KTQ Workshop Köln 3.11.2006 Angela Dick - Seite 1

Rezertifizierung nach KTQ 5.0

Angela DickPfleg. Geschäftsführerin Klinikum Links der Weser gGmbH

und Klinikum Bremen Nord gGmbH

angela.dick@klinikum-bremen-ldw.de

Truus StormQualitätsmanagement Klinikum Links der Weser

truus.storm@klinikum-bremen-ldw.de

Klinikum Links der Weser

Klinik für Allgemein- und UnfallchirurgieKlinik für Thorax- Herz - und GefäßchirurgieKlinik für Allgemeine Innere MedizinKlinik für KardiologieKlinik für Gynäkologie und GeburtshilfeKlinik für Kinder- und Jugendmedizin und KinderkardiologieKlinik für Anästhesie „Allgemeine und Operative Intensivmedizin“NotfallmedizinInstitut für RadiologieMVZ mit Zentrum für Präventionsmedizin

Das Klinikum Links der Weser ist ein modernes

Schwerpunktkrankenhaus mit angeschlossenem Hotel und

Fortbildungseinrichtungen.

Das Spektrum des Hauses als Bremer Herzzentrum wird ergänzt

durch angesiedelte Facharztpraxen (Praxis für Elektrophysiologie /

Kardiologisches Institut) und ein Rehazentrum.

2002 Eröffnung Neubau am Klinikum mit:

• Rehazentrum51% gehören dem Krankenhaus, 49% Sport Hep Werder Bremen

• Kardiologisches InstitutAuf ~1100 m² werden ca. 10.000 Interventionen pro Jahr erbrachtGemeinsame Leistungserbringung über HKL`s

• Wahlleistungsstation Sylt56 Betten als Ein oder Zweibettzimmer, interdisziplinär belegt über alle Chefärzte, Kooperationspartner des Hauses

• Visit Hotel mit der Fortbildungsacademy

Leistungsdaten des Krankenhauses

546 Betten

1.500 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter

23.500 stationäre Fälle

22.000 ambulante Fälle

durchschnittliche Verweildauer 6,1 Tage

Bericht

Feed-back

Bewer-tung

einsehen

Kolleg.Dialog

Besich-tigung

Visita-tion

Selbstbe-wertung

Rezertifizierung nach KTQ 5.0Elemente des KTQ-Verfahrens

Rezertifizierung nach KTQ 5.0Anforderungen

• Veränderte Zuordnung der über 700 Fragen• Alle 72 Kriterien weisen vollständigen PDCA-

Zyklus aus• Der geforderte PDCA-Zyklus bezieht sich jeweils

auf die gesamte inhaltliche Breite der Kriterien- nicht mehr nur ein Aspekt! –

• 2 neue Kriterien sind hinzugekommen- 6.4.1, 6.4.2 externe Qualitätssicherung -

• Die erforderliche Mindestpunktzahl bezieht sich auf jede der 6 Kategorien

Rezertifizierung nach KTQ 5.0Anforderungen

• Max. 360.000 Zeichen - ohne Leerzeichen –

• Pro Kriterium dürfen 2.000 Zeichen nicht unterschritten und 6.000 bzw. 8.000 Zeichen nicht überschritten werden

• Im Durchschnitt können max. 5.000 Zeichen pro Kriterium erfasst werden

• 72 x 5.000 = 360.000

Geschäftsführung

Leitung Qualitäts-

management

ProjektbüroQualitäts-

management

KoordinationsgruppeGeschäftsführungQualitätsausschuß

Arbeitsgruppe Arbeitsgruppe Arbeitsgruppe

Rezertifizierung nach KTQ 5.0Umsetzung im Klinikum Links der Weser

Struktur- und Zeitphasenplan

Ziel: Selbstbewertung per KTQ -Katalog

HAP 10001. Phase

Vorbereitung der Selbstbewertung

01.07. – 15.09. 2005

HAP 20002. Phase

Durchführung der Selbstbewertung

15. 09. – 25.11.2005

HAP 30003. Phase

Konsensfindung und Abschluss der

Selbstbewertung25.11. – 23.12.2005

• Vorhandene Strukturen genutzt:- wie QM mit Qualitätsausschuss

• Anwendung der Methode des Projektmanagements

• Struktur- und Zeitphasenplan erstellt - 01.09.05 -23.12.05 –

• Festlegung eines Teams um GF Pflege zur Zusammenstellung der geforderten Messgrößen / Kennzahlen

• Verantwortliche benannt mit Geschäftsführung und QM

• Entscheidung der Geschäftsführung zur Durchführung der Zertifizierung ohne externe Beratung

• Warum ?• Wie geht das ?

• Mitarbeiterinformation über zentrales Kick off

Rezertifizierung nach KTQ 5.0Erarbeitung des Selbstbewertungsberichts

• Grundlage waren der Selbstbewertungsbericht und der Visitationsbericht 2002/2003

• Folgende Aspekte wurden berücksichtigt:Ob und wie sind die in den Kriterien formulierten Aufgaben praktisch gelöst?

• Sind in den letzten drei Jahren in diesen Bereichen Verbesserungen erzielt worden?

• Zunächst Import der alten KTQ Version in das neue Tool

• Erstellung eines völlig neuen Selbstbewertungsberichts unter Berücksichtigung der zu hebenden Verbesserungspotentiale :

Warum?

Was hat sich verändert?

• Erfassung der Verbesserungen in der Prozessorganisation, der Projektentwicklung in der KH – Organisation

• Katalogisieren aller Projekthandbücher, Regelwerke, DA, Leitlinien und Standards im Hause

Erstellung des Dokumentenwegweisers mit:

Nachweis aller Regelwerke

Nachweis für die geforderteMessgröße pro Kriterium

Kennzahlnachweis

Rezertifizierung nach KTQ 5.0Der Selbstbewertungsbericht: Organisation der Erstellung

Nach Erstellung des Projekthandbuches zur Rezertifizierung nach KTQ 5.0 erfolgte die Aufgabenverteilung an Entscheidungsträger der Klini k

Kriterium 1.0 Patientenorientierung :– MA Team PD, QM, Kliniken, GF Pflege Thema Kennzahlen

Kriterium 3.0 Sicherheit im Krankenhaus:- ASA, BÄD, Leiter Tech. Abt.,Ökologin, KH – Hygiene, OÄ d. Kliniken, GF – PD

Rezertifizierung nach KTQ 5.0Der Selbstbewertungsbericht: Organisation der Erstellung

Kriterium 4.0 Information im Krankenhaus:- Leitung EDV u. MA Öffentlichkeitsarbeit,

Datenschutzbeauftragter, PD

Kriterium 5.0 Krankenhausführung:- Geschäftsführung, QM zum Thema Ethik

Kriterium 6.0 Qualitätsmanagement: - Leitung QM und MA, Medizincontrolling,

Mitglieder QM - Ausschuss

Rezertifizierung nach KTQ 5.0Der Selbstbewertungsbericht

• Abstimmung der Texte und Datensätze im QM, GF - PD

• Vorstellung des neu erstellten Selbstbewertungsberichts in den Kliniken

• Erste Bewertung und Beurteilung der Ergebnisse in zwei Workshops zum neu erstellten Selbstbewertungsbericht

• Erste Prüfung auf Vollständigkeit der klinischen Abläufe, Angebote, Organisationsformen, Konzepte und Regelungen

• Erstellung einer letzten to do Liste, was muss nachgearbeitet oder noch erstellt und abgestimmt werden

Rezertifizierung nach KTQ 5.0Der Selbstbewertungsbericht: neue Anforderungen

• In der Version KTQ 5.0 wird in jedem Kriterium der vollständige PDCA Zyklus gefordert

• In allen Kriterien werden Messgrößen und Kennzahlen gefordert

Beispiel:

Unterstützende Aspekte sind Kennzahlen / Messgrößen aus dem Bereich 6.0 für das Kriterium 1.0 Patientenorientierung:

• Die Einweiserbefragung – Erreichbarkeit des KH, Information der Einweiser, Arztbriefschreibung

• Kontinuierliches Patientenbeschwerdemanagement

• In allen Kriterien werden Messgrößen und Kennzahlen gefordert..........

Beispiel:• Unterstützende Aspekte sind Kennzahlen aus dem Bereich 6.0 für das

Kriterium 1.0 Patientenorientierung:

• Das kontinuierliche Patientenbeschwerdemanagement :- Thema- Aufklärung der Patienten, einbeziehen des Patientenin die Behandlung Wartezeiten,- Freundlichkeit des Personals

• Patientenbefragungen allgemein

• In allen Kriterien werden Messgrößen und Kennzahlen gefordertBeispiel:Unterstützende Aspekte sind Kennzahlen aus dem Bereich 6.0 für das Kriterium 2.0 Mitarbeiterorient ierung:

Die Mitarbeiterbefragung mit:• Arbeitszufriedenheit, Bildungscontrolling,

Mitarbeiterqualifizierung, Personalentwicklung, Fluktuation• 5.0 Krankenhausführung:

Wirtschaftliche Kennzahlen,Businesspläne, Benchmarks

Rezertifizierung nach KTQ 5.0Kategorie 1. Patientenorientierung

1.3.1 Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung

Bewertung 2003: 15 PunkteBewertung 2006: 21 Punkte bei vollständigem PDCA-Zyklus

Plan: Ärztliche Leitlinien, Pflege- und Behandlungsstandards,CIRS, Wundmanagement, Schmerztherapie

Do: Fachübergreifende Prophylaxen und Therapien z.B.:Antibiotika, Thrombose- und DekubitusprophylaxenFachgesellschaften, Kongresse, Fachfortbildungen

Rezertifizierung nach KTQ 5.0Kategorie 1. Patientenorientierung

1.3.1 Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung

Check: Überprüfung u.a. in Visiten, Fallkonferenzen, Zufriedenheitsbefragungen Einweiser - Patienten, externe QS

Act: Weiterentwicklung von Evidence Based Nursing, Ausbau Intranet/Internet, hinzuziehen von

wissenschaftlichen Publikationen, Leitlinien der Fachgesellschaften, Kongresse, Fachfortbildungen

Kategorie 2.Mitarbeiterorientierung2.3.1 Praktizierung eines mitarbeiterorientierten

Führungsstils

Bewertung 2003: 11 PunkteBewertung 2006: 17 Punkte bei vollständigem PDCA-

Zyklus:

Plan: strukturierte Personalentwicklung: abteilungs- personenbezogen, Managementseminare, Trainees, persönliche Coachings

Do: Führungsleitlinien, z.B. Festlegung in den 7 Leitbildfeldern, Personalentwicklungsgespräche mit Vorgesetzten

Kategorie 2.Mitarbeiterorientierung2.3.1 Praktizierung eines mitarbeiterorientierten

FührungsstilsCheck: Fluktuationsrate, Auswertung der Qualifizierungs -

maßnahmen, Auswertung der Personalentwicklungsmaßnahmen, Mitarbeitergespräche–Zielvereinbarungsgespräche, Auswertung von Mitarbeiterbefragungen:Bsp.: Audit Beruf und Familie zu Arbeitszeiten, Arbeitsbedingungen, Familienorientierung

Act: Wiedereingliederungsmanagement mit BÄD,Audit Beruf & Familie: Führungskräftetraining z.B. Thema Schwangere, Symposium: Betriebswirtschaftliche Aspekte der Familienförderung- Benefit für das Unternehmen

Kategorie 3. Sicherheit im Krankenhaus3.1.3 Verfahren zur Regelung von hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum

Katastrophenschutz

Bewertung 2003: 19 Punkte Bewertung 2006: 22Punkte

Plan: umfassender Alarm- und Einsatzplan, Interne Notfallpläne für unterschiedliche Notfallregelunge n mit Festlegung der Verantwortlichkeiten,

Do: Evakuierung von 1 Station im Dez. 2004, Dokumentationshandbuch der Übungen mit Feuerwehr, Festlegung vom Beteiligungsmanagement bei Notfälle n aller Art ex– und intern

Kategorie 3. Sicherheit im Krankenhaus3.1.3 Verfahren zur Regelung von hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum

Katastrophenschutz

Check: Nachweis der Aktualisierung der Alarm- und Notfallpläne der letzten Jahre , Vorlage des Handbuches Notfallregelung:Stromausfall OP / Intensivstation,

Act: Auswertung der Notfallübungen mit Feuerwehr und Beteiligten, Analyse der Ergebnisse und Entwicklung von Maßnahmen mit Feuerwehr für nächste Einsatzübung

Rezertifizierung nach KTQ 5.0Kategorie 4. Informationswesen

4.2.1 Informationswesen zwischen verschiedenen Bereichen

Bewertung 2003: 14 Punkte Bewertung 2006: 20Punkte

Plan: Kommunikationskonzept: Sitzung- und Besprechnungsmanagement

Do: interdisziplinäre Besprechungen, Chefarzt-, Morbiditäts-und Komplikationskonferenzen, Klinikonferenzen,Sitzungen der Hygienekommission, des Arbeitssicherheitsausschusses, des Qualitätsausschusses, oder Röntgenbesprechungen etc.

Rezertifizierung nach KTQ 5.0Kategorie 4. Informationswesen

4.2.1 Informationswesen zwischen verschiedenen Bereichen

Check: MA- und Patientenbefragungen, Feedbackgespräche in Konferenzen, Beschwerdemanagement,Auswertungen von Besprechungsprotokollen,Überprüfung der Informationsflüsse

Act: Fort- und Weiterbildung Thema: Kommunikation mitinternen oder mit externen Partnern stärkere Nutzung des Intranets und E-Mail, Entwicklung neuer Informationsmedien: Newsletter

Rezertifizierung nach KTQ 5.0Kategorie 5. Krankenhausführung

5.2.3 Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplans

Bewertung 2003: 10 Punkte 2006: 13 Punkte

Plan: Wirtschaftsplan unterteilt in Erfolgs- und Vermögensplan prospektiv 5 Jahre, ergänzt um die erstellten Businesspläne der GeNo 10 Jahre

Do: Benennung von Budgetverantwortlichen in allen Abteilungen, monatliche Budgetübersicht unterteilt in Sach- und Personalkosten, ABC-Analysen, DRG -Auswertungen, Quartalsberichte an den Aufsichtsrat

5.2.3 Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplans

Check: Kontrolle über Budgetabgleiche und Quartalsberichte, DRG- Auswertungen,

Auswertungen über OLAP-Cube zu allen DRG –relevanten Daten auch im Vergleich zu den

GeNo Häusern, IMC- / DKI - Benchmark, Auswertungen zu CMI, Fallzahl, Auslastung etc.

Act: Aufbau eines FIS für die Gesundheit Nord, Aufba u eines internen Benchmarksystems an Hand von Kennzahlen

5.4.1 Berücksichtigung ethischer Problemstellungen

Plan: In 2004 klinisches Ethikkonzept erstelltSeit Januar 2005 klinisches Ethik Komitee intedisziplinär besetzt

Do: Klinische Ethik Beratung vor Ort, Flyer Ethik erstellt, Leitlinien erstellt, Information aller MitarbeiterInnen

Check: MitarbeiterInnen-Befragung zum Thema Ethik, Auswertung der Ergebnisse und Einarbeitung in Statut der Ethikkommission Auswertung der Sitzungsprotokolle

Act: Fortbildung der MitarbeiterInnen zum Thema Ethik, Veröffentlichungen in MA-Zeitung,Planung einer überregionalen Ethiktagung 04.12.06

Rezertifizierung nach KTQ 5.0Kategorie 6. Qualitätsmanagement

6.3.3 Umgang mit Patientenwünschen und -beschwerden

Plan: Patienten-, Ideen-, und Beschwerdemanagement seit November 1999

Do: Feedbackbogen: „Ihre Meinung ist uns wichtig“, feste Ansprechpartner auf Beschwerdeformular,- Beschwerdequote, stationsbezogene Problemhäufigkeit, Bearbeitungszeit -

Rezertifizierung nach KTQ 5.0Kategorie 6. Qualitätsmanagement

6.3.3 Umgang mit Patientenwünschen und -beschwerden

Check: Auswertungsmodalitäten sind festgelegt, EDV Tool halbjährliche stationsbezogene

Auswertung, Qualitätskennzahlen ( QZK )

Act : Ergebnisse wurden u.a. genutzt für Verbesserung der Zimmerausstattung,Berücksichtigung der Wünsche der Eltern zum Essen, der Möblierung, Austausch der TV-Kopfhörer, Wickelkommode für Angehörige im Haupteingang etc.

Rezertifizierung nach KTQ 5.0Fremdbewertung

Kollegialer Dialog und Begehung der Klinik für Inne re Medizin

Beispiel:

1.1.3 Patientenorientierung während der Aufnahme 1.2.1 Ersteinschätzung 1.2.2 Nutzung von Vorbefunden 1.2.3 Festlegung des Behandlungsprozesses 1.2.4 Integration von Patienten in die

Behandlungsplanung 1.3.1 Durchführung einer hochwertigen und

umfassenden Behandlung1.3.2 Anwendung von Leitlinien

Rezertifizierung nach KTQ 5.0Fremdbewertung

Kollegialer Dialog und Begehung der Klinik für Inne re MedizinBeispiel:

1.3.4 Patientenorientierung während der Behandlun g –

Ernährung

1.3.7 Kooperation mit allen Beteiligten der Patien tenversorgung

1.4.1 Entlassung und Verlegung

3.3.2 Anwendung von Arzneimitteln

5.4.2 Umgang mit sterbenden Patienten

5.4.3 Umgang mit Verstorbenen

Feedback der VisitorenStärken und Verbesserungspotentiale

• Einrichtung der Zentralen Aufnahmestation

• Leitliniengestützte Patientenbehandlung

• Spezifische Schwerpunkte z.B. Herzzentrum, Kontinenzzentrum

• Strukturiertes OP-Verfahren

• Qualifikation der MA

• Angebot Fort- und Weiterbildung

• Finanzierung und Verfügbarkeit von F & W

• Grundzertifikat Audit Beruf & Familie

• MA-Beschwerdemanagementkonzept

• Strukturierte Überprüfung bei umfassenden MA-Befragungen und dokumentierte MA-Gespräche

• EDV-Belegungskonzept

Rezertifizierung nach KTQ 5.0Nach der Zertifizierung ist vor der Zertifizierung

• Bewertungsanalyse erstellt im Juni 2006

• Prioritätenliste erstellt im September 2006

• Aufnahme von Maßnahmen in den Qualitätsentwicklungsplan

• 2007: Entwicklung eines Kennzahlensystems

• Ausbau des CIRS – Critical Incident Reporting System

• Vorbereitung KTQ Rezertifizierung 2009

Rezertifizierung nach KTQ 5.0Reflexion

Trotz höherer Anforderungen waren die Mitarbeiter s ehrmotiviert unser QM-System weiter aufzubauen, da die

Fragen des KTQ-Kataloges sehr praxisbezogen gestellt sind

Durch die interdisziplinäre Zusammenarbeit in den Arbeitsgruppen wurde eine weitere Prozessoptimierun g angestoßen.

Die Zusammenarbeit und das Verständnis der Berufsgruppen untereinander gefördert.

Es gibt im Links der Weser ein Team, das Team MitarbeiterInnen, für die das Qualitätsmanagement tatsächlicher Teil ihrer Arbeit geworden ist.

Rezertifizierung nach KTQ 5.0Reflexion

Rezertifizierung nach KTQ 5.0

Wer hohe Türme bauen will,

muss lange beim Fundament verweilen.

Anton Bruckner 1824-1896 Komponist

KTQ Workshop Köln 3.11.2006 Angela Dick - Seite 1 · Notfallmedizin Institut für ... • Der...

Documents

BRANDSCHUTZ- LÖSUNGEN DRAHTLOSE SICHERHEITSTECHNIK · 2017. 11. 13. · Hotels. Auch bauaufsichtlich geforderte Brand-meldeanlagen in gewerblich genutzten Objekten lassen sich mit

proCum Cert/KTQ- QUALITA TSBERICHT - krankenhaus.de fileCert mit dem kombinierten pCC-KTQ-Zertifikat ausgezeichnet. Der vorliegende Qualita tsbericht ist wa hrend der dreija hrigen

Führen und Coachen im Lean-Prozess - …verbesserungskata.de/app/download/5792010646/1-+PDCA+Long+Ge… · PDCA wird bei Toyota in jeder Führungsebene konsequent angewandt • Zuerst

Ergebnisse der KTQ- Pilotverfahren 2015 / 2016 · 2016. 10. 26. · 16. KTQ-Forum 14./15.10.2016 „Merging“ KTQ-Katalog –BAR Kriterien KTQ-Katalog Krankenhaus 2015 5.1.1 Philosophie

KKK LATTT T QQQ TT--- BÄQQQ R UUU BAA ELL II I T ÄÄ TT SSS ... · und Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht

6Strukturerhebungsbogen V4.2 inkl. KTQ - krankenhaus.de fileStrukturerhebungsbogen V4.2 inkl. KTQ - Klinik Blankenstein gGmbH (Blankenstein) Seite 3/29 - Montag, 22. August 2005 -

Zertifizierungsgesellschaft - Krankenhaus.de · Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht. Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden

Chancen und Risiken eines MVZ1-aktualisiert ... · Chancen und Risiken eines MVZ Möglichkeit der KTQ-Zertifizierung Dr. med. Barbara Dietrich

24.02 2015/Riehm.pdf · 24.02.2015 2 Der geforderte Patient undder geforderte gesunde Mensch mit einer erhöhten Erkrankungswahrscheinlichkeit kurze Einleitung –Familiäres Mammakarzinom

PDCA-Zyklus - leuphana.de · 1 Kuhn-Friedrich FT QM Uni Lüneburg Juli 2010 PDCA-Zyklus - Deming-Kreis - Steue-rungskreis Plan (planen) Do (ausführen) Check (überprüfen) Act (erhalten

Leitfaden zum Aufbau eines Energiemanagementsystems · PDF fileцикла pdca ... Цикл Деминга в СЭМ гарантирует организации описание

Kälteanlage Fa. Mattfeld & Sohn GmbH€¦ · Aufgabenstellung Auswahl einer zukunftssicheren, kosten-und energiesparenden Kältetechnik für den Teilneubau bei Fa. Mattfeld Geforderte

Masterthesis - digitalcollection.zhaw.ch · Verbesserungsprozess, PDCA-Zyklus .....22 2.3.2 Das Modellorientierte Konzept: EFQM Excellence Modell.....23 . 2 1. Geschichtlicher Hintergrund

KTQ – Qualitätsbericht · „Pflegemodell Betty Neuman“ und dem „Psychobiografischen Pflegemodell nach Prof. Erwin Böhm“ gepflegt. Im Zentrum des „Salutogenetischen Pflegemodells

OHSAS 18001 - Wissen kompakt · PDCA-Zyklus Der PDCA-Zyklus und die Verwendung in einem Arbeitsschutzma-nagementsystem im Überblick für Sie. Die Entwickung der OHSAS 18001 Alles

der Hygienefachkraft / des HygienemanagersC3$A4tigkeitsprofil_ulm_2009.pdf · benannten Demingkreis (PDCA). 23.04.2009 8. Ulmer Symposium Krankenhausinfektionen Plan = ¾ der jeweilige

Baustein 80 „Datenschutzmanagement“ · Seite 3 2.2 Der PDCA‐Zyklus des Datenschutzmanagements Der SDM‐basierte PDCA‐Zyklus beschreibt einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess

PDCA-Zyklus - · PDF file1 Kuhn-Friedrich FT QM Uni Lüneburg Juli 2010 PDCA-Zyklus - Deming-Kreis - Steue-rungskreis Plan (planen) Do (ausführen) Check (überprüfen) Act (erhalten

Das Qualitätsversprechen - GQMG · PDCA- Umsetzungsbewertungen im Rahmen von: Iris Meyenburg-Altwarg Dipl. Pflegewirtin Geschäftsführung Pflege Softwaregestützten Audits Assessments

IT Sicherheitsstandards - · PDF file– Kontrolle Benutzersitzung FTA ... PlanDoCheckAct (PDCA)