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Fallbericht 2: Sepsis bei bronchopulmonalem InfektDr. med. Roland Widmer, Präklinik, Klinikum Bogenhausen
Fallbericht 2: Sepsis bei bronchopulmonalem Infekt
Grund der Vorstellung
Seit 2 Monaten Singultus, seit einer Woche zunehmende Dyspnoe, massive Verschlechterung 2 Stunden vor Aufnahme. Husten mit putridem Auswurf.
Am Vortag Punktion durch Hausarzt im Bereich der rechten Clavicula, hier Schwellung und Rötung
Vorgeschichte
Nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom (Plattenepithelkarzinom) rechts mit Pneumonektomie und Bestrahlung 2002, seither keinerlei Anhalt für Rezidiv.
Prostatakarzinom unter hormonablativer Therapie
Fallbericht 2: Sepsis bei bronchopulmonalem Infekt
Körperlicher Untersuchungsbefund
Tachypnoischer 75-jähriger Patient in erheblich reduziertem AZ, über der linken Lunge grobblasige RG‘s, rechts kein Atemgeräusch nach Pneumonektomie
Cor & Abdomen, Nierenlager, Integument unauffällig
Rötung und Schwellung unterhalb der rechten Clavicula
Vitalparameter
Vitalparameter: RR 140/80 mmHg, Puls 110/min, AF 22/min, Temperatur 36,0°C, Sättigung 99% unter 12 l O2/min.
Fallbericht 2: Sepsis bei bronchopulmonalem Infekt
Labor
Blutgase (unter 12 l O2 /min): pH 7,37, pCO2 41,8, pO2 244 mmHg, Bicarbonat 24mmol/l, BE -1, Lactat 0,8 mmol/l
Leuko 25/nl, Neutrophile 95%, CRP 357 mg/l, Hb 10,2 g/gl, Thrombos 790/nl, Quick 68% ansonsten unauffällig.
U-Status: pH6, Leukos -, Nitrit -, Erys -, Glucose -
Röntgen-Thorax (Liegendaufnahme)
Vorbekannte Totalverschattung der rechten Lunge nach Pneumonektomie, Minderbelüftung links, kein Infiltrat. Sonographisch schmaler Pleuraerguß links.
Fallbericht 2: Sepsis bei bronchopulmonalem Infekt
Fallbericht 2: Sepsis bei bronchopulmonalem Infekt
Punktion des Pleuraergusses linksKlarer Erguß, pH 7,20, 4 Zellen/nl, LDH 189 U/l, Gramfärbung negativ
Fallbericht 2: Sepsis bei bronchopulmonalem Infekt
Fallbericht 2: Sepsis bei bronchopulmonalem Infekt
Fallbericht 2: Sepsis bei bronchopulmonalem Infekt
Fallbericht 2: Sepsis bei bronchopulmonalem Infekt
Punktion des Pleuraergusses links
Klarer Erguß, pH 7,20, 4 Zellen/nl, LDH 189 U/l, Gramfärbung negativ
Punktion der Pneumonektomiehöhle rechts
Putrides Sekret, pH 6,16, Zellen nicht bestimmt, LDH 24000 U/l, grampositive Haufenkokken
Mikrobiologie: Staphylokokkus aureus (Wildtyp)
Blutkultur
Staphylokokkus aureus (Wildtyp)
Diagnose
Sepsis bei Empyem der Pneumonektomiehöhle rechts durch Staph. aureus
Phlegmone der Thoraxwand rechts infraclavikulär: „empyema necessitatis“
Fallbericht 2: Sepsis bei bronchopulmonalem Infekt
Ersttherapie in der Präklinik
Anlage einer großlumigen Pleuradrainage und Entleerung der Höhle
Antibiose zunächst Piperazillin/Tazobactam und Clarithromycin (noch in Unkenntnis des Keimes), Volumen
Wegen fulminanter Verschlechterung Intubation/Katecholamine
Fallbericht 2: Sepsis bei bronchopulmonalem Infekt
Weiterer Verlauf
Intensivtherapie über 4 Wochen mit mehreren Extubationen und Reintubationen.
Antibiose mit Piperazillin/Tazobactam, Moxifloxazin, Clindamycin
Videoassistierte Thoraxchirurgie (VATS) mit Entfernung von Fibrinbelägen
Komplikationen: Nierenversagen, HIT II
schließlich Entscheidung des Patienten gegen eine weitere Intensivtherapie und Verlegung auf Normalstation mit Änderung des Therapiezieles in eine palliative Behandlung
10 Tage nach Verlegung Exitus letalis
Fallbericht 2: Sepsis bei bronchopulmonalem Infekt
Take home message
Empyeme von Pneumonektomiehöhlen sind selten (5% aller Pneumonektomien)
meistens treten Empyeme von Pneumonektomiehöhlen innerhalb von 3 Monaten nach Pneumonektomie auf, meist durch Bronchusstumpfinsuffizienz
Ein verzögertes Postpneumonektomieempyem (> 3 Monate) ist noch seltener und entsteht meist hämatogen
diagnostische Hinweise
„empyema necessitatis“
fehlende Mediastinalverlagerung zur Pneumonektomieseite
Fallbericht 2: Sepsis bei bronchopulmonalem Infekt
CT-Topogramm vor 1 Jahr aktuelles CT-Topogramm
Fallbericht 2: Sepsis bei bronchopulmonalem Infekt
Thorax CT vor 1 Jahr aktuelles Thorax-CT
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