Erweitert Invasives Monitoring. EKG 1787 Galvani (Frosch) 1843 Carlo Matteucci – Taubenherzen 1882...

Erweitert Invasives Monitoring

EKG

• 1787 Galvani (Frosch)• 1843 Carlo Matteucci – Taubenherzen• 1882 Waller das erste EKG vom Hund• 1903 Einthoven (Ableitungen I, II, III)• 1934 Wilson – Brustwandableitungen• 1943 Goldberger (AvR, AvL, AvF)

EKG

EKG

• Warum fließt StromGerichtete Bewegung von Ladungsträgern,Teilchenkonzentration (Na+, K+) – als Energie

dient ATP (energiereiche Phosphate)

• Silberionenlösung• Silberionen Gel• Elektrodengel

Strom - EKG

• Elektrostatik

Ohmsches Gesetz

U = R*I

• Stromstärke – Ampere (A) I• Spannung – Volt (V) U• Widerstand – Ohm (R) R

EKG

• Calcium• Natrium• Kalium• Magnesium

Herzmuskelzelle

EKG

• Automatisches erkennen von Veränderungen

EKG

• Eichzacke• Amplitude• Pacererkennung• Arrhytmieprogramm• St-Strecken• Brustwandableitungen

EKG

• Wireless EKG• Telemetrie• Intracutan Elektroden + SpO2

EKG

• HRV - Heart Rate Variability• Entspannungszustand• Gleichförmigkeit des EKG• Intracardiales EKG - Pacer

Strom in der Therapie

• Defibrilation - Kardioversion• Silberionenlösung• Silberionen Gel• Wundauflagen • Desinfektion

Non Ivasive Blood Pressure

NBP-Non Invasive Blood Pressure

NBP-Non Invasive Blood Pressure

OszillometrieDieses Verfahren kommt bei automatischen

Blutdruckmessgeräten zum Einsatz. Dazu wird der Manschettendruck in festgelegten Intervallen abgelassen. Im Bereich zwischen systolischem und diastolischem Druck kommt es zu einer Schwingung der Gefäßwand (Oszillation), die sich auf die Manschette überträgt. Dabei erreichen die Oszillationen ihr Maximum bei dem Blutdruck, der dem arteriellen Mitteldruck entspricht. Das Oszillationsmaximum und damit der MAD kann dabei mit weit höherer Genauigkeit bestimmt werden, als das Ende der Oszillation, das dem diastolischen Druck entspricht.

NBP-Non Invasive Blood PressureOszillometrieDieses Verfahren kommt bei automatischen

Blutdruckmessgeräten zum Einsatz. Dazu wird der Manschettendruck in festgelegten Intervallen abgelassen. Im Bereich zwischen systolischem und diastolischem Druck kommt es zu einer Schwingung der Gefäßwand (Oszillation), die sich auf die Manschette überträgt. Dabei erreichen die Oszillationen ihr Maximum bei dem Blutdruck, der dem arteriellen Mitteldruck entspricht. Das Oszillationsmaximum und damit der MAD kann dabei mit weit höherer Genauigkeit bestimmt werden, als das Ende der Oszillation, das dem diastolischen Druck entspricht.

NBP - Oszillometrie

NBP

Druckkurvenverlauf - Gefäßbaum

Invasive Druckmessungen

Invasive Druckmessungen

• 1773 Hales erste invasive Druckmessung• Kymograph – (F)• Riva Rocci -1896

Invasive Druckmessungen

• Erste versuche in der Vet.med.• Gebogenes quecksilbergefülltes Rohr• Geringer Maximalausschlag des Hg-

Spiegels

Invasive Druckmessung

• Vene (ZVD)• Arterie• Hirndruck (ICP)• Abdominaldruck• Muskelfascie

Invasive Druckmessung

• NaCl-gefüllte Druckleitung• Transducer (Membran)• Monitor• Druckbeutel• Nullabgleich (mmHg oder cmH2O)

Invasive Druckmessung

• MAP (Mean)=BPdia+0,3*(BPsys-BPdia)• Organperfusion

Meandruck

• MAP = Diastolischer Druck + 1/3 (Systolischer Druck – Diastolischer Druck)

oder

• Diastole + Diastole + Systole)/3

Pulmonaliskatheter

Pulmonaliskatheter

• Ganz und Swan 1970• Druckbasierte Datenerhebung• Pulmonalarteriendruck• Thermodilution• Frank-Starling Mechanismus

Pulmonaliskatheter

• CO• SVR – system -R• PVR – pulmonaler R• EDSV – enddiast. SV• Temp• Wedge• Pulmonalisdruck

Pulmonaliskatheter

• In Verbindung mit BGA (art/ven/gem.ven)• Kontinuierliches Messverfahren• Einmaliges punktuelles Messverfahren

Determinanten des HZV

• Vorlast –Preload• Nachlast – Afterload• Kontraktion - Inotropie

Pulmonaliskatheter

• Herz OP• Unklarer Flüssigkeitsstatus• Katecholamine – Fluid

Pulmonaliskatheter

• Ohmsches Gesetz• Alveolo-arterielle

Sauerstoffpartialdruck- differenz (AaDO2) • Unter der Sauerstoffaufnahme (VO2) wird die

Menge an Sauerstoff verstanden

Systemischer R in dyn*sys/cm5

• Systemic vascular resistance900–1400 dyn*sys/cm5

Pulmonaler R in dyn*sys/cm5

• Pulmonary vascular resistance100–190 dyn*sys/cm5

Pulmonaliskatheter

• Einschwemmen mit „gewedgdem Ballon)• Kurve am Monitor

Indexberechnungen

Hämodynamik

Angebot• DO2 = HZV*Hb*1,34*SaO2 Verbrauch• VO2 = HZV*Hb*1,34*(SaO2-SVO2)

O2-cem.gebunden/phy.gelöst

• Als wird das Sauerstoff Volumen (O2) bezeichnet, das von 1 g Hämoglobin (Hb) maximal gebunden werden kann, nämlich 1,34 ml unter Normalbedingungen, also die maximale Sauerstoffbindungskapazität

Horovitz Quotient

• PaO2 / Fio2• ALI – Acute Lung Injury• 350-450 normal• 200-300 mäßiger Lungenschaden• - 200 schwerer Lungenschaden

BIS

• Bispectral Index System• Einmalelektrode Stirn• Sedierungstiefe (0-100)• Ähnlich eines EEG• EMG – Myo

BIS

PICCO

• PiCCO Pulse Contour Cardiac Output• Volumetrische Datenerhebung• Vorlastparametern ITBV und GEDV • Pulskonturkurve• Längere Liegedauer vs. Pulmi• Einfach zu legen (A.femoralis)• globalen endddiastolischen

Volumens (GEDV)

PICCO

• Pulskonturanalyse• gute Qualität der abgeleiteten Druckkurve

- abhängig von • Physikalischen Eigenschaften des

Messystems• Punktionsort• Geometrie des Gefäßsystems• Schlagvolumen, Mechanik

VIGILEO

• Pulskurve• Einfache Bedienung – Einbau• „FloTrac“ + ScvO2• CCO, SVV / SV, SVR

Pulskonturanalyse

Vigileo

Vigileo

LIMON

• Liver Monitoring• ICG-Indocinyngrün• Hepatozyten• Clearance

Intraarterielles Online Blutgas Monitorung System

Intraarterielles Online Blutgas Monitorung System

• Sensoren messen O2, CO2, pH• Errechnen BE, Bicarbonat, Sättigung

O2 - SauerstoffPulsoxymetrie-plethysmographische Pulswelle

• – Zum einen wird die durch die Sauerstoffsättigung beeinflusste Farbe des Blutes auf den zwei Wellenlängenbereichen Rot und Infrarot bestimmt (Spektrofotometrie),

• – verändert sich die Menge von arteriellem Blut im Gewebe (daher auch die Lichtabsorbtion durch dieses Blut) während der Pulsation, die durch den Blutauswurf des Herzens in den Arterien verursacht wird.

• Fotodiode-absorbiert das Licht

O2-Messung• Die pulsoxymetrische Bestimmung der partiellenSauerstoffsättigung beruht darauf, dassOxyhämoglobin und desoxygeniertes Hämoglobin rotes

und infrarotes Lichtunterschiedlich stark Absorbieren.

Diffusion in der Lunge

Masimo-SetTechnik der Signal Extraktion entwickelt in Japan um 1975Im Jahr 2000 die erste Firma am Weltmarkt mit genauem• physiologischem SpO2-Monitoring bei BewegungsartefaktenZusätzliche “Filter” werden verwendet

• um Störsignale von physiologischen Signalen zu unterscheiden 100 Messungen pro Sekunde

• •• Software berechnet Störungen, die Ergebnise kontinuierlich an

und extrahiert so die tatsächlichen Werte in “Echtzeit”• 70 – 90% aller Fehler und Fehlalarme können so vermieden

werden

Tru SatWeitere Software Verbesserung• höhere Rechenleistung• Jedoch nicht nur Mathematik …• Algorhythmen basieren aufklinischer Erfahrung & Bewegungen des Patienten

Die Software entscheidet welche der vier Komponenten (Rac, Rdc,IRac, IRdc) korregiert

werden muss, bevor diese für die Berechnung derSpO2 Werte verwendetwerden kann.

Co2-Messung

• Kapnometrie – Dalton Gesetz• Endtitales Co2• Hauptstrommessverfahren• Nebenstrommessverfahren• Cave „Colaeffekt“ im Notfall (Antazida)

CO2-Transport

Beatmung

Beatmung

• Ohmsches Gesetz (Stärke,Spannung,Widerstand)

• Under and Upper Point of Inflektion

SvO2 - Central venous oxygen saturation

• Oximetrie• Einfache Handhabung• Gemessener Wert

SvO2/ScvO2 Katheter

• Central venous oxygen saturation

SvO2/ScvO2 Katheter

Dr.NO

Grundlagen kardiogener Schock

K/K/K, Agitiertheit, OligurieMessung der HF/Puls/SpO2Messung des RRMessung des ZVDMessung des HZVMessung des PAPAuskultation (3. od 4. Herzton)

Kardiogener Schock

Systole unter 90mmHg – über 1 StundeMit Volumen nicht reversibelCI kleiner als 2,2l/min/m2PAWP über 18mmHgHohe Mortalität

Kardiogener Schock

Starke Einschränkung der PumpleistungMinderperfusion der OrgansystemeAls Folge eines MI Kardiale Dysfunktion+Hypoperfusion

Kardiogener Schock

Starke Einschränkung der PumpleistungMinderperfusion der OrgansystemeAls Folge eines MI Kardiale Dysfunktion+Hypoperfusion

Kardiogener Schock Ursachen

MICMPZu langer Pul/art BypassSeptischer Schock mit MyokardbeteiligungAorten(klappen)stenoseMitralklappenstenoseAkute Aortenklappeninsuffizienz

Herzzeitvolumen - HZV

Wieviel Blut die Organe pro Zeit durchfließtSchlagvolumen x Herzfrequenz5 – 20 Liter/minBezug auf KOF (BSA)- Vergleichbarkeit CO (Cardiac Output) / CI ( Cardiac Index)

KOF . Body Suface Area (BSA)

BSA =Wurzel aus (Gewicht x Grösse)/3600 S – Körperoberfläche in m² L – Körpergröße in cm M – Körpermasse in kg

HZV

Frequenz – je mehr desto mehr/verusVorlast NachlastSchlagvolumen – Stroke Volume

HZV Messbarkeit

Je weniger invasiv desto besserKontinuierliche Messung ermöglichenVeränderungen schnell bemerkenNachvollziehbare Rechenbarkeit

HZV

Ultraschall (TEE, Thorakal)LithiumdilutionThermodilution (Pulmi)Trankardialpulmonale Thermodilution

(Picco)Bioinpendanzmessung(Thorakales BV)Pulskonturanalyse

HZV - CO

Adolf Fick (1870)- Fick Prinzip (Formel)Dilutionsmethode (bei Fick mit O2)HMV=VO2/AVDO2 l/minVO2= aufgenommener O2/min =7l/min(0,21-0,163)O2

HZV bei AMV 7l/min

VO2 = aufgenommener O2/min = 7l/min*(0,21-0,163)O2Normwert ca. 0,3l/minAVDO2 = Arterieller O2-Gem.Ven O2 = Normwert ca. 5ml/dl (bei 7l/min AMV)

Determinanten des HZV

Vorlast –PreloadNachlast – AfterloadKontraktion - Inotropie

AaDO2

Alveolar-arterielle Sauerstoff-Partialdruckdiffernz

Gradient zwischen endexp. O2 und arteriellen O2

Beruht auf V/Q Verhältnis (Normwert 1)

Pulmonaliskatheter

Ganz und Swan 1970Druckbasierte DatenerhebungPulmonalarteriendruckThermodilutionFrank-Starling Mechanismus

Pulmonaliskatheter

In Verbindung mit BGA (art/ven/gem.ven)Kontinuierliches MessverfahrenEinmaliges punktuelles Messverfahren

Pulmonaliskatheter

COSVR – system -RPVR – pulmonaler REDSV – enddiast. SVTempWedgePulmonalisdruck

Was brauche ich für den Pulmi??

Schleuse (grösser als der Katheter)Pulmi (Funktionskontrolle - Ballon)Transducer gefülltO2 Modul20ml Spritze mit NaCl 0,9%Pulmiklemme, Schutzhülle

Pulmonaliskatheter

Einschwemmen mit „gewedgdem Ballon)Kurve am Monitor

Drücke und Sättigung

Pulmonaliskatheter

Herz OPUnklarer FlüssigkeitsstatusKatecholamine – FluidRV – EF Messen

Pulmonaliskatheter

Ohmsches GesetzAlveolo-arterielle Sauerstoffpartialdruck- differenz (AaDO2) Unter der Sauerstoffaufnahme (VO2) wird die Menge an Sauerstoff verstanden

Kontraindikationen Pulmi

Zu den absoluten Kontraindikationen gehören: die Trikuspidalstenose, die Pulmonalstenose, Tumoren im rechten Vorhof oder Herzkammer, angeborene Herzfehler wie "Single Ventricle".

Zu den relativen Kontraindikationen zählen: schwere vorbestehende Rhythmusstörungen, eine schwere Koagulopathie und neu gelegte Schrittmacherelektroden (Dislokationsrisiko!). [Aus den Leitlinien der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI)]

Systemischer R in dyn*sys/cm5

Systemic vascular resistance900–1400 dyn*sys/cm5

Pulmonaler R in dyn*sys/cm5

Pulmonary vascular resistance100–190 dyn*sys/cm5

Indexberechnungen

Hämodynamik

AngebotDO2 = HZV*Hb*1,34*SaO2 VerbrauchVO2 = HZV*Hb*1,34*(SaO2-SVO2)

O2-cem.gebunden/phy.gelöst

Als wird das Sauerstoff Volumen (O2) bezeichnet, das von 1 g Hämoglobin (Hb) maximal gebunden werden kann, nämlich 1,34 ml unter Normalbedingungen, also die maximale Sauerstoffbindungskapazität

WERTE

Herzindex (CI)– 3-5 l/min/m2Schlagvolumenindex (SVI) – 40-60 ml/m2Globaler Enddiast. Volumenindex(GEDI) 600-

800ml/m2

Intrathorakaler Blutvolumenindex(ITBI) 850-1000ml/m2

Cardiac Power Index (CPI) 0,5-0,7W/m2

WERTE

Schlagvolumenvariation (SVV) -10%Pulsdruckvariation (PPV) -10%Extravaskulärer lungenwasserindex (ELWI) 3-7ml/kgPulmonalvaskulärer Permeabilitätsindex

(PVPI) 1-3

PICCO

PiCCO Pulse Contour Cardiac OutputVolumetrische DatenerhebungVorlastparametern ITBV und GEDV PulskonturkurveLängere Liegedauer vs. PulmiEinfach zu legen (A.femoralis)globalen endddiastolischen Volumens (GEDV)

PICCO

Pulskonturanalysegute Qualität der abgeleiteten Druckkurve - abhängig von Physikalischen Eigenschaften des MessystemsPunktionsortGeometrie des GefäßsystemsSchlagvolumen, Mechanik

VIGILEO

Kontinuierliches MessverfahrenEinfach zu bedienenRichtungsparameterKeinen „extra“Katheter

VIGILEO

A.radialis/femoralis/brachialisFlow Trac einbauenHZVSVVSVRI/PVRI

FOTOS herzeigen

COPD

ObstruktionVerlängertes ExpiriumUnterer /Oberer Inflektionspunkt-TriggerInfektion ??Bronchospasmolytika

COPD

Wenn Sprays was zuerst?78% des Lungengewichts ist WasserRQEnergiebilanz

RQ (VCO2/VO2)

Normwert 0,83 (bei Normalkost)KH 1,0 – 4,2kcal/gProtein 0,801 – 4,3kcal/gFett 0,707 – 9,5kcal/gÄthylalkohol 0,670 – 7,1kcal/g

COPD

Lagerung – BauchlagerungSeitenlage – nicht OK hochTriggermechanismen des Pat. FindenPhysiologischer Autopeep

Was braucht das Hirn

Das Schädelhirntrauma – SHT

Wenn die Birne nicht mehr kann

Physiologie

Was braucht das Hirn?

Physiologie

Was braucht das Hirn?• O2

Physiologie

Was braucht das Hirn?• O2• Glucose

Physiologie

Was braucht das Hirn?• O2• Glucose• Wärme

Physiologie

Was braucht das Hirn?• O2• Glucose• Wärme• Blut

Physiologie

Was braucht das Hirn?• O2• Glucose• Wärme• Blut• Liebe (ganz viel)

Physiologie

• Durchblutung:

Physiologie

• Durchblutung:• Hirngewebe: 100g/ 40-50ml/min.

Physiologie

• Durchblutung:• Hirngewebe: 100g/ 40-50ml/min.• Graue Substanz: 100g/ 90ml/min.

Physiologie

• Durchblutung:• Hirngewebe: 100g/ 40-50ml/min.• Graue Substanz: 100g/ 90ml/min.• Weiße Substanz: 100g/ 25ml/min.

Pathophysiologie

• Konsekutiv kommt es zu einer Kompression des Gehirns mit Anstieg des intracerebralen Drucken (ICP) und zur Minderperfusion (CPP) – in Abhängigkeit vom mittleren art. RR.(MAP)

CPP ist MAP-ICP

Definition SHT

• Gedeckte (Dura mater intakt) bzw. offene Schädelhirnverletzung (mit Perforation der Dura mater) mit Gehirnbeteiligung

Einteilung SHT

• Schweregrad der Bewußtlosigkeit• Toennis und Loew• GCS – Glascow-Koma-Scale

Einteilung SHT

Schweregrad der Bewußtlosigkeit

• SHT 1: Schädelprellung ohne Bewußtlosigkeit• SHT 2: mit Bewußtlosigkeit bis 30 min (Commotio)• SHT 3: mit längerer Bewußtlosigkeit (Contusio)

Einteilung SHT

Toennis und Loew

• Grad 1: Abklingen der Ausfallserscheinungen bis zum 4.posttraumatischen Tag

• Grad 2: Abklingen der Ausfallserscheinungen in dern ersten 3 Wochen

• Grad 3: Ausfallserscheinungen länger als 3 Wochen

Einteilung SHT

• GCS – Glascow-Koma-Scale

GCS 3-8: schweres SHTGCS 9-12: mittelschweres SHTGCS 13 – 15: leichtes SHT

SHT Symptomatik

• Schädelfraktur• Frakturen der Schädelbasis (Berstungsbrüche,

Biegungsbrüche)• Hirnschäden• Vasogenes Hirnödem• Zytotoxisches Hirnödem• Hydrostatisches Hirnödem

Diagnostik

• Klinische Neurologie• CCT• evtl. MR

Therapie

• Chirurgische Sanierung• Intubation, Beatmung• Tiefe Sedierung• Lagerung• Serumchemie• Optimales Pflegehandling• Hypothermie

Therapie

• Chirurgische Sanierung• Osteoklastische Trepanation

(Druckentlastung)• Osteoplastische Trepanation

(Druckentlastung)

Therapie

• Intubation (Rapid sequence induction) – wenn möglich ohne depolarisierendem Muskelrelaxierer (ICP!!!!!!)

Therapie

• Beatmung• PEEP kleiner 11mbar• paO2 grösser 110mmHg• paCO2 - 35mmHg

Therapie

• Tiefe Sedierung (klinische Kontrolle: negativer Cornealreflex)

• Sedierungsstandard: Midazolam, Opioide, Barbiedurate, Relaxierer

Therapie

• Lagerung (30 Grad OK hochlagerung – Liquorabfluss)

• Spitzes Fuß!!!!

Therapie

• Serumchemie (Na+ ca.150mmol/l)• Cave: Serumosmo: kleiner 320 mosmol/l• Cave: Blutzucker: kleiner 140 mg/dl• Cave: BUN hohe osmotische Aktivität• Cave: Osmotherapeutika – ziehen Wasser

aus dem umliegenden Gewebe

Therapie

• Optimales Pflegehandling (Sedierung, Relaxierung,………….)

• Weniger ist mehr!!

Therapie

• Hypothermie (34,5 – 35 Grad)• O2-Verbrauch

Hirndruckmessung

• Drucksonde• Transducer - Schläfenniveau (30 Grad OK

hoch)• CAVE!! Drucksonde nicht diskonnektieren

(vorher immer nachfragen)• Liquordrainage – genaue Höhe lt. Chirurg

Kolloide (von griechisch κόλλα „Leim“ und εἴδος

„Form, Aussehen“)

1nm – 10µm groß, nicht lösliche Teilchen von Mineralien, Metallen oder komplexeren Molekülen. Je

kleiner die Teilchen (Kolloide) sind, um so größer ist die wirksame Oberfläche (bezogen auf die Größe der

Teilchen/Kolloide) und die enthaltene Energie.

HÄS (Voluven, Volulyte, Hyperhäs)

Plasmaexpander (Hydroxyäthylstärke)Hergestellt aus MaisstärkeRES Abbau – allergene Reaktionen – enzymatischer Abbau oder Aufnahme in das mononukleare PhagozytosesystemNa+ 137 mmol/l

(HÄS 6%-10%, HHÄS hat mehr Na+)K+ 4 mmol/lRheologie beeinflusst –

Maximaldosis 10-12ml/Kg/d)Dopingliste!!

Albumin

Humanes Albumin (5%- 20%)Cave Albumin!!! Substitutionsgrenze (KOD<15, Albumin 20)Allergien – Fremdeiweiß - VirustransmissionWirkung als Volumen umstrittenTeuerTherapiefunktion MARS

Kristalloide

sind ElektrolytlösungenEnthalten E-Lyte in den verschiedensten

Zusammensetzungen und VariationenGefäßverweildauer unterschiedlich

Kristalloide

KADCNa+ 90mmol/lK+ 25mmol/lOsmolarität: 215 mosmol/l

Kristalloide

RL (Ringer-Lactat)Na+ 130,9 mmol/lK+ 5,4 mmol/lpH – 5,5 – 6,3Osmolarität: 278 mosmol/l

Kristalloide

NaCl 0,9%Na+ - 154 mmol/lCl+ - 154 mmol/lpH 4,5 – 7,0Osmolarität: 309 mosmol/l

Kristalloide

Glucoselösungen

G5% - 5g ZuckerOsmolarität: 280 mosmol/l

G33% - 33g ZuckerOsmolarität: 1830mosmol/l