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Kontrazeption bei
präexistenten Grunderkrankungen
Frauenklinik
Patricia G. Oppelt
52. Internat. Oster-Seminar-Kongress für pädiatrische Fortbildung
14. bis 20. April 2019 Brixen
Verhütungsmethoden
Verhütung bei Jugendlichen
3
Verhütung bei Jugendlichen
4
14-19 jährige Frauen
n = 2.699
Oppelt PG, Baier F, Fahlbusch C, Heusinger K, Hildebrandt T, Breuel C, Dittrich R. What do patients want to know about contraception and which method would they prefer? Arch GynecolObstet. 2017 Jun;295(6):1483-1491C
Thrombophilie
Adipositas
Diabtes mellitus Typ I
Rote-Hand-Brief 01/2019: Suizidgefahr nach Depression durchhormonale Kontrazeptiva
Kontrazeption bei präexistenten Grunderkrankungen
Thrombophilie
Adipositas
Diabtes mellitus Typ I
Rote-Hand-Brief 01/2019: Suizidgefahr nach Depression durchhormonale Kontrazeptiva
Kontrazeption bei präexistenten Grunderkrankungen
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Rabe T et al., Reproduktionsmed Endokrinol 2012;9(1):20–63.
Thromboserisiko
8
Rabe T et al. J Reproduktionsmed Endokrinol 2012;9(1):20–63.FFPRHC Guidance (October 2003, J Fam Plann ReprodHealth Care 2003;29(4): 209–223.
I. Wiegratz, H. Kuhl, Gynäkologe 2006 · 39:696–706
6
VTE-Risiko kombinierter hormoneller Kontrazeptiva
10
Thrombophilie
11
Rabe et al., Frauenarzt Nr. 4 (2012)
Durchgehende Anwendung reduziert das Risiko kombinierter hormonaler Kontrazeptiva für venöse Thromboembolien (VTE)
Basierend auf 250.608 Frauenjahren und 220 bestätigten VTE-EreignissenDinger et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2012 (Abstract und Vortrag)
VTE-Risiko Einnahmedauer von KOK
Erstellung RisikoprofilAnamnese
� Rauchen
� Thrombose (Eigen- u. Familienanamnese)
� Übergewicht/Adipositas
� Vorerkrankungen (z.B. Migräne mit Aura, entzündl. Darmerkrankungen, Diabetes mellitus,
Lebererkrankungen)
� Medikamenteneinnahme (z.B. Antiepileptika)
� Familienanamnese!!!
� Herzinfarkt und Schlaganfall bei jungen Verwandten
� Hypertonie
� Diabetes mellitus
� Thromboembolie in jungem Alter
� rezidivierende Thromboembolien
� Verdacht auf Vorliegen von Antiphospholipidantikörpern (z.B. bei SLE oder
Antiphospholipidsyndrom)
� Z. n. 3 oder mehr Spontanaborten
� vor oraler Kontrazeption bei familiärer Thromboseneigung
� Angehörige 1. und ggf. auch 2. Grades mit Thromboembolien vor 50. Lebensjahr
Indikationen für eine Thrombophilie-Diagnostik
14
T Rabe et al., J Reproduktionsmed Endokrinol 2012; 9 (1), 20-63
Thrombophilie-Diagnostik
15
M. Ludwig, Geburtsh Frauenheilk 2006; 66: R171–R198
Verhütung bei Jugendlichen mit Thrombophilie
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Thrombophilie
Adipositas
Diabtes mellitus Typ I
Rote-Hand-Brief 01/2019: Suizidgefahr nach Depression durchhormonale Kontrazeptiva
Kontrazeption bei präexistenten Grunderkrankungen
Übergewicht/Adipositas bei Jugendlichen
Definiton nach Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter (AGA):
Übergewicht: BMI-Perzentile > 90 - 97
Adipositas: BMI-Perzentile > 97 - 99,5
Extreme Adipositas: BMI-Perzentile > 99,5
BMI-Klassifizierung für Erwachsene der Weltgesundheitsorganisation (WHO):
Übergewicht: BMI 25 - 29,9
Adipositas Grad I: BMI 30 - 34,9
Adipositas Grad II: BMI 35 - 39,9
Adipositas Grad III BMI ab 40
Alter: 15 Jahre, 0 MonateGeschlecht: weiblichGewicht: 100Größe: 166BMI ist: 36.29BMI-SDS: 3.09BMI-Percentil: >99.5Gewicht-SDS: 3.12Gewicht-Percentil: >99.5Größe-SDS: 0.14Größe-Percentil: 50-75
Rechner: mybmi4kids
Alter: 15 Jahre, 0 MonateGeschlecht: weiblichGewicht: 80Größe: 166BMI ist: 29.03BMI-SDS: 2.16BMI-Percentil: >97-99.5Gewicht-SDS: 2.05Gewicht-Percentil: >97-99.5Größe-SDS: 0.14Größe-Percentil: 50-75
Rechner: mybmi4kids
Übergewicht/Adipositas bei Jugendlichen
ÜbergewichtÜbergewicht
Höhere Östronspiegel
Höhere Östronspiegel
Frühere PubertätFrühere Pubertät
ZyklusstörungZyklusstörung
HyperandrogenämieHyperandrogenämie
InsulinresistenzInsulinresistenz
Verhütung und Adipositas
Thromboserisiko
Gewichtszunahme
reduzierte Wirkung bei Übergewicht/Adipositas?
Stoffwechsel: Hyperandrogenämie, Diabetes mellitus Typ 2, Hypertonie und
Dyslipidämie
Verhütung und Adipositas
Thromboserisiko
Gewichtszunahme
reduzierte Wirkung bei Übergewicht/Adipositas?
Stoffwechsel: Hyperandrogenämie, Diabetes mellitus Typ 2, Hypertonie und
Dyslipidämie
Adipositas und Thromboserisiko
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Rabe T et al. J Reproduktionsmed Endokrinol 2012;9(1):20–63.FFPRHC Guidance (October 2003, J Fam Plann ReprodHealth Care 2003;29(4): 209–223.
VTE-Risiko in Abhängigkeit von Alter und BMI
Basisrisiko ohne weitere Risikofaktoren
Risiko bei BMI 25-30 (BMI 25 entspricht 170 cm und 72 Kilo)
Risiko bei BMI > 30
10 20 30 40 50 Alter
M. Ludwig et al., Frauenarzt 2010; 51:40-47M. Birkhäuser et al., Gyn. Endoktrinologie 2010; 8:263-270T. Rabe et al., Auswahl der richtigen Kontrazpetion – Tei1: Einflussfaktoren.Gyne 2011;3:28-32
1:100.000 1:1000 1,7:10.000
7,7:10.000
14,9:10.000
4,9:10.000
15,4:10.000
18,9:10.000
19,9:10.000
21,3:10.000
26,5:10.000
Verhütung und Adipositas
Thromboserisiko
Gewichtszunahme
reduzierte Wirkung bei Übergewicht/Adipositas?
Stoffwechsel: Hyperandrogenämie, Diabetes mellitus Typ 2, Hypertonie und
Dyslipidämie
Einfluss Verhütungsmethode auf Gewicht
Patricia G. Oppelt Frauenklinik Erlangen
unter COC, Hormonpflaster/-patch und Vaginalring nach Studiendaten nicht belegt
unter POP < 2 Kilo (Wassereinlagerungen)
zu Gestagenimplantat keine Daten
unter Gestagendepot (3-Monatsspritze) + 4,1 bis + 6,5 Kilo nach 24 bis 30
monatiger Anwendung
keine unter gestagenhaltigem IUS
Lopez LM, Grimes DA, Chen-Mok M, Westhoff C, Edelman A, Helmerhorst FM. Hormonal contraceptives for contraception in overweight or obese women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. Issue 4.Gallo MG, Lopex MF, Grimes DA, Carayon F, Schulz KF, Helmerhorst FM. Combination contraceptives: effects on weight. Cochrane Database of SystematicReviews 2014.
Verhütung und Adipositas
Thromboserisiko
Gewichtszunahme
reduzierte Wirkung bei Übergewicht/Adipositas?
Stoffwechsel: Hyperandrogenämie, Diabetes mellitus Typ 2, Hypertonie und
Dyslipidämie
Einfluss Gewicht auf Wirksamkeit von Verhütungsmethoden
Lopez LM, Grimes DA, Chen-Mok M, Westhoff C, Edelman A, Helmerhorst FM. Hormonal contraceptives for contraception in overweight or obese women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. Issue 4.
11 Studien mit 39,531 Frauen unter Kontrazeption
Daten zu Übergewicht/Adipositas:
KOK eher kein Einfluss (= erhöhte SS-Rate) bei BMI < 35 kg/m²
Vaginalring keine Wirkabschwächung (wenig Daten) bis Körpergewicht 70 Kilo (?)
Hormonpflaster eingeschränkte Sicherheit bei > 90 Kilo Körpergewicht
Drei-Monats-Spritze i.m. keine Wirkabschwächung, s.c. erhöhte Follikelreifungnachgewiesen
Implantat keine Wirkabschwächung
IUS keine Wirkabschwächung
Westhoff et al., Contraception, 2014, Table 3
Verhütung und Adipositas
Thromboserisiko
Gewichtszunahme
reduzierte Wirkung bei Übergewicht/Adipositas?
Stoffwechsel: Hyperandrogenämie, Insulinresistenz, Diabetes mellitus Typ 2,
Hypertonie und Dyslipidämie
Therapieoptionen Jugendlicher mit PCOS nach Geller et al. 2011 Int J Pediatr Endocrinol
Patricia G. Oppelt Frauenklinik Erlangen
PCOS und Myo-Inositol
Inositol ist Bestandteil der B-Vitamine
Nahrungsmittel, in denen Inositol vorhanden sind,
Hefe, verschieden Früchte, Kohl, Cerealien und Erdnüsse
Kommt als second messenger in der Zellwand vor
Myo-Inositol und d-chiro-Inositol sind 2 von 9 Unterformen
Dosierung 2 x 2 g /die (Beutel zum Auflösen)
Bisherige Studien, z.B.
Fertilität bei PCOS (Unfer et al. 2012, Gynecol Endocrinol)
Hyperandrogenämie und Hyperinsulinämie bei Übergewicht und PCOS (Genazzi
et al. 2008, Gynecol Endocrinol)
Hyperandrogenämie bei jungen Mädchen mit PCOS (Zache et al. 2009 Gynecol
Endocrinol)
Myo-Inositol in the Treatment of Teenagers Affected by PCOS (Pkhaladze L, et
al., 2016 Int J Endocrinol)
Patricia G. Oppelt Frauenklinik Erlangen
Verhütung bei Jugendlichen mit Adipositas
31
antiandrogenes Gestagen
Verhütung bei Jugendlichen mit Adipositas
32
+ Metformin (off-label-use) oderMonogestagen antiandrogen
Dienogest
Verhütung bei Jugendlichen mit AdipositasOvulationshemmdosis
Gestagen Ovulations-hemmdosis(mg/Tag)
Halbwertszeit(h)
Chlormadinonacetat 1,7 34-84
Cyproteronacetat 1 48
Medroxyprogsteronacetat 20 45
Drospirenon 2 25-33
Levonorgestrel 0,05 21-26
Dienogest 1 9
Norethisteronacetat 0,5 8
CMA 4 mg
Androcur 2.5 mg (1/4 Tbl.)
Dienogest 2 mg
• für LNG wurde eine Wirkreduktion ab 70 kg bzw. BMI > 25 kg/m² festgestellt
• ab 80 kg ist LNG unwirksam
• für UPA gibt es eine Wirkreduktion ab 88 kg bzw. BMI > 30 kg/m²
Rund 15 % der untersuchten Kinder und Jugendlichen waren übergewichtig (nach der
Definition der AGA), 6,3 % davon waren adipös (aus der KIGGS-Studie).
Glasier, A. F. et al. Can we identify women at risk of pregnancy despite using emergency contraception? Data from randomized trials of ulipristal acetate and levonorgestrel. Contraception 2011, 84: 363-367.DEGS - Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland 2008-2011.
Notfallkontrazeptiva und Adipositas
Thrombophilie
Adipositas
Diabtes mellitus Typ I
Rote-Hand-Brief 01/2019: Suizidgefahr nach Depression durchhormonale Kontrazeptiva
Kontrazeption bei präexistenten Grunderkrankungen
Verhütung und Diabetes mellitus Typ I
Stoffwechseleffekte von Steroide
Östrogene/Ethinylestradiol
Antagonismus der Insulinwirkung (Insulinresistenz )
Gestagene
Effekte auf die Glucosehomöostase ??
Verhütung bei Jugendlichen mit Diabetes Typ I
Verhütung bei Jugendlichen mit Diabetes mellitus Typ I
38
Verhütung bei Jugendlichen mit Diabetes mellitus Typ I
Relative Kontraindikation für Mikropillen
D.M. mit mikro- oder makrovaskulärer Folgeerkrankung
bei artiellem Hypertonus
bei einer Kombination von weiteren Risikofaktoren
Rauchen
Übergewicht/Adipositas
Hyperlipidämie
schlechte diabetische Stoffwechsellage
Verhütung bei Jugendlichen mit Diabetes mellitus Typ I
40
Thrombophilie
Adipositas
Diabtes mellitus Typ I
Rote-Hand-Brief 01/2019: Suizidgefahr nach Depression durchhormonale Kontrazeptiva
Kontrazeption bei präexistenten Grunderkrankungen
Suizidalität unter hormoneller Kontrazeptiva
Neuer Warnhinweis zu Suizidalität als mögliche Folge einer Depression unter der Anwendung hormoneller Kontrazeptiva
Zusammenfassung:
• Depressive Verstimmung und Depression stellen bei der Anwendung hormoneller Kontrazeptiva allgemein bekannte Nebenwirkungen dar. Depressionen können schwerwiegend sein und sind ein allgemein bekannter Risikofaktor für suizidales Verhalten und Suizid.
• Auf Empfehlung der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA) wird ein neuer Warnhinweis hierzu in die Fach- und Gebrauchsinformation hormoneller Kontrazeptiva aufgenommen.
• Frauen sollte geraten werden, sich im Falle von Stimmungsschwankungen und depressiven Symptomen -auch wenn diese kurz nach Einleitung der Behandlung auftreten - mit Ihrem Arzt/ Ärztin in Verbindung zu setzen
Hintergrund: Veröffentlichung von zwei dänischen Registerstudien
Zusammenstellung Dr. B. Böttcher Innsbruck
Wer? Frauen zwischen 15 und 34 Jahren mit einer Erstdiagnose Depression oder Erstverschreibung Antidepressiva
Wer nicht?Frauen mit einer Depression oder Antidepressiva oder anderen psychiatrischen Diagnosen, Thrombosen, Infertilität, Karzinome in der Vorgeschichte
Wann? 1.1.2000 bis 31.12.2013
Wie viele? 1 061 997 Frauen, mittleres Alter 24.4 Jahre, durchschnittlicher follow up 6.4 Jahre
Wie erfasst? Nationales Register in Dänemark
Was haben diese Studien gezeigt?Depression
Zusammenstellung Dr. B. Böttcher Innsbruck
Erstverschreibung Antideprissva (ED Depression vergleichbar)Zusammenstellung Dr. B. Böttcher Innsbruck
Relatives Risiko gegenüber „never- user“:
Suizidversuch: 1.91Suizid: 3.08
Suizidversuche insgesamt: 6999 Suizide: 71
Suizidversuch RR
Oral kombiniert 1.91
Orale Gestagene 2.29
Vag. Ring 2.58
Pflaster 3.28
SuizidZusammenstellung Dr. B. Böttcher Innsbruck
EmpfehlungenBerufsverband der Frauenärzte/ DGGG, Frauenarzt 2019Zürcher Kreis, Frauenarzt 2019Prof. Bitzer Eur J contraception and reprod health, 2017
Für kausale Zusammenhänge sind prospektive, placebo- kontrollierte Studien erforderlich
Nebenwirkungen, insbesondere bei Erstverschreibung in der Adoleszenz, beachten
Korrektes Abfragen der Symptome einer Depression, da nicht angenommen werden kann, dass die Mädchen diese Symptome als solche erkennen (Antriebslosigkeit, Lustlosigkeit, Schlafstörungen,…)
Wie sollen wir damit umgehen?Zusammenstellung Dr. B. Böttcher Innsbruck
EmpfehlungenBerufsverband der Frauenärzte/ DGGG, Frauenarzt 2019Zürcher Kreis, Frauenarzt 2019Prof. Bitzer Eur J contraception and reprod health, 2017
Auswahl an kontrazeptiven Methoden anbieten
Wechsel des Kontrazeptivums bei Auftreten von Stimmungsproblemen diskutieren
Arztkontakt bei schwerwiegenden psychischen Veränderungen
Wie sollen wir damit umgehen?Zusammenstellung Dr. B. Böttcher Innsbruck
Wissenwertes zur Kontrazeption
Kontrazeption bei präexistenten Grunderkrankungen
Was tun, wenn die Pille vergessen wird ?
Mädchen mit präexistenten Grunderkrankungen können sichere
Verhütungsmethoden nutzen, wichtig ist
das Wissen, welche Methoden bei Jugendliche zum Einsatz
kommen können
das Wissen um Kontraindikationen
die individuelle Auswahl nach Nutzen-Risiko-Abwägung
ZusammenfassungKontrazeption bei präexistenten Grunderkrankungen
Kontrazeption für Jugendliche
Süddeutsche Zeitung Illustration Ilona Burgharth 2014
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