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Gefäßheilung nach Koronarinterventionen – was bringen neue Plättchenhemmer und
bioresorbierbare Stents
Hans Theiss
Medizinische Klinik und Poliklinik I Klinikum der Universität München
16. Sept.
1977
Ballon- Angioplastie 1990
Bare Metal Stents
2002
Drug Eluting Stents
2008
Bioresorbierbare Stents
Perkutane transluminale Koronarangioplastie
Krankheit
Koronare
Herz-
Dissektion Restenose
“Metall-Käfig”
Instent-Thrombose Verminderte Gefäßmobilität Nicht geeignet für - Bypass-Chirurgie - nicht-invasive koronare Bildgebung
Plättchenhemmer
Intensivierte duale Plättchenhemmung - Hochdosierte Clopidogrel-Vorbehandlung -
CURRENT-OASIS 7 Trial, N Engl J Med 2010
CURRENT-OASIS 7 Trial n=25 086 – 30% STEMI & 70% UAP/NSTEMI
Primärer Endpunkt – Kardiovaskulärer Tod, AMI, Schlaganfall
Definitive/wahrscheinliche Stentthrombose
Mehta et al, Lancet 2010
CURRENT-OASIS 7 Trial PCI population
N=17263
Intensivierte duale Plättchenhemmung - Hochdosierte Clopidogrel-Vorbehandlung -
Double-blind
ACS (STEMI or UA/NSTEMI) & Planned PCI
ASA
PRASUGREL
60 mg LD/ 10 mg MD
CLOPIDOGREL
300 mg LD/ 75 mg MD
1o endpoint: CV death, MI, Stroke 2o endpoints: CV death, MI, Stroke, Rehosp-Rec Isch CV death, MI, UTVR Stent Thrombosis (ARC definite/prob.) Safety endpoints: TIMI major bleeds, Life-threatening bleeds Key Substudies: Pharmacokinetic, Genomic
Median duration of therapy - 12 months
TRITON-TIMI 38 Trial n= 13 608
Wiviott et al., N Engl J Med 2007
Intensivierte duale Plättchenhemmung - Prasugrel -
Wiviott et al., N Engl J Med 2007
TRITON-TIMI 38 Trial n= 13 608
death, nonfatal MI, nonfatal stroke
non-CABG TIMI bleeds
Intensivierte duale Plättchenhemmung - Prasugrel -
+ 10
- 15
- 10
- 5
+ 5
0
- 20
- 25
Nu
mb
er
of
even
ts p
er
10
0 p
atie
nts
myocardial infarction
Non-CABG TIMI major bleeds
- 23
+ 6
TRITON-TIMI 38 Trial n= 13 608
Net clinical benefit Prasugrel vs. Clopidogrel
F.-J. Neumann, Eur Heart J Suppl 2009
Intensivierte duale Plättchenhemmung - Prasugrel -
Kardiovaskulärer Tod, AMI, Schlaganfall PLATO Major bleeding
Wallentin et al., NEJM 2009
RR 0.84 (0.77–0.92)
9.8%
11.7%
11.6%
11.2%
RR 1.04 (0.95–1.13)
PLATO Trial n=18 624 – 48% STEMI; 64% PCI and 10% CABG surgery
2.8% 2.2% Non-CABG TIMI Major bleeding P=0.03
Intensivierte duale Plättchenhemmung - Ticagrelor -
HR, 0.80; 95% CI, 0.65-0.98; P=0.03
Steg et al, Circulation 2010
5.8%
4.7%
HR, 1.63; 95% CI, 1.07-2.48; P=0.02
1.7% vs. 1.0%
PLATO trial – STEMI Subgruppe
N= 7544 patients
Ticagrelor Clopidogrel
Intensivierte duale Plättchenhemmung - Ticagrelor beim STEMI -
Definitive/wahrscheinliche Stentthrombose
Wiviott et al., Lancet 2008
RR 50%
PLATO Trial n=11 322 mit mindestens einem koronaren Stent
Steg et al., Circulation 2013
TRITON TIMI-38 Trial n=12 844
RR 25%
Intensivierte duale Plättchenhemmung - Prasugrel und Ticagrelor -
Steg et al, Circulation 2010
PLATO trial – STEMI N= 7544
HR, 0.87; 95% CI, 0.75 to 1.01; P=0.07
10.8%
9.4%
13%
Tod, nicht-fataler MI, nicht-fataler Schlaganfall
21%
HR, 0.79; 95% CI, 0.65-0.97; P=0.02
12.4%
10.0%
50 350 150 250 450
Montalescot et al., Lancet 2008
TRITON-TIMI 38 Trial – STEMI N= 3534
Intensivierte duale Plättchenhemmung - Prasugrel und Ticagrelor -
Days after randomization
Non-CABG TIMI Major Bleeding
Montalescot et al., Lancet 2008
TRITON-TIMI 38 Trial – STEMI n= 3534
Ticagrelor Clopidogrel Hazard ratio
Steg et al, Circulation 2010
PLATO trial – STEMI N= 7544
5
10
15
%
Intensivierte duale Plättchenhemmung - Prasugrel und Ticagrelor -
Wiviott et al., N Engl J Med 2007 F.-J. Neumann, Eur Heart J Suppl 2009
80%
16%
4%
Patienten ≥ 75 Jahre oder Gewicht < 60 kg
Patienten < 75 Jahre oder Gewicht > 60 kg ohne Schlaganfall/TIA in der Vorgeschichte
Früherer Schlaganfall/TIA
Intensivierte duale Plättchenhemmung - Prasugrel Net Clinical Benefit -
14%
10%
RR 0.72 (0.58–0.89)
James et al, Circulation 2010
PLATO Trial Reduziert die Mortalität bei Patienten mit eingeschränkter renaler Funktion
Kreatinin-Clearance <60 mL/min N =3237 Kreatinin-clearance ≥60mL/min N= 11 965
RR 0.77 (0.65–0.90)
RR 0.90 (0.79–1.02)
Intensivierte duale Plättchenhemmung - Ticagrelor bei chronischer Niereninsuffizienz-
=> Clopidogrel-Loading bei (in)stabiler Angina pectoris
Bellemain-Appaix et al. JAMA 2012
Rolle des Loadings
Intensivierte duale Plättchenhemmung - Prasugrel-Loading vor der Angiographie -
ACCOAST Trial n=4033
Montalescot et al., Am Heart J 2011
Montalescot et al., N Engl J Med 2013
68% underwent PCI
ACCOAST Trial n=4033
Intensivierte duale Plättchenhemmung - Prasugrel-Loading vor der Angiographie -
68% underwent PCI
ACCOAST Trial n=4033
Blutungsereignisse
Montalescot et al., N Engl J Med 2013
Intensivierte duale Plättchenhemmung - Prasugrel-Loading vor der Angiographie -
1. Stabile Angina pectoris 2. Stattgehabter
Schlaganfall/TIA 3. TAVI/ MitraClip 4. LAA/PFO Verschluss 5. STEMI + NSTEMI-ACS mit Kontraindikationen für Prasugrel/Ticagrelor
Clopidogrel 75mg/d
Prasugrel 10 mg/d (5 mg bei Gewicht < 60 kg
oder Alter > 75 a)
1. STEMI 2. NSTEMI (positive
Biomarker positiv und GFR> 60ml/min) 1. Clopidogrel Resistenz
Ticagrelor 2x90mg/d
1. STEMI + KI für Prasugrel (Allergie)
2. NSTEMI-ACS und GFR< 60 ml/min
Zusammenfassung duale Plättchenhemmung
16. Sept.
1977
Ballon- Angioplastie 1990
Bare Metal Stents
2002
Drug Eluting Stents
2008
Bioresorbierbare Stents
Perkutane transluminale Koronarangioplastie
Krankheit
Koronare
Herz-
Dissektion Restenose
“Metall-Käfig”
Instent-Thrombose Verminderte Gefäßmobilität Chronische Inflammation Nich geeignet für Bypass-Chirurgie nicht-invasive koronare Bildgebung
Plättchenhemmer
1 3 6 2 Jahre
Vollständiger
Massenverlust &
Bioresorption
Monate
Thrombozytenablagerung
Leukozyten-Rekrutierung
Proliferation und Migration der
glatten Gefäßmuskelzellen
Matrix-Deposition
Re-Endothelialisierung
Vaskuläre Funktion
Everolimus-Freisetzung
Unterstützung
Massenverlust
Revaskularisation Regeneration Resorption
Forrester JS, et al., J Am Coll Cardiol 1991 Oberhauser JP, et al., EuroIntervention 2009
3 Jahre
Anforderungen an das Design von resorbierbaren Stents
Stentkonstruktion in Abstimmung mit der vaskulären Biologie
Bioresorbable Vascular Scaffold
Bioresorbable Coating Everolimus
XIENCE V Delivery System
*Except for platinum markers
Bioresorbierbare Stents Einzelkomponenten
Courtesy of Abbott Vascular, Germany
Semi-crystalline
1:1 ratio of Everolimus/PDLLA matrix
Amorphous
Conformal coating, 2-4 m thick
Cohort A
Cohort B
Uniforme Strutverteilung
Stärkere Stützung der Arterienwand
Geringerer “late scaffold area loss”
- Hält die Radialkraft für mind. 3 Monate aufrecht
Aufbewahrung bei Raumtemperatur
Verbesserte Device-Retention
Unverändert:
- Material, Beschichtung und Rückgrat
- Strutdicke
- Drug release-Profil
Optimierung der bioresorbier-baren Stents BVS 1.0 vs. BVS 1.1 -
Serruys PW, ABSORB Cohort B 3Year Data, Rotterdam EuroPCR Focus on BVS 2013
ABSORB Cohort B vs. Xience - Historische Kontrolle -
Study Objective Continued Access trial. FPI: Jan 11, 2011
Endpoints Typical PCI clinical endpoints
Treatment Up to 2 de novo lesions in different epicardial vessels Planned overlapping allowed in lesions >22 and ≤ 28 mm
Device Sizes Scaffold diameters: 2.5, 3.0, 3.5 mm Scaffold lengths: 12, 18, 28 mm
Clinical Follow-up (months)
~1,000 subjects Up to 100 global sites (non-US)
Clinical Follow-Up
MSCT follow up (n=100)
OCT follow up (n=50)
24 12 6 18 36
ABSORB EXTEND trial - non-randomized -
MACE: cardiac death, MI, ischemia-driven TLR *Reflects an interim snapshot with only cleaned data as of the cut-off date of 03 December 2012.
**No Absorb BVS was implanted in the target lesion
Non-Hierarchical
Cardiac Death % (n)
Myocardial Infarction % (n)
Q-wave MI
Non Q-wave MI
Ischemia Driven TLR % (n)
PCI
CABG
Hierarchical MACE % (n)
6 Months*
n = 450
0.2 (1)**
0.7 (3)
2.0 (9)
2.7 (12)
0.4 (2)
0.4 (2)
0.0 (0)
2.9 (13)
12 Months*
n = 450
0.2 (1)**
0.9 (4)
2.0 (9)
2.9 (13)
1.8 (8)
1.6 (7)
0.2 (1)
4.2 (19)
Scaffold Thrombosis
(ARC Def/Prob) % (n) 0.7 (3) 0.9 (4)
Chevalier, ABSORB EXTEND 12-month outcomes in the first 450 patient enrolled, Rotterdam EuroPCR Focus on BVS 2013
ABSORB EXTEND trial Intent to Treat; Interim Snapshot
Polymerdegradierung von bioresorbierbaren Stents
Humane Daten in der OCT – 6 Monate und 5 Jahre nach BVS Implantation
Karanasos et al, et al., Circulation 2012
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