View
4
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
1
Twee patienten met eosinofilie…
Patient I.• Man, 63 jaar
• Voorgeschiedenis:
– chronische pancreatitis
– angina pectoris
• Medicatie:
– ascal, adalat, bisoprolol, lipitor, combizym
• Rookt 1 pakje per dag
• Geen alcohol sinds ‘90
2
Patient I.
• Klachten:
– koorts
– exantheem
– dikke enkels, handen
• Lichamelijk onderzoek:
– enkele kliertjes
– hart, longen: gbz
– palpabele lever
– huidafwijkingen (erytheem)
Patient I.
• Lab onderzoek:
– BSE: 47 mm
– Hb: 8 mmol/l, trombo’s 358
– leuko’s: 16,3, eo’s: 2,9
– enzymen: verhoogd
– ferritine: 1139
– eiwitspectrum: verhoogd gamma gebied,
– 7 gram monoklonaal IgA kappa
3
Patient I.
• X-thorax: gbz, Echo abdomen: gbz
• leverbiopt: chronische ontsteking met
enorme eosinofilie
• beenmergonderzoek:
– sterke eosinofilie met alle rijpingsstadia
– geen directe aanwijzingen voor maligniteit
4
Patient I.• DD:
– vasculitis
– Churg Strauss
– lymfoom
• Beloop:
– Patient knapte spontaan op
– Na 2,5 weken ontslagen
Patient I. (vervolg)
• Twee maanden later heropname ivm:
– klieren in de hals
– gewichtsdaling
– nachtzweten
– koorts
• Labonderzoek:
– Hb: 4,2 , leuko’s: 7, trombo’s: 209, reti`s : 3
– AF, GGT en LDH, ongeconj. bilirubine: verhoogd
– ASAT, ALAT: normaal
5
Patient I. (vervolg)
• CT scan:
– vergrote klieren in hals, mediastinum, bovenbuik, para-aortaal, liezen
– vergrote milt
• PA:
– klierbiopt: lijkt meest op reactief proces,
materiaal naar R’dam voor verdere diagnostiek
– cristabiopt: hypercellulair beenmerg met eosinofilie
6
Patient I. (vervolg)• Patient is transfusiebehoeftig:
– autoantistoffen tegen erytrocyten:
• auto anti D
• aspecifieke koude en warmte antistoffen
– patient krijgt in 3 dagen tijd 6 Packed Cells:
• Hb stijging van 4,8 naar 5,8
• Hb 4 dagen later: 3,9
• Transfusieaanvraag in behandeling
• Twee dagen later: SEH MG: Hb: 2,9
• Patient overlijdt
Patient I. (nagekomen bericht)
• Uitslag onderzoek EMC:
• DNA onderzoek op TCR
genherschikkings-onderzoek laat een monoklonale T-celpopulatie zien, passend
bij T-cel lymfoom
• Waarschijnlijkheid diagnose:
Angioimmunoblastair T-cel lymfoom
7
Angioimmunoblastair T-cel lymfoom
• vooral bij oudere mensen
• ± 20 % van alle T-cel lymfomen (1 % NHL)
• symptomen:
– lymhadenopathie
– hepatosplenomegalie
– hypergammaglobulinemie
– huidafwijkingen
– arthritis
– hemolytische anemie
• agressief: mediane overleving < 3 jaar*
Waarom is er sprake van eosinofilie?
Waarom is er zo’n sterke daling van het Hb?
Waarom eosinofilie?• T-cellen:
– CD 8+ cellen: cytotoxische T-cellen
– CD 4+ cellen: T-helper cellen
• Th1-cellen: werken samen met andere T-cellen en macrofagen
– IL-2
– Interferon γ
• Th2-cellen: werken m.n. samen met B-cellen voor antistofproduktie
– IL-4
– IL-5
– IL-6
• Veel klinische manifestaties van T-cellymfomen worden veroorzaakt door
interleukineproductie:
– ATLL -> interleukines-> osteoclastactivatie -> hypercalcemie
– T-cel lymfomen -> interleukines-> macrofaagact. -> hemofagocytose
– T-cellymfomen -> interleukine 5 -> eosinofilie
8
Waarom zo’n extreem laag Hb?
• Uitslag beenmergonderzoek:
– Toename eosinofiele voorlopercellen
– Verlaagd aantal normoblasten
• Laatst bekende reticulocyten aantal:
18.109/L (ref waarden: 30-110.109/L)
Conclusie:
Naast verhoogde afbraak was er ook
sterk verminderde aanmaak.
Pat I. Leuco's / EOS
0
5
10
15
20
25
30
35
40
24mei0
4
25mei0
4
26mei0
4
27mei0
4
28mei0
4
1jun
i04
2jun
i04
3jun
i04
4jun
i04
7jun
i04
8jun
i04
10juni04
18juni04
2aug
04
3aug
04
4aug
04
5aug
04
7aug
04
9aug
04
Leuco
eos
9
Patiënt 238 jaar
• Grieperig geweest met koorts tot 38.5
• Aspecifieke gewrichtklachten
• Huisarts oriënterend lab:
– BSE 4 - CRP <1
– Hb 8.5 - Nierfunctie normaal
– Leuko’s 90.8 - LDH 435
– Thrombo’s 193
Diff
10
Beenmerg
11
• Allergic diseases
– atopic eczema, asthma
– allergic rhinitis (hayfever)
– acute urticaria, allergic bronchopulmonary aspergillosis
• Drug hypersensitivity
– gold, sulphonamides, penicillin, nitrofurantoin
• Parasitic infection
– schistosomiasis
– Trichinosis,
– strongyloidiasis
– Filariasis
– E.v.a.*
• Skin diseases
• Bowel disease
• Autoimmune and connective tissue disorders
– Churg-Strauss (niet bij M. Wegener)
Oorzaken eosinofilie (1)
• Myeloid leukaemia's
– chronic myeloid leukaemia's (CMLs)
– eosinophilic leukaemia
– Chronische eosinofiele leukemie (mutaties PDGFRα ,PDGFRß)*
– Acute myeloide leukemie met inversie van chromosoom 16
• Lymphoproliferative disorders
– acute lymphoblastic leukaemia (B and T lineage)
– non-Hodgkin’s lymphoma (particularly T-cell)
– Hodgkin’s disease
– mycosis fungoides
– angioimmunoblastic lymphadenopathy
– angiolympoid hyperplasia with eosinophilia
• Non-haematological malignant disease: paraneplastisch verschijnsel bij m.n. carcinomen van long, cervix, colon, maag
• Cyclical eosinophilia with angioedema
• Idiopathic hypereosinophilic syndrome (HES)
Oorzaken eosinofilie (2)
12
Therapie: o.a. prednison, hydrea, inteferon
Patient 2 : weefselschade
Hartklepproblemen, hartspierschadeRespiratoire insufficientieTrombus in linkerventrikelTrombopenieHuidafwijkingen
Patient overgenomen door EMC
13
De eosinofiele granulocyt
• Ref waarden 0,1-0,5X109/L
• Komen vooral voor in longen,
G.I. tractus, lagere urinewegen
• 8-12 uur in circulatie
• Levensduur 8-12 dagen
• Glucocorticosteroiden
Eosinopenie
14
Ontwikkeling en migratie van de eosinofiel
Eosinofilie
• Referentie waarden: < 0,5.109/L
• Licht verhoogd: 0,5-1,5. 109/L
• Matig verhoogd:1,5-5. 109/L
• Sterk verhoogd: > 5. 109/L
allergie
parasitaire
infectie
maligniteit
15
• Bloedwaarden geven geen goed beeld van
aanwezigheid eosinofielen in weefsel!!
• Bloed: beenmerg: weefsel= 1: 200: 500
• Hoofdfunctie: extracellulaire degranulatie
(o.i.v. mestcellen en IgE) -> cytotoxische
effecten
• Fagocytose (minimaal)
Eosinofilie
De eosinofiel nader bekeken
eo baso
16
Samenstelling eosinofiele granulae• Matrix:
– eosinofiel cationic protein
– eosinofiel-derived neurotoxin
– eosinofiel peroxydase (40 %)
– Il-5, TNFα
– fosfolipasen, hydrolasen
• Kristalkern:– IL2, IL4
– GM-CSF
– major basic protein
• Celmembraan:– leukotrieën
– prostaglandinen*
zuurstofradicalen
Leukocytenactivatie*
Elk voordeel heb z’n nadeel…Kortom een mooi verdedigingsysteem*….
Infiltraat van eosinofiele granulocyten
Mechanismen:– Chemotaxis
– Selectieve adhesie
– In situ differentiatie
van voorlopercellen
– Verlengde levensduur
Extracellulaire depositie
van granulae
Enstige weefselschade
17
Weefselschade door extracellulaire
depositie van granulae
– hart:
• acute necrose/fibrose (irreversibel)
– neurologische afwijkingen:
• cerebrale trombo-embolie
• perifere neuropathie
– longen:
• eosinofiele infiltraten --> fibrose (chronische hoest)
• embolie
– huid:
• perivasculaire infiltraten met eo’s
• angiooedeem, urticaria
– miltinfarct
Charcot-Leyden kristallen (MBP) in sputum/faeces
18
Conclusie:
De EO heeft duivelse trekjes….
Vragen?
reeds..
19
einde
20
eosinofiel
• Eo’s 82 x 109 /L
• Eos: Griekse god van het ochtend gloren
21
Eosinofiele granulocyten
22
23
Diagnostiek T-cel lymfomen:Belang vd T-celreceptor (CD3)
• Twee types:
– αβ (>95 %)
– δγ (<5%)
• Uniek voor elke T-cel
• Komt niet voor op alle
rijpe T-cel maligniteiten
• Clonaliteitsonderzoekd.m.v. genherschikking
T-celreceptor genherschikking
24
Elektroforese van TcR DNA
De Eosinofiele granulocyt
25
EM foto van
eosinofiele granulae
Partieel gedegranuleerde eo’s
26
Inv(16) (p13q22)
Recommended