringen Beweise daffir, dab die mit ,,freier" Kost behandel ten jugendlichen Diabetiker hinsiehthch der Ret inopathie nicht schleehter abschneiden als die Di~tbehandelten. A. BOTTO~I (1953) beobachtete bei 36 jugendlichen Diabetikern 18mal eine Retinopathic. Das Bild glich dem des al teren Diabetikers. G . J . SCOTT (1953) ha t unter 6 F~llen yon Retinit is proliferans 2 F/ille im Alter yon 27 und 33 Jahren.

195~-1956. W. PORSTMANN und J. WIESE (1954) konnten bei 35 Pat ienten, bis 20 Jahre alt, nur einmal eine Ret inopathie beobaehten. E. HEINSIUS (1954) glaubt an bevorzugtes Auftreten der Ret inopathie zwischen dem 15. und 25. Lebens- jahr. G. E~CGLESO~- (1954) f indet in seinem Material 15 Pa t ien ten im Alter bis 35 Jahre mi t Retinopathie. T. KOR~CERUPS (1953) grof~e Ret inopathie-Stat is t ik enth~l t eine Anzahl ji~ngerer Personcn. J. GIVNER (1955) findet bei 286 jugend- lichen Diabet ikern des Camp Nyda in 9 F/illen retinale H/imorrhagien bzw. Aneurys- men. Dr. PRISCILLA WHITE erkl~rt auf einer Panel-Discussoin (1955), sie kenne nur 1 Kind mi t ret inalen Mikroaneurysmen, ein 14j/ihr. M~dchen. Nach R. T~IEI~ (1955, 1956) unterscheidet sich die Ret inopathie des jugendlichen Diabetikers yon der des/~lteren. Es fehlten die charakterist isehen punkt- und strichf6rmigen Blutun- gen, die fet t igen Degenerationsherde, die Gef/tI~sklerose usw. Aus gewlssen An- f/~ngen, charakterisiert durch enorme Hypertrophie der Nctzhautvenen, s~ckf6rmige

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Wandausweitungen der Venen/~ste und ,,Blutpunkte" (Capillaraneurysmen) komme es friiher oder sparer zu ausgedehnten retinalen und prAretinalen Blutungen; GlaskSrperschwarten und sekund~re Ablatio retinae seien wie beim Altersdiabetes in der Regel der Ausg~ng, ,,wenn nicht eine Nephropathie naeh KIM~ELSTIEL- WILSON zur Retinopathia angiospastiea fiihrt". J. DITZEL und P. W~ITE (1956) beobachten bei einem 15ji~hr. Diabetiker eine Thrombose der Zentralvene der Retina, gefolgt yon einer proliferierenden Retinopathie am anderen Auge. A. KAE- DINa (1956) hat in seinem Retinopathie-Material nur 7 Patienten nnter 40 Jahren. E. HEINSIUS (1956) finder bei 80 Kindern bzw. Jugendliehen (Alter: 9--19 Jahre, Diabetesdauer: maxima.1 12 Jahre) des Ferienlagers Saehsenhain bei Zeven 17real Netzhautver/inderungem Jedoeh nur I0 Patienten, darunter 6 Kinder, hatten eine getinopathie im gewohnten Sinne; kein Fall von Retinitis proliferans. Rlnt- druek und Nierenfunktion waren ungest6rt. BIETTI (1956) konnte versehiedentlieh Netzhauterkrankungen bei 20jghr. Diabetikern sehen. H. JA~E~T, G. MOH~IKE und L. Gtt~T~ER (1956, 1957) weisen in ihrer Zusammenstellung yon 853 Retino- pathiefiillen ( = 32,8 % des Diabetikergutes) fiir das 11.--20 Lebensjahr 25 Patienten, flit das 21.--30. Lebensjahr 74 Patienten, fiir das 31.--40. Lebensjahr 94 Patienten aus. Dieser H/~ufung yon jtingeren Patienten steht die ttberrasehend kleine Zahl (18 F/ille insgesamt) der 70jghr. gegeniiber. Die Verf. erkl~tren, dab diabetisehe Retinopathie (in alien ihren Formen) vet dem i8.--20. Lebensjahr eine Rarit~t sei. Die getinopathie zeige bis zum 4. Dezennium eine positive Korrelation zum Beob- aehtungs- und eine negative zum Manifestationsalter. Bemerkenswert sind die letzten Feststellungen von Dr. PRISCILLA WgITE (1956) bei 1072 jugendliehen Patienten mit Diabetesdauer: 20--42 Jahre, nun (zu 80%) 20--30 Jahre Mr. Bei einer Diabetesdauer von 35 Jahren wird die Gef/~l~l~sion nahezu total, l~etinopathie tindet sich in 93 % der Fglle (Verkalkung der Extremitgtengef~ge in 94 %, Hyper- tension in 53%, Nephropathie in 44%).

2. Eigenes Material Wir verfiigen fiber insgesamt 61 I) iabet iker (28 Frauen , 33 M//nner),

14--39 Juhre alt, mi t i~etinopathie. Es ist die Auslese unseres Diabeti- kergutes der letzten 25 Jahre. S//mtliche Pa t i en t en wurden station/~r behandel t , viele wiederholtemale. Wie immer danke ich bestens dem Primararzte , I-Ierrn Dozenten Dr. JosE]r BLSCg, ffir stete Unters t f i tzung.

Die Auftei lung auf die Altersstufen ist wie foIgt : Bis zum 19. Lebens- j~hr: 4 Pa t i en t en ; 20.--29. Lebensjahr : 20 Pa t i en t en ; 30.--39. Lebens- j~hr: 37 Pa t ien ten . Wir br ingen die Befunde in dieser Ordnung.

Altersstute: 1.--19. Lebensjahr. Die 4 F/~lle sollen aufgefiihrt werden: Der jiingste Patient ist der 14jiihr. Herbert J. Er ist yon der Vaterseite her

diabetisch belastet. Im 3. Lebensjahr wird Diabetes festgestellt. Behandlung mit Insulin setzt sofort ein. Die weitere Kontrolle scheint gut gewesen zu sein. Trotz- dem ml~ Pat. einigemale ins Krankenhaus. Als er 1953, im Alter yon 14 Jahren, zur Aufnahme kommt (hartn~ckiges Nasenbluten, derangierter Stoffweehsel), entdeckt man eine Retinopathie (,,Blutpunkte", tI~morrhagien, Retina5dem usw.), ferner labile arterielle Hypertonie (RR 175/120 mm Hg) und Nephropathie (KnvIlUEL- STIEL-WILsON). Einstellung mit 15 WBE und 36 Lente d-24 Air-Insulin. Bei neuerlicher Aufnahme, 2 Jahre sparer, erscheint die Retinopathie versch~rft durch feinste retinitisehe Herde im Maeulagebiete beiderseits; augerdem zeigen sich in der Fundusperipherie h6chst ungewOhnlich frische ,,chorioiditische" Herdchen. Jedoch am Bilde der Hypertonie und der Nephropathie hat sieh kaum etwas ge-

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gndert. Ein Jahr sp/~ter ist die einzige Anderung: die periphere Chorioiditis kann nicht mehr naehgewiesen werden. Der Pat. fiihlt sieh ganz wohl und besucht ohne Anstand das Gymnasium.

Ngchst/~lter ist die 17jiihr. Hilde K. Bei ihr entdeckte man den Diabetes im 5. Lebensjahr. Es wurde sofort mit Insulin behandelt; die weitere Diabeteskontrolle diirfte gut gewesen sein. Bei Aufnahme im 17. Lebensjahr (1941) werden im reehten Auge retinale Hgmorrhagien festgestellt. AuBerdem linden sieh labile tIypertonie (RR 180/80 mm ttg) und Nephropathie (KIM~ELSTIEL-WZLsO~). Die Einstellung erfolgt mit 15 WBE und 56--20--12 E Alt-Insulin. Der Fall konnte nieht weiter- verfolgt werden.

Die ngchste Pat. ist die 18j4hr. Erika K. Bei ihr wurde der Diabetes im 5. Lebens- jahr entdeckt. Mit 14 Jahren absolviert sie ein Korea. Sie wird spgter wiederholt komat6s ins Krankenhaus eingeliefert. Die Di/~t wird nie reeht eingehalten. Seit dem 14. Lebensjahr besteht dauernd eine Albuminurie. Jedoeh stets normale Blut- druekwerte. Im Alter yon 18 Jahren werden retinale H/~morrhagien beiderseits festgestellt. Es finder sieh eine 1%phropathie. Ein Jahr darauf erliegt die Pat. andernorts einem Coma diabeticum.

Den BeschluB bfldet der 19jiihr. Al[red Sch. Der Diabetes wird im 11. Lebens- jahr festgestellt. In der Folge muB der Pat. wiederholt Krankenhausbehandlung in Anspruch nehmen. Als er 1955, nun 19 Jahre alt, wegen I-Iypoglykamie zur Auf- nahme kommt, finder man eine Retinopathie (H/~morrhagien, Degenerationsherde), dann Nephropathie. I%rmale Blutdruekwerte. Eine Weiterverfolgung des Falles war nieht m6glieh.

Alterss tufe: 20 . - -29 . Lebensjahr . Es s ind 20 P a t i e n t e n (11 Franen , 9 Ms Diabetesdauer: I n 3 Fgl len 6 - - 9 Jah re , in 1 Fa l l 10 Jahre , in 16 Fgl len 13- -24 Jahre . Diabetesmani/estation: bis auf i Fa l l in der Kind- heir. Heredo/amiliaritiit des Diabetes: I n 4 F~l len (1real Mut t e r und GroB- mut t e r , 2mal GroBmut te r , l m a l GroBtante) . Konstitutionstypus: 4 , ,S theniker" , 16 , ,As theniker" . Arterielle Hypertonie: I n 17 Fifllen. Labi le F o r m , ausgenommen 1 Fal l . Sonstige Ge/~/3verSnderungen: 3 F/il le ( l m a l A t h e r o m der Aor ta , l m a l l~ed iave rka lkung der A. iliaca, l m a l Zehengangr/~n). Nephropathie: in 15 F/~llen. Davon in 11 F/~llen das Bi ld der Kimmels t i e l -Wi l sonschen Glomerulosklerose. StoHwechsel- situation: K o r e a bzw. P r s be i j edem Fal le . Hypog lyk~mische r Sohock in 6 Fgl len. E ins te l lung a~snahmslos mi t Insul in , in 11 Fg l l en 50 E inhe i t en f iberschrei tend. Diabeteskontrotle (BehandIung, l Jber- wachung) : in 7 Fgl Ien erwiesen schlecht, in 4 Fg l l en anscheinend gut , in den res t l iehen Fgl Ien (9) fraglieh. Die Retinopathie: in 3 Fg l l en nur , B l u t - p u n k t e " (Capi l iaraneurysmen) , in 4 Fgl len , ,Blutpunkte" und Hgmor rha - glen, in 10 Fg l l en B l u t p u n k t e , Hgmor rhag i e n und Degenera t ionsherde , in 3 FgIIen Gefgl]- und Gewebsprol i fera t ion, GlaskSrperb lu tung , usw. (l~etinitis prol i ferans) . Vier Fgl le b ie ten ein Bild, ghnlich der Ret ino- pa th i a angiospas t ica . I n 2 Fg l l en s ind die R e t i n a a r t e r i e n ve rgnder t (Engstel lung, ,,hart, er" Reflexstreifen) . I n einem Fa l le kombin i e r t sieh die Re t i nopa th i e mi t e iner t yp i schen Chorioidi t is . Vier P a t i e n t e n k a m e n im K r a n k e n h a u s ad exi tum, 3 duroh Urgmie.

Altersstufe: 30 . - -39 . Lebensjahr . Es s ind 37 P~t ien ten (15 F rauen , 22 Mgnner). Diabetesdauer: in 2 F// l len 6 - - 9 Jahre , in 5 Fg l l en 10--12

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Jahre, in 30 F/~llen 13--30 Jahre. Diabetesmani]estation: in 16 F/illen in der Kindheit. Heredo]amiliaritiit des Diabetes: in 11 F/~llen (6real ein Elternteil, lmal Mutter und Grof~mutter, lmal GroBmutter, 2real Ge- schwister, 1 mal Vetter). Konstitutionst ypus: 18 ,, Stheniker", 19,,Astheni- keg' . Arterielle Hypertonie: in 27 F/illen. Labile Form, ausgenommen ein Fall. Sonstige Gefii[3verdinderungen: 7 F/ille (3mal Atherom der Aorta, 2real Myokardiopathie, lmal Gangraena pedis, lmal Verkalkung der A. dorsal, pedis). Nephropathie: in 28 F/fllen. Davon in 15 F/illen in Form der Kimmelstiel-Wilsonsehen Glomerulosklerose. Nur 4 F/file batten absolut normalen Nierenbefund (sie hatten normalen Blutdruck). Sto//wechselsituation: Koma bzw. Pr/ikoma bei 18 F/illen nachweisbar. Einstellung his auf 2 F~lle mit Insulin, in 21 F/illen 50 Einheiten fiber- schreitend. Diabeteskontrolle (Behandlung, Uberwachung): in 22 F/~llen sehleeht bzw. /~uf~erst mangelhaft, in 3 F/~llen anscheinend gut, beim Rest (12 F/~lle) fraglich. Die Retinopathie: in 5 F/s nur ,,Blutpunkte", in 10 F/~llen , ,Blutpunkte" und H/~morrhagien, in 17 F/~llen ,,Blutpunkte", H/~morrhagien, Degenerationsherde, in 5 F/~llen Gef/~l~- und Bindegewebs- proliferation, Glask6rperblutung usw. (Retinitis proliferans). Drei F/~lle boten ein der Retinopathia angiospastiea /~hnliches Bild. In 5 F/~llen Arterienver/inderungen (Engstellung, , ,hatter" Reflexstreifen, usw.). Im Krankenhaus verstarben 4 Patienten, durchwegs Ur~mie.

3. Ergebnisse

Die 61 F/~lle stellen die Auslese nnseres station/iren Diabetikergutes der letzten 25 Jahre dar; sie stehen mehr als 1000 F/~llen yon Retino- pathie im hSheren Lebensalter (yon 40 Jahren aufw/~rts) gegenfiber. Dies siehert die Seltenheit der diabetischen Retinopathie des jfingeren Lebensalters (unter 40 Jahren) in anserem Raume, selbst angesichts des auff/~lligen Anwachsens in letzter Zeit. Wie steht es damit anderswo ? H. JA~E~T und Mitarbeiter (Deutschland) weisen in ihrer jfingsten Ver- 5ffentlichung bei 853 l%etinopathie-F/illen nieht weniger als 193 F/~lle bis zum 40. Lebensjaln ~ aus ! Wieviel hSher also sind Zahl und pr0zentuel- ler Anteil der jungen Diabetiker an der Retinopathie ! Dagegen verfiigen wir offenkundig fiber welt mehr 70j/s Diabetiker mit Retinopathie als J A c ~ T (17 F/s Ahnliche Feststellungen lassen sieh gegenfiber gewissen, nicht allen Staaten der USA machen. Es kann kein Zweifel bestehen, daI~ die Materialschichtung, aus hier nicht zu erSrternden Grfinden, nach L/s and Gegenden versehieden ist. Dies hat meines Wissens bisher nur F. BE~T~A~ stark in Erw/igung gezogen. Damit aber w/~ren der Forschung neue Wege gewiesen.

Gegenfiber dem bisherigen Schrifttum genief~t unser Material den Vorzug der Geschlossenheit, der Gegebenheit aus einer Hand, der langen Beobaehtung. Daher mag es in manchem yon h6herer allgemeiner Beweiskraft sein. Wir unterteilen unsere Diabetiker bis zum 39. Lebens-

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252 F~A~z FISCHER:

jahr in Altersstufen, um auch der Pathologie des Lebensflusses (Biorheuse naeh MAx Bi)I~GEg) gechmmg zu tragen. In der ersten Stufe, bis zum 19. Lebensjahr, haben wir nut 4 Fatle. Der jiingste Patient ist ein 14jahriger Junge. Bei ihm zeigte sich die getinopathie, daneben Nephro- pathie (KIIvIMELSTIEL-WILsO~) und arterielle Hypertonie, nach elf Diabetesjahren. In den nachstfolgenden 3 Jahren laltt der Krankheits- prozell insgesamt keine wesentliche Verschleehterungstendenz erkennen. Wie selden auch anderswo die diabetische l%etinopathie des Kindes ist, dariiber gibL uns die Literatur einwandfrei Auskunft. DaB es abet auch da regionare Untersehiede gibt - - wir brauehen mtr die Autoren E. HEI~SlVS (Deutschland) und J. GIV~EI~ (USA) einander gegeniiber- zustellen - - , kann nns nach dem Vorhergesagten nieht wundern. Wit haben seinerzeit (Heidelberger Kongre6 1956) diese Seltenheit damit erklart, daft es dem Kinde einfaeh nicht mSglieh ist, die Grundbedingung zur Entwieklung der Retinopathie, namlich gentigend lange Diabetes- dauer (10 und mehr Jahre), zu erffi]len. Doeh seheint bei uns die diabeti- sehe Retinopathie auchimAlter yon 16--19 Jahren selten auf. Wiederum linden wir uns damit in Ubereinstimmung mit Autoren, die ein grol~es Material fiberblicken: WAITE und BEETHAM, WHITE und WASKOW, H. JANEBT und Mitarbeiter. Wir kSnnen die entschiedene Angabe yon H. JANERT, vor dem 19.--20. Lebensjahr ist die diabetische Retinopathie eine Raritat, nur bestatigen, dies bei aller Materialverschiedenheit.

Unsere 3 Patienten, 17, 18, 19 Jahre alt, haben alle eine diabetische Nephropathie, zwei gleichzeitig eine arterielle Hypertonie. Wit linden eine Diabetesdauer yon 8, 12 und 13 Jahren. Die Retinopathie zeigt sich in allen Formen, ausgenommen Retinitis proliferans.

Mit dem 20. Lebensjahr steigt die Zahl der Falle sprunghaft an. Wir haben in der Altersstufe 20.--29. Lebensjahr bereits 20 Patienten. Was frfiher nur angedeutet sein konnte, kommt jetzt unverhohlen zum Aus- drucke: Es dominieren lange Diabetesdauer (in 17 Fallen 10--24 Jahre), arterielle gyper tonie (in 17 yon den 20 Fallen) und Nephropathie (ira 15 Fallen, davon l lma l Kimmelstiel-Wilson-Lasion). Wit begegnen das erstemal den Veranderungen an Coronararterien, Aorta, A. iliaca und A. dorsalis pedis. Die l%etinopathie zeigt sich in allen ihren Formen und Stadien, einschliel31ich Retinitis prolilerans; die haufigste Erscheinungs- form ist die sog. l%etinitis exsudativa (,,Blutpunkte", I-[amorrhagien, Degenerationsherde). In dieser Altersstufe sind die ersten Todesfalle verzeichnet, durch Uramie.

In der Altersstufe 30.--39. Lebensjahr haben wires mit 37 Patienten zu tun (mehr als die Halfte der Gesamtzahl). Lange Diabetesdauer (in 35 Fallen 10--30 Jahre) ist unverandertes Merkmal. Arterie]le Hyper- tonie (in 27 Fallen) und Nephropathie (in 29 Fallen) zeigen eher einen Riickgang. An der Nephropathie verwischt sich das Bild der Kimme]-

Die Retinopathie des jungen Diabetikers (unter 40 Jahren) 253

stiel-Wilsonschen Glomerulosklerose. Die Angiopathie der anderen Gef/~gabsehnitte (Cot, Extremit/~ten) kommt st/~rker zum Ausdrucke als friiher. An der Skala der Retinopathie erscheint die t~etinitis prolite- rans versts

Lange Diabetesdauer (mindestens 10 Jahre) spielt in allen Alters- stufen eine nicht zu iibersehende t~olle. Wie ein roter Faden zieht sich hin die Gemeinsamkeit yon diabetischer ~etinopathie, Nephropathie und arterieller Hypertonie. Da die drei meistens gleiehzeitig in Ersehei- nung treten, die t~etinopathie mitunter vorangeht, kSnnen urs//ehliehe Beziehungen untereinander kaum hergestellt werden.

Aus dem Schrifttum 1//gt sich nut schwer ein Bild gewinnen. Meistens sind es EinzelverSffentliehungen ohne jede weitere Angabe auger Alter und getinopathie. Die Serien hingegen versteeken sich in allgemeinen, zu anderen Zwecken angelegten Statistiken, und sind kaum herausl6sbar. In dem erfaBbaren Material kommt ,,]ange Diabetesdauer" nur wenig zum Ausdrucke; I-[ypertonie und Nephropathie treten ganz zurfick.

Ffir die Anschauung yon R. TmEL, der l~etinopathie des jugendliehen Diabetikers fehlten die fiir den/i l teren Diabetiker so charakteristisehen strichfSrmigen Blutungen, fettigen Degenerationsherde, GefSgsklerose, usw. - - das Mittelglied der Retinopathie sozusagen - - konnten wir keinen Anhaltspunkt gewinnen. Wohl 1/~gt sich der unmittelbare Ubertr i t t zur I~etinitis proliferans beobachten, die Regel ist es gewig nieht. Die An- gabe yon R. T~IIn5, die Retinopathie wechsle mitunter zum Bitde der getinopathia angiospastica (nephritica) hiniiber, kSnnen wir nur be- st//tigen. Wir meinen aber, dag dies nicht yon der Nephropathie naeh I~IMMELSTIEL-WILSON abh/~ngig ist.

Diabetisehe Retinopathie und Nephropathie bedrohen den jungen Diabetiker, sobald er die 10-Jahrgrenze des Diabetes iibersehritten hat, auf das Emsteste. Wieweit dies geht, erhellt aus den letzten Mitteilungen yon Dr. P~ISCn~LA WroTE. Junge Diabetiker mit Krankheitsbeginn in der Kindheit zeigten nach 35 Jahren des Diabetes zu 93 % eine l%tino- pathie (zu 44% eine Nephropathie). Allerdings spiele die Diabetes- kontrolle eine l%lle dabei. Exakte, von aUem Beginne und unausgesetzt gefiihrte Diabeteskontrolle lasse nach Ansieht der Joslinsehen Schule (aus der die Verf. stammt) die Gef/iBkomplikationen weitgehend ver- meiden oder sehSbe sie hinaus.

Die gewonnenen Erfahrungen lassen uns die diabetisehe l~etinopathie Ms ,,Einheit des Lebens" auffassen. Darnaeh miissen aueh beim s Diabetiker arterietle Kypertonie und ,,ArterioskIerose" als zum Bride der Retinopathie geh6rend angesehen werden. Die Versehleierung des BiIdes bei s Diabetikern dutch die sog. Alterskrankheiten, eben Itypertonie und Arteriosklerose, hat eine solche Auffassung bisher ver- hindert. Wiederum sehen wir uns in der 3/Ieinung best/irkt, die Gef/~g-

254 FRA~z FIscheR:

e rk rankung , wie sic nach langerer D iabe t e sdaue r und mi t vor r i ickender Zei t immer s t a rke r in Ersche inung t r i t t , is t spezif isch-diabet ischer l%atur; das A l t e r k a n n sic hSchstens modif izieren. Das Ziel aller Bemt ihung aber mul~ sein, den Gefaf~komplikat ionen des Diabe tes mSgl ichst vorzubeugen. Die Kr~f te waren vornehml ieh do r t einzusetzen, wo sich der Diabe tes a m unverhi i l l tes ten , am vehemen te s t en und mi t allen seinen Konsequen- zen am ausdruekvo l l s t en zeigt, naml ich im j i ingeren Lebensa l te r .

Zusammenfassung Nach e inem his tor isehen Uberb l iok warden die Befunde yon 61 Diabe-

t ike rn vom Al t e r 14- -39 J a h r e mi t Re t i nopa th i e dargelegt . Bis zum ] 9. Lebens j ah r s ind es n u t wenige Y~lle, dann aber s te ig t die Zahl sprung- haf t an. I n ,~llen Al te r s s tu fen bis zum 39. Lebens j ah r domin ie ren : lange D iabe t e sdaue r (mindestens l0 Jahre) , ar ter ie l le H y p e r t o n i e und N e p h r o p a t h i e (vorzfiglich Kimmels t i e l -Wi l son-Las ion) . Die l%etino- pa th ie zeigt sich in al len ihren b e k a n n t e n F o r m e n und Stadien, genau so wie be im Klteren Diabe t ike r . Die gewonnenen Er fah rungen lassen sich auf den a l te ren D iabe t ike r i iber t ragen. D a rna c h gehSren I~ephropath ie und ar ter ie l le H y p e r t o n i e ur t i iml ich zum Bride der d iabe t i schen l~etino- pa th i e ; sic alle s ind der A u s d r u e k einer spezi f iseh-diabet ischen Angio- pa th ie . Der grol~en Gefahr, die dam jungen Diabe t ike r in Re t i nopa th i e und N e p h r o p a t h i e droht , lgi~t sich vorers t nur mi t exak te r , yon al lem Beginne und unausgese tz t geff ihrter Diabe teskon t ro l l e e inigermafien begegnen.

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Dozent Dr. :FRA~Z FISCHER, Wien I, Opernring 17