Hypophysenvorderlappeninsuffizienz bei · PDF fileProlaktin im Serum. + Routinelabor...

Hypophysenvorderlappeninsuffizienz bei Schädelhirntrauma (SHT)

-Klinische Relevanz und Therapie-

(c) Dr. med. Berthold Fohr, 2003

Hypophysenvorderlappeninsuffizienz bei Schädelhirntrauma (SHT)

-Klinische Relevanz und Therapie-

(c) Dr. med. Berthold Fohr, 2003

Medizinische Klinik I, Endokrinologie &Medizinische Klinik I, Endokrinologie & StoffwechselStoffwechselRuprechtRuprecht--Karls UniversitKarls Universitäät Heidelbergt Heidelberg

GliederungGliederung

Epidemiologie und PrEpidemiologie und Präävalenz valenz der Hypophyseninsuffizienz der Hypophyseninsuffizienz nach SHTnach SHT

Diagnose der Hypophyseninsuffizienz

Rationelle Hormonersatztherapie

Epidemiologie und PrEpidemiologie und Präävalenz des SHTvalenz des SHT

In Deutschland 300.000In Deutschland 300.000 bisbis 500.000 500.000 SHTSHT--FFäällelle propro JahrJahr

30.00030.000 TodesfTodesfäällellepropro JahrJahr

50%50%––75%75% durch durch VerkehrsVerkehrs--unfunfäälle verursachtlle verursacht

Alter Alter vonvon SHTSHT--PatientenPatienten

Benvenga S et al. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:1353

Alter (Jahre)Alter (Jahre)

Häu

figk

eit

(%)

Häu

figk

eit

(%)

n=218n=218

0055

1010151520202525303035354040

0-100-10 20-2920-29 30-3930-39 40-4940-49 50-5950-59 >60>6011-1911-19

: = 5:1: = 5:1

Zeit zwischen Unfall und Diagnose Zeit zwischen Unfall und Diagnose der Hypophyseninsuffizienzder Hypophyseninsuffizienz

n=202n=202

Pati

ente

n m

itSH

T un

dH

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z(%

)Pa

tien

ten

mit

SHT

und

Hyp

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(%)

00

1010

2020

3030

4040

5050

6060

7070

8080

<1<1 1-21-2 2-32-3 3-43-4 4-54-5 5-65-6 6-76-7 7-87-8 8-108-10 11-1911-19 >20>20

JahreJahre

Benvenga S et al. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:1353

Historischer Historischer ÜÜberblickberblick

SimmondsSimmonds 19141914-- PathologischePathologische Beschreibung derBeschreibung der hypophyshypophysäärerenn KachexieKachexie

CyranCyran 19181918-- BerichtBericht üüber traumatisch ber traumatisch bedingte bedingte hypophyshypophysääre Kachexiere Kachexie

EscamillaEscamilla andand LisserLisser 1942 1942 --4 von 595 F4 von 595 FäällenllenEdwards and Clark Edwards and Clark 1986 1986 --34 F34 FäällelleBenvengaBenvenga et et al.al. 2000 2000 --367 F367 Fäälle 1970lle 1970--19981998Kelly et al. 2000 Kelly et al. 2000 --22 F22 Fäälle mit SHT, 2 mit SABlle mit SHT, 2 mit SABLiebermann et al. 2001 Liebermann et al. 2001 --70 F70 Fäälle mit SHTlle mit SHT

Simmonds M Dtsch Med Wochenschr 1914;40:322Cyran E Dtsch Med Wochenschr 1918;44:1261Escamilla RF, Lisser H J Clin Endocrinol 1942;2:65Edwards OM, Clark JDA Medicine 1986;65:281Benvenga S et al. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:1353Kelly DF et al. J Neurosurg 2000;93:743Liebermann SA J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:2752

PrPräävalenz valenz derder Hypophyseninsuffizienz Hypophyseninsuffizienz nachnach SHT:SHT: Daten Daten zweizweierer aktuelleaktuellerr StudienStudien

•• Hypophyseninsuffizienz kommt beiHypophyseninsuffizienz kommt bei SHTSHTPatienten hPatienten hääufiger als erwartet vorufiger als erwartet vor

•• Die Diagnose Die Diagnose wird oftmals klinisch nicht vermutetwird oftmals klinisch nicht vermutet

Warum?Warum?

Die Symptome Die Symptome der Hypophyseninsuffizienz der Hypophyseninsuffizienz äähneln hneln den anderen, den anderen, nicht hormonellnicht hormonell--bedingten bedingten

FolgezustFolgezustäänden nach Trauma nden nach Trauma z.B: Kontusionspsychosen, z.B: Kontusionspsychosen, „„BoxerdemenzBoxerdemenz““, Depression, Angsst, Depression, Angsstöörungrung

Bewertung desBewertung des SchweregradesSchweregrades eines SHTeines SHT: : Glasgow Coma ScaleGlasgow Coma Scale

Mittleres SHT

Objektive MessungObjektive Messung desdes BewusstseinsBewusstseinsEvaluiertEvaluiert 3 Parameter auf3 Parameter auf einereiner 1515--Punkte Punkte SkalaSkala--AugenAugenööffnungffnung--BesteBeste verbale Reaktionverbale Reaktion--BesteBeste motorische Reaktionmotorische Reaktion

Teasdale G, Jennett B Lancet 1974;2:81Lieberman SA et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:2752

55 88 99 13134433 66 77 1010 1111 1212 1414 1515

Leichtes SHTSchweres SHT

PrPräävalenz der Hypophyseninsuffizienz valenz der Hypophyseninsuffizienz nach SHT:nach SHT: StudiendesignStudiendesign

•• 2222 Erwachsene Erwachsene nachnach SHTSHT::1818 MMäännernner, 4 Frauen, 4 Frauen

•• AlterAlter zum Zeitpunktzum Zeitpunkt des Traumas: des Traumas: 1616––5252 JahreJahre

•• Trauma 3Trauma 3 Monate bisMonate bis 2323 Jahre vor Jahre vor StudieneinschlussStudieneinschluss

•• MittlererMittlerer GCS: 7GCS: 7•• Gesunde Kontrollgruppe Gesunde Kontrollgruppe

vergleichbarvergleichbar in Alter,in Alter,GeschlechtGeschlecht und BMIund BMI

•• Verletzung durch offenes oder Verletzung durch offenes oder geschlossenesgeschlossenes SHTSHT

•• 22 Patienten mit SubarachnoidalPatienten mit Subarachnoidal--blutung eingeschlossenblutung eingeschlossen

•• HypophysenfunktionstestsHypophysenfunktionstests•• Potenzielle Risikofaktoren Potenzielle Risikofaktoren

ffüürr HypophyseninsuffizienzHypophyseninsuffizienz•• AlterAlter•• GeschlechtGeschlecht•• GCSGCS•• PupillenPupillenreaktionreaktion•• AndereAndere

PATIENTENPOPULATIONPATIENTENPOPULATION ANALYSEANALYSE

Kelly DF et al. J Neurosurg 2000;93:743

PrPräävalenz der Hypophyseninsuffizienz valenz der Hypophyseninsuffizienz nach SHT: nach SHT: ErgebnisseErgebnisse

Daten aus: Kelly DF et al. J Neurosurg 2000;93:743

Pati

ente

n(%

)Pa

tien

ten

Pati

ente

n(%

)(%

)

STHSTHSTH LH und/oderFSH

LH und/LH und/oderoderFSHFSH

ACTHACTHACTH TSHTSHTSH >1 Ausfall>1 >1 AusfallAusfall00

55

1010

1515

2020

2525

3030

PrPräävalenz valenz derder Hypophyseninsuffizienz Hypophyseninsuffizienz nachnach SHT:SHT: RisikofaktorenRisikofaktoren

•• Relativ schwereRelativ schweress SHT SHT ((GCS GCS 10)10)

•• DiffuseDiffuse GehirnschwellungGehirnschwellung ((pp<0.05)<0.05)

•• Hypotensive oder hypoxischeHypotensive oder hypoxische Episode Episode ((pp=0.07)=0.07)

Daten aus: Kelly DF et al. J Neurosurg 2000;93:743

PrPräävalenz der Hypophyseninsuffizienz valenz der Hypophyseninsuffizienz nach SHT: nach SHT: ZusammenfassungZusammenfassung

Daten aus: Kelly DF et al. J Neurosurg 2000;93:743

•• Patienten mitPatienten mit SHTSHT haben ein Risiko fhaben ein Risiko füür r eine eine HypophyseninsuffizienzHypophyseninsuffizienz--EineEine (zu 36%) oder(zu 36%) oder mehrere hormonelle Achsen mehrere hormonelle Achsen kköönnennnen

betroffenbetroffen seinsein--WachstumshormonmangelWachstumshormonmangel istist dasdas hhääufigste ufigste Defizit (18%)Defizit (18%)

•• Patienten sollten nachPatienten sollten nach SHT aufSHT aufHypophyseninsuffizienz untersucht Hypophyseninsuffizienz untersucht werden!werden!

Neuroendokrine Dysfunktionen nach Neuroendokrine Dysfunktionen nach SHT:SHT: StudiendesignStudiendesign

•• 7070 Erwachsene nachErwachsene nach SHTSHT–– 4646 MMäännernner–– 24 Frauen24 Frauen

•• Alter 18Alter 18––5858 JahreJahre•• 11 Monat bisMonat bis 2323 Jahre nachJahre nach

TraumaTrauma•• 3232 Patienten mitPatienten mit GCS GCS 8 8

PATIENTENPOPULATIONPATIENTENPOPULATION ANALYSEANALYSE

Daten aus: Lieberman SA et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:2752

•• HypophysenfunktionstestsHypophysenfunktionstests•• Potenzielle Risikofaktoren Potenzielle Risikofaktoren

ffüür Hypophyseninsuffizienzr Hypophyseninsuffizienz•• GCSGCS•• AndereAndere

Neuroendokrine Dysfunktionen nach Neuroendokrine Dysfunktionen nach SHT: SHT: ErgebnisseErgebnisse

Daten aus: Lieberman SA et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:2752

00

1010

2020

3030

4040

5050

6060

STHSTH IGF-IIGF-I Gestörte Schilddrüsen-

funktion

Gestörte Schilddrüsen-

funktion

morgendl.Cortisol-Spiegel

morgendl.Cortisol-Spiegel

Eine gestörte Achse

Eine gestörte Achse

Zwei gestörte Achsen

Zwei gestörte Achsen

Pati

ente

n(%

)Pa

tien

ten

(%)

Neuroendokrine Dysfunktionen nach Neuroendokrine Dysfunktionen nach SHT: SHT: ZusammenfassungZusammenfassung

Daten aus: Lieberman SA et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:2752

•• Hypophyseninsuffizienz hHypophyseninsuffizienz hääufig nachufig nach SHTSHTDie Die HHäälfte aller Patienten lfte aller Patienten sind sind betroffenbetroffenNahezuNahezu 20 %20 % mit zwei gestmit zwei gestöörten hypophysrten hypophysäären ren AchsenAchsen

•• Kein Zusammenhang Kein Zusammenhang zwischen Auftreten einer zwischen Auftreten einer Insuffizienz undInsuffizienz und SchweregradSchweregrad des des TraumasTraumas

•• WachstumshormonmWachstumshormonmanangelgel beibei 15%15% der der PatientenPatienten

•• Patienten sollten nachPatienten sollten nach SHT aufSHT auf Hypophyseninsuffizienz Hypophyseninsuffizienz untersucht werdenuntersucht werden

HHääufigkeit hypophysufigkeit hypophysäärer Dysfunktionen rer Dysfunktionen nach SHTnach SHT

Daten aus: Fernández-Real JM et al. Clin Invest 1994;72:302

0010102020303040405050606070708080

Gonadotrope Hypophysen-dysfunktion

Gonadotrope Hypophysen-dysfunktion

DiabetesinsipidusDiabetesinsipidus

SHT

Fälle

(%)

SHT

Fälle

(%)

Thyreotrope Hypophysen-dysfunktion

Thyreotrope Hypophysen-dysfunktion

Corticotrope Hypophysen-dysfunktion

Corticotrope Hypophysen-dysfunktion

GliederungGliederung

Epidemiologie und Prävalenz der Hypophyseninsuffizienz nach SHT

Diagnose der Diagnose der HypophyseninsuffizienzHypophyseninsuffizienz

Rationelle Hormonersatztherapie

Hypophyseninsuffizienz bei:Hypophyseninsuffizienz bei:

Schädel-Hirn-TraumaZ.n. Hypophysenoperation

Intra- oder supraselläre nicht-hypophysäre Raumforderung

Hypophysennekrose (z.B. Sheehan-S., Empty Sella)

Nach Bestrahlung

Hypophysenentzündung (z.B.Granulomatöse Entzündung)

Anatomie der HypophyseAnatomie der Hypophyse

Hypophysenstiel

Sehnervkreuzung

Portalgefäße der A. hypophysea

Sella turcica

Keilbeinhöhle

III. Ventrikel

Hypothalamus

C. mamillare

Sehnervkreuzung

Sella turcica

Keilbeinhöhle

III. Ventrikel

C. mamillare

Ort der VerletzungOrt der Verletzung

HypophysenstielHypophysenstiel

HypophysengefHypophysengefäßäßee

HypothalamusHypothalamus

BlutungBlutungInfarktInfarkt

SchwellungSchwellungDirekte Direkte

VerletzungVerletzung

Die normale Hypophysenfunktion:Die normale Hypophysenfunktion:

STH LH/ FSH TSH ACTH PRL ADH Oxytocin

RH,RIH

NSO NPV

nur symptomatisch bei stillenden Frauen (V.a. Sheehan-Syndrom)

verminderte Bart-, Achsel-und Scham-behaarungLibidoverlustZyklus-störungenOsteoporose

Kinder:MinderwuchsErwachsene:KörperfettKnochen-stoffwechselFettstoff-wechselLeistungs-fähigkeit

Schwäche und ErmüdbarkeitFrierentrockene HautLangsamer HerzschlagGewichts-zunahme

SchwächeÜbelkeitBlässe SalzverlustBlutdruckabfall

Laktotrope Funktion:

Gonadotrope Funktion:

Somatotrope Funktion:

Thyreotrope Funktion:

Kortikotrope Funktion:

Klinische Zeichen des HormonausfallKlinische Zeichen des Hormonausfall

Gemeinsame Psychovegetative Funktionen:

Stimmung, Antrieb, Belastbarkeit

Gemeinsame Psychovegetative Funktionen:

Stimmung, Antrieb, Belastbarkeit

Klinische Zeichen des HormonausfallKlinische Zeichen des Hormonausfall

Komplette HVL-Insuffizienz –untherapiert-

Klinische Zeichen des HormonausfallKlinische Zeichen des Hormonausfall

Komplette HVL-Insuffizienz –3 Monate mit Hormonersatz

Klinische Zeichen nach SHTKlinische Zeichen nach SHT

1. Hellawell DJ et al. Brain Inj. 1999;13:489.2. Leon-Carrion J et al. Brain Inj. 2001;15:175.

•• HellawellHellawell et alet al.. habenhaben 9696 Patienten Patienten mit mittelmit mittel--schweremschwerem bis schwerembis schwerem SHT SHT nachnachuntersuchtuntersucht

•• 11 Jahr nach demJahr nach dem TraumaTrauma wurdewurdenn GedGedäächnisverlustchnisverlust,,verminderte Konzentrationsfverminderte Konzentrationsfäähigkeithigkeit,, MMüüdigkeitdigkeit,,ReizbarkeitReizbarkeit,, AngsAngsttpsychosenpsychosen undund SchlaflosigkeitSchlaflosigkeit gesehengesehenbeibei11::

•• 40%40%––60%60% der Patienten mit schweremder Patienten mit schwerem SHT (n=43)SHT (n=43)•• 20%20%––60%60% der Patienten mit mittelschweremder Patienten mit mittelschwerem SHT (SHT (n=53)n=53)

•• 50% von 3950% von 39 Patienten mit schweremPatienten mit schwerem Trauma,Trauma,untersuchtuntersucht von Leonvon Leon--Carrion et al,Carrion et al, hatten innerhalbhatten innerhalbvon 18von 18 Monaten nach demMonaten nach dem TraumaTrauma DepressionenDepressionen22

Massnahmen Massnahmen bei Verdachtbei Verdacht:: Unmittelbar posttraumatischUnmittelbar posttraumatisch

1 Benvenga S et al. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:1353

Bei LBei Lääsion im H.sion im H.--HinterlappenHinterlappen--Bereich und Bereich und Diabetes Insipidus:Diabetes Insipidus:

Bei bis zu 30% der FBei bis zu 30% der Fäällelle11

FlFlüüssigkeitshaushalt ssigkeitshaushalt üüberwachen (Blutdruck, Serumberwachen (Blutdruck, Serum--Na+, Urin)Na+, Urin)Ggf. Substitution mit Desmopressin 0,2 mg 1Ggf. Substitution mit Desmopressin 0,2 mg 1--3 x/die 3 x/die (Minirin(Minirin®®))

Bildgebende Kontrolle je nach Ausgangsbefund:Bildgebende Kontrolle je nach Ausgangsbefund:Evtl. 1Evtl. 1--3 Monate nach SHT Hypophysen3 Monate nach SHT Hypophysen--MRT, neurologische MRT, neurologische und augenund augenäärztliche Kontrollrztliche Kontroll--USUS

•• KlinischKlinischee BeurteilungBeurteilung11 22--3 Monate nach Trauma3 Monate nach Trauma•• UnspezifischeUnspezifische Symptome kSymptome köönnen durchnnen durch diedie FolgenFolgen des des

TraumasTraumas verdeckt verdeckt werdenwerden•• PatientenPatienten-- und und FamilienanamneseFamilienanamnese•• Die Diagnose kann Die Diagnose kann üüber viele Jahre unentdeckt sein,ber viele Jahre unentdeckt sein,

d.h. d.h. das Trauma kann lange zurdas Trauma kann lange zurüück liegenck liegen

•• Fragen nach:Fragen nach:

AktivitAktivitäät, Gewicht, Libido, Behaarung, Zyklus, t, Gewicht, Libido, Behaarung, Zyklus, TrinkmengeTrinkmenge

Diagnostik bei Verdacht: Diagnostik bei Verdacht: AnamnestischAnamnestisch Z.n. SHTZ.n. SHT

1 Benvenga S et al. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:1353

Nachweis ersatzpflichtiger HormondefiziteNachweis ersatzpflichtiger Hormondefizite

Test der Einzelachsen nach Verdacht im ambulanten Test der Einzelachsen nach Verdacht im ambulanten BereichBereich

AusfAusfüührliche hrliche ÜÜberpberpüüfung der Hypophysenrestfunktionfung der Hypophysenrestfunktion

Krankenhausaufenthalt für 2-5 Tage mit angepasster endokrinologischer Testung

MechanismenMechanismen

Erniedrigte periphere Hormonspiegel mit inadErniedrigte periphere Hormonspiegel mit inadääquat quat niedrigen glandotropen Hormonenniedrigen glandotropen Hormonen

Releasing Hormon Releasing Hormon

GlandotropinGlandotropin

Peripheres HormonPeripheres Hormon

Releasing HormonReleasing Hormon

GlandotropinGlandotropin

Peripheres HormonPeripheres Hormon

Gesunde Sekundäre NNR-Insuffizienz

Orientierende Laboruntersuchungen (1)Orientierende Laboruntersuchungen (1)

Somatotrope Insuffizienz:Somatotrope Insuffizienz:

Nachweis durch Serum IGF-1 . Bei <Referenzbereich:

STH, InsulinhypoG- oder Glukagontest. GHRH/Arginin-Kombitest

Gonadotrope Insuffizienz:Gonadotrope Insuffizienz:Nachweis durch Serum Testosteron/Estradiol .

Zusätzlich FSH/LH + LHRH-Test

Corticotrope Insuffizienz:Corticotrope Insuffizienz:Nachweis durch Serum Cortisol . Bei <250 nmol/L:

24h Sammelurin auf Cortisol/Cortison + ACTH, Metopiron-Test

Orientierende Laboruntersuchungen (2)Orientierende Laboruntersuchungen (2)

Thyreotrope Insuffizienz:Thyreotrope Insuffizienz:

Nachweis durch Serum fT4 , TSH inadäquat niedrig. Bei <Referenzbereich:

fT3,fT4,TRH-Test

Lactotrope Insuffizienz:Lactotrope Insuffizienz:Serum Prolaktin . Stimulation auf TRH

CAVE: Häufig erhöht:

1. Therapiefolge Dopamin-Antagonisten (z.B. Amisulprid)

2. Begleithyperprolaktinämie bei Läsion Dopaminerger Bahnen

Laboruntersuchungen Zusammenfassung (3)Laboruntersuchungen Zusammenfassung (3)

Endokrines Basislabor:Endokrines Basislabor:

fT4, TSH, IGF-1, Cortisol, Testosteron/Östradiol, Prolaktin im Serum. + Routinelabor E‘lyte, Retentionswerte + 24h Sammelurin (Ausscheidung von Na,K+, Osmolalität, Cortisol/Cortison)

Bei Auffälligkeiten ausführliche Achsendiagnostik

Ambulante und stationAmbulante und stationääre Hormontestungre Hormontestung

+++ Durstversuch+ ADHAdiuretin(Blut, Urin)

(kein verläßlicher Test)++++

PRL PRL

+++ TRH-Test-PRL Prolaktin(Blut)

+++++

Glukosesuppression [paradoxer STH-Anstiegbeim TRH-Test]

+++-+

STH STH IGF-1

+++++

++

ArginintestInsulin-HypoglykämieGRH-Test

-+

STHIGF-1

Wachstums-hormon (Blut)

++

++

LH-RH-Test

(überflüssig)

LH-RH-Test

+++

+++)

+++

E2LH, FSH

(postmeno-pausal:LH, FSH

Testosteron LH, FSH

Gonaden (Blut) CAVE Periode

+++

fT4, fT3

TSH+++ TRH-Test

+++

fT4 fT3

TSHSchilddrüse(Blut)

+++ Dexamethason++

++

CortisolATCH

freies Cortisol

++++++

++

MetopironInsulin-Hypogl.

CRH-Test

+-

++

CortisolACTH

freies Cortisol

Nebennieren(Blut)

Urin (24h)

SuppressionstestBasalwertStimulationstestBasalwert

Frage nach ÜberfunktionFrage nach UnterfunktionHormonachse

Nach Ziegler et al. Hypophysentumoren, 1. Aufl. Mai 1995, Schriften des Tumorzentrum Heidelberg/Mannheim

StationStationääre Achsentestungre Achsentestung

•• AugenAugenäärztliche Kontrollerztliche Kontrolle•• PerimetriePerimetrie•• PapillenbefundPapillenbefund

•• MRT SellaregionMRT Sellaregion

Diagnostik bei Verdacht: Diagnostik bei Verdacht: ZusatzuntersuchungenZusatzuntersuchungen

GliederungGliederung

Epidemiologie und Prävalenz der Hypophyseninsuffizienz nach SHT

Diagnose der Hypophyseninsuffizienz

Rationelle Rationelle HormonersatztherapieHormonersatztherapie

Spezielle Nachsorge: Spezielle Nachsorge: adadääquate Hormonsubstitutionquate Hormonsubstitution

Corticotrope Insuffizienz:Corticotrope Insuffizienz:Nachweis durch ACTH-Anstieg <150 pg/ml im Metopiron-Test

Erniedrigte Cortisolwerte im 24h-Urin

Substitution: Cortisonacetat 1 - ½ - 0 (Cortison Ciba® Tbl. a 25 mg)

oder Hydrocortison 30 mg täglich: (Hydrocortison Hoechst ®, Tbl. a 10 mg)

je nach individuell bester Wirkung 2 – 1 – 0 oder 1 ½ - 1 - ½

Bei zusätzlichem Streß (z.B. Grippe, Diarrhoe, OP, Trauma, Zahnarzt)

für wenige Tage Erhöhung der Tagesdosis auf das 2 – 3 fache

Klinische Erfolgskontrolle

> Normale Befindlichkeit und normaler Blutdruck

> Ausgeglichener Elektrolythaushalt

Spezielle Nachsorge:Spezielle Nachsorge: adadääquate Hormonsubstitutionquate Hormonsubstitution

Notfallausweis !!Notfallausweis !!

Spezielle Nachsorge: Spezielle Nachsorge: adadääquate Hormonsubstitutionquate Hormonsubstitution

Thyreotrope Insuffizienz:Thyreotrope Insuffizienz:Nachweis durch TSH basal <0,3 mU/ml, im

TRH-Test inadäquater Anstieg. fT4, fT3 erniedrigt

Substitution: 100-150 µg Levothyroxin täglich (einschleichend bei kardiologischen Patienten):

25 µg tgl. wöchentlich um 25 µg steigern

Kontrolle fT3, fT4 nach 3 Wochen

Klinische Erfolgskontrolle

> mittels normwertigem fT3 und fT4

> Normale Befindlichkeit ohne Hypothyreosezeichen

Spezielle Nachsorge: Spezielle Nachsorge: adadääquate Hormonsubstitutionquate Hormonsubstitution

Gonadotrope Insuffizienz:Gonadotrope Insuffizienz:Mann: LH/FSH/ Testosteron-Mangel

Frau: LH/FSH/ Östrogen-Mangel

Substitution:Mann: Testoviron® depot 250 mg i.m. alle 2-4 Wochen

Testosteronpflaster oder –Gel bei Kontraindikation für i.m. Injektionen

Frau: Indikation zur Östrogen/Gestagen-Ersatz-Therapie prüfen. Presomen 0,6®

In Abhängigkeit von Alter, postmenopausalen Beschwerden und Kontraindikationen

CAVE: Prostatakontrolle und Gyn-Tumoren

Klinische Erfolgskontrolle

> Libido, Rasurfrequenz, Testosteron-Spiegel

> Ggf. Osteoporose-Screening

Spezielle Nachsorge: Spezielle Nachsorge: adadääquate Hormonsubstitutionquate Hormonsubstitution

Postoperativer Diabetes insipidus:Postoperativer Diabetes insipidus:Polydipsie und Polyurie (>2,5 l Urinmenge/die), Nykturie, Nächtliches Trinken, Hypernatriämie unklarer Genese, hyperosmolare Exsikkose, Testung im stationären 24h Durstversuch

Ersatzbehandlung: Minirin® 0,2 mg 1-3 x/die, beginnen mit 0,2 mg 0-0-0-1

bis maximal 6 Tbl. Kopfschmerzen/Gewichtsverlauf!

Klinische Erfolgskontrolle und Therapieziel:

> Trinkmenge und Urinmenge nicht >2.5 l/die

> Keine Nykturie, normales Serumnatrium

> Normaler Hämatokrit und Osmolalitäten

Spezielle Nachsorge: Spezielle Nachsorge: adadääquate Hormonsubstitutionquate Hormonsubstitution

Somatotrope Insuffizienz:Somatotrope Insuffizienz:Mangel an Wachstumshormon (STH) und abhängiger

Proteine (IGF-1)

Symptome:Ermüdbarkeit, Antriebsarmut, Gewichtszunahme Libidoverlust,

Ungünstiges Körperfett-Muskelverhältnis, Depressive Entwicklung,

Knochenentkalkung, Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko

Notwendige Bestätigungs-Tests1:> Insulin-Hypoglykämie-Test> Kombinierter GHRH-Arginin-Stimulationstest> IGF-1 deutlich erniedrigt

Growth Hormone Research Society, 1998, JCEM1

Spezielle Nachsorge: Spezielle Nachsorge: adadääquate Hormonsubstitutionquate Hormonsubstitution

Somatotrope InsuffizienzSomatotrope Insuffizienz

Indikationen für Hormonersatz:- Durch Bestätigungstests nachgewiesener STH und IGF-1 Mangel

- Entsprechende Symptome des STH-Mangels trotz ausreichendem Ersatz

der anderen Hormonachsen (Schilddrüse, Nebenniere, Geschlechts-

hormone)

Kontraindikationen für Wachstumshormon-Gabe:

> Tumorerkrankung, insb. Malignome

> Proliferative Retinopathie

> Erhöhter Gehirndruck (z.B. Liquorabflusstörung)

> Schwangerschaft

Spezielle Nachsorge: Spezielle Nachsorge: adadääquate Hormonsubstitutionquate Hormonsubstitution

Somatotrope InsuffizienzSomatotrope Insuffizienz

Anwendung von Wachstumshormonz.B. Genotropin® Beginn mit 0.5 IE /Tag (0.15 mg)

s.c., je nach Wirkung monatlich um 0.5 IE steigern bis max. 9 IE/Tag (3 mg)

Moderne Anwendung im Penz.B. der Genotropin® Pen 5: 1 Klick entspricht eine Dosis von 0,1 mg

10 Klicks = 1 mg, Genotropin® Pen 12

oder Genotropin® Mini Quick 0.2-2 mg

• Injektionsstelle täglich wechseln !

• Spritze zur Nacht !

Genotropin® Pen 5

Spezielle Nachsorge: Spezielle Nachsorge: adadääquate Hormonsubstitutionquate Hormonsubstitution

Somatotrope InsuffizienzSomatotrope Insuffizienz

Therapiekontrolle bei Wachstumshormongabe:

> IGF-1 soll im Bereich der 50.-75. Perzentile des altersentsprechenden Referenzbereich liegen

> Besserung der Befindlichkeit/ der Symptome auch ohne wesentlichen

IGF-1 Anstieg nach 3-6 Monaten

> Weitere objektivierbare Erfolgskriterien: Taille/ Hüftverhältnis,

Fettstoffwechsel, BMI, Hautfaltendicke, Grundumsatz, Knochendichte

Spezielle Nachsorge: Spezielle Nachsorge: adadääquate Hormonsubstitutionquate Hormonsubstitution

Somatotrope InsuffizienzSomatotrope Insuffizienz

Nebenwirkungen bei Wachstumshormongabe:Flüssigkeitseinlagerungen mit Ödemen, Gelenk und Muskelschmerzen

Kopfschmerzen und Nervenreizungen (Parästhesien)

Blutzuckeranstieg und Verschlechterung eines Diabetes Mellitus

Bluthochdruck

Karpaltunnelsyndrom

Dosisreduktion erforderlich !

• Unter Therapie immer Kontrolle von:- Blutdruck, Blutzucker, Blutfettwerte, Kontrolle der Substitutionder übrigen Hormonachsen (Cortisol, Schilddrüse)

Spezielle Nachsorge: Spezielle Nachsorge: adadääquate Hormonsubstitutionquate Hormonsubstitution

Somatotrope InsuffizienzSomatotrope Insuffizienz

Dauer der Wachstumshormongabe:Die Abbruch der Behandlung erfolgt wenn Arzt oder Patient keine wesentliche Besserung feststellen !

Im Alter nimmt die natürliche Produktion von STH und IGF-1 natürlicherweise ab (10% pro Dekade)

• Die Häufigkeit der Tumorentstehung nimmt zu

• Glukosetoleranzstörungen werden häufiger

Zur längeren Anwendung von GH ausserhalb der aufgeführten Indikation

bestehen keine Daten aus kontrollierten Studien zur Sicherheit dieser

Anwendung1

AG Hypophyse und Hypophysentumoren der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie1

Spezielle Nachsorge: Spezielle Nachsorge: adadääquate Hormonsubstitutionquate Hormonsubstitution

Nicht indizierte Anwendung von Wachstumshormon:Nicht indizierte Anwendung von Wachstumshormon:

Spezialfall: HypophysSpezialfall: Hypophysääres Komares Koma

IntensivIntensivüüberwachungberwachung

• Solu-Decortin 250 mg i.v. Bolus + Perfusor 400mgHydrocortison/24h

• 50 ml G40% Bolus, Glucose 10% nach BZ NaCl 0,9% nach ZVD

•• Erst Nach KortikoidgabeErst Nach Kortikoidgabe 2x 25µg T3 über Magensonde oder L-Thyroxin 500 µg i.v. Tag 1, dann 100 µg LThyroxin i.v. an Folgetagen

• Bei Polyurie und Hyperosmolalität: ADH Substitution mit 2x täglich 1-2µg Desmopressin i.v.

Allgemeine Massnahmen:Protonenpumpeninhibitor, Low-Dose Heparin

Dr. Berthold FohrEndokrinologische GemeinschaftspraxisProf. Kusterer, Dres. Enghofer & Dr. Fohr

Kurfürstenpassage P7,2468161 Mannheim

www.endokrima.de0621-1568008

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