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Lernziele II
• Wie erhebe ich einen
psychopathologischen Befund?
• Welche Auffälligkeiten des Erleben und
Verhaltens kennen wir bei Kindern und
Jugendlichen?
Lernziele III
• Wie entstehen psychische Störungen
bei Kindern?
• Wie diagnostizieren und behandeln
Kinderpsychiater diese?
Multiaxiales
KlassifikationsschemaAchse I: klinische kinder- und
jugendpsychiatrische
Diagnose oder Syndrom (ICD-10 F0-F99)
Achse II: umschriebene Entwicklungsstörungen
(ICD-10 F 80-F83)
Achse III: Intelligenzniveau (ICD-10 erweitert um hohe
Intelligenz und Lernbehinderung)
Achse IV: körperliche Symptomatik
(ICD-10 A-E und G-Y)
Achse V:aktuelle abnorme psychosoziale Umstände
Achse VI: Globalbeurteilung der psychosozialen
Anpassung
Diagnostik
• kategorial• homogene Mitglieder einer
diagnostischen Klasse
• klare Begrenzung der diagnostischen
Klasse
• gegenseitiger Ausschluss der Klassen
• dimensional• Phänomene sind kontinuierlich verteilt
• keine bestimmbaren Grenzen
(Definition von Grenzwerten bei
kontinuierlich verteilten Merkmalen)
• höherer klinischer Informationsgehalt
Pathogenetische Modellvorstellungen
Situative Analyse - Biographische Analyse - Strukturelle Analyse
Situative Analyse
Aktuelle Rahmenbedingungen in einem definierten Zeitraum
Biographische Analyse
Bisherige Entwicklungsbedingungen
Genetik, Beziehung, Psychosoziale Faktoren, Belastungen, Ressourcen
Strukturelle Analyse
Aktueller Entwicklungsstand, Selbstintegration, Objektbeziehungen,
Bewältigungsstile und Abwehr, Kommunikation und Bindungsverhalten,
Strukturelle Vulnerabilität
Anamnese (1)
1. Überweisungskontext
Aufnahmemodus (regulär, Notfall,
Begleitung?, Unterbringung?)
Wer ist der Überweiser? Intention?
Wer wollte die Aufnahme und warum?
(Wer am meisten, wer am wenigsten?)
Warum gerade jetzt?
Welche anderen Helfersysteme sind
involviert? Gibt es gleichzeitig
Beratung?
Anamnese (2)2. Vorstellungsanlass
Warum erfolgt die Vorstellung?
Analyse der Symptomatik: Ort, Zeitpunkt,
Intensität und Häufigkeit, vorausgehende
Ereignisse, situative Auslöser, Reaktion der
Bezugspersonen, Dauer und Verlauf, was
verbessert, was verschlimmert?
Was wurde bisher zur Lösung des Problems
schon versucht? Was hat geholfen?
Eigene Hypothesen: Wie erklärt sich der
Indexpatient bzw. die Familie das Problem?
Anamnese (3)
3. Eigenanamnese
Prä-, peri-, neonatale Risikofaktoren, Säuglings- und
Kleinkindalter: Entwicklung, Funktionserwerb,
Belastungen, Krankheiten, längere Trennungen von
primärer Bezugsperson
Kindergarten-/Vorschulalter: Verhaltensauffälligkeiten
Einschulung und Schulverlauf
Sozialkontakte
Interessen und Hobbies, Freizeit
Körperliche Erkrankungen, Medikamenteneinnahme
Anamnese (4)
4. Familienanamnese
familiäre Situation (wer gehört dazu,
Alter, Tätigkeit, Wohnsituation,
Verwandtschaft in der Nähe?, weitere
Personen mit besonderer Bedeutung?)
ökonomischer Status, psychosoziale
Risiken
psychiatrische, neurologische und
andere Krankheiten
Entwicklung der Eltern
Anamnese (6)6. Auftragsklärung
Was wäre ein gutes Ergebnis (Wunderfrage:
”Angenommen, über Nacht passierte ein Wunder, und alle
Probleme, wegen denen Du hierher gekommen bist, wären
auf einen Schlag beseitigt – weil es aber Nacht ist und Du
geschlafen hast, hast Du nicht mitbekommen, dass ein
Wunder passiert ist: Woran würdest Du es am nächsten
Tag merken?” oder abgewandelt: ”Angenommen, die
Therapie, die wir jetzt zusammen beginnen, läuft so
optimal, wie Du es Dir nur wünschen kannst, was wäre
anders, wenn Du nach Hause gehst?”)? – bei Familien
jeden einzelnen fragen, konkret (!) fragen
Lässt sich gemeinsames, machbares Ziel
herausdestillieren?
Lernziele II
• Wie erhebe ich einen
psychopathologischen Befund?
• Welche Auffälligkeiten des Erleben und
Verhaltens kennen wir bei Kindern und
Jugendlichen?
Psychopathologischer Befund
Äußeres Erscheinungsbild
Bewusstsein/Vigilanz
Quantitativ gestört (Vigilanz vermindert):
Benommenheit – Somnolenz – Sopor
(starke Reize)– Koma (nicht weckbar)
Qualitativ gestört (Bewusstsein
verändert): Bewusstseinstrübung,
Bewusstseinseinengung
Bewusstseinsverschiebung/-erweiterung
Psychopathologischer Befund Orientierung: Zeit, Ort, Situation, Person
Interaktion: Kooperation, Überanpassung, Scheu/
Unsicherheit, Misstrauen, demonstrativ,
Distanzminderung, Empathiestörung,
Abhängigkeit von Begleitperson, Rapport,
Kooperation
Aufmerksamkeit/Gedächtnis: Aufmerksamkeit/
Konzentration, Auffassung, Merkfähigkeit /
Gedächtnis
Antrieb: Antriebsarmut/Verlangsamung,
Antriebssteigerung/ motorische Unruhe,
Impulsivität
Psychopathologischer Befund
Psychomotorik: Motorische/vokale Tics,
Stereotypien, maniriert-bizarr
Wahrnehmung:
• Illusionäre Verkennung
• Halluzination: akustisch, optisch,
olfaktorisch, Geschmack, haptisch,
könästhetisch
Psychopathologischer Befund
Denken (1):
Formale Denkstörungen (Ablauf!): Hemmung,
Verlangsamung, Perseveration,
Umständlichkeit/ Weitschweifigkeit, Einengung,
Grübeln, Vorbeireden,
Sperrung/Gedankenabreissen,
Begriffsverschiebung (Konkretismus –
Symboldenken), Kontamination (Neologismen),
Inkohärenz/Zerfahrenheit, Ideenflucht,
Gedankendrängen
Psychopathologischer BefundDenken (2):
Inhaltliche Denkstörungen
(Realitätsurteil):
Wahn (Wahnwahrnehmung, Wahnstimmung,
Wahneinfall), Magisches Denken
Psychopathologischer Befund
Ich-Erleben:
• Entfremdungserlebnisse: Derealisation,
Depersonalisation
Beeinflussungserlebnisse:
Gedankenausbreitung, Gedankenentzug,
Gedankeneingebung,leibliche
Beeinflussungserlebnisse, Gefühl des
Gemachten
Psychopathologischer Befund
Affektivität:
Stimmung (langfristig), Affekt (kurzfristig);
Schwingungsfähigkeit, affektiver Rapport
Klagsamkeit, Gereiztheit, depressiv/traurig
verstimmt, Insuffizienzgefühle/mangelndes
Selbstvertrauen,
Schuldgefühle/Selbstvorwürfe, affektarm,
affektlabil, ambivalent, inadäquat, innere
Unruhe, gesteigertes Selbstwertgefühl,
Euphorie
Psychopathologischer Befund
Sprache:
Intonation, Artikulation, Vokabular,
Komplexität, Verständnis, Gesten
• Angst, Zwang, Essstörungen, funktionelle
und somatoforme Störungen
• Selbstschädigung, Suizidalität,
Alkohol/Drogen
Lernziele III
• Wie entstehen psychische Störungen
bei Kindern?
• Wie diagnostizieren und behandeln
Kinderpsychiater diese?
Erklärungsfaktoren für psychische
Störungen
(nach Lösel et al. 1989)
individuell
sozial
Risiko-
faktoren
genetisch:
Vulnerabilität
Hirnschädigung
Temperament
etc.
belastende
Ereignisse:
Personenverlust,
Misshandlung
Trennung, etc.
Protektive
Faktoren (Ressourcen)
Intelligenz
Temperament
Bewältigungs-
stile
etc.
Unterstützung
durch Familie
gute schulische
Bedingungen
etc.
Entwicklungsmodell psychopathologischer
Phänomene
(nach Resch 1996)
genetische
Disposition
biologische
Einflüsse
psychosoziale
Einflüsse
(Risiken)
Persönlichkeitsentw.:
• Selbst
• Temperament
• Reaktionsbereitschaft
Disposition
Vulnerabilität
Psycho-
pathologie
Erbe Biographie Struktur/situativer Kontext Symptombildung
Umweltfaktoren
(life events, Traumen)
Entwicklungsaufgaben
Abwehr
Temperamentdimensionen
• Neugierverhalten („novelty seeking“)
Explorationsverhalten, Impulsivität,
Extravaganz, Unordentlichkeit
• Schadensvermeidung („harm avoidance“)
Kümmernis, Angst, Unsicherheit,
Schüchternheit
• Belohnungsabhängigkeit („reward
dependence“) Empfindsamkeit, Abhängigkeit
• Selbstlenkungsfähigkeit
• Kooperativität (Gemeinschaftsgefühl)
• Selbsttranszendenz und Spiritualität
Risikotemperament
• Hohe affektive Reagibilität (affective
attunment, social referencing, Bindung)
• Geringe Selbsttröstungsmöglichkeit
• Geringe Desaktualisierungsfähigkeit
• Geringe Adaptabilität
Strukturdimensionen
• SteuerungNegativer Affekt, Selbstgefühl, Impulssteuerung, Steuerungs-
instanz, Konfliktbewältigung
• Selbst- und ObjekterlebenSelbsterleben, Selbst- Objektdifferenzierung, Objekterleben,
Empathie und objektbezogene Affekte
• Kommunikative FähigkeitenKontakt, Entschlüsselung fremder Affekte, Kommunikative Funktion
eigener Affekte, Reziprozität, Internalisierte Kommunikation
Abwehrmechanismen(mod. N. PERRY und TSCHUSCHKE 1994)
• Reife Abwehr
• Altruismus
• Antizipation
• Sublimation
• Unterdrückung
• Isolierung
• Intellektualisierung
• Ungeschehen machen
• Verdrängung
• Dissoziation
• Reaktionsbildung
• Verschiebung
• Rationalisierung
• Unreife (archaische)
Abwehr
• Verleugnung
• Tagträumen
• Projektion
• Projektive Identifikation
• Spaltung
• Idealisierung
• Entwertung
• Omnipotenz
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Lernziele III
• Wie entstehen psychische Störungen
bei Kindern?
• Wie diagnostizieren und behandeln
Kinderpsychiater diese?
Kinder und Jugendliche …• Sind eher orientiert am Hier und Jetzt
• Sind phantasievoll und kreativ
• Haben ein hohes Entwicklungstempo
• Haben noch flexible Glaubenssysteme und Selbstkonzepte
• Haben zunehmend mehr, aber insgesamt noch wenig Erfahrung
• Haben eine große Abhängigkeit von Umweltbedingungen
• Haben eine große Akkommodationsfähigkeit
Burr 2013
Schwierigkeiten
• Über sich sprechen zu können
• Sich psychische Vorgänge vergegenwärtigen können
• Achtsamkeit für eigene psychische Zustände und die anderer Menschen entwickeln können
• Konflikte und Missverständnisse verstehen können
• Sich selbst von außen und innen betrachten können
Entwicklungstrauma
Die Verbindungen
zwischen Großhirn
und subkortikalen
Arealen warden
dünner und
schwächer
Entwicklungstrauma
Exekutive Funktionen
ermöglichen
priorisiertes und
organisiertes
Verhalten,
Handlungsplanung,
Impulskontrolle und
Emotionsregulation
Image: theskinnyon.typepad.com
Methodenschwerpunkt
der gewählten Interventionen Mattejat, 2003
Symptombezogen/
Verhaltensorientiert
• Niedrige Altersstufen
• Geringes Funktionsniveau
• Kognitive Beeinträchtigungen
• Geringe Introspektion
• Familien mit multiplen Belastungen und sozialen Problemen
• Familien mit wenig tragfähigen Bindungen
• Chaotische und desintegrirte Familienbeziehungsstrukturen
Personenbezogen/
Einsichtsorientiert
• Höhere Altersstufen
• Hohes Funktionsniveau
• Gute kognitive Möglichkeiten
• Hohe Introspektion
• Sozial integrierte Familien mit
geringen sonstigen Belastungen
• Familien mit tragfähigen
Bindungen
• Rigide und verstrickte
Familienbeziehungsstrukturen
Therapieverfahren
• Verhaltenstherapie (eg. Tf-KVT)
• Tiefenpsychologisch orientierte Verfahren
• Familientherapie
• Gruppentherapie (eg. START)
• Kreativtherapien
• Körpertherapien
• Psychopharmakotherapien
– Beispielhaft im Folgenden:
– TF-KVT (Einzeltherapie)
– START (Gruppentherapie)
TF-KVT Komponenten
Komponenten:
1. Psychoedukation & Elternfertigkeiten
2. Entspannung
3. Ausdruck und Modulation von Affekten
4. Kognitive Verarbeitung und Bewältigung
5. Trauma Narrativ
6. Kognitive Verarbeitung und Bewältigung II
7. In vivo Bewältigung von traumatischen Erinnerungen
8. Gemeinsame Eltern-Kind Sitzungen
9. Förderung künftiger Sicherheit und Entwicklung
S., 8 Jahre
„…Jetzt gibt es bei uns keine
Gewalt mehr ...
Ich habe noch ein bisschen
Angst, dass es wieder
passiert. Aber gegen die Angst
helfen mir die
Entspannungsübungen, und
dass ich an etwas Schönes
denke oder daran, dass uns
die Polizei hilft.
…
Ich wünsche mir, dass ich
auch mal Polizist werde und
dass ich nicht so Alkohol
trinke wie mein Vater und
nicht rauche. „
START - Kids
Stress-Arousal-Regulation-Treatment for Kids
• modular aufgebaut (8 Module)
• kulturintegrativ (Materialien mehrsprachig übersetzt in Print- u. Audioformaten)
• einfache spielerische u. bildreiche Materialien
• Einsatz: Gruppenkontext (auch im Einzelsetting möglich)
• DBT-A orientiert und adaptiert
• Bezugspersonen/ Elternmodul als add-on
©A. Dixius_14.03.2019 "START"
www.startyourway.de
„Mein Name ist KIM.
Ich begleite euch durch das ganze START
–Kids –Programm und unterstütze euch bei
den Übungen und Spielen.
Ich freue mich, dass ihr mitmacht.
Wir werden viel Spaß haben“.
START- Kids
„KIM“
START- Kids
- Struktur -
• START Module 1- 4
- Achtsamkeit, Stressregulation
• START-Modul 5-8
- Emotionswahrnehmung, Emotionsregulation
"
Ablauf
• Begrüßung und kurze Achtsamkeitsübung zum
Ankommen in der Gruppe
• Spannungsbogen mit „Kim“
• Einführung u. Durchführung: Achtsamkeitsübung
• Einführung u. Durchführung: START-Kids Übung
• kleine Aufgaben bis zur nächsten START-Kids
Gruppe
• wind-down Achtsamkeitsübung
START- Kids-Modul - Struktur-
morgens mittags abends nachts
„Stimmungssampel“
Hier kreuze bitte an wie du dich fühlst und wenn du magst, kannst
du auch den Grund für deine Stimmung in die „Ampel“
reinschreiben
START – Kids (Stress –Arousal-Regulation - Treatment (Dixius, A. & Möhler, E., 2019) © 2019 by Andrea Dixius
Datum:
dein Name:
START-Kids
Stressregulation
• Hochstressbereich und hohem Anspannungslevel rasche
Wirkung der Spannungsreduktion durch – sensorische Reize,
Bewegung und Entspannung wirken auf Parasympathisches
Nervensystem (PNS) (Rathus, Miller 2015; Linehan,2015)
• Skills - Kältereize (Coolpacks, Eiswürfen, kalte Dusche)
- Bewegung und Sport,
- PMR und Atementspannungstechniken
PMR – ein ganz kompliziertes Wort. Das
bedeutet „Progressive Muskelentspannung
und ist eine prima Übung, um sich zu
entspannen. Die Übung hilft dir, wenn du
nervös bist oder nicht einschlafen kannst.
Einfach ausprobieren!!!
START- Kids
- PMR
Ich spanne alle
Muskeln im
Gesicht an wie
wenn ich auf eine
ganz saure Zitrone
beißen würde
alle Muskeln entspannen
bequem hinsetzen, dabei tief einatmen und langsam ausatmen,4 mal wiederholen
Gesichtsmuskelnanspannen
zähle 6-5-4-3-2-1-0dann die Muskeln wieder entspannen
alle Muskeln entspannen
spüre wie sich jetzt die Muskeln anfühlen
Ich spanne meine
Schultern an, als
würde ein Seil die
Schultern nach
oben„Seil
“
alle Muskeln entspannen
bequem hinsetzen, dabei tief einatmen und langsam ausatmen,4 mal wiederholen
Schulternanspannen
zähle 6-5-4-3-2-1-0dann die Muskeln wieder entspannen
alle Muskeln entspannen
spüre wie sich jetzt die Muskeln anfühlen
Ich spanne
meine Hände an
wie wenn ich
einen Schwamm
ausdrücken
würde
alle Muskeln entspannen
bequem hinsetzen, dabei tief einatmen und langsam ausatmen,4 mal wiederholen
Händeanspannen
zähle 6-5-4-3-2-1-0dann die Muskeln wieder entspannen
alle Muskeln entspannen
spüre wie sich jetzt die Muskeln anfühlen
Ich spanne
meine Beine an,
so dass ein Ball
darüber laufen
könnte
alle Muskeln entspannen
bequem hinsetzen, dabei tief einatmen und langsam ausatmen,4 mal wiederholen
Beineanspannen
zähle 6-5-4-3-2-1-0dann die Muskeln wieder entspannen
alle Muskeln entspannen
spüre wie sich jetzt die Muskeln anfühlen
Ich spanne meine
Bauchmuskeln
fest an, sodass ein
„Elefant“ darüber
laufen könnte
alle Muskeln entspannen
bequem hinsetzen, dabei tief einatmen und langsam ausatmen,4 mal wiederholen
Bauchmuskeln anspannen
zähle 6-5-4-3-2-1-0dann die Muskeln wieder entspannen
alle Muskeln entspannen
spüre wie sich jetzt die Muskeln anfühlen
Ich spanne alle
meine Muskeln
fest an, sodass ein
„Elefant“ darüber
laufen könnte
alle Muskeln entspannen
bequem hinsetzen, dabei tief einatmen und langsam ausatmen,4 mal wiederholen
ALLE Muskeln anspannen
zähle 6-5-4-3-2-1-0dann die Muskeln wieder entspannen
alle Muskeln entspannen
spüre wie sich jetzt die Muskeln anfühlen
©A. Dixius_06.02.2019 "START-
Kids"
Beispiel für eine Skillskette
bei Hochstress – Skillskette (3-4 Skillls)
(1) coolpack (2) Zitrone (3) Sport (4) Musikhören
Stimmung
Anwendung
Coolpack Zitrone Sport
100
START – Stress - Arousal-Regulation - Treatment (Dixius, A. & Möhler, E., 2019)
© 2019 by Andrea Dixius
Beispiel für eine SkillsketteStimmung
Anwendung
100
START – Stress - Arousal-Regulation - Treatment (Dixius, A. & Möhler, E., 2019)
© 2019 by Andrea Dixius
bei Hochstress – Skillskette (3-4 Skillls)
(1) coolpack (2) Zitrone (3) Sport (4) Musikhören
Beispiel für eine persönliche
Skillsliste
bei Hochstress – Skillskette (3-4 Skillls)
Skills- 5 Sinne
Ablenken, 5-4-3-2-1
Wegschieben
Radikale Akzeptanz
Anspannung
Stress
Anwendung
„Musik hören
entgegengesetzt Handeln
spielen
Sport
Achtsamkeitsübungen
Wahrnehmen - Natur
Tee trinken
Spielen
Malen
START – Stress – Traumasymptoms - Arousal-Regulation - Treatment (Dixius, A. & Möhler, E., 2016)
© 2016 by Andrea Dixius
Skills – Ausschneideblatt für die persönliche Skillslistehier kannst du dir Bilder für deine persönliche Skillsliste ausscheiden oder du suchst dir in Zeitschriften Bilder
START – Stress – Traumasymptoms - Arousal-Regulation - Treatment (Dixius, A. & Möhler, E., 2019) © 2019 by Andrea Dixius
Skills – Ausschneideblatt für die persönliche Skillslistehier kannst du dir Bilder für deine persönliche Skillsliste ausscheiden oder du suchst dir in
Zeitschriften Bilder
START – Stress – Traumasymptoms - Arousal-Regulation - Treatment (Dixius, A. & Möhler, E., 2019) © 2019 by Andrea Dixius
Info-/ Übungsblatt
„Dein persönlicher sicherer Wohlfühl-Ort“
Heute wollen wir eine Übung mit euch machen, die sich „Dein persönlicher
sicherer Wohlfühl-Ort“ nennt.
In der folgenden Übung kannst du dir einen angenehmen Ort in deiner Fantasie
so gestalten, dass er für dich sicher ist und du dich wohlfühlen kannst, wenn du
an diesen Ort denkst. Du hast alle Möglichkeiten, den Ort zu gestalten, was du
sehen, hören und spüren möchtest.
Bekommst du während der Übung dennoch unangenehme Gefühle, oder
Gedanken oder tauchen belastende innere Bilder auf, dann kannst du jederzeit
die Übung abbrechen und dich im Raum und auf die Gegenwart orientieren.
©A. Dixius_06.02.2019 "START-
Kids"
Deine Urkunde
Dein Name:
Du hast dein Bestes gegeben!!! Du hast die START-Module erfolgreich
angewendet.
Herzlichen Glückwunsch!!!!
Ort, Datum
START –Kids (Dixius, A. & Möhler, E., 2019) © 2019 by Andrea Dixius
Unterschrift Therapeut/in
START - Kids Stress-Arousal-Regulation-Treatment for Kids
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