Arbeitsunfähigkeitsschein
Versicherungsnehmer/in
Firmenname:
Strasse / Nr.:
Postfach:
PLZ / Ort:
Lohn
Vertraglicher AHV-pflichtiger Grundlohn pro Monat (brutto, ohne
Kinderzulage)
Gratifikation / 13. Monatslohn (nur angeben, wenn nicht im
Grundlohn enthalten)
Andere Lohnzahlungen (nur angeben, wenn nicht im Grundlohn
enthalten)
Stundenlohn
Vertraglicher AHV-pflichtiger Stundenlohn (brutto, inkl.
Fereinentschädigung, 13. Monatslohn)
Durchschnittliche Anzahl Stunden pro Woche
Ansprechsperson:
Telefon:
Fax:
E-Mail:
Versicherte Person
Name:
Vorname:
Strasse / Nr.:
PLZ / Ort:
Geburtsdatum:
Nationalität:
Zivilstand:
Telefon:
Natel:
Ort, Datum Stempel, Unterschrift Versicherungsnehmer/in
Tag Monat Jahr
Datum der Anstellung
Arbeitsverhältnis ist ungekündigt gekündigt per
Aktuelle berufliche Tätigkeit
Tätigkeit ist überweigend stehend sitzend wechselnd
administrativ körperlich
Müssen regelmässig Gewichte über 5 kg gehoben werden? ja
nein
Personenkreis Gesamtes Personal Kader / Inhaber
Handelt es sich um eine Mutterschaft? ja nein
Wenn ja, voraussichtlicher Geburtstermin?
Voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit?
Die erkrankte Person hat gearbeitet bis und mit:
Wichtiger HinweisBitte senden Sie uns eine Kopie des
Arbeitsunfähigkeitsscheins innert 3 Tagen nach Beginn der
Arbeitsunfähigkeit zu.Damit wir die Taggeldauszahlung korrekt
vornehmen können, bitten wir Sie um die rasche Zustellung des
ärztlichen Arbeitsunfähigkeitszeugnisses. Sollte die
Arbeitsunfähigkeit länger andauern, benötigen wir die ärztlichen
Zeugnisse monatlich.
Wichtige Mitteilungen und Bemerkungen
KSM Krankenkasse Schweizerischer Metallbaufirmen Rohrstrasse 36
▪ Postfach ▪ 8152 GlattbruggT 043 433 20 40 ▪ F 043 433 20
[email protected] ▪ www.ksm-versicherung.ch
Firmenname: Strasse_Firma: PF: PLZ: Ort: Anprechsperson:
Telefon: Fax: E-Mail: Name: Vorname: Strasse: PLZ2: Ort2: Tg: Mt:
Jahr: Nationalität: Zivilstand: Tel: Natel: Datum der Anstellung:
ungekündigt: Offgekündigt: Offgek: per:
Taetigkeit: stehend: Offsitzend: Offwechselnd: Offadmin:
Offkörperlich: Off5kg-ja: Off5kg-nein: OffGes-Personal: OffKader:
OffMutterschaft-ja: OffMutterschaft-nein: OffGeb-Termin:
Dauer-Arbeitsunf: keit:
gearbeitet bis: Lohn: Grati: anderer Lohn: Stundenlohn:
Durchschnittliche Stunden: Mitteilungen: Ort,Datum: Reset:
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