Heilmittel-Richtgrößenprüfung: Datensatzbeschreibung und … · 2020-04-20 ·...

Heilmittel-RichtgrößenprüfungDatensatzbeschreibung und Prüfung derDatensatzbeschreibung und Prüfung der

Datenplausibilität

Heilmittel-Richtgrößenprüfung – Datensatzbeschreibung; Prüfung der Datenplausibilität

Der DatensatzA fb

Zeilen:

Aufbau:

Für jede Heilmittel- Verordnung eine Zeile im Datensatzmehrere Heilmittel auf einem Verordnungsblatt mehrere Zeilen im Datensatz

SpaltenListen die verschiedenen Parameter der jeweiligen Heilmittelverordnung auf

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Der DatensatzDi S lt d D t tDie Spalten des Datensatzes

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Versichertenstatus1 = Mitglied

RezeptdatumAusstellungsdatum

KlartextBeschreibung der

3 = Familienversicherter 5 = Rentner(0 = unbekannt)

der Verordnung Heilmittelleistung

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Der DatensatzDi S lt d D t tDie Spalten des Datensatzes

HMS Heilmittelschlüssel/

BelegNrWird vom

Faktorverordnete

Heilmittelpositionsnummer Heilmittelerbringer bei der Abrechnung eingetragen

Behandlungseinheiten der einzelnen Heilmittelleistung

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Der DatensatzDi S lt d D t tDie Spalten des Datensatzes

Brutto Gesamtkosten des

NettoGesamtkosten abzüglich

KassenIKInstitutionskennzeichen

einzelnen Heilmittels(Preis je Behandlungs-einheit * Faktor)

der Zuzahlung des Versicherten (wenn nicht zuzahlungsbefreit)

der Krankenkasse des Versicherten

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Der DatensatzDi S lt d D t tDie Spalten des Datensatzes

Dateikennung; WP_BlattID; WP_PosNrZur Bearbeitung durch die Prüfungsstelle angelegt

ANRAbrechungsnummer des verordnenden Arztesverordnenden Arztes

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Der DatensatzS lt HMS“Spalte „HMS“ (Heilmittelschlüssel/ Heilmittelpositionsnummer)

Grundlage„Bundeseinheitliche Heilmittelpositionsnummernverzeichnis“ g „ p(Verzeichnis sämtlicher Heilmittelleistungen)

Über den „HMS“ lässt sich eine eindeutige Zuordnung • der Heilmittelleistung• des durchführenden Leistungserbringer herstellen

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Der DatensatzS lt HMS“Spalte „HMS“ (Heilmittelschlüssel/ Heilmittelpositionsnummer)

Aufbau: 5-stellige Nummer z.B. 20501g

Erste Stelle kennzeichnet den jeweiligen HeilmittelerbringerX0501X0501

1 Masseur2 Krankengymnast/ Physiotherapeut3 Logopäde/ Sprachtherapeut3 Logopäde/ Sprachtherapeut4 sonstige Sprachtherapeuten5 Ergotherapeuten6 Krankenhaus7 Podologe8 Leistungserbringer von ambulanten Vorsorgeleistungen in Kurorten

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Der DatensatzS lt HMS“Spalte „HMS“ (Heilmittelschlüssel/ Heilmittelpositionsnummer)

Aufbau: 5-stellige Nummer z.B. 20501g

Erste Stelle kennzeichnet den jeweiligen HeilmittelerbringerX0501X0501

1 Masseur2 Krankengymnast/ Physiotherapeut3 Logopäde/ Sprachtherapeut3 Logopäde/ Sprachtherapeut4 sonstige Sprachtherapeuten5 Ergotherapeuten6 Krankenhaus7 Podologe8 Leistungserbringer von ambulanten Vorsorgeleistungen in Kurorten

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Der DatensatzS lt HMS“Spalte „HMS“ (Heilmittelschlüssel/ Heilmittelpositionsnummer)

Aufbau: 5-stellige Nummer z.B. 20501g

Zweite und Dritte Stelle kennzeichnet die Leistungsart2XX012XX01

01 Massagen02 Manuelle Lymphdrainage03 Bewegungstherapie/Übungsbehandlung, EB03 Bewegungstherapie/Übungsbehandlung, EB04 Bewegungstherapie/Übungsbehandlung, GB05 Krankengymnastik, normal, EB......

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Der DatensatzS lt HMS“Spalte „HMS“ (Heilmittelschlüssel/ Heilmittelpositionsnummer)

Aufbau: 5-stellige Nummer z.B. 20501g

Zweite und Dritte Stelle kennzeichnet die Leistungsart2XX012XX01

01 Massagen02 Manuelle Lymphdrainage03 Bewegungstherapie/Übungsbehandlung, EB03 Bewegungstherapie/Übungsbehandlung, EB04 Bewegungstherapie/Übungsbehandlung, GB05 Krankengymnastik, normal, EB...

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Der DatensatzS lt HMS“Spalte „HMS“ (Heilmittelschlüssel/ Heilmittelpositionsnummer)

Aufbau: 5-stellige Nummer z.B. 20501g

Vierte und Fünfte Stelle kennzeichnet die Leistung im Einzelnen205XX205XX

01 KG, auch Atemgymnastik, auch auf neurophysiologischer Grundlage02 KG, auch Atemgymnastik einschl. erforderl. Massagen02 KG, auch Atemgymnastik einschl. erforderl. Massagen...05 Krankengymnastik Kinder06 Krankengymnastische Behandlung mit Reizstromgy g07 gerätegestützte Krankengymnastik...

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Der DatensatzS lt HMS“Spalte „HMS“ (Heilmittelschlüssel/ Heilmittelpositionsnummer)

Aufbau: 5-stellige Nummer z.B. 20501g

Vierte und Fünfte Stelle kennzeichnet die Leistung im Einzelnen205XX205XX

01 KG, auch Atemgymnastik, auch auf neurophysiologischer Grundlage02 KG, auch Atemgymnastik einschl. erforderl. Massagen02 KG, auch Atemgymnastik einschl. erforderl. Massagen...05 Krankengymnastik Kinder06 Krankengymnastische Behandlung mit Reizstromgy g07 gerätegestützte Krankengymnastik...

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Der DatensatzS lt HMS“Spalte „HMS“ (Heilmittelschlüssel/ Heilmittelpositionsnummer)

Verwendung im Rahmen der Analyse:g y

Bestimmung der Verordnungskosten für der definierten Praxisbesonderheiten

• Ergotherapie• Logopädie• KG bei Mukoviscidose („x0801“ ff.)

Anhand der ersten Stelle wird der Leistungserbringer definiert!

Bestimmung der Verordnungkosten die keine Heilmittelleistungen darstellen

Hilf itt l/ S hi ( 4401“ ff )• Hilfsmittel/ Schienen („x4401“ ff.)• sonstige Hilfsmittel („x4501“ ff.)

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Prüfung der DatenplausibilitätVergleich:

Kosten je Einheitgemäß Datensatz

Preise je Behandlungseinheitgemäß Vergütungsvereinbarung zw.

Vergleich:

g g g g gKrankenkassen & Heilmittelerbringern

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Vergleich:

Prüfung der Datenplausibilität

Kosten je Einheitgemäß Datensatz

Preise je Behandlungseinheitgemäß Vergütungsvereinbarung zw.

Vergleich:

g g g g gKrankenkassen & Heilmittelerbringern

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Vergleich:

Prüfung der Datenplausibilität

Kosten je Einheitgemäß Datensatz

Preise je Behandlungseinheitgemäß Vergütungsvereinbarung zw.

Vergleich:

g g g g gKrankenkassen & Heilmittelerbringern

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Vergleich:

Prüfung der Datenplausibilität

Kosten je Einheitgemäß DatensatzKosten je Einheitgemäß Datensatz

Preise je Behandlungseinheitgemäß Vergütungsvereinbarung zw.

Vergleich:

gg g g g gKrankenkassen- & Heilmittelerbringer-Verbänden

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Vergleich:

Prüfung der Datenplausibilität

Kosten je Einheitgemäß DatensatzKosten je Einheitgemäß Datensatz

Preise je Behandlungseinheitgemäß Vergütungsvereinbarung zw.

Vergleich:

gg g g g gKrankenkassen- & Heilmittelerbringer-Verbänden

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Weitere Hinweise D k t ti d V dDokumentation der Verordnungen (insbes. bei Gruppentherapieverordnungen)

G d tGrundsatz: Arzt darf nicht für Leistungen in Regress genommen werden, die er nicht verordnet hat!

Problem:Bei Änderung der Verordnung in Einzeltherapie durch denBei Änderung der Verordnung in Einzeltherapie durch den Therapeuten, wird die erbrachte Leistung abgerechnet der Prüfungsstelle liegen die Änderungen nicht vor!

Ihnen wird der Preis der Einzeltherapie zur Last gelegt!

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Weitere Hinweise

Darlegung von Praxisbesonderheiten

Stellungnahmeverfahren oder Widerspruchsverfahren: Bei Darlegung immer den Versichertenbezug herstellen bzw. die Praxisbesonderheiten mit Eurobeträgen“ hinterlegen!Praxisbesonderheiten mit „Eurobeträgen hinterlegen!

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