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Prof. Dr. Peter Heeg 1

Krankenhaushygiene:Prävention häufiger nosokomialer Infektionen

Prof. Dr. Peter HeegInstitut für Medizinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene

Universitätsklinikum Tübingen

WS 2003/04

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Nosokomiale Infektion

In einer stationären oder ambulantenEinrichtung des Gesundheitswesens (Krankenhaus, Praxis) erworbene, klinisch manifeste Infektion, soweit die Infektion nicht vorher bestand (Gegensatz: ambulant erworbene Infektion, community acquired infection)Iatrogene InfektionDurch den Arzt (oder anderen Angehörigen eines Heilberufs) verursachte Infektion

Nosokomial ist nicht gleichbedeutend mit iatrogen und beides bedeutet nicht zwangsläufig „schuldhaft verursacht“

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Nosokomiale Infektionen

Betroffen sind ca. 3,5 bis über 8 % aller stationären Patienten, im Bereich der Intensivmedizin bis über 30% der Patienten; bei ca. 4% der betroffenen Patienten ist die Infektion primäre Todesursache.

Die häufigsten (75 von 100) nokosomialen Infektionen sind:

• Harnwegsinfektion 33%

• Pneumonie 15%

• Postoperative Wundinfektion 15%

• Primäre Bakteriämie 12%

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Häufigkeit nosokomialer Infektionen

Prävalenz = Patienten mit mind. 1 nosokomialen Infektion / Anzahl der untersuchten Patienten

Inzidenz = Anzahl neu aufgetretener nosokomialer Infektionen /Anzahl entlassener (aufgenommener) Patienten

Inzidenz- = Anzahl neu aufgetretener nosokomialer Infektionen /dichte Anzahl der Patiententage

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Nosokomiale Infektionen:Internationaler Vergleich

USA (SENIC-Studie) 5,7 % Haley et al.1985

Frankreich 6,7% Quenon et al. 1992

Spanien 8,5 % EPINET-Studie 1992

Großbritannien 9,0% Emmerson et al. 1994

Deutschland 3,5 % NIDEP I-Studie 1995

7,5 % NIDEP II-Studie 2000

Brasilien 5,1 % Wey 1995

Chile 4,5 % Montiel et al. 1995

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Überschussmortalität (attributable mortality) bei Intensivpatienten als Folge nokosomialer Infektionen

Harbarth u. Pittet. Current Opinion in Anaesthesiology 1996; 9: 139 - 145

40 00035%SepsisPittet et al.

28%SepsisSmith et al.

27%PneumonieFagon et al.

Zusätzliche Kosten (USD)

Überschuss-mortalität

DiagnoseAutor

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Erreger nokosomialer Infektionen

Bakterien (80-85 %)

a) Mensch: Streptokokken, M. tuberculosis, N. meningitidis

b) Mensch und Umwelt: Staphylokokken, Enterokokken, Enterobakteriazeen, Acinetobacter

c) Umwelt: Pseudomonaden, Legionellen, Clostridien, atyp. Mykobakterien

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Erregerspektrum nokosomialerInfektionen (1)

24,6%Sonstige

5,5%Candida spp.

6,0%Klebsiella spp.

7,6%Pseudomonas aeruginosa

8,0%Staphylococcus spp. (Koag.-neg.)

11,1%Staphylococcus aureus

14,8%Enterococcus spp.

22,4%Escherichia coli

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„Problemkeime“ als Erreger nosokomialer Infektionen

• Methicillin-resistente Staphylococcus aureus(MRSA)

• „Nonfermenter“ (P.aeruginosa, Burkholderia cepacia, Ralstonia pickettii, Flavobacterium spp., Stenotrophomonas maltophilia)

• Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE)• Extended-spectrum-ß-lactamase (ESBL-)

bildende Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp.)

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Erreger nokosomialer Infektionen (2)

Viren (5%)

HBV, HCV, HIV, VZV, CMV, Rotaviren, Noro Viren, Adenoviren

Pilze (10-15%)

a) Mensch: Sproßpilze (Candida spp.)

b) Umwelt: Schimmelpilze (Aspergillus spp.)

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Infektion = Exposition + Disposition

ExpositionVorhandensein eines ErregersPathogenität, Virulenz, Infektiosität

Übertragungsvorgang

DispositionResistenz (Barrieren), ImmunitätGrunderkrankungAlter und Allgemeinzustand

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Ursprung nosokomialer Infektionen

• Endogene Infektionen:körpereigene Flora, infektbahnendes Ereignis(invasive oder immunsuppressive Maßnahme)Anteil: ca.2/3

• Exogene Infektionen:von äusser Infektionsquelle übertragen(Kreuzinfektion, Vektorinfektion)Anteil: ca. 1/3

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Verlauf nosokomialer Infektionen

• Endemische Infektionen:kontinuierlich auftretend („Grundrauschen“)Anteil: über 90 %

• Epidemische Infektionen (Ausbrüche):Explosiv- und TardivepidemienAnteil: 2 bis max. 10%

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Exogene Risikofaktoren (Expositionsfaktoren)

Postoperative Wundinfektion• Art u. Durchführung des Eingriffs• Alloplastisches Implantat• Umgebung (OP, Lüftungstechnik)

Harnwegsinfektion• Urin-Ableitungssysteme• Transurethrale Katheter und

Instrumentierung

Atemwegsinfektion• Maschinelle Beatmung• Intubation, Tracheotomie• Atemgasbefeuchtung• Inhalationstherapie

Bakteriämie / Sepsis• Intravasale Katheter (ZVK, Monitoring)

• Infusionslösungen u. -technik• Verbandmaterial

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Prävention nosokomialer Infektionen (1)

• Bauliche Maßnahmen:Raumprogramme, Wegeführung (Schleusen), Transportsysteme, räumliche Gliederung u. Gestaltung

• Technische Maßnahmen:Sterilisation, Desinfektion, ReinigungWasseraufbereitung, RaumlufttechnikVer- und Entsorgung

• Organisatorische Maßnahmen:Ausbildung, Information, Hygieneplan, Standards,Qualitätsmanagement

• PsychohygieneMotivation, Disziplin, Führungsverhalten (top –down)

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Prävention nosokomialer Infektionen (2)

• SurveillanceErfassung und Bewertung nosokomialer Infektionen

• Optimierung und Standardisierung „kritischer“ Prozesse, u. a.:- präoperative Vorbereitung- postoperative Versorgung- intravasale Katheter, Infusionstherapie- Beatmung- Isolierung von Patienten mit MRE

• Gezielte antiinfektive MaßnahmenAntiseptik (Dekontamination kolonierter Pat.)Antibiotikaprophylaxe und -therapie

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Krankenhaushygienische Basismaßnahmen

• Händedesinfektion

• Handschuhe und andere „Nonkontaminationstechniken“

• Schutzkleidung (Kittel/Anzug, Maske, Haube, Schuhe)

• Isolierung

• Aufbereitung von Medizinprodukten

• Umgebungsdesinfektion

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Gezielte PräventionBeispiel 1: Präoperative Vorbereitung

• präoperativer Hospitalisierung (kurz)

• Körperreinigung (keine Antiseptik)

• Bett (kein Wechsel)

• Rasur (kurzfristig, gezielt)

• Antibiotikaprophylaxe (gezielt, 1 Dosis)

• Hautdesinfektion (Alkohol, Einwirkzeit)

• Abdeckung (biologische Barriere)

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Gezielte PräventionBeispiel 2: Versorgung von ZVK

• Legen des Katheters (maximale Barrieretechnik)

• „Antibakterielle“ Katheter (nicht geklärt)

• Hautdesinfektion (Alkohol, keine Rasur)

• Verbandmaterial u. –wechsel ( Gaze 2 d, Folie 5 d)

•Wechsel Infusionssystem (72 h, Lipide + Mischbeutel 24 h,

Blut 12 h)

• Inline-Bakterienfilter (nicht geklärt)

• Katheterwechsel (nicht routinemäßig, nicht

Seldinger-Technik)

• Katheterentfernung (so früh wie möglich)

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Hygiene ist teuer!

Aber eines ist noch teurer:

Keine Hygiene !