GEFÄßZUGÄNGE bei KINDERN · GEFÄßZUGÄNGE bei KINDERN Christian Breschan LKH Klagenfurt,...

GEFGEFÄßÄßZUGZUGÄÄNGENGEbei bei KINDERNKINDERN

Christian BreschanChristian BreschanLKH Klagenfurt, LKH Klagenfurt,

breschan.ch@chello.atbreschan.ch@chello.atBad Ischl 2008Bad Ischl 2008

GEFGEFÄßÄßZUGZUGÄÄNGENGE

Peripher venPeripher venööss–– intraossintraossäärr

ZentralvenZentralvenööss

INDIKATIONEN fINDIKATIONEN füür r ZENTRALVENZENTRALVENÖÖSE ZUGSE ZUGÄÄNGENGE

HyperosmolareHyperosmolare Infusionen Infusionen

KatecholamineKatecholamine

CVP, SvOCVP, SvO22

BlutabnahmeBlutabnahme

Rasche, massive FlRasche, massive FlüüssigkeitssubstitutionenssigkeitssubstitutionenBreschan; Breschan; PaediatricPaediatric AnaesthAnaesth 20002000

GEFGEFÄßÄßROUTEN fROUTEN füür r ZVKsZVKsPeriphere VenenpunktionPeriphere Venenpunktion

-- VvVv. . BrachialisBrachialis, , cephalicacephalica, , saphenasaphena

Zentrale VenenpunktionZentrale Venenpunktion-- V. V. jugjug. int.. int.-- V. V. brachiocephalicabrachiocephalica-- V. V. subclaviasubclavia-- V. V. femoralisfemoralis-- V. V. axillarisaxillaris

Umbilikalvenen/Umbilikalvenen/--arterienpunktionarterienpunktion

EINFEINFÜÜHRUNGSTECHNIKENHRUNGSTECHNIKEN

ÜÜber Fber Füührungsdraht hrungsdraht „„SeldingerSeldinger““

Durch Nadel Durch Nadel „„SilasticSilastic““

Katheter Katheter üüber Nadel ber Nadel „„AbbocathAbbocath““

GefGefäßäßfreilegung freilegung „„Cut DownCut Down““

VENA JUGULARIS INTERNAVENA JUGULARIS INTERNA

Relativ groRelativ großß im Sim Sääuglingsalter uglingsalter CobbCobb; ; SurgSurg GynecolGynecol ObstetrObstetr 19871987

Geringes Punktionsrisiko Geringes Punktionsrisiko –– Pneu: 0 % (Int.) vs. 3,1 % (Pneu: 0 % (Int.) vs. 3,1 % (SubclaviaSubclavia))

IovinoIovino; Ann ; Ann ChirChir 20012001

Direkter Zugang zu V. Direkter Zugang zu V. cavacava supsup..

LagerungLagerung

ANATOMIE der IJV < 6 ANATOMIE der IJV < 6 áá

18 %: Anomales ven18 %: Anomales venööses Systemses System

2 %: Weit lateral2 %: Weit lateral

4 %: Sehr klein4 %: Sehr klein

2 %: Fehlt2 %: Fehlt-- 80 % Erfolgsrate80 % Erfolgsrate

AldersonAlderson; Br J ; Br J AnaesthAnaesth 19931993

POSITION der IJV zur CAPOSITION der IJV zur CA

HeadHead 45 45 °° awayawayHoher Zugang Hoher Zugang

-- 25 % lateral zur Carotis (CA) 25 % lateral zur Carotis (CA) -- 15 % 15 % anterolateralanterolateral zur CAzur CA

Tiefer Zugang Tiefer Zugang -- 6 % 6 % anterolateralanterolateral zur CA zur CA -- 60 % 60 % anterioranterior zur CAzur CA

MallinsonMallinson; ; PaediatrPaediatr AnaesthAnaesth 19991999

VENA BRACHIOCEPHALICAVENA BRACHIOCEPHALICA

VerlVerläßäßlichlich: Gr: Größößee

ErhErhööhtes htes PneumothoraxrisikoPneumothoraxrisiko

ErhErhööhtes Risiko einer arteriellen htes Risiko einer arteriellen GefGefäßäßverletzungverletzung

–– PulmonalarteriePulmonalarterie via rechter BCVvia rechter BCV

VENA SUBCLAVIA (SCV)VENA SUBCLAVIA (SCV)

Bevorzugter langfristiger Zugang Bevorzugter langfristiger Zugang CitakCitak; ; PediatrPediatr IntInt 20022002

Weniger Weniger CAIsCAIs bei bei NeonatenNeonatenBreschan; Breschan; AnesthesiologyAnesthesiology 20072007

VENA SUBCLAVIAVENA SUBCLAVIAANATOMIEANATOMIE

VerlVerlääuft bei Suft bei Sääuglingen mehr uglingen mehr cephalcephal

Protektion der Lunge durch die 1. RippeProtektion der Lunge durch die 1. Rippe

PirottePirotte; Br J ; Br J AnaesthAnaesth 20072007

SCVSCVINFRACLAVICULINFRACLAVICULÄÄRER ZUGANGRER ZUGANG

Punktionsstelle weiter lateralPunktionsstelle weiter lateral

Punktionsrichtung 1 cm Punktionsrichtung 1 cm suprasternalsuprasternalFilstonFilston, Grant; J , Grant; J PediatrPediatr SurgSurg 19791979

Links bevorzugt Links bevorzugt -- MalpostionsrateMalpostionsrate: 15,7 r. vs. 5,2 % l.: 15,7 r. vs. 5,2 % l.

FilstonFilston, Grant; J , Grant; J PediatrPediatr SurgSurg 1979 1979 HanHan; J ; J IntInt Med Res 2004 Med Res 2004

VENA FEMORALISVENA FEMORALIS

Sichere u. einfache PunktionSichere u. einfache Punktion

Ultraschall ist hilfreichUltraschall ist hilfreich

KatheterobstruktionKatheterobstruktion-- immobiles Kindimmobiles Kind

CasadoCasado--FloresFlores; ; PediatrPediatr CritCrit CareCare Med 2001 Med 2001

VENA AXILLARISVENA AXILLARIS

Relativ sichere PunktionRelativ sichere Punktion

PneumothoraxPneumothorax

KatheterdislokationKatheterdislokation–– 10%10%

KatheterobstruktionKatheterobstruktion–– 7% 7%

Metz; Metz; PediatricsPediatrics 19901990

UMBILIKALVENENKATHETERUMBILIKALVENENKATHETER

EinfachEinfach

UmbilikalvenenstumpfUmbilikalvenenstumpf

Katheterspitze Katheterspitze prpräähepatischhepatisch→→ 5 cm ab Nabelring5 cm ab Nabelring

Gail in Gail in HandbookHandbook of of NeonatalNeonatal Intensive Intensive CareCare 19891989

MATERIALMATERIALDurch NadelDurch Nadel

27 g 27 g SilasticSilastic -- 19 g Butterfly19 g Butterfly

ÜÜber die Nadelber die Nadel24 G 24 G AbbocathAbbocath

SeldingerSeldinger24 g 24 g ArrowArrow2 Fr 2 Fr SeldiflexSeldiflex 4; 6; 8 cm4; 6; 8 cmCook Cook CopeCope NitinolNitinol MandrilMandril WireWire Guide Guide

GROGROßßE PROBLEME bei BABYSE PROBLEME bei BABYS<< 1 kg1 kg

Erfolgreiche VenenpunktionErfolgreiche Venenpunktion

Schwieriges Vorschieben des FSchwieriges Vorschieben des Füührungsdrahteshrungsdrahtes-- JJ--wirewire

-- zu grozu großß-- gerades Endegerades Ende

-- bleibtbleibt in in diversendiversen EckenEcken steckenstecken-- GefGefäßäßperforationperforation

HILFSMITTEL bei der ZVK HILFSMITTEL bei der ZVK KANNULATIONKANNULATION

RRööntgen ntgen –– DokumentationDokumentation

EKG EKG –– pp--Wellen AnstiegWellen Anstieg

Neubauer; Acta Neubauer; Acta PediatricaPediatrica 19951995

CT, MRI ?CT, MRI ?

UltraschallUltraschall

ULTRASCHALL (US)ULTRASCHALL (US)

Empfohlen fEmpfohlen füür die IJV bei Kindern seit 2002r die IJV bei Kindern seit 2002www.nice.org.ukwww.nice.org.uk

RoutinemRoutinemäßäßig verwendet nur von 40 % in ig verwendet nur von 40 % in UK UK

BosmanBosman; ; PaediatrPaediatr AnaesthAnaesth 20062006

ULTRASCHALL gezielte ULTRASCHALL gezielte PUNKTION der IJV < 10 kg PUNKTION der IJV < 10 kg (n = 45)(n = 45)

IM vs. LMIM vs. LMErfolgsrate 94 %* 81 %Erfolgsrate 94 %* 81 %

Zeit min 4,5* 6,6Zeit min 4,5* 6,6

CarotispunktionCarotispunktion 0* 19 % 0* 19 %

VergheseVerghese; ; PaediatrPaediatr AnaesthAnaesth 20002000

ULTRASCHALL gezielte ULTRASCHALL gezielte PUNKTION der IJVPUNKTION der IJV

LM IMLM IMErfolgsrate 89 %* 78 % Erfolgsrate 89 %* 78 % Komplikationsrate 6,2 %* 11,9 % Komplikationsrate 6,2 %* 11,9 %

→→ IM besser als LM noch nicht IM besser als LM noch nicht evidenceevidence basedbasedGrebenikGrebenik; Br J ; Br J AnaesthAnaesth 20042004

IM Methode: kleinstes Baby: 850 g IM Methode: kleinstes Baby: 850 g MachottaMachotta; ; PaediatrPaediatr AnaesthAnaesth 20052005

USUS--IMAGEIMAGEGefGefäßäße sind schwarze sind schwarz

Venen Venen –– kompressiblkompressibl–– nicht nicht pulsatilpulsatil–– haben Klappenhaben Klappen–– GrGrößöße variiert mit der Respiratione variiert mit der Respiration

Thrombus Thrombus –– nicht schwarznicht schwarz–– nicht nicht kompressiblkompressibl

ULTRASCHALL ULTRASCHALL -- SCVSCV

LMLM-- 14 % arterielle 14 % arterielle PunctionPunction-- 6 % 6 % PneumothoraxPneumothorax-- 79 % Erfolgsrate bei kleinen S79 % Erfolgsrate bei kleinen Sääuglingenuglingen

CitakCitak; ; PediatrPediatr IntInt 20022002ChuiChui--WooWoo; ; IntInt CareCare Med 2002Med 2002Finck; Am Finck; Am SurgSurg 20022002

Gut sichtbar von Gut sichtbar von supracalvicularsupracalvicular via USvia USPirottePirotte; Br J ; Br J AnaesthAnaesth 20072007

PirottePirotte; Br J ; Br J AnaesthesiaAnaesthesia 20072007

EMPFEHLUNGEN fEMPFEHLUNGEN füür USr US

InIn--lineline viewview der Anatomie und des der Anatomie und des USUS‘‘ss

Linearer SchallkopfLinearer Schallkopf

1010--13 MHz 13 MHz

Tiefe von 1,8 Tiefe von 1,8 –– 2,2 cm 2,2 cm

PirottePirotte; Br J ; Br J AnaesthAnaesth 20072007

VORTEILE vom USVORTEILE vom US

Sichtbare PunktionsnadelSichtbare Punktionsnadel

FrFrüüherkennung einer falschen Richtung herkennung einer falschen Richtung des Fdes Füührungsdrahteshrungsdrahtes

Lokalisation und DurchgLokalisation und Durchgäängigkeit des ngigkeit des GefGefäßäßeses

PirottePirotte; Br J ; Br J AnaesthAnaesth 20072007

NACHTEILE vom USNACHTEILE vom US

Vorbereitung braucht ZeitVorbereitung braucht Zeit

Platzmangel bei BabysPlatzmangel bei Babys

KOMPLIKATIONEN von KOMPLIKATIONEN von ZVKsZVKsErnste KomplikationenErnste Komplikationen

–– 1.3 1.3 –– 3.2 %3.2 %

PunktionskomplikationenPunktionskomplikationen–– SCV > IJV > SCV > IJV > FemoralisFemoralis

Liegedauer bezogene KomplikationenLiegedauer bezogene Komplikationen–– FemoralisFemoralis > IJV > SCV> IJV > SCV

Johnson; Johnson; SurgerySurgery 1998; 1998; VilelaVilela; ; ClinicsClinics 2007 2007 KarpinarKarpinar; ; PediatrPediatr IntInt 20072007

ZENTRALVENZENTRALVENÖÖSE KATHETERSE KATHETERLKH KLAGENFURT 1995 LKH KLAGENFURT 1995 –– 20072007

AnAnäästhesiesthesie –– OR: Kinderchirurgischer OPOR: Kinderchirurgischer OP

627627 KinderKinder

NeonatenNeonaten < 4.6 kg Kinder > 4.5 kg < 4.6 kg Kinder > 4.5 kg 319319 308308

ZVK ZVK LKH KLAGENFURT 1995 LKH KLAGENFURT 1995 -- 20072007

NeonatenNeonaten < 4,6 kg < 4,6 kg Kinder > 4,5 kgKinder > 4,5 kgn = 319 n = 319 n = 308n = 308

Gewicht kg Gewicht kg 2,5 2,5 ++ 0,840,84 16,9 16,9 ++ 9,59,5

Range kg Range kg 0,58 0,58 –– 4,54,5 4,6 4,6 –– 6060

Erfolgsrate Erfolgsrate 97,8 %97,8 % 100 % 100 % (allgemein) (allgemein) 7/3197/319

ZVK ZVK LKH KLAGENFURT 1995 LKH KLAGENFURT 1995 -- 2007 2007 NeonatenNeonaten < 4,6 kg < 4,6 kg Kinder > 4,5 kg Kinder > 4,5 kg

JugJug intint 154154 7676

BrachiocephalicaBrachiocephalica 99 --

SubclaviaSubclavia 151151 230230

FemoralisFemoralis 33 2 2

JugJug extext 22 --

ZVKZVK LKH KLAGENFURT 1995 LKH KLAGENFURT 1995 –– 20072007PUNKTIONSKOMPLIKATIONEN PUNKTIONSKOMPLIKATIONEN

NeonatenNeonaten < 4,6 kg < 4,6 kg Kinder > 4,5 kgKinder > 4,5 kgn = 319 n = 319 n = 308n = 308

Nicht erfolgreich Nicht erfolgreich 77 0 0

PneumothoraxPneumothorax 6 (1,8 %)6 (1,8 %) 2 (0,647 %) 2 (0,647 %) ((5 x kleine 5 x kleine PneumothorazesPneumothorazes))

MortalitMortalitäät t 00 0 0

ZVKZVK LKH KLAGENFURT 1995 LKH KLAGENFURT 1995 –– 20072007Langzeit Langzeit KOMPLIKATIONENKOMPLIKATIONEN

NeonatenNeonaten < 4,6 kg < 4,6 kg Kinder > 4,5 kgKinder > 4,5 kgn = 319 n = 319 n = 308n = 308

Liegdauer (Tage) Liegdauer (Tage) 11,8 11,8 ++ 66 9,6 9,6 ++ 4,14,1

CAI CAI 19 (6 %)19 (6 %) 8 (2,5 %)8 (2,5 %)

SuspSusp CAI CAI 25 (7,8 %)25 (7,8 %) 6 (1,9 %)6 (1,9 %)

ZVKZVK LKH KLAGENFURT 1995 LKH KLAGENFURT 1995 –– 20072007LangzeitLangzeit KOMPLIKATIONENKOMPLIKATIONEN

NeonatenNeonaten < 4,6 kg < 4,6 kg Kinder > 4,5 kgKinder > 4,5 kgn = 319 n = 319 n = 308n = 308

TechnTechn Probleme Probleme 25 (7,8 %)25 (7,8 %) 3 (0,9 %) 3 (0,9 %)

KlinKlin Thrombose Thrombose 3 (0,9 %)3 (0,9 %) 1 (0,3 %) 1 (0,3 %) -- lokales lokales ÖÖdemdem

MortalitMortalitäät t 00 00

COMPARISON of COMPARISON of CAIsCAIs in in SURGICAL NEONATESSURGICAL NEONATES

IJV IJV SCVSCVn = 129 n = 129 n = 107n = 107

WeightWeight meanmean 2.26 2.26 ++ 0.9 kg0.9 kg 2.64 2.64 ++ 0.9 kg 0.9 kg rangerange 0.58 0.58 –– 4.5 kg4.5 kg 0.82 0.82 –– 4.5 kg4.5 kg

CAIsCAIs 15.5 % 15.5 % 4.7 % *4.7 % *

* p < 0.01 h. * p < 0.01 h. sigsig. . ((FYFY--testtest, , ChiChi--squaresquare analysisanalysis) ) Breschan; Breschan; AnesthesiologyAnesthesiology 20072007

COMPARISON of COMPARISON of CAIsCAIs in in SURGICAL NEONATES < 1 kgSURGICAL NEONATES < 1 kg

IJV IJV SCVSCVn = 13 n = 13 n = 7n = 7

CAIsCAIs 5 (38.5 %) 5 (38.5 %) 1 (14.3 %) *1 (14.3 %) *

* p = 0.28 * p = 0.28 n.sn.s. . (Fisher (Fisher exactexact test)test)

→→ 66 66 babiesbabies wouldwould havehave beenbeen neededneeded (Fisher (Fisher exactexact test) test) Breschan; Breschan; AnesthesiologyAnesthesiology 20072007

RISK FACTORS RISK FACTORS forfor CAIsCAIsIJV IJV sigsig..

-- RR of 4.26RR of 4.26

DurationDuration of of catheterizationcatheterization sigsig..

Low Low weightweight s.ss.s..

Low PCA Low PCA n.sn.s..Breschan; Breschan; AnesthesiologyAnesthesiology 20072007

MESSAGEMESSAGE

SorgfSorgfäältige Indikationltige Indikation

Entfernung sowie nicht mehr benEntfernung sowie nicht mehr benöötigttigt

PUNKTIONSKOMPLIKATIONENPUNKTIONSKOMPLIKATIONEN

Arterielle Arterielle GefGefäässlsslääsionensionen-- 3,8 % 3,8 % Ray; Ray; AnaesthesiaAnaesthesia 19961996

-- 12,8 % (12,8 % (SubclaviaSubclavia)) CitakCitak; ; PediatrPediatr IntInt 20022002

-- 25 % (Carotis) 25 % (Carotis) VergheseVerghese; ; AnesthesiologyAnesthesiology 19991999

PneumothoraxPneumothorax-- 1,6 % 1,6 % Ray; Ray; AnaesthesiaAnaesthesia 19961996

-- 1,4 % (1,4 % (SubclaviaSubclavia) ) CitakCitak; ; PediatrPediatr IntInt 20022002

-- 3,1 % (3,1 % (SubclaviaSubclavia) ) IovinoIovino; Ann ; Ann ChirChir 20012001

PUNKTIONSKOMPLIKATIONENPUNKTIONSKOMPLIKATIONEN

HHäämatothoraxmatothorax -- 1 %1 %CasadoCasado--FloresFlores; ; PediatrPediatr CritCrit CareCare Med 2001Med 2001

MyokardperforationMyokardperforation

PneumomediastinumPneumomediastinum

ChylothoraxChylothorax

KOMPLIKATIONEN KOMPLIKATIONEN bei langer bei langer LIEGEDAUERLIEGEDAUER

Katheterinfektionen Katheterinfektionen 6 6 –– 19 % 19 % TrotterTrotter; J ; J PerinatolPerinatol NursNurs 19961996

„„SurgicalSurgical NewbornsNewborns““ 24 24 –– 32 %32 %Klein; Klein; PediatrPediatr SurgSurg IntInt 20032003

Thrombosen Thrombosen symptomatisch symptomatisch 1 %1 %venographischvenographisch 13 13 -- 50 %50 %

GoutailGoutail--FlaudFlaud; J ; J PedPed SurgSurg 19911991JourneycakeJourneycake; ; CurrCurr OpinOpin HematolHematol 2003 2003 Male; Male; BloodBlood 20032003

KOMPLIKATIONEN KOMPLIKATIONEN bei langer bei langer LIEGEDAUERLIEGEDAUER

ExtravasationenExtravasationen

-- IntrapleuralIntrapleural 1,1 %1,1 %KeeneyKeeney; J ; J PerinatolPerinatol 19911991

-- IntraperikardialIntraperikardial 0,18 % 0,18 % fatal 0,07 % fatal 0,07 %

BeardsallBeardsall; ; ArchArch Dis Dis ChildChild Fetal Fetal NeonatalNeonatal Ed 2003Ed 2003

KOMPLIKATIONEN KOMPLIKATIONEN bei langer bei langer LIEGEDAUERLIEGEDAUER

HIT bei NeuHIT bei Neu-- und Frund FrüühgeborenenhgeborenenFallberichte bei NeuFallberichte bei Neu-- und Frund Früühgeborenen hgeborenen

Nguyen; Ann Nguyen; Ann PharmacotherPharmacother 20032003

42 Fr42 Früühgeborene hgeborene –– kein kein AntiAnti--Heparin/PLTHeparin/PLT Faktor 4Faktor 4–– immunologische Unreife bei immunologische Unreife bei PrPräämaturenmaturen

KumarKumar; ; ClinClin ApplAppl ThrombThromb HemostHemost 20042004

UMBILIKALVENENKATHETERUMBILIKALVENENKATHETER

EinfachEinfach

UmbilikalvenenstumpfUmbilikalvenenstumpf

Katheterspitze Katheterspitze prpräähepatischhepatisch→→ 5 cm ab Nabelring5 cm ab Nabelring

Gail in Gail in HandbookHandbook of of NeonatalNeonatal Intensive Intensive CareCare 19891989

UMBILIKALVENENKATHETERUMBILIKALVENENKATHETERKONTRAINDIKATIONENKONTRAINDIKATIONEN

OmphalitisOmphalitis

Omphalocele/GastroschisisOmphalocele/Gastroschisis

NECNEC

Peritonitis Peritonitis

OberbauchlaparatomieOberbauchlaparatomie

UMBILIKALVENENKATHETERUMBILIKALVENENKATHETERKOMPLIKATIONENKOMPLIKATIONEN

Thrombosen symptomatisch 1,3 %Thrombosen symptomatisch 1,3 %SchwartzSchwartz; J ; J PedPed 1997 1997

Pfortaderthrombose: Pfortaderthrombose: Ultraschall 43 % Ultraschall 43 % Kim; Kim; RadiologyRadiology 20012001

LebernekrosenLebernekrosen

NECNEC