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6. Balgrist Symposium zum Diabetischen Fuss: Infektionen Behandlungskonzept
KD Dr. med.Thomas Böni Leitender Arzt TO thomas.boeni@balgrist.ch
Symposium zum Diabetischen Fuss
27.Nov. 2015
Evaluation Diabetischer Fuss
- Durchblutung (Pulse) - Neuropathie (Vibrationssinn 128 Hz < 5/8) - Biomechanik: Deformität, Bewegungseinschränkung - Ulcus/Wunde: tiefe (Probe to bone), Ausdehnung der Rötung
(<0,5/>2cm), Schwellung/Induration, Ueberwärmung, Sekretion, Lokalisation (prominenter Knochen, ausbleibende Heilung unter Entlastung), «sausage toe», Dauer (> 6 Wochen), plantares Ulcus mit ausgeprägter Rötung und Schwellung auf dem Fussrücken (Kompartmentsyndrom)
- Fieber, Herzfrequenz, Atemfrequenz/PaCO2, Laboruntersuchung: BSR, Leukozyten, Differentialblutbild, CRP, (Procalcitonin), BZ, Elektrolyte, Kreatinin, Hämoglobin
- DD: Gicht, akuter Charcot (CN), Trauma, Fraktur, Thrombose - Niereninsuffizienz, Immunsuppression - Probenentnahme: Bakteriologie, Histologie / Bildgebung: Röntgen, MRI
Symposium zum Diabetischen Fuss
27.Nov. 2015
Evaluation DFI – lokal
Mindestens 2 klassische Zeichen: - Tumor = Schwellung oder Induration - Rubor = Rötung > 0,5cm - Calor = Ueberwärmung - Eitrige Sekretion - [Dolor = Schmerz: oft fehlend bei
Neuropathie !]
IDSA Infectious Diseases Society of America 2012/15
Symposium zum Diabetischen Fuss
27.Nov. 2015
Evaluation DFI - systemisch
Mindestens 2 systemische Zeichen eines SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome: - Temperatur > 38° oder < 36° - Leukozyten > 12 000 oder < 4000/mikroL oder >
10% unreife - Tachykardie > 90/min - Atemfrequenz > 20/min oder PaCO2 < 32 mmHg Schüttelfrost, CRP/BSR-Erhöhung, Hyperglykämie, Azidose, Elektrolytentgleisung, Hypotonie, Delirium
IDSA Infectious Diseases Society of America 2012/15
Symposium zum Diabetischen Fuss
27.Nov. 2015
Klassifikation DFI (Schweregrad)
1 Nicht infiziert: keine Symptome oder Zeichen einer Infektion 2 Milde Infektion: oberflächliche Infektion Haut/Unterhaut, Rötung < 2cm, keine systemische Zeichen * 3 Moderate Infektion: oberflächliche Infektion Haut/Unterhaut mit Rötung > 2cm oder tiefe Infektion, keine systemische Zeichen 4 Schwere Infektion: lokale Infektion mit mindestens 2 systemischen Zeichen * Andere Ursachen einer Entzündungsreaktion müssen ausgeschlossen werden: Gicht, akuter Charcot (CN), Trauma, Fraktur, Thrombose
IDSA Infectious Diseases Society of America 2012/15, Infectious Part PEDIS IWGDF International Working Group on the Diabetic Foot
Symposium zum Diabetischen Fuss
27.Nov. 2015
Behandlungskonzept DFI
1. Hospitalisation: bei allen schweren sowie bei moderaten Infektionen mit Zusatzproblemen (PAVK, ungenügende häusliche Unterstützung) 2. Debridement, adäquate Wundbehandlung, Entlastung: bei allen infizierten Wunden/Ulcera 3. Empirische systemische Antibiose nach vorgängiger Probenentnahme: bei milder (peroral), moderater (peroraler, bei zusätzlichen Problemen parenteral) und schwerer Infektion (parenteral) 4. Resistenzgerechte systemische Antibiose: nach Eintreffen des Antibiogramms, minimalen Hemmkonzentration. 5. Chirurgie: Infektion mit Gasbildung in den tiefen Weichteilen, Abszesse, nekrotisierende Fasziitis, Kompartmentsyndrom, Gangrän, plantares Ulkus mit Rötung oder Fluktuation auf dem Fussrücken
Symposium zum Diabetischen Fuss
27.Nov. 2015
Systemische Antibiose - DFI
Empirische Antibiose: 1. Milde Infektion: zB. Amoxicillin / Clavulansäure für 1-2 Wochen, bei verzögertem Ansprechen bis 4 Wochen 2. Moderate Infektion: zB. Ciprofloxacin/ Clindamycin für 1-3 Wochen 3. Schwere Infektion: zB. Tazobactam für 2-4 Wochen Dauer der Antibiotikatherapie Osteomyelitis mit/ohne Operation: 1. Kein infiziertes Gewebe verbleibend: 2-5 Tage 2. Infizierte Weichteile verbleibend: 1-3 Wochen 3. Infizierter aber vitaler Knochen verbleibend: 4-6 Wochen 4. Keine Chirurgie oder verbleibender toter Knochen: 3 oder mehr
Monate
IDSA Infectious Diseases Society of America 2012/15
Symposium zum Diabetischen Fuss
27.Nov. 2015
Konservative Therapie bei DFO
Erwägen (~65-80% Erfolgsrate) bei: - Keine persistierende Sepsis nach 48-72h Behandlung - Patient kann eine adäquate antibiotische Therapie erhalten und
tolerieren - Ausmass der Knochendestruktion mit biomechanischer Funktion
vereinbar - Patient wünscht keine Operation oder lehnt diese ab - Patient weist ein zu hohes Operationsrisiko auf - Keine Kontraindikation für Langzeitantibiose (zB. hohes Risiko für
Clostridium difficile-Infektion) - keine Chirurgie notwendig zur Behandlung des Weichteilinfektes oder
von Nekrosen - ausreichende Durchblutung für Heilung
IDSA Infectious Diseases Society of America 2012/15
Symposium zum Diabetischen Fuss
27.Nov. 2015
Operative Therapie bei DFO
Erwägen bei: - Persistierende septische Zeichen - Antibiotische Therapie wird nicht ertragen oder ist nicht verabreichbar - Progrediente Knochendestruktion trotz adäquater Therapie - Ausmass der Knochendestruktion mit biomechanischer Funktion nicht
vereinbar - Patient lehnt Langzeitantibiose ab und wünscht rasche Heilung - Um eine behandelbare Weichteilwunde oder einen Primärverschluss zu
erzielen - Kontraindikation für Langzeitantibiose (zB. Nierenversagen) - unzureichender, nicht verbesserbarer Durchblutung
IDSA Infectious Diseases Society of America 2012/15
Symposium zum Diabetischen Fuss
27.Nov. 2015
Symposium zum Diabetischen Fuss
27.Nov. 2015
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27.Nov. 2015
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27.Nov. 2015
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27.Nov. 2015
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27.Nov. 2015
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27.Nov. 2015
DFI ist Teamarbeit !
Kernteam – DFI: Orthopäde/Chirurge, Radiologe, Mikrobiologe, Infektiologe, Internist/Diabetologe, Wundpflegefachfrau, Orthopädieschuhtechniker, Gipstechnikerin, Patient Netzwerk: Angiologe, Gefässchirurge, Dermatologe, Spitex-Pflegefachfrau, Podologin, betreuende niedergelassene Hausärzte und Fachärzte
Symposium zum Diabetischen Fuss
27.Nov. 2015
Vielen Dank !
„Der Künstler verzweifelnd vor der Grösse der antiken Trümmer“ (Füssli, 1778-80)
Symposium zum Diabetischen Fuss
27.Nov. 2015
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