KSM - Arbeitsunfähigkeitsschein · 2016. 5. 26. · KSM Krankenkasse Schweizerischer...

Arbeitsunfähigkeitsschein

Versicherungsnehmer/in

Firmenname:

Strasse / Nr.:

Postfach:

PLZ / Ort:

Lohn

Vertraglicher AHV-pflichtiger Grundlohn pro Monat (brutto, ohne Kinderzulage)

Gratifikation / 13. Monatslohn (nur angeben, wenn nicht im Grundlohn enthalten)

Andere Lohnzahlungen (nur angeben, wenn nicht im Grundlohn enthalten)

Stundenlohn

Vertraglicher AHV-pflichtiger Stundenlohn (brutto, inkl. Fereinentschädigung, 13. Monatslohn)

Durchschnittliche Anzahl Stunden pro Woche

Ansprechsperson:

Telefon:

Fax:

E-Mail:

Versicherte Person

Name:

Vorname:

Strasse / Nr.:

PLZ / Ort:

Geburtsdatum:

Nationalität:

Zivilstand:

Telefon:

Natel:

Ort, Datum Stempel, Unterschrift Versicherungsnehmer/in

Tag Monat Jahr

Datum der Anstellung

Arbeitsverhältnis ist ungekündigt gekündigt per

Aktuelle berufliche Tätigkeit

Tätigkeit ist überweigend stehend sitzend wechselnd

administrativ körperlich

Müssen regelmässig Gewichte über 5 kg gehoben werden? ja nein

Personenkreis Gesamtes Personal Kader / Inhaber

Handelt es sich um eine Mutterschaft? ja nein

Wenn ja, voraussichtlicher Geburtstermin?

Voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit?

Die erkrankte Person hat gearbeitet bis und mit:

Wichtiger HinweisBitte senden Sie uns eine Kopie des Arbeitsunfähigkeitsscheins innert 3 Tagen nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit zu.Damit wir die Taggeldauszahlung korrekt vornehmen können, bitten wir Sie um die rasche Zustellung des ärztlichen Arbeitsunfähigkeitszeugnisses. Sollte die Arbeitsunfähigkeit länger andauern, benötigen wir die ärztlichen Zeugnisse monatlich.

Wichtige Mitteilungen und Bemerkungen

KSM Krankenkasse Schweizerischer Metallbaufirmen Rohrstrasse 36 ▪ Postfach ▪ 8152 GlattbruggT 043 433 20 40 ▪ F 043 433 20 44schaden@ksm-versicherung.ch ▪ www.ksm-versicherung.ch

Firmenname: Strasse_Firma: PF: PLZ: Ort: Anprechsperson: Telefon: Fax: E-Mail: Name: Vorname: Strasse: PLZ2: Ort2: Tg: Mt: Jahr: Nationalität: Zivilstand: Tel: Natel: Datum der Anstellung: ungekündigt: Offgekündigt: Offgek: per:

Taetigkeit: stehend: Offsitzend: Offwechselnd: Offadmin: Offkörperlich: Off5kg-ja: Off5kg-nein: OffGes-Personal: OffKader: OffMutterschaft-ja: OffMutterschaft-nein: OffGeb-Termin: Dauer-Arbeitsunf: keit:

gearbeitet bis: Lohn: Grati: anderer Lohn: Stundenlohn: Durchschnittliche Stunden: Mitteilungen: Ort,Datum: Reset: Speichern: Drucken: