Instrumentelle Tumorzellverschleppung bei Operationen

268 G. LO~BELL:

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24. G. LOEBELL-Mfinchen: Ins t rumente l l e Tumorzel lversehleppung bei

0pe ra t ionen

Se i tdem PA~A~ICOLAOU seine cytologischen U n te r suc hungsme thode n in die Carc inomdiagnos t ik e ingef i ihr t ha t , wand te m a n sich d iesem P r o b l e m auch be i den sogenannten I m p f m e t a s t a s e n zu. Wie heu te a l lgemein bekann~ ist , k a n n m a n d u t c h Zel labs t r iche aus dem h in te ren ScheidengewSlbe be i geeigneter Fi~rbung zur Fr t ihd iagnose eines Gebi~r- mu t t e r ca r c inoms be i t ragen . Aueh dureh d i r ek te Abs t r i che aus dem u m g e b e n d e n Gebie t lieBen sich Tumorze l len nachweisen. Spare r wurde die Tumorze l ld iagnos t ik au f das Bronchia l sekre t , den Magensaf t , P u n k t a t e aus Pleura , He rzbeu t e l und Pe r i toneum, sowie au f die Blase

u n d das R e c t u m ausgedehnt . Die I m p f m e t a s t a s e n , die der Chirurg i m m e r ma l in de r N a r b e nach

e iner T u m o r o p e r a t i o n zu sehen b e k o m m t , s ind doch m i t Wahrsche in- l i chke i t d a r a u f zur i ickzufi ihren, dab m a n au f i rgendeine A r t einen Zell- v e r b a n d des Tumors an diese Stelle ve r sch lepp t ha t . A u f G r u n d d ieser B e o b a c h t u n g wurde in den l e t z t en J a h r e n yon amer ikan i schen A u to re n mehr fach dar i ibe r ber ich te t , dab sich in e inem verhal tnismi/Big hohen P rozen t sa t z der oper ie r t en Fa l le Tumorze l len im W u n d g e b i e t u n d vo r a l l em an I n s t r u m e n t e n nachweisen lieBen. P]~re]~R h a t seinerzei t da r i i be r

in Mainz gesprochen. Der Chirurg wi rd desha lb bes t r eb t sein, das Tumorgeb ie t sozusagen

i m m e r aus der F e r n e zu excidieren, d. h. also im Gesunden fe rnab ve to Tumor . Die , ,Neck Dissec t ion" d ien t besonders d iesem Zweck.

Se i tdem sich unsere K l i n i k mi t der cytologischen F r i i hd i agnos t i k d e r Carc inome besch~f t ig t und wir E r f ah rungen au f d iesem Gebie t s ammeln konnten , haben wir uns naturgem~B auch dem F r a g e n k o m p l e x zu-

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gewandt, ob Tumorzellen auf instrumentellem Wege wirklich in solehem MaBe versehleppt werden. Gleichzeitig versuchten wir zu kl/iren, ob nach Absetzen eines Tumors im Gesunden ira Wundbett Tumorzellen vorhanden sind, wie seinerzeit behauptet wurde.

Wit hasten die Absieht, systematisch einige I00 F/ille mi~ dieser Fragestellung zu untersuchen. Das haben wir nun aufgegeben, weil schon in den ersten 30 F/~llen mit histologisch nachgewiesenen Tumoren kein einziger sicherer und eindeutiger Tumorzellnachweis gelungen ist.

Aueh im Wundgebiet haben wir nur in einigen wenigen F/illen ver- d/~chtige Zellen gesehen. Sichere Zellverb/inde, die auch der Kritik eines Histopathologen standhalten wiirden, konnten wir nieht naehweisen. Dabei wurden nur die F/~lle verwertet, bei denen man sieh weitab veto Tumor halten konnte. Anders liegen wahrscheinlieh die Verh~ltnisse z. B. bei der Operation eines Oberkiefercareinoms, bei dem man sieh oft (lurch den Tumor hindureharbeiten muB.

Wie aus den Untersuehungen yon A. H~n]CMA~X und seinen Mit- arbeitern (H. GaST]~An; E. LO]S~LL; F. GtCAEBEIr bekannt geworde~ ist, werden Tumorzellen bei der Operation in etwas vermehrter Zahl in die Blutbahn ausgesehwemmt. Deshalb ziehen wir aus unseren cyto- logischen Forschungen im Blur den Schlul3, dal~ man mSglichst zu Beginn einer Tumoroperation den Blutkreislauf im Tumor selbs~ und in dem umgebenden Wundgebiet stillegen soil. Das bedeutet, dab man z.B. bei der Totalexs~irpation des Kehlkopfes m5glichst alle zufiihrenden Arte- rien und die abfiihrenden Venen unterbricht, bevor man sieh an der~ Tumor selbst heranmacht. Es diirfen also beim Ziehen oder Anheben des Tumorgebietes naeh MSglichkeit keine Tumorzellen in die Blutbahn gepreBt oder ausgeschwemmt werden. Die eben schon genannte ,,Neck Dissecr dient zwar der Vorbeugung einer Metas~asiernng auf den Lymphwege. Eine dieser Operation vorangehende Unterbreehung der abfiihrenden and zufiihrenden Blutgef~l~e halten wit auf Grund der an unserer Klinik gefundenen Untersuchungsergebnisse fiir ebenso wiehtig.

Fiir die erw~hnte Larynxexstirpation sind die Bedingungen verhglt- nismgBig leieht zu erfiillen, wenn mar die Schnittffihrung beiderseits am Musculus sternocleidomastoideus dazu benutzt, die Arteria laryngea superior und inferior, oder aueh schoa die Arteria thyreoidea superior und eventuell auch inferior, sowie den l~amus sternoeleidomastoideus der Arteria ~hyreoidea superior zuerst zu unterbinden. Man hat dabei den Vorteil, dab man auch unblutiger operiert als sonst.

Aus/thnlichen Erwggunge~ empfehlen manche Chirurgen und R6nt- genologen die Blockierung der abflieBende~ Lymphbahnen dureh eine t~6ntgentherapie vet der operativen Entfernung des Tumors. Aber aueh die Funktion des Lymphweges ist weitgehend abh~ngig yon der Unter- brechung des Blutstromes im Operationsgebiet.

270 G. LOEBELL: Instrumentelle Tumorzellverschleppung bei Operationen

Diese eben angedeu te t e Abr iege lung des Tumorgeb ie tes aus seiner gesunden U m g e b u n g erschein t uns nach den cytologischen Ergebn issen yon I n s t r u m e n t e n a b s t r i c h e n wicht iger als eine genauere B e a c h t u n g der R e i n h a l t u n g und S/ iuberung der I n s t r u m e n t e selbst be i Tumoropera - t ionen. Das heil~t also, dal~ die an unserer K l i n i k gei ibte Pflege der I n s t r u m e n t e durch die Opera~ionsschwester mid der Aus tausch yon geb rauch ten I n s t r u m e n t e n ausreicht , eine sogenannte I m p f m e t a s t a s e in den meis ten F/ i l len zu verhi i ten .

I ch fasse kurz z u s a m m e n : 1. W i r konn t en die amer ikan i schen Unte r - suchungsergebnisse n ich t best/~tigen, dab sich bei de r gegenw~rt ig yon uns ge i ib ten Opera t ions technik , wei tab v o m T u m o r zu operieren, re ichl ich Tumorze l len a u f i n s t rumen te l l em Wege versch leppen lassen. Das s t i m m t auch i iberein m i t unseren k l in ischen Beobach tungen , bei denen wi r sogenannte I m p f m e t a s t a s e n in der Nah t s t e l l e nu r ganz sel ten ma l beobach ten kSnnen. 2. Auch im W u n d g e b i e t nach Abse tzen des Tumors i m Gesunden k o n n t e n wir keine sicheren Tumorze l len nachweisen, die de r k r i t i s chen Beur t e i lung eines H i s topa tho logen s t a n d h a l t e n k6nnerl . D a b e i s ind die Fa t l e ber i icks ich t ig t , bei denen m a n sich we i tab yo re T u m o r ha l t en konnte . 3. W o h l konn t en A. HV, lZl~MAN~ U. Mi ta rb . fest- s tel len, dM3 durch Man ipu la t ionen a m T u m o r in e twas v e r m e h r t e m Aus- ma~ Tumorze l len in die B l u t b a h n ausgeschwemmt werden. E in gewisser Ans t ieg der Tumorze l lzah l im Blur war nachweisbar . 4. Die Unte r - b rechung des Blu tkre i s laufs im T u m o r selbst und in dessen gesunder U m g e b u n g crscheint uus deshalb zur Vermeidung e iner Ausschwem- mung yon Tumorze l len in die B l u t b a h n besonders wicht ig.

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