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Aus der Chirurgischen Klinik und Poliklinik der Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil - Universitätsklinik
Ruhr-Universität Bochum
Direktor: Prof. Dr. med. G. Muhr
__________________________________
Langzeitergebnisse konservativer und operativer Behandlung
von Frakturen der oberen Halswirbelsäule
INAUGURAL - DISSERTATION
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Markus P. Palta
aus München
1999
ii
Dekan: Prof. Dr. med. U. Eysel
Referent: Prof. Dr. med. G. Muhr
Koreferent: Prof. Dr. med. J. Krämer
Tag der mündlichen Prüfung: 16. Mai 2000
iii
Diese Arbeit widme ich in großer Dankbarkeit meinen Eltern,
die es mir ermöglicht haben, diesen Lebensweg einzuschlagen.
4
INHALTSVERZEICHNIS:
SEITE
I. EINLEITUNG 1
II. HISTORISCHER ÜBERBLICK ÜBER WIRBELSÄULEN- VERLETZUNGEN UND WIRBELSÄULENBEHANDLUNG 2
III. ANATOMIE 7 1. Allgemeines 7
2. Bewegungsausmaß der beiden Kopfgelenke 9
2.1. Articulatio atlantooccipitalis 9
2.2. Articulatio atlantoaxialis 9
IV. BIOMECHANIK DER WIRBELSÄULE 10 V. FRAKTURKLASSIFIKATION 13 1. Frakturen des Atlas 13
2. Frakturen des Axis 14
2.1. Dens-Frakturen 14
2.2. Traumatische Spondylolisthesis C2 15
VI. PATHOMECHANISMUS VON VERLETZUNGEN DER HALSWIRBELSÄULE 17 1. Pathomechanismus der Atlasfrakturen 18
1.1. Frakturen des vorderen Atlasbogens 18
1.2. Frakturen des hinteren Atlasbogens 18
1.3. Kombinierte Frakturen des vorderen und
hinteren Atlasbogens 18
2. Pathomechanismus der Axisfrakturen 20
2.1. Dens-Frakturen 20
2.2. Traumatische Spondylolisthesis C2 21
5
VII. PATIENTENKOLLEKTIV UND METHODE 26 1. Art und Häufigkeit der Verletzungen 27
1.1. Atlas-Frakturen 27
1.2. Axis-Frakturen 27
2. Unfallursache 28
3. Mortalität 31
4. Altersverteilung 32
5. Assoziierte Wirbelsäulenfrakturen 33
6. Begleitverletzungen 34
6.1. Injury Severity Score 37
7. Zuverlegungsintervall 40
8. Begleitende neurologische Läsionen 41
9. Therapie 42
9.1. Atlas-Frakturen 46
9.1.1. Isolierte Atlas-Frakturen 46
9.2. Axis-Frakturen 47
9.2.1. Dens-Frakturen 47
9.2.2. Traumatische Spondylolisthesis C2 50
10. Therapeutische Komplikationen 53
11. Krankenhausverweildauer 58
VIII. NACHUNTERSUCHUNG UND ERGEBNISSE 59 1. Allgemeines 59
2. Ergebnis 60
2.1. Atlas-Frakturen 61
2.2. Axis-Frakturen 62
2.2.1. Dens-Frakturen 62
2.2.2. Traumatische Spondylolisthesis C2 73
IX. DISKUSSION 76
6
1. Patientenkollektiv und Methode 76
1.1. Art und Häufigkeit der Verletzungen 76
1.1.1. Atlas-Frakturen 76
1.1.2. Dens-Frakturen 77
1.1.3. Traumatische Spondylolisthesis 79
1.2. Unfallursache 79
1.3. Mortalität 81
1.4. Alters- und Geschlechtsverteilung 82
1.5. Assoziierte Wirbelsäulenfrakturen 83
1.6. Begleitverletzungen 84
1.6.1. Injury Severity Score 86
1.7. Zuverlegungsintervall 86
1.8. Begleitende neurologische Läsionen 87
1.9. Therapie 88
1.9.1. Konservative Therapie 88
1.9.1.1. Atlas-Frakturen 88
1.9.1.2. Axis-Frakturen 89
1.9.1.2.1. Dens-Frakturen 89
1.9.1.2.1.1. Typ I-Frakturen 89
1.9.1.2.1.2. Typ II-Frakturen 89
1.9.1.2.1.3. Typ III-Frakturen 91
1.9.1.2.2. Traumatische Spondylolisthesis C2 92
1.9.2. Operative Therapie 93
1.9.2.1. Atlas-Frakturen 93
1.9.2.2. Axis-Frakturen 94
1.9.2.2.1. Dens-Frakturen 94
1.9.2.2.1.1. Typ I-Frakturen 94
1.9.2.2.1.2. Typ II-Frakturen 94
1.9.2.2.1.3. Typ III-Frakturen 96
1.9.2.2.2. Traumatische Sponylolisthesis C2 97
1.10. Therapeutische Komplikationen 98
7
1.11. Krankenhausverweildauer 105
2. Nachuntersuchung und Ergebnisse 106
2.1. Atlas-Frakturen 106
2.2. Axis-Frakturen 107
2.2.1. Dens-Frakturen 107
2.2.1.1. Typ I-Frakturen 107
2.2.1.2. Typ II-Frakturen 107
2.2.1.3. Typ III-Frakturen 112
2.2.2. Traumatische Spondylolisthesis C2 114
X. ZUSAMMENFASSUNG 116 XI. LITERATUR 118
8
I. EINLEITUNG
Ziel der Wirbelsäulenfrakturtherapie muß es sein, die normale Form und Stabilität
wiederherzustellen, neurologische Defizite zu verhindern, für größtmögliche Schmerzfreiheit
zu sorgen und eine möglichst achsengerechte Stellung ohne gleichzeitigen funktionellen
Verlust zu erlangen, heißt es bei Aebi (1987), Illgner (1991) und Pospiech (1995).
Da jede Therapieform Vorteile aber auch Nachteile in sich birgt, sollte auch bei der
Behandlung von Wirbelsäulenfrakturen zwischen den Risiken und den Vorteilen des
jeweiligen Vorgehens abgewogen werden, um den für den Patienten vorteilhaftesten Weg
einschlagen zu können.
Dem Fehlen des Operationsrisikos mit all seinen perioperativen Problemen steht bei der
konservativen Therapie die erhöhte und längere Lagerungs- und Bewegungsinstabilität
gegenüber, die mit einer verlängerten Liegezeit und der erhöhten Gefahr sekundärer
Komplikationen (Thromboembolie, Pneumonie, etc.) einhergeht. Hinzu kommt eine Atrophie
der Muskulatur, die Abnahme der Knochendichte mit daraufhin erschwerter Mobilisierung
und v.a. bei älteren Patienten die Gefahr der Entstehung von Decubiti (Stähelin, 1991).
Probleme der operativen Therapie können neben Wundinfektionen, Wund-heilungsstörungen
und Blutungen auch Komplikationen infolge von Organver-letzungen und Operationsfehlern
sein. Daneben treten tiefe Beinvenenthrombosen mit eventuell folgenden Embolien nach
operativen Eingriffen gehäuft auf.
Hinzu kommen die Gefahren der Narkose wie die Toxizität der verwendeten Gase und
Medikamente, respiratorische Probleme und Herz-Kreislauf-Störungen.
Demgegenüber bestehen die Vorteile der operativen Therapie in der Möglichkeit einer
achsengerechten Reposition und Stabilisierung der Fraktur, der Frühmobilisierung und der
dadurch beschleunigten Wiedereingliederung des Patienten in sein privates, gesellschaftliches
und berufliches Umfeld. Außerdem besteht in einigen Fällen die Möglichkeit durch schnelle
Entlastung des Wirbel-kanals neurologische Komplikationen zu verhindern oder
abzuschwächen.
Folgende Arbeit untersucht Ursachen, Art, Therapie, Komplikationen und Prognose von
Frakturen der oberen Halswirbelsäule bei Patienten, die in den Jahren 1982 bis 1992 in den
Berufsgenossenschaftlichen Kliniken
9
Bergmannsheil - Bochum (BHL), primär oder sekundär behandelt und bis 1997 zum Zwecke
der Langzeitbeobachtung nachuntersucht wurden.
II. HISTORISCHER ÜBERBLICK ÜBER WIRBELSÄULENVERLETZUNGEN
UND WIRBELSÄULENBEHANDLUNG
Schon fast 3000 Jahre v. Chr. wurde erstmals das klinische Bild einer Rückenmarkverletzung
erwähnt. Es handelte sich dabei um die Beschreibung der Kardinalsymptome einer
kompletten Rückenmarkdurchtrennung aufgrund einer Wirbeldislokation oder Wirbelfraktur.
Paralyse aller vier Extremitäten, vollständiger Sensibilitätsverlust, Störung der
Blutdruckregulation, Priapismus und unwillkürliche Ejakulation wurden dabei in Edwin
Smith’ Papyrus als Symptome erwähnt. Diese Schrift basierte v.a. auf den Erkenntnissen von
Imhoptep der während der sog. Dritten Dynastie 2682-2613 v. Chr. lebte.
Hippokrates entwickelte zur Verringerung von Wirbelsäulendeformitäten um 1400 v. Chr.
verschiedene Methoden der Traktion. Das Prinzip seiner berühmten Extensionsbank (siehe
Abb.1)wurde in zahlreichen Modifikationen durch die Jahrhunderte zur Behandlung von
Wirbelfrakturen und -deformitäten verwendet (Wiltse 1991, S. 5).
Abbildung 1: Extensionsbank von Hippokrates (ca. 1400 v. Chr.)
10
Ab dem 7. Jahrhundert n. Chr. findet man auch Informationen zur operativen Therapie von
Wirbelsäulenverletzungen.
Paulus von Aegina empfahl, das auf das Rückenmark drückende Knochenstück zu entfernen.
Diese Behandlungsmethode ist dann auch von Görter 1742 in der "Chirurgia repurgata“
favorisiert worden (Schneider 1990).
1210 n. Chr. propagierte Roland von Parma in seiner "Chirurgia" die rein manuelle
Repositionsbehandlung bei Wirbelsäulenverletzungen. Dies stand im Gegensatz zu
Hippocrates "Streckbankprinzip". Bei Halswirbelsäulenverletzungen wurden dem sitzenden
Patienten die Füße des Therapeuten auf die Schultern gesetzt und dann mit einem gefalteten
Tuch unter dem Kinn, der Kopf ruckartig angezogen (Guttman 1973).
Laut Wagner und Stolper (1898) sollten Patienten nach der Reposition im ventralen
Durchhang für 4-6 Wochen in Extension ruhiggestellt werden.
1929 schlug L. Böhler vor, die von ihm propagierten Forderungen der Frakturbehandlung -
Einrichten, Ruhigstellen, Üben - auch auf die Wirbelsäulenbehandlung zu übertragen.
Nachdem ihm von seinem Assistenten Heuritsch Berichte über manuelle Repositionen in den
USA zugetragen wurden, vertrat auch er die Meinung, daß Wirbeläulenfrakturen sowohl mit
als auch ohne Querschnittlähmung in Lokalanästhesie zu reponieren seien.
Zur selben Zeit entwickelte Magnus seine sogenannte "funktionelle Behandlung“. Sie gleicht
derjenigen von L. Böhler zum großen Teil, unterscheidet sich bei Böhler nur in der
Ruhigstellung mittels Gipsschale. Magnus beschrieb folgende Vorgehensweise: "Vier
Wochen Rückenlage auf fester Unterlage, danach Aufsetzen im Bett und nach weiteren zwei
Wochen Aufstehen und Beginn von Massagen und behutsamen Bewegungsübungen".
Die funktionelle Behandlung von Wirbelverletzungen wurde in den vierziger Jahren unter
Bürkle de la Camp fortgeführt.
1954 entwickelte W.G. Crutchfield die nach ihm benannte Repositionsklammer. Sie dient bis
zur Konsolidierung der Fraktur oder der Stabilisierung durch andere Verfahren zur Reposition
und Aufrechterhaltung des Repositionsergebnisses an der Halswirbelsäule.
11
Die Entdeckung der Röntgenstrahlen Ende des 19. Jahrhunderts und die damit geschaffenen
diagnostischen Möglichkeiten, war Ausgangspunkt für eine rasante Weiterentwicklung auch
der Wirbelsäulenchirurgie.
Im Hinblick auf die Halswirbelsäulenchirurgie wird 1891 von Hadra erstmals der (erfolglose)
Versuch einer dorsalen Stabilisierung mittels Silberdrahtzuggurtung (C6/C7) beschrieben.
Mixter und Osgood berichteten 1911 bei einer C1/C2 Dislokation über eine - letztendlich
erfolglose - Operation von dorsal.
Ein erstmals erfolgreiches Verfahren der Wirbelkörperfusion schildern 1911 Hibbs und Albee.
Mittels autologem Knochenspan fusionierten sie Wirbel der Lendenwirbelsäule bei
Tuberkulosepatienten mit Gibbus-Bildung. Dieses Verfahren war grundlegend für die Fusion
auch anderer Segmente der Wirbelsäule.
1939 entwickelte Gallie eine Methode der dorsalen Fusion im Bereich der Halswirbelsäule
mittels singulärem Knochenspan aus dem Beckenkamm und Drahtcerklage. Brooks und
Jenkins (1978) modifizierten dieses Verfahren dahingehend, daß sie mit zwei kleineren
dorsalen Spänen und einer etwas anderen Art der Drahtzuggurtung arbeiteten.
Abbildung 2: Cerklagen: a.) Gallie b.) Brooks und Jenkins
Das Verfahren der dorsalen Zuggurtung wird auch heute noch angewandt.
12
William Rogers aus Boston führte 1942 eines der noch bestehenden grundlegenden
Voraussetzungen der zervikalen, dorsalen Stabilisierung ein: Operieren unter Zug mit evtl.
notwendig werdender Reposition, anschließender Drahtfixierung und dann folgender Fusion.
J. Böhler verwendete 1962 zur Stabilisierung der Halswirbelsäule Metallplatten von ventral,
die aber oft bis zu fünf Wirbelkörper einschlossen und so zu erheblichen
Bewegungseinschränkungen führten.
1970 verwendeten Oroszco und Llovet zur ventralen intracorporellen Spondylodese erstmals
eine sog. H- (förmige) Platte.
Judet beschrieb 1970 ein Verfahren zur dorsalen Stabilisierung mittels bilateraler
Verschraubung, die bei der traumatischen Spondylolisthesis angewendet werden kann.
Abbildung 3: Verschraubung nach Judet
1972 veröffentlichten Roy-Camille u. Saillant Ergebnisse mit den von ihnen entwickelten
Platten zur dorsalen Fixierung.
Die transpedikuläre Verschraubung wurde 1976 von Roy-Camille entwickelt.
Ende der 70-iger Jahre entwickelten Nakanishi und Magerl unabhängig voneinander die
direkte ventrale Zugschraubenosteosynthese zur Stabilisierung von Densfrakturen. J. Böhler
(1981) führte dieses Verfahren nach Vorschlägen von Magerl in die moderne
Wirbelsäulenchirurgie ein.
13
Es hat gegenüber den dorsalen Verfahren den Vorteil, daß der Dens in anatomischer Stellung
ohne Verblockung des für die axiale Rotation so wichtigen Segmentes C1/2 fixiert werden
kann, und so die Beweglichkeit fast vollständig erhalten werden kann.
Nakanishi veröffentlichte erstmals 1980 in Japan - also schon vor J. Böhler - erste Ergebnisse
über dieses Verfahren.
Abbildung 4: Ventrale Zugschraubenosteosynthese
1983 führte Magerl die sog. transartikuläre Verschraubung von dorsal zur Ruhigstellung der
Segmente C2/C1 (u. a. bei atlatoaxialer Instabilität, Dens Pseudarthrosen, Primär chron.
Polyarthritis und Os odontoideum) ein.
Abbildung 5: Transartikuläre Verschraubung nach Magerl
14
Caspar berichtete 1985 über das Einbringen einer sog. Trapez-Platte von ventral und im
selben Jahr veröffentlichte Wolter Ergebnisse mit der von ihm konzipierten Kerblochplatte,
die jedoch bei Frakturen im BWS/LWS - Bereich verwendet wurden.
1987 stellten Grob, Magerl und Seemann die von ihnen entwickelte sog. Haken-Platte zur
dorsalen Stabilisierung vor.
Trotz der sich verbessernden operativen Technik hat heute auch die konservative Therapie
ihren Stellenwert. Die funktionelle Frakturbehandlung, wie sie von Magnus und L. Böhler
beschrieben wurde, sollte dagegen nur noch bei stabilen Wirbelsäulenverletzungen
angewendet werden (Bötel u. Muhr 1984, S.109).
III. ANATOMIE
1.) Allgemeines
Die obere Halswirbelsäule besteht aus dem ersten (Atlas) und dem zweiten (Axis) Halswirbel
mit den dazugehörigen Gelenken:
Das paarige obere Kopfgelenk (Articulatio atlantooccipitalis), die Articulatio atlantoaxialis
mit dem Zahnfortsatzgelenk und den beiden lateralen atlantoaxialen Gelenken. Zwischen
Atlas und Axis fehlt die sonst in allen Segmenten der Halswirbelsäule vorhandene
Bandscheibe.
Die wichtigsten Strukturen des Bandapparates sind folgende:
•= Das Lig. transversum atlantis, welches zwischen den medialen Seiten der beiden Massae
laterales gespannt ist und um die Rückseite des Dens axis führt, bestimmt und sichert die
Rotationsachse der axialen Drehbewegung (Dvorak 1988) und verhindert ein
Ventralgleiten des Atlas und somit eine Einengung des Wirbelkanals. Es ist neben der
knöchernen ventralen- lateralen C1/Dens-Verbindung der wichtigste Stabilisator des C1/2
Gelenkes (White III u. Panjabi 1990).
•= Die Ligg. alaria setzen an der lateralen Densseite an und ziehen von dort mit einer
okzipitalen Portion zum gleichseitigen Condylus occipitalis und mit einem
15
anderen Schenkel zur Massa lateralis atlantis (Cave 1934). Sie limitieren die axiale
Rotation im C1/2-Gelenk durch Anspannung des jeweils gegenseitigen Ligamentes
(Dvorák 1988) und verursachen bei Ruptur eine v.a. rotatorische Instabilität im C0 - C2-
Segment (Dvorák 1987).
Die Ligg. accessoria, deren Funktion lange nicht erkannt wurde, ziehen in unmittelbarem
Kontakt zum Lig. transversum, von der lateralen Densbasis zur medialen Grenze der
Apophysen-Gelenke des Atlas (Schatzker et al. 1971, S. 393). Sie haben lt. Schatzker zwei
wichtige Funktionen:
a.) die Sicherstellung der Blutversorgung über die peripheren Arterien und
b.) die Stabilisierung des Dens bei Frakturen unterhalb der Ansatzstelle der
Ligg. accessoria.
Bezüglich der Stabilität bei Dens-Frakturen, machten Schatzker u. Mitarbeiter (s.o.) bei
Versuchen an Hunden die Beobachtung, daß bei Durchtrennung des Dens oberhalb der Ligg.
accessoria das nicht mehr fixierte Fragment dislozierte, während es bei Läsionen in Höhe oder
unterhalb der Ligg. accessoria, unverschoben blieb.
Das Lig. apicis dentis zieht von der Spitze des Zahnfortsatzes zum vorderen Abschnitt des
Foramen occipitale und hat nach heutigem Wissensstand keine mechanisch bedeutsame
Funktion (Staudte 1994).
Abbildung 6: Bandapparat des Halswirbelsäulensegmentes C1/2 (ventral u. dorsal)
16
2.) Bewegungsausmaß der beiden Kopfgelenke
Die Flexionsbewegungen der oberen Halswirbelsäule (Articulatio atlantooccipitalis und -
atlantoaxialis) werden v.a. durch das Lig. nuchae, das Lig. longitudinale posterius und die
Membrana tectoria, letztlich aber auch durch die Ligg. alaria und die Konfiguration der
knöchernen Elemente begrenzt. Die Ligg. alaria limitieren darüberhinaus die (jeweils
gegensetzliche) axiale Rotationsbewegung und Seitneigung.
Die Extensionsbewegungen in den beiden Kopfgelenken werden durch die transversal
verlaufenden, ventralen Anteile der Ligg. alaria eingeschränkt (Dvorak 1987).
Bei der Seitneigung des Kopfes gleitet der Atlas in Richtung der Neigung. Diese Bewegung
wird bei zunehmender Neigung durch den occipitalen Teil der Ligg. alaria limitiert. Auch bei
der Rotation verhindern v. a. sie eine pathologische Überdrehung (Dvorák 1988).
Das Lig. transversum hat nach Werne (1957) keinerlei limitierende Wirkung auf die
physiologische Bewegung der C0-C2 Segmente.
2.1.) Articulatio atlantooccipitalis
Das obere Kopfgelenk, die Articulatio atlantooccipitalis, hat ein Bewegungsausmaß
bezüglich der Flexion und Extension von 8-13 Grad (Werne 1957, White u. Panjabi 1978,
Dvorák 1988, Penning 1989). Die Beweglichkeit wird durch die Gelenkkapseln und durch die
Formgebung der Gelenkoberflächen (konvexe Oberfläche der Condyli occipitales,
trogförmige Oberfläche der Foveae occipitales/Facies articulares sup.) limitiert.
Sowohl die Seitneigung nach rechts und links, als auch die axiale Rotation (nach beiden
Seiten) beträgt nach Dvorák (1988) je 4 Grad und nach Panjabi (1988) je 5,5 bzw. 7,3 Grad.
17
2. 2.) Articulatio atlantoaxialis
Das Ausmaß der Flexions- und Extensionsbewegung in diesem Segment beträgt lt. Bakke
(1931) je 11,7 Grad und lt. Dvorák (1988), White /Panjabi (1978) je 15 bzw. 10 Grad.
Eine Seitneigung zwischen dem 1. und 2. Halswirbel ist nicht möglich. Bei Lateralflexion des
Kopfes gleitet der Atlas in Richtung der Neigung (Lewitt 1970, Jirout 1973, Reich u. Dvorák
1986, Panjabi u. Mitarb. 1988).
Die größte axiale Drehbewegung der Halswirbelsäule findet sich im atlanto-axialen - genauer
im atlantodentalen Gelenk. Hier liegt der Ausschlag nach beiden Seiten - dessen Achse durch
den Mittelpunkt des Dens axis geht - jeweils zwischen 38,9 und 47 Grad (Werne 1957, White
u. Panjabi 1978, Jofe u. Mitarb. 1983, Dvorák u. Mitarb. 1988, Panjabi u. Mitarb. 1988, Jofe
u. Mitarb. 1989, Penning 1989). Das sind 50% der gesamten Halswirbelsäulenrotation.
Eine noch größere Rotation wird durch den o.g. stark und kräftig angelegten Bandapparat
verhindert.
IV. BIOMECHANIK DER WIRBELSÄULE
Aufgrund ihrer Bauweise besitzt die Wirbelsäule eine hohe Widerstandsfähigkeit gegenüber
axial gerichteten Kräften. Durch die Krümmungen in ihrem Verlauf erhöht sich die
Widerstandsfähigkeit lt. den Regeln der Mechanik - wonach die Belastbarkeit einer
gekrümmten Säule proportional dem Quadrat der Krümmung plus 1 zunimmt - um das 10-
fache einer geraden Säule (Schneider 1990). Hierbei gilt aber, daß ein Ganzes immmer durch
das schwächste Glied limitiert ist. An der Wirbelsäule sind das die Übergänge von einer in die
nächste Krümmung, d.h. der kranio-zervikale-, der zervico-thorakale-, der thorako-lumbale-
und der lumbo-sacrale Übergang. An diesen Stellen stehen die jeweiligen Wirbelkörper
senkrecht zur axial einfallenden Kraft, so daß die Energie nicht durch Ausweichbewegungen -
also Zunahme der Säulenkrümmungen - abgegeben werden kann. Die einwirkende Energie
wird vom Wirbelkörper allein aufgenommen und absorbiert. Übersteigt die Energie das
Absorbtionsmaximum des Wirbelkörpers, so führt dies zur Fraktur.
18
An der oberen Halswirbelsäule kommt es zu einem Übergang von dem vertikalen 2-Säulen
System des Atlas (2 Gelenkflächen) auf das 3-Säulen System (1 Säule: Wirbelkörper; 2
Säulen: Gelenkfortsätze) des Axis (Louis 1983).
Abbildung 7: Drei-Säulen System nach Louis (1:Wirbelkörper; 2+3:Gelenkmassiv/-fortsätze)
Dieses System (mit Ausnahme des Atlas) wird durch drei sog. Brücken (beide Pedikel und die
Lamina) vervollständigt und zusätzlich stabilisiert. Nach Louis ist das System dann instabil,
wenn entweder 2 vertikale Säulen oder eine Säule und zwei Brücken zerstört sind.
Bei einer heftigen Flexionsbewegung (Frontalaufprall) kommt es an der vorderen Säule
(Wirbelkörper) zu Kompressions - und den hinteren Säulen zu Distraktionsbelastungen.
Bei der starken Hyperextensionsbewegung (Heckaufprall) entlädt sich die
Hauptkompressionsbelastungskraft auf die hinteren Säulen und führt dort zu Facetten -,
Lamina -, und Dornfortsatzbrüchen. An der vorderen Säule entstehen Zerreißungen des
vorderen Längsbandes und der Bandscheibe mit Zurückgleiten des Wirbels (ventrale
Distraktion) (Bötel 1993).
Der Kraftfluß nach dorsal verläuft über die Bogenwurzel zur Interartikular-Portion.
Die Stabilität des Segmentes C0-1 ist gewährleistet durch die kelchförmig gestal-teten
occipito-atlantaren Gelenke mit ihren Kapseln, durch die ventralen und dorsalen Membranen
und durch das Lig nuchae, obwohl dieses als stabilisierendes Gebilde unterschiedlich bewertet
wird (Hohl 1964, Jirout 1974, Johnson 1975).
19
Hinzukommen noch die zwischen dem Occiput und dem Axis verlaufende Bänder: die
Membrana tectoria und die Ligg. alaria (Hecker 1923).
Als Stabilisatoren im Segment C1/2 haben wie oben schon beschrieben v.a. die knöcherne
ventrale und laterale Atlas-Dens Verbindung und das hinter dem Dens verlaufende Lig.
transversum die größte Bedeutung. Das vordere Längsband spielt in diesem Bereich keine
große Rolle, da es hier nur sehr dünn ausgeprägt ist (Johnson 1975).
Das vordere atlanto-dentale Band (es verläuft zwischen dem dorsalen Anteil des vorderen
Atlasbogens und dem ventralen Anteil des Dens), das ventrale atlanto-occipitale Band
(zwischen dem vorderen Anteil des Atlas-Bogens und dem Tuberkel von C0 - es stellt eine
Verlängerung des vorderen Längsbandes dar) und das dorsal verlaufende atlanto-occipitale
Band (zwischen dem hinteren Bogen von C1 und dem dorsalen Rand des Foramen magnum)
geben nach White und Panjabi (1990, p. 289) - wenn sie zusammen intakt sind - eine gewisse
Stabilität und verhindern eine ventrale Verschiebung von C1 und C2.
Auch im Segment C1/2 spielen die Ligg. alaria v.a. bei der Rotationsstabilität eine große
Rolle und hinterlassen bei Ruptur eine vornehmlich axial-rotatorische Instabilität.
Die Rolle des Lig. nuchae als Stabilisator der Halswirbelsäule ist lt. White u. Panjabi (1990,
S. 291) noch nicht klar dargestellt worden.
Die Muskeln spielen ihrer Meinung nach (S. 281) bezüglich der Stabilität keine signifikante
Rolle, ohne es aber letztendlich geklärt zu haben. Es sei möglich, daß die willkürliche und
reflektorische Muskelaktivität in der akuten Phase des Traumas bedeutsam ist.
Zusammenfassend läßt sich erkennen, daß zum einen die knöcherne Beschaffenheit der
Wirbel und die Aktivität der Muskeln, zum anderen in größerem Maße, der Bandapparat die
Stabilität der Segmente C0-C2 bewirkt. Sind diese nicht mehr intakt, so resultiert häufig eine
Instabilität der betroffenen Segmente.
20
Lt. White u. Panjabi kann aufgrund des Bewegungsausmaßes zwischen den einzelnen
Wirbeln eine Aussage über die Stabilität bzw. Instabilität gemacht werden (1990, p. 285):
Kriterien einer C0-C1-C2 Instabilität nach White u. Panjabi (1990):
•= > 8° axiale Rotation im C0-C1-Gelenk (einseitig)
•= > 1 mm Vergrößerung der normalen Distanz (4-5mm) zw. Basis des Occiput und der
Densspitze bei Röntgenaufnahmen in Flexion/Extension
•= > 7 mm Überhang von C1-C2 (re. u. li. Seite zusammen; ap-Aufnahme)
•= > 45 ° axiale Rotation von C1-C2 zu einer Seite
•= > 4 mm Abstand des vorderen atlanto-dentalen Gelenkes
•= < 13 mm Abstand von posteriorer Grenze des Dens und ventralem Rand des dorsalen C1-
Bogens
V. FRAKTURKLASSIFIKATION
1.) Frakturen des 1. Halswirbels
Zur Einteilung und Auswertung der Atlasfrakturen in diesem Patientenkollektiv wurde die
Klassifikation nach Gehweiler u. Mitarb. (1976/1980) verwendet.
Sie unterscheidet 5 Frakturtypen:
Typ I: Fraktur des vorderen Atlasbogens.
Typ II: Fraktur des hinteren Atlasbogens.
Typ III: Kombinierte Frakturen des vorderen und hinteren Atlasbogens
(u.a. Jefferson-Fraktur, s. Kap. VI 1.3, Abb)
Typ IV: Fraktur der Massa lateralis.
Typ V: Fraktur des Processus transversus.
21
2.) Frakturen des 2. Halswirbels / Axis
2.1.) Dens-Frakturen
Die Klassifizierung der Densfrakturen basierte auf der Einteilung von Anderson und D’Alonzo
(1974):
Abbildung 8: Einteilung der Dens -Frakturen nach Anderson u. D’Alonzo
Folgende Einteilung zeigt die in dieser Arbeit verwendete abgewandelte Klassifikation der
Dens-Frakturen. Die Modifikation beruht u.a. auf den Beobach-tungen von Schatzker (1971),
Clark u. White (1985), die eine Korrelation zwischen posttraumatischer Densstellung und
Prognose bzw. Komplikationsrate gefunden haben. Aus diesem Grund wurde bei der Dens
Typ II-Fraktur zum Bruchlinien-verlauf -Basis- (also Typ II) auch die Kippung (ventral /
dorsal) und die Verschie-bung (ventral / dorsal) des frakturierten Dens mit in die Einteilung
aufgenommen:
Typ I: Frakturlinie an der Densspitze
Typ II: Bruchlinie an der Dens-Basis
a: unverschoben, keine Kippung
b: Kippung/Verschiebung: ventral
c: Kippung/Verschiebung: dorsal
Typ III: Frakturlinie verläuft durch den Axis-Körper
22
2.2.) Traumatische Sponylolisthesis C2 / C2-Bogenbrüche
Eine Klassifikation der traumatischen Spondylolisthesis stellten 1981 Effendi u. Mitarb. auf.
Sie unterteilt die C2-Bogenfrakturen in Hinblick auf den Grad und die Art der Dislokation des
anterioren und posterioren Fragmentes - die indirekt auch den Zustand des
Bandscheibenraumes und der Facettengelenke beschreibt - in drei Typen:
Typ I beschreibt eine isolierte Fraktur der Pedikel mit minimaler Verschiebung des C2-
Wirbelkörpers. Der Bandscheibenraum unterhalb des Axis ist normal und stabil.
Die Typ II-Fraktur beschreibt eine Dislokation des vorderen Fragmentes incl. des
Axiskörpers. Der Bandscheibenraum unterhalb des 2. Halswirbels ist pathologisch verändert.
Abhängig von der einwirkenden Kraft nach dem primären Frakturgeschehen findet sich eine
Dislokation des anterioren Fragmentes in Dorsalkippung (bei Hyperextension),
Ventralkippung oder -verschiebung (bei folgender Flexion).
Bei der Typ III-Fraktur zeigt sich wie beim Typ II eine nach ventral gekippte Dislokation des
vorderen Fragmentes und zusätzlich eine Verrenkung oder Luxation der Facettengelenke von
C2-C3.
Abbildung 9: Traumatische Spondylolisthesis/C2-Bogen-Frakturen; Einteilung n. Effendi (1981)
23
Levine (1985) modifizierte diese Einteilung dahingehend, daß er die
Typ II-Fraktur von Effendi in eine Typ II- und eine Typ IIa-Fraktur unterteilte. Er
differenziert die „Dislokation“ in reine Verschiebung und Verschiebung in Kombination mit
Kippung (siehe VI 2.2.).
In dieser Arbeit wurde eine - auf Levine (1985) basierende - Einteilung verwendet
Typ I: Hinterer Bogenbruch mit intakter Bandscheibe
Typ II: Hinterer Bogenbruch, Läsion der Bandscheibe, intaktes vorderes
Längsband
Typ IIa: Hinterer Bogenbruch, Läsion der Bandscheibe, Ruptur des
vorderen und hinteren Längsbandes
Typ III: Hinterer Bogenbruch, Läsion d. Bandscheibe, Ruptur d. vord. u. hint.
Längsbandes mit Luxation und Verhakung der Facettengelenke.
Abbildung 10: Klassifikation der traumatischen Spondylolisthesis des Axis
24
VI. PATHOMECHANISMEN VON HALSWIRBELSÄULENVERLETZUNGEN
HWS-Verletzungen können durch direkte und/oder indirekte Krafteinwirkungen auftreten.
Direkte Kräfte sind z.B. Schläge gegen den Hals (u.a. Handkante, Lenkradkranz). Indirekte
Belastungen kann man unterteilen in:
a.) Beschleunigungs- bzw. Schleudermechanismen ohne Kopfanprall und
b.) Abknickmechanismen infolge Kopfanprall
(Delank 1988, Jenzer 1991, Ludolf 1989).
Desweiteren stellt die axiale Krafteinwirkung (z.B.nach Sprung in seichte Gewässer) einen
Frakturmechanismus dar. Sie kann eine reine Stauchung oder eine Kombination von
Stauchung und Abknickung verursachen.
Eine einheitliche pathomechanische Einteilung für alle Frakturen der oberen Halswirbelsäule
läßt sich nicht finden, da aufgrund der jeweils unterschiedlichen Anatomie jeweils andere
Gesetze bezüglich der Enstehungsmechanismen und der Verletzungsformen gelten (Jeanneret
1994).
Im folgenden sollen die Mechanismen, die zu den o.g. Frakturen der oberen Halswirbelsäule
führen, so weit als möglich dargestellt werden.
1.) Pathomechanismus von Atlasfrakturen
1.1.) Fraktur des vorderen Atlasbogens (Typ I / Gehweiler u. Mitarb. 1976)
Wie schon beschrieben ist die isolierte Fraktur des vorderen Atlasbogens eine Abrißfraktur
der kaudalen Hälfte (Jeanneret 1994), die durch Hyperextension zustande kommt. Durch
massive Extension kommt es zur Anspannung des Musculus longus colli und zur Abrißfraktur
des Tuberculum anterior atlantis, der Ansatzstelle des Muskels.
25
1. 2.) Fraktur des hinteren Atlasbogens (Typ II / Gehw. u. Mitarb. 1976)
Nach Gehweiler (1980) tritt eine Fraktur des hinteren Atlasbogens in 2% aller
Wirbelverletzungen auf.
Die Fraktur kann sowohl durch Hyperextension als auch durch Flexion ausgelöst werden.
In Kombination mit axialer Stauchung stemmt sich bei starker, abrupter
Hyperextensionsbewegung, der hintere Atlasbogen gegen die Occipitalschuppe und kann so
frakturieren. Dabei wird er zwischen Occiput und Dornfortsatz C2 eingekeilt (Jefferson 1920,
Sherk u. Nicholson 1970, White u. Panjabi 1978).
Torklus u. Gehle (1987) diskutieren diese Verletzung als ein Flexionstrauma. Schneider
(1990, S. 68) wiederum beschreibt als auslösenden Mechanismus eine Sprengung des
Atlasbogens nach Kaudalverlagerung des Occiput.
1. 3.) Kombinierte Frakturen des vorderen und hinteren Atlasbogens
(sog. Jefferson Fraktur; Typ III / Gehw. u. Mitarb. 1976)
Die kombinierten Frakturen des vorderen und hinteren Atlasbogens werden nach G. Jefferson
benannt, der sie 1920 beschrieben und klassifiziert hat. Sie sind Atlasberstungsfrakturen.
Bei axial auf die Wirbelsäule einwirkenden Kräften, werden diese über die beiden Condyli
occipitales auf die oberen C1-Gelenke übertragen (Pierce u. Germann 1974, Ruge 1977).
Durch das Fehlen der puffernden Bandscheibe ist der Atlas dieser Kraft direkt ausgesetzt.
Dadurch wird diese Energie aufgrund der Neigung der Gelenkflächen von C0/C1 und C1/C2
in nach lateral gerichtete Kräfte umgewandelt. Das führt zu einem Auseinanderweichen der
Massae laterales (Jeanneret 1994) und somit zum Bersten des Atlasringes.
26
Abbildung 11: Entstehungsmechanismus und Folgen der Jefferson-Fraktur (Jeanneret 1994)
Damit vergesellschaftet kann ein ein- oder beidseitiges Auseinanderweichen der Fragmente
nach lateral sein. Bei einem Auseinanderweichen von mehr als 7 mm ist eine Ruptur des Lig.
transversum wahrscheinlich (Torkhus 1987, S. 150). Da die Stabilität des C1-C2 Gelenkes im
wesentlichen von einem intakten Ligamentum transversum abhängt (Fielding et al. 1974),
führt ein Riß dieses Bandes zur Instabilität. Somit kann es zu einem Ventralgleiten des Atlas
mit daraus resultierender Einengung des Wirbelkanals und deren Folgen kommen.
Die Frakturen des vorderen und hinteren Atlasbogens können unterschiedliche Verläufe
aufweisen. Sowohl 4-Part- (klassische Jefferson Fraktur), als auch 3- und 2-Part-Frakturen
treten auf. Die Frakturen können sowohl ipsi- als auch kontralateral verlaufen und auch eine
Massa lateralis aussprengen (Fowler et al. 1990).
Abbildung 12: Jefferson Frakturen (4-Part-, 3-Part- und 2-Part-Frakturen).
27
2.) Pathomechanismus der Axisfrakturen
2.1.) Dens-Fraktur
Die Dens Typ I-Fraktur, d.h. die Fraktur an der Densspitze kann durch Abscherung bei
Kontakt mit dem Foramen magnum oder aber auch im Rahmen einer atlantoaxialen
Dislokation als Ausrißfraktur der Ligg. alaria entstehen (Rasool u. Govender 1987, Scott u.
Mitarb. 1990).
Bei der Dens-Typ II Fraktur, d.h. dem Bruch des Dens an der Basis, kann der
Unfallmechanismus sowohl ein Flexions- als auch ein Hyperextensionstrauma sein. Es treten
horizontale, schräg in der Frontalebene oder schräg in der Saggitalebene verlaufene Frakturen
auf.
Von kranial/dorsal nach kaudal/ventral verlaufende Bruchlinien weisen auf ein
Flexionstrauma und von kranial/ventral nach kaudal/dorsal verlaufende Linien auf ein
Hyperextensionstrauma hin. Entsprechend dieser Mechanismen kann auch der Dens (ventral
oder dorsal) disloziert sein, wobei v.a. bei den dorsal verschobenen Brüchen der Wirbelkanal
eingeengt werden kann.
Abbildung 13: Gefährdung des Rückenmarks in Abhängigkeit von der Dislokationsrichtung (aus: Spez. Orthop Bd.V, S. 3.24,Thieme-Verlag 1994)
Die Dens-Typ III Fraktur, bei der wie schon beschrieben der Bruch in den Sockel bzw. in den
Axiskörper hineinreicht, wird v.a. auf ein Flexionstrauma zurückgeführt. Dabei kommt dem
starken Lig. transversum besondere pathomechanische Bedeutung zu (Anderson u. Clark
1989).
28
Auffällig ist die Häufung der Frakturtypen II und III. Nach Amling u. Mitarb. (1994) ist dies
auf eine strukturelle Schwachstelle der Densbasis - meßbar anhand der Parameter:
Trabekuläres Knochenvolumen, Kortikalisdicke und intertrabekuläre Vernetzung -
zurückzuführen. Dabei ist bei schlechterer intertrabekulärer Vernetzung das trabekuläre
Knochenvolumen auf die Hälfte und die Kortikalisdicke auf ein Drittel reduziert.
2.2.) Traumatische Spondylolisthesis C2
Die traumatische Spondylolisthesis tritt heute vor allem bei Autounfällen mit Anpralltrauma
des Gesichtes und Stürzen auf das Gesicht auf und stellt eine beidseitige Fraktur der
Bogenwurzel von C2 dar.
Die Bezeichnung „hangman’s fracture“ - populär geworden durch eine Publikation von
Schneider et al. (1965) - basiert auf der Tatsache, daß diese Art von Frakturen zuerst bei
Erhängten gefunden wurden. Der dabei vorherrschende Frakturmechanismus (Hyperextension
und Distraktion) unterscheidet sich zu den heute v.a. durch Autounfälle verursachten Brüchen
(s.u.), so daß diese Frakturen besser als traumatische Spondylolisthesis oder C2-Bogenbrüche
bezeichnet werden.
Wood-Jones (1908, 1913) fand heraus, daß beim Erhängen der submental liegende Knoten
diese fatale Fraktur-Dislokation bewirkt.
1954 erkannte Grogono die Ähnlichkeit des Frakturbildes der hinteren C2-Bogenbrüche nach
Autounfällen mit den Frakturen durch Erhängen.
Es existieren verschieden Klassifikationen der C2-Bogenbrüche. Die wesentlichen (Effendi
1981, Levine u. Edwards 1985) beruhen auf der Unterteilung nach dem Mechanismus und der
damit zusammenhängenden posttraumatischen Fragment- und bzw. Wirbelstellung. Beide
Einteilungen lassen den Pathomechanismus der Verletzung und das daraus resultierende
Behandlungsregime erkennen (Levine u. Rhyne, 1991). Auch die auf der von Levine u.
Edwards (1985) basierende und in den Berufsgenossenschaftlichen Kliniken
Bergmannsheil/Bochum verwendete Einteilung (s.u.) folgt diesem Ansatz.
29
Hyperextension und axial einwirkende Kräfte sind auslösend für das Frakturieren des C2-
Bogens. In Verbindung mit Flexionsbewegungen kommt es lt. Effendi (1981) zu
unterschiedlichen Frakturtypen (siehe Kap. V 2.2). Bei diesen werden die einwirkenden
Kräfte vom Atlas über dessen untere Facettengelenke und die oberen Gelenke des Axis auf
den C2/3 Bandscheibenraum ventral und die Facettengelenke von C2 und C3 dorsal
übertragen. Ausreichend starke und nach dorsal auf die Facettengelenke verlaufende Kräfte,
bewirken ein Frakturieren des C2-Bogens.
Entsprechend der oben beschriebenen Klassifikation (V. 2.2.) legte Effendi (1981) folgenden
Pathomechanismus bei den Typ I-III Frakturen des C2-Bogens zugrunde:
Abbildung 14: Klassifikation des Pathomechanismus n. Effendi (1981).
30
Ebenso unterscheiden Levine u. Edwards (1985, S. 217-221) verschiedene Frakturtypen
entsprechend dem Pathomechanismus. Diese stimmen z. T. mit der Einteilung von Effendi
(s.o.) überein:
Typ I: Hyperextension und Kompression
Typ II: Initiale Kompression mit Hyperextension und nachfolgender starker
Flexion (> C2-Bogenfraktur mit Kippung und Verschiebung des Axis)
Typ IIa: Flexion-Distraktion (>Fx mit geringer od. fehlender Verschiebung
aber dtl. Kippung)
Typ III: Flexion und Distraktion mit nachfolgender Kompression.
Typ I Typ II Typ IIa Typ III
Abbildung 15: Klassifikation der C2-Bogen-Frakturen nach Levine (1985)
Die in den Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil/Bochum (BHL) verwendete
Einteilung basiert auf o. g. Klassifikation von Levine u. Edwards (1985). Sie differiert nur bei
der Typ IIa Fraktur:
IIa: Extension und Kompression (zusätzliche Ruptur des vorderen Längsbandes) mit
nachfolgender Flexion
Im Gegensatz zu Effendi (1981) und Levine (1985) ist bei den Typ II-Frakturen das vordere
Längsbänd intakt und erst bei den Typ IIa-Brüchen rupturiert.
31
Bei Mitbeteiligung der Bandscheibe C2/3 und/oder der Längsbänder kommt es bei
gleichbleibender Stellung des hinteren Bogens (er wird durch den Processus articularis
inferior gehalten) zum Abgleiten des Axiskörpers (Spondylolisthese) nach ventral (siehe Abb.
10).
Die Anatomie des Axis und der Mechanismus des Traumas helfen die traumatische
Spondylolisthese zu verstehen.
Aufgrund der Lage des Foramen transversum (Region der Pedikel / Isthmus) und der
Ausformung des C2-Bogens, zeigt diese Region eine relative Schwachstelle in der sagittalen
Ebene. Bei Traumen in diesem Segment kommt es aufgrund großer Extensionskräfte zu
starken Biegungsmomenten, die den Axis in der Sagittalebene um die X-Achse rotieren lassen
und damit zur Läsion führen. Dieses Biegungsmoment besteht lt. White und Panjabi (1990)
aus zwei Kräften: der Zug-Kraft auf das vordere Längsband, auf die Bandscheibe und das
hintere Längsband auf der einen - und einer Kompressions-Kraft auf die Facetten-Gelenke
von C2 und C3 auf der anderen Seite. Diese beiden sich gegenüber stehenden Kräfte
bewirken ein maximales Biegungsmoment in der Region der Pars interarticularis und
aufgrund der oben beschriebenen Anatomie ein Frakturieren an der für die C2-Bogenbrüche
typischen Stelle (White u. Panjabi 1990).
Abbildung 16: Pathomechanismus der C2-Bogen-Fraktur n. White u. Panjabi, S. 212 (1990)
32
Bei Erhängen treten neben dem Biegungsmoment auch Zugkräfte auf, wohingegen beim
Autounfall bei gleichfalls vorhandenem, ähnlichem Biegungsmoment Kompressionskräfte auf
den Wirbel einwirken und die Fraktur auslösen (Williams 1975).
Die Verletzungsart des C2-Bogens hängt ab von den einwirkenden, der speziellen Art, der
Größe und der Richtung der Kraftvektoren, dem Punkt des Einwirkens und der Dauer der
Einwirkungszeit. Weiterhin bedeutsam ist die Lage des Wirbels im Moment des Traumas und
die individuelle mechanische Eigenart der Gewebsstruktur (White and Pajabi 1990, S. 212).
Alle diese Faktoren haben Einfluß darauf, welche Elemente verletzt werden und wie stark die
Frakturdislokation sein wird.
33
VII. PATIENTENKOLLEKTIV UND METHODE
In den Jahren 1982-92 wurden in den Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil in
Bochum 141 Patienten mit Frakturen der oberen Halswirbelsäule primär behandelt und bis
1997 einer klinischen und radiologischen Befundkontrolle unterzogen.
Von 124 Patienten konnten Daten erhoben werden. Sechs der 8 fehlenden Patienten konnten
wegen fehlender Röntgenbilder, die anderen zwei wegen insuffizient geführter Krankenakten
nicht ausgewertet werden. 9 Patienten wurden wegen einer schon bestehenden Dens
Pseudarthrose therapiert und fallen somit nicht unter die akute Frakturbehandlung.
Zur Auswertung der Patientendaten wurde ein Bogen erstellt, anhand dessen die
Krankengeschichten und Röntgenbilder durchgearbeitet werden konnten.
Im folgenden Abschnitt sollen die Kriterien des Auswertungsbogens dargestellt und ein
Überblick über die Ergebnisse gegeben werden.
Abbildung 17: Auswertungsbogen für die Nachuntersuchung
34
Insgesamt kam es bei 124 Patienten zu 150 Frakturen. Bei 32 Patienten lag eine Atlas-, bei
118 Patienten eine Axis-Fraktur vor. Unter letzteren machten die Dens-Frakturen mit 79
Frakturen den größten Anteil aus.
1.) Art und Häufigkeit der Verletzungen
1.1.) Atlas-Frakturen
Wie oben beschrieben, werden die Atlas-Frakturen nach Gehweiler u.Mitarb. (1976) in 5
Frakturtypen unterteilt. Sie treten in 10% aller Halswirbelsäulen-verletzungen und in über
25% aller Verletzungen des C1/C2 -Komplexes auf (Levine 1986, Sherk 1970).
In diesem Kollektiv (Frakturanzahl n=150) teilen sich die 32 Atlasfrakturen in 6 isolierte -
(4,0%) und 26 (17,3%) mit Axis-Frakturen kombinierte Brüche auf. Davon sind 23 Frakturen
mit einer Dens- und drei mit einer HWK-2 Bogen-Fraktur kombiniert.
FRAKTUR ANZAHL ANTEIL in %
Atlas-Bogen-Fx (isoliert) 6 4,0
Atlas-Bogen- + Dens-Fx 23 15,3
Atlas- + C2-Bogen Fx 3 2,0
INSGESAMT: 32/150 21,3
Tabelle 1: Aufschlüsselung der C1-Bogen Frakturen
1.2.) Axis-Frakturen
Beim Erwachsenen finden sich Densfrakturen bei 10-15% aller Halswirbelverletz-ungen
(Ryan u. Henderson 1992, Schneider 1990, Sherk 1978, Nachemson 1958).
35
Insgesamt fanden sich in o.g. Zeitraum im Kollektiv der Berufsgenossen- schaftlichen
Kliniken Bergmannsheil/Bochum bei 150 Frakturen der oberen Halswirbelsäule 118 Axis-,
darunter 56 isolierte Dens-Frakturen (37,3%).
23 mal (15,3%) fand sich eine Dens-Fraktur mit einem HWK-1-Bogenbruch kombiniert.
Eine Kombination von Dens- und HWK-2-Bogen-Fraktur gab es im untersuchten Kollektiv
nicht.
Isolierte HWK-2-Bogen-Frakturen (traumatische Sponylolisthesis) wurden bei 36 - (24,0%),
in Verbindung mit einem Atlas-Bogenbruch bei drei Patienten (2,0%) diagnostiziert.
FRAKTUR ANZAHL ANTEIL in %
Dens-Fraktur (isoliert) 56 37,3
Dens-Fx + C1-Bogen-Fx 23 15,3
C2-Bogen-Fx (isoliert) 36 24,0
C1-+C2-Bogen-Fx 3 2,0
INSGESAMT: 118/150 78,7
Tabelle 2: Aufschlüsselung der C2-Frakturen
2.) Unfallursache
Als Unfallursache fand sich bei 65 Patienten (52,4%) ein Verkehrsunfall, davon wurden 50
Patienten als Insassen eines PKW, 7 Patienten als Motorradfahrer, 4 Patienten als
Fahrradfahrer und 4 Patienten als Fußgänger verletzt.
Desweiteren führten bei 32,3% der Patienten unseres Kollektivs (n=40) niederenergetische,
häusliche Stürze zu einer Fraktur der oberen Halswirbel- säule.
Folgende Aufstellung zeigt eine Aufschlüsselung der Unfallursachen nach der Frakturart:
36
Atlasbogen-Fraktur (isoliert): 6 Patienten
Sturz aus gr. Höhe: 2/6 33,0%
Motorrad-Unfall: 2/6 33,0%
Fahrrad-Unfall: 1/6 16,7%
Unklare Unfallursache 1/6 16,7%
Dens-Frakturen (isoliert oder in Kombination mit C1-/C2-Bogen Fraktur):
79 Patienten
Sturz: 35/79 44,3%
PKW-Unfall: 25/79 31,6%
Sonstige Ursachen: 6/79 7,6%
Sturz aus gr. Höhe: 5/79 6,3%
Motorrad-Unfall: 4/79 5,0%
Fußgänger-Unfall: 3/79 3,8%
Fahrrad-Unfall: 2/79 2,5%
Traumatische Spondylolisthesis C2 (isoliert oder in Kombination mit C1-/C2-Bogen Fraktur):
39 Patienten
PKW-Unfall: 26/39 66,6%
Sturz: 6/39 15,3%
Sturz aus gr. Höhe: 3/39 7,7%
Motorrad-Unfall: 1/39 2,6%
Fahrrad-Unfall: 1/39 2,6%
Fußgänger-Unfall: 1/39 2,6%
Sonstige Ursachen: 1/39 2,6%
Tabelle 3: Verteilung der Unfallursachen
37
0
5
10
15
20
25
30
35A
nzah
l
Atlas Dens C2-Bogen
Frakturen
Frakturen bei Verkehrsunfällen
0
5
10
15
20
25
30
35
Anz
ahl
A tlas Dens C2-Bogen
Frak ture n
Frakture n be i hä uslichen Stürzen
0
2
4
6
8
10
12
Anz
ahl
Atlas Dens C2-Bogen
Frakturen
Sonstige Fraktursachen*
Abbildung 18: Unfallursache und Frakturart
* Sturz aus gr. Höhe, Handkantenschlag, u.a.
38
3.) Mortalität
Aufgrund primärer (Frakturen, Neurologie, Begleitverletzungen) und sekundärer Unfallfolgen
(Pneumonie, hypovolämischer Schock, Operationskomplikationen) starben 9 Personen
(11,1%) mit einem Altersmittel von 73,1 Jahren.
In dieser Gruppe fand sich bei fünf Patienten (50%) ein ISS-Trauma Score Wert (Einteilung
eines Traumas nach der Schwere der Verletzungen; siehe VII, 6.1.) von mehr als 25 Punkten;
im Mittel: 37,2 (25-50) Punkte.
Bei zwei weiteren Verstorbenen konnte nicht geklärt werden, inwieweit das Trauma
ursächlich für den Tod gewesen ist und ein anderer Patient verstarb 1,5 Jahre nach dem
Krankenhausaufenthalt an einer Lungenembolie.
Der Wert des ISS-Trauma Score betrug bei allen neun unmittelbar nach dem Trauma
verstorbenen Personen durchschnittlich 22,3 Punkte (1-50 Punkte).
Das Intervall Trauma-Tod liegt zwischen 3 und 42 Tagen; im Mittel 16,8 Tage.
Bei den Frakturen der neun direkt verstorbenen Patienten handelt es sich um eine isolierte
Atlasfraktur (11%) und 8 nach dorsal dislozierte Densfrakturen (88%) - davon vier in
Kombination mit einem Bruch des C1-Bogens.
Bei fünf der 9 Verstorbenen fanden sich posttraumatisch neurologische Ausfälle nach der
Frankel-Einteilung (siehe VII 8.).
8 Patienten verstarben nach häuslichen Stürzen bzw. als Fußgänger, ein Patient nach einem
Sturz aus großer Höhe. Unter den Verstorbenen befand sich kein Autofahrer.
39
4.) Altersverteilung
Der Altersdurchschnitt des untersuchten Patientenkollektivs lag bei 46,3 Jahren (4-96 Jahre).
24 Patienten (19,4%) waren < 22 Jahre.
Bezüglich der Altersverteilung machten die 23-45-jährigen die größte Gruppe aus (43
Patienten ≅ 34,7%). Es folgt die Gruppe der > 69-jährigen mit 29 Patienten (23,4%) und die
der 46-68-jährigen (n=28) mit 22,6%.
05
1015202530354045
Anz
ahl
<22 23-45 46-68 >69
Jahre
Altersverteilung
Abbildung 19: Altersverteilung
Die Verteilung nach Frakturen zeigt folgendes Bild:
Atlas-Frakturen: Insgesamt 6 Patienten
Durchschnittliches Alter: 26,6 (13-50) Jahre
Dens-Frakturen: Insgesamt 79 Patienten
Durchschnittliches Alter : 51,3 (4-96) Jahre
Traumatische Spondylolisthesis: Insgesamt 39 Patienten
Durchschnittliches Alter: 37,6 (14-70) Jahre.
40
0
10
20
30
40
50
60D
urch
schn
ittsa
lter
Atlas Dens C2-Bogen
Frakturen
Alter und Frakturen
6 Pat.
79 Pat.
39 Pat.
Abbildung 20: Alter und Frakturverteilung
Männer überwiegen gegenüber Frauen mit 79 (63,7%) zu 45 (36,3%).
5.) Assoziierte Wirbelsäulenfrakturen
Bei 43 der 124 Patienten (34,7%) finden sich begleitend zu der "eigentlichen -" noch weitere
assoziierte Wirbelfrakturen.
Kombinierte Frakturen des ersten und zweiten Halswirbels lagen bei 26 der 124 Patienten
(20,9%) vor. Dabei handelte es sich bei 23 Patienten um Kombinationsverletzungen von
Atlasbogen und Dens und dreimal um Frakturen von Atlasbogen in Kombination mit
traumatischer Spondylolisthesis C2.
Bei zwei Patienten letzterer Gruppe fand sich begleitend noch eine Fraktur der unteren
Halswirbelsäule bzw. der Brustwirbelsäule. Unter den 24 Patienten der ersten Gruppe wurde
in einem Fall ein Bruch eines Lendenwirbels gesehen.
Bei den Kombinationsverletzungen von C2-Bogen- und C1-Bogenfrakturen traten
ausschließlich, bei den C1-Bogen- und Densfrakturen in 71% (n=17) der Fälle hintere
Atlasbogenfrakturen auf.
Hinsichtlich der Verteilung assoziierter Atlas-Frakturen bei dislozierten oder nicht
dislozierten Dens-Frakturen, zeigen die nach dorsal gerichteten Brüchen (n=30) mit 16 C1-
Frakturen (53%) die höchste Anzahl. Bei den nach ventral dislozierten
41
Brüchen (n=17) fand sich nur eine (6%) und den unverschobenen Frakturen (n=13) zwei
Atlasbrüche (15%).
Von den insgesamt 6 Atlasfrakturen ohne eine assoziierte Axisfraktur fanden sich bei vier
Patienten (66,7%) andere Wirbelsäulenbrüche. In drei Fällen eine (Bruch von HWK V, der
BWS, der LWS), bei einem Patienten zwei Frakturen (Verletzung des 5 HWK und eines
BWK).
Bei den Densfrakturen zeigten nur drei Patienten (5%, n=56) weitere Wirbel- frakturen
unterhalb C2. Ein Patient erlitt zusätzlich zu einer dorsal verschobenen Dens- eine HWK VII-
Fraktur. Ein anderer Patient erlitt zur Dens Typ III- eine BWK-Fraktur und durch einen
Bergwerksunfall (Herabfallen eines sog. Nebenlasters) erlitt ein Patient in Kombination mit
einer Dens Typ III-Fraktur Brüche der Halswirbel III, IV, V, VI und VII.
Eine Kombination von traumatischer Spondylolisthesis C2 mit Frakturen der mittleren und
unteren Halswirbelsäule trat in unserem Kollektiv bei 9 von 36 (25%) Patienten auf. Dabei
handelte es sich sechsmal um begleitende Frakturen nur eines (zweimal HWK III, zweimal
HWK VII, einmal BWK, einmal LWK) und bei drei Patienten um Verletzungen von jeweils
zwei Wirbeln (HWK III/IV, HWK VII/BWK I, BWK/LWK).
6.) Begleitverletzungen
Je nach Unfallursache und Unfallschwere variierten auch Anzahl und Ausmaß der
Begleitverletzungen.
Bei 75 der 124 Patienten (60,5%) lagen Begleitverletzungen vor. Davon trugen 45 Verunfallte
nur jeweils eine isolierte-, 30 Patienten zwei oder mehrere Verletzungen davon.
Insgesamt handelte es sich um 40 Schädel-Hirn-Traumen (SHT), 10 Schädel-Frakturen, 21
Thorax-Verletzungen, 3 stumpfe Bauchtraumen, 9 Becken-Frakturen, 35 Extremitäten- und 4
sonstige Veletzungen.
42
Es handelt sich also bei 71 Verletzungen (62,8%) um Solche von Kopf und Thorax,
wohingegen die Verletzungen von Abdomen und Becken nur 9,7% (n=12) ausmachen.
Extremitäten- und sonstige Verletzungen (n=39) finden sich bei 31,4% der Patienten.
Nachfolgend die differenzierte Aufschlüsselung der Begleitverletzungen (BV)
Fraktur: Anzahl/% der BV: Art und Anzahl der Begleitverletzung:
I: II: III: IV: V: VI: VII:
Atlas (isoliert): 5/6 (83%) 3 1 3 1 0 4 1
Dens: 44/79 (56%) 25 5 10 2 5 20 2
Traum. Spondylolisthesis C2 12 4 8 0 4 11 1
25/39 (64%)
Insgesamt: 79/124 (63,7%) 40 10 21 3 9 35 4
(I: SHT; II: Schädel-Fx.; III: Thorax-Trauma; IV: Stumpfes Bauchtrauma;V: Becken-Fx;
VI: Extr.-Fx; VII: sonstiges)
Tabelle 4: Begleitverletzungen
43
0
5
10
15
20
25A
nzah
l
SHT Schädel-Fx Thorax- Stumpfes Bauch-
Trauma
Atlas-Fx Dens-FxC2-Bogen-Fx
Abbildung 21 a.): Begleitverletzungen bei HWS-Frakturen
0
5
10
15
20
Anz
ahl
Becken-Fx Extremitäten-Fx Sonstige
Trauma
Atlas-Fx
Dens-Fx
C2-Bogen-Fx
Abbildung 21 b.): Begleitverletzungen bei HWS-Frakturen
44
6.1.) Einteilung eines Traumas nach der Schwere der Verletzungen
(Injury Severity Score)
Der sog. Injury Severity Score (ISS) nach Baker et al.(1970) ist ein Schlüssel zur Bestimmung
der Schwere eines Traumas anhand der Anzahl und Ausprägung von Mehrfachverletzungen.
In diesen Score werden nach der Formel:
(HTI2) + HTI2 + HTI2) = ISS-Score
aus den Bereichen: „ZNS, Thorax, Herz-Kreislauf, Abdomen, Extremitäten und Haut- und
Subcutan-Verletzungen“ die jeweils drei schwersten Läsionen eingesetzt. Dabei bedeutet
HTI: „Highest Trauma Index“.
Die Höhe der Punktzahl ist ein Maß für die Schwere der Verletzung.
Nach diesem Schlüssel betrug der durchschnittliche Wert in diesem Patientenkollektiv 10,8
Punkte.
Bezüglich der verschiedenen Frakturen zeigt sich der durchschnittliche Wert des
ISS-Trauma-Code wie folgt:
Anzahl d. ∅ ISS -
Frakturen Trauma Score
Atlas-Fraktur: 6 27,5
Dens-Fraktur: 77 9,5
Traumatische
Spondylolisthesis C2: 39 11,8
Tabelle 5: ISS-Trauma Score Verteilung
45
Abbildung 22: ISS-Trauma-Score Bogen
46
0
5
10
15
20
25
30
ISS-
Trau
ma
Scor
e
Atlas (n=6) Dens (n=77) C2-Bogen (n=39)
Frakturen
Abbildung 23: ISS-Score bei HWS-Frakturen
Verletzungsschwere nach dem ISS-Trauma Score:
Leicht bis 10 Punkte n = 85 (68,5%)
Mittel 11 - 25 Punkte n = 24 (19,4%)
Schwer 26 - 50 Punkte n = 15 (12,0%)
n = 124 (100%)
Tabelle 6: Verletzungsschwere nach ISS-Trauma Score
47
Hinsichtlich der Traumaschwere stellt sich die Frakturverteilung in diesem Kollektiv wie folgt
dar:
leicht (Gesamt-Anzahl/%) mittel schwer
Atlas-Fraktur: 2 / 1,6 1 / 0,8 3 / 2,4
Dens-Fraktur
Typ II 48 / 38,7 10 / 8,1 4 / 3,2
Typ III 12 / 9,7 3 / 2,4 2 / 1,6
Traum. Spondylolisth. 23 / 18,5 10 / 8,1 6 / 4,8
Tabelle 7: Höhe des ISS-Trauma Score und Frakturen
Die Werte der posttraumatisch verstorbenen Patienten (n = 10) liegen zwischen 1 und 50
Punkte. Der Durchschnittswert betägt 22,3 Punkte.
7.) Zuverlegungsintervall
Das Zuverlegungsintervall vom Zeitpunkt des Traumas bis zur Aufnahme in die
Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil / Bochum (direkt vom Unfallort oder
aber aus anderen Kliniken) variierte beträchtlich.
Wesentlich erschienen wegen dem Beginn und Stand der eingeleiteten Therapie folgende
Zeiträume: < 2 , 3-7 -, 8-14 und > 14 Tage.
Innerhalb der ersten 48 Stunden wurden 72 Patienten (58,1%) eingeliefert, in den Tagen 3-7
nach dem Unfall 20 Personen (16,1%) und in dem Zeitraum von 8-14 Tagen waren es 17
Verunfallte (13,7%). Später als 14 Tage wurden noch 14 Patienten (11,3%) stationär
aufgenommen (21-120 Tage). Von einem Patient ist kein Einlieferungsintervall bekannt.
48
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Patie
nten
zahl
< 2 3-7 8-14 >14
Tage
Abbildung 24: Zuverlegungsintervall
8.) Begleitende neurologische Läsionen
Posttraumatisch fanden sich in dem Patientengut unter 124 Verunfallten bei 14 Patienten
(11,3%) objektivierbare neurologische Ausfälle, die nach der sog. Frankel-Skala (Frankel
1969/70) eingeteilt und ausgewertet wurden.
A komplett Fehlen von motorischen und sensiblen Funktionen.
Läsionshöhe unverändert.
B inkomplett nur Sensibilität gebessert bzw. erhalten
C inkomplett Erhalt bzw. Besserung motorischer Funktionen ohne
praktischen Nutzen.
Empfindung kann oder kann nicht erhalten sein.
D inkomplett Erhalt bzw. Wiederkehr nützlicher motorischer Funktionen
E Rückbildung Vollständige Rückbildung oder Erhalt aller motorischen und
sensiblen Funktionen; pathologische Reflexe können
vorliegen.
Tabelle 8: Frankel-Skala:
49
Keiner der 6 Patienten mit einer Atlasfraktur hatte neurologische Ausfälle.
Von den 60 Densfrakturen vom Typ II nach Anderson und d’Alonzo zeigten neun Patienten
(15%) neurologische Symptomatik nach Frankel (A: 1 Patient; C: 2 Pat.; D: 6 Pat.). Dabei
handelte es sich in allen Fällen um nach dorsal dislozierte Frakturen.
Unter den Dens Typ III-Frakturen fand sich nur ein Patient (5,8%; n=17) mit neurologischer
Symptomatik (Frankel B).
Unter den 39 Patienten mit traumatischer Spondylolisthesis C2 zeigten vier (10,2%) eine
Ausfallsymptomatik (Frankel A: 2 Pat.; C: 1 Pat.; D: 1 Pat.). Bei allen lag eine Typ IIA-
Fraktur nach der auf Levine u. Edwards (1985) basierenden Klassifikation der
Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil/Bochum vor.
9. ) Therapie
Bezüglich der Behandlungsverfahren wird auch bei den Wirbelfrakturen der oberen
Halswirbelsäule zwischen konservativer und operativer Therapie unterschieden.
Bei der konservativen Therapie kamen folgende Verfahren zur Anwendung:
Die Crutchfield Extension zur direkt posttraumatischen Reposition und kurzzeitigen
Retention, der Halo-Fixateur, die Cervikalstütze (= Philadelphia Kragen), der Minerva Gips
und die Schanz’ Krawatte v.a. als Orthese zum Abschluß der Behandlung.
Zur operativen Therapie wurden je nach Fraktur folgende Verfahren gewählt:
Bei der Densfraktur, v.a. der Typ II-Läsion nach Anderson und d’Alonzo wurde die
Zugschraubenosteosynthese nach Nakanishi und Magerl oder die dorsale Spondylodese C1/2
mittels Drahtcerclage nach Gallie-Brooks und corticospongiösem Span angewandt.
50
Weitere invasive Verfahren bestanden in der ventralen und dorsalen Fusion mit
unterschiedlichen Platten und der transartikulären Verschraubung des Segmentes C1/2 nach
Magerl/Seemann. Bei den C2-Bogenfrakturen stellt die bilaterale Verschraubung nach Judet
(1970) ein Verfahren zur Stabilisierung dar.
Ausschließlich konservativ behandelt wurden 76 Patienten (61,3%).
Die durchschnittliche Dauer der konservativen Behandlung betrug 12,7 Wochen
Primär operativ versorgt wurden 34 Patienten (27,4%).
Das Intervall Trauma-Operation variierte zwischen 0 Tagen und 45 Monaten. Sekundär
wurden 14 Patienten operativ behandelt.
Insgesamt wurden die Frakturen bei 48 Patienten operativ stabilisiert.
Folgend nun die Aufschlüsselung der primär und sekundär durchgeführten
Operationsverfahren (n=48):
von ventral: - Direkte Densverschraubung nach
(30/48) Nakanishi, Magerl und Böhler n = 29
- 2-Loch-Platte u. Span (ventral) n = 1
dorsal: -Transartikuläre Verschraubung nach n = 4
(23/48) Magerl/Seemann m. Augmentation
durch Gallie-Brooks Cerclage
-Gallie-Brooks-Cerclage (alleine) n = 4
-Verschraubung nach Judet n = 4
-Transartikuläre Spickung (C2/1) n = 1
(in Verbindung m. Halo-Fixateur)
-Transart. Verschraub. u. Hakenplättchen
(C1-3) n = 1
-Transpedikuläre. Plattenosteos. u. Span
(C2/3) n = 1
-Hakenplättchen u. Gallie-Brooks-Cerclage
(C1-3) n = 1
n = 46
51
- Transartikuläre Verschraubung m. Gallie-Brooks-Cercl.
nach auswärts insuffizienter Dir. Densverschraubung:
n = 1
- Versuch und Abbruch von Direkter Densverschraubung:
n = 1
n = 48
Tabelle 9: Operationsverfahren
Nach Frakturen aufgeschlüsselt, verteilt sich das operative Vorgehen wie folgt:
Atlas-Frakturen (n=1):
OP von: dorsal - Transartikuläre Spickung C1/2 n=1
Dens-Frakturen: Typ II/unverschoben (n=4):
OP von: ventral - Zugschraubenosteosynthese n. n=3
Nakanishi, Magerl u. Böhler
dorsal - Gallie-Brooks Cerclage n=1
Typ II/ventral verschoben (n=9):
OP von: ventral - Zugschraubenosteosynthese n=7
dorsal - Transartikuläre Verschraubung n=1
- 1. Zugschraubenosteosynthese
2. Transartikuläre Verschraubung n=1
Typ II/dorsal verschoben (n=20):
OP von: ventral - Zugschraubenosteosynthese n=17
dorsal - Gallie-Brooks Cerclage n=2
52
- 1. Gallie-Brooks Cerclage
2. Transartikuläre Verschraubung n=1
Densfraktur unbek. posttr. Stellung: ventrale Zugschraubenosteosynthese n=1
Typ III (n=2)
OP von: 1. ventral - Zugschraubenosteosynthese (auswärts)
2. dorsal Transartikuläre Verschraubung n=1
dorsal - Transartikuläre Verschraubung n=1
Traumatische Spondylolisthesis C2 (n=11):
OP von: ventral - Drittelrohrplättchen +Span n=1
- 2-Lochplatte und Span n=1
dorsal - Transartikuläre Verschraubung n=1
- Transartikuläre Verschraubung +
Hakenplättchen n=1
- Verschraubung n. Judet n=4
- Gallie-Brooks Cercl., Hakenplättchen
+ Span n=1
ventral +dorsal
- 1. Transartikuläre Verschraubung
2. 4-Loch Platte n=1
- Drittelrohrplättchen + Transpedikuläre
Plattenosteosynthese C2/3 n=1
INSGESAMT n = 48
Tabelle 10: Operationsverfahren und Frakturen
53
9.1.) Therapie der Atlasfrakturen
Bezüglich der Behandlung von Atlasfrakturen wird hier nur auf die isolierten C1-
Bogenbrüche eingegangen. Bei mit dem Axis kombinierten Brüchen steht die Therapie der
Dens- oder C2-Bogenfrakturen im Vordergrund, in deren Rahmen auch die Atlasfraktur
stabilisiert wird und ausheilen kann. Hinzu kommt, daß isolierte hintere Atlasfrakturen lt.
Levine u. Edwards (1989) als stabil zu werten sind.
9.1.1.) Isolierte Atlasfrakturen
Von den 6 isolierten Atlas-Frakturen mußte nur eine wegen Fehlstellung und Inkongruenz der
Gelenke mit Vergrößerung des Dens-Atlasabstandes operativ versorgt werden (transartikuläre
Spickung C1/2). Dabei handelte es sich um eine Typ IV Fraktur nach Gehweiler u. Mitarb.
Postoperativ wurde sie für 11 Wochen mit einem Halo-Fixateur stabilisiert.
Eine C1-Bogen-Fraktur (Typ II) wurde im Rahmen der Versorgung der assoziierten HWK V-
Fraktur durch eine postoperative Cervikalstütze ruhiggestellt.
Ein weiterer Patient mit einer Typ II-Fraktur verstarb nach 6 Tagen an seinen multiplen
Begleitverletzungen nach Sturz aus großer Höhe.
Eine C1-Bogen - Typ III Fraktur wurde mit einer Cervikalstütze für 14 Wochen stabilisiert
und bei einer anderen Typ III Fraktur wechselte man nach einer Woche von einer Crutchfield-
zu einem Halo-Fixateur für nochmals 8 Wochen.
Bei einer Typ IV Fraktur konnte aus den vorliegenden Unterlagen kein eindeutiges und klares
Behandlungsregime bezüglich der Therapieart und -dauer erkannt werden. Im Vordergrund
der Therapie stand die cervikalen Myelopathie aufgrund von Wirbelkanalstenosen in Höhe C
6/7 und Th 1/2 wegen Frakturen von HWK VII und BWK I.
54
9.2.) Therapie der Axisfrakturen
9.2.1.) Dens-Frakturen
Von den 79 Patienten mit Densfrakturen wurden 43 Patienten (54,4%) ausschließlich
konservativ behandelt.
Bei insgesamt 36 Patienten wurde die Fraktur operativ versorgt, wobei bei 20 (26%) dieser
Patienten bereits primär eine Operation indiziert war. Die Frakturen der anderen 16 Patienten
mußten nach primär konservativem Therapieversuch wegen instabilen Frakturverhältnissen
(n=8), neurologischen Ausfallserscheinungen (n=2), drohender (n=2) bzw. manifester Dens
Pseudarthrose (n=2), Alkohol- und Lexotanil-Entzugstremor (n=1) und vaskulärer Eintrübung
durch Abklemmung der A. vertebralis (n=1) nach einem durchschnittlichen Intervall von 52
Tagen sekundär operativ stabilisiert werden.
5 Patienten (6,5%) sind während der konservativen Therapie nach einem durchschnittlichen
Intervall von 13 Tagen an den Unfallfolgen verstorben, ohne daß hinsichtlich des
Therapieerfolges und -standes eine Aussage gemacht werden konnte.
Es handelte sich dabei in allen fünf Fällen um dorsal dislozierte Densfrakturen vom Typ II
nach Anderson und d’Alonzo. Bei vier dieser Patienten lagen neurologische Ausfälle (Frankel
A: 1 Patient, Frankel D: 3 Patienten) - bei zwei zusätzlich zur Dens- noch eine
Atlasbogenfraktur vom Typ II vor.
Von den 43 ausschließlich konservativ versorgten Densfrakturen wurden 20 Patienten
(46,5%) mit einer Cervikalstütze (durchschnittliche Dauer: 9 Wochen), 22 (51,1%) Patienten
primär mit einem Halofixateur (10,9 Wochen) und ein Patient (2,3%) mit einem Minerva Gips
(8 Wochen) versorgt.
Bei den mit Halo-Fixateur versorgten Patienten wurde die Therapie mit Wechsel auf eine
Cervikalstütze oder Schanz’ Krawatte für die Dauer von durchschnittlich 5,2 Wochen
abgeschlossen.
55
Von den insgesamt 36 (primär und sekundar) operativ versorgten Densfrakturen wurde in 30
Fällen (83%) von ventral mittels direkter Zugschraubenosteosynthese vorgegangen.
Viermal (11%) wurde die dorsale Fusion der Segmente C1/2 nach Gallie-Brooks mit
corticospongiösem Span vorgenommen und bei 2 Patienten (6%) kam die transartikuläre
Verschraubung nach Magerl/Seemann zur Anwendung.
Hinsichtlich der spezifischen Therapie bei den unterschiedlichen Frakturtypen zeigt sich
folgendes Bild:
Von den 13 unverschobenen Dens Typ II-Frakturen (21,6%) war in 9 Fällen (69%) die
konservative Therapie mittels Halo-Fixateur (n=6), Cervikalstütze (n=2) und Minerva-Gips
(n=1) ausreichend. Bei vier (31%) Patienten war ein operativ Vorgehen notwendig
(Zugschraubenosteosynthese: 3 Patienten, Gallie-Brooks Drahtcerclage: 1 Patient). Bei zwei
Patienten wurde bereits primär -, bei den beiden anderen Frakturen sekundär operativ (∅=103
Tage) stabilisiert.
Von den 17 (28%) nach ventral dislozierten Typ II-Frakturen ist in acht Fällen (47%)
konservativ mittels Cervikalstütze (n=5) und Halo-Fixateur (n=3) behandelt worden. Dabei
betrug die durchschnittliche Dauer insgesamt 12,7 (5-23) Wochen, wobei die Patienten mit
der Halo-Fixateur mit durchschnittlich 18,3 Wochen 8,2 Wochen länger als die mit
Cervikalstütze therapiert wurden. Dabei kam es bei ersteren nach durchschnittlich 12 Wochen
zu einem abschließenden Orthesenwechsel (Cervikalstütze/Schanz’ Krawatte) mit einer
Tragedauer von noch einmal 6,3 Wochen im Mittel.
Von den neun operativ (53%) versorgten Frakturen wurden acht (89%) durch eine direkte
Zugschraubenosteosynthese von ventral versorgt (davon einmal auswärts). Bei einem
Patienten wurde die Fraktur schon primär mittels transartikulärer Verschraubung nach Magerl
stabilisiert, wohingegen bei der auswärts versorgten Fraktur reoperiert werden mußte
(transartikuläre Verschraubung). Insgesamt wurden von den 9 Frakturen fünf primär - und
vier sekundär operativ stabilisiert.
56
Nach dorsal disloziert fanden sich insgesamt 30 Typ II-Frakturen. Davon wurden 20 (67%)
Patienten operativ und zehn (33%) nicht operativ versorgt, wobei in letzterer Gruppe fünf
Patienten nach einem durchschnittlichen Intervall von 13 (3-30) Tagen verstorben sind.
Zur konservativen Therapie wurde bei sechs Patienten eine Cervikalstütze und bei vier
Patienten eine Halo-Fixateur angelegt. Die Therapiedauer betrug in der ersten Gruppe im
Mittel 4,4 (0,5-12), in der zweiten Gruppe 12,75 (0,5-20) Wochen. Davon betrug die
Tragezeit der Halo-Fixateur durchschnittlich 8 (0,5-12) Wochen.
Die operative Versorgung erfolgte bei 17 Patienten (85%) mittels ventraler
Zugschraubenosteosynthese und bei drei Patienten (15%) durch eine dorsale Fusion C1/2
nach Gallie-Brooks. Einer dieser drei Patienten mußte reoperiert werden (transartikuläre
Verschraubung).
Primär operativ wurde bei 18 der insgesamt 20 Frakturen dieser Dislokationsart vorgegangen.
Bei zwei Dens Typ II-Frakturen lagen zur Frage der primären Fragmentstellung keine Daten
vor.
0
10
20
30
40
50
60
70
Anz
ahl i
n %
konservative Therapie operative Therapie
Keine DislokationVentrale DislokationDorsale Dislokation
Abbildung 25: Abhängigkeit der Therapieart von der posttraumatischen Densstellung
57
Von den 17 Typ III-Frakturen wurden 15 Patienten (88%) konservativ und zwei (12%)
operativ versorgt.
Mit einer durchschnittlichen Dauer von 13,5 (12-16) Wochen wurden sechs Patienten mit
einer Cervikalstütze, mit einer Dauer von insgesamt 14,5 (9,5-17,5) Wochen die mit einem
Halo-Fixateur (n=9) behandelt. Nach durchschnittlich 10,1 (5,5-13,5) Wochen wurde dabei
der Halo-Fixateur gegen eine Cervikalstütze oder eine Schanz’ Krawatte zur Ausbehandlung
der Patienten ausgetauscht.
Bei den nicht konservativ behandelten Patienten wurde in einem Fall mittels transartikulärer
Verschraubung, das andere Mal mittels direkter Zugschraubenosteosynthese behandelt. Bei
zuletzt genanntem Patienten mußte wegen Lockerung und Luxation das Segment C1/2 durch
eine transartikuläre Verschraubung reoperiert und damit stabilisiert werden.
9.2.2.) Traumatische Spondylolisthesis C2 (HWK 2-Bogenfrakturen)
28 (72%) der insgesamt 39 isolierten HWK 2-Bogenbrüche wurden konservativ, 11 Frakturen
(28%) operativ versorgt. Davon wurden 7 Frakturen bereits primär operativ angegangen.
Zwölf (42,8%) der 28 primär nicht operativ versorgten Patienten wurden für durchschnittlich
8,8 (4-12) Wochen mit einer Cervikalstütze behandelt.
Mit einem Halo-Fixateur versorgt wurden 11 (39,2%) Patienten. Dieser wurde für
durchschnittlich 9,1 (6-12) Wochen getragen, bevor die Patienten mit einem Wechsel auf die
Cervikalstütze oder Schanz’ Krawatte für die Dauer von noch einmal durchschnittlich 4,4 (2-
11) Wochen austherapiert wurden.
Insgesamt betrug die durchschnittliche Therapiedauer mit dem Halo-Fixateur also 13,7 (8-21)
Wochen.
Ein Minerva-Gips wurde bei drei (10,7%) Patienten angelegt und für 12,6 (8-16) Wochen
belassen.
Ein Patient (3,5%) mußte für 5 Wochen eine Schanz’ Krawatte tragen.
In einem anderen Fall wurde primär für 7 Wochen eine Crutchfield Extension angelegt, bevor
für noch einmal 8 Wochen die Halswirbelsäule mit einer Cervikalstütze ruhiggestellt wurde.
58
Die operative Versorgung der 11 Patienten erfolgte viermal (36,3%) mittels Verschraubung
nach Judet die jeweils zusätzlich durch eine Gallie-Brooks Cerclage augmentiert wurde.
Zweimal (18%) wurde die Fraktur durch eine transartikuläre Verschraubung nach Magerl und
Seemann stabilisiert.
Bei zwei weiteren Patienten (18%) versorgte man den Bruch mit ventralen Platten (2-Loch-
/Drittelrohrplatte) und der Anlagerung corticospongiösen Span von ventral im Segment C 2/3
(ventrale, interkorporelle Fusion).
Bei einem anderen Patienten konnte die Fraktur direkt mittels transartikulärer Verschraubung
(Segmente C2/1) und Hakenplättchen (Segmente C2/3) stabilisiert werden. Desweiteren
wurde ein Patient (9%) durch eine Plattenosteosynthese (Segmente C2/3) und Span versorgt.
Eine weitere Fraktur wurde durch Hakenplättchen, Span und Gallie-Brooks Cerclage der
Segmente C1-3 stabilisiert.
Hinsichtlich der spezifischen Versorgung der verschiedenen Frakturtypen, findet sich
folgendes Bild:
Alle 10 C2-Bogenfrakturen vom Typ I wurden konservativ versorgt. Dabei kam neunmal
(90%) die Cervikalstütze mit einer durchschnittlichen Tragedauer von 8,7 (4-12) Wochen und
einmal eine Schanz’ Krawatte (5 Wo.) zur Anwendung.
Von den 14 Bogenfrakturen vom Typ II wurde zwölfmal (85,7%) konservativ und zweimal
(14,3%) operativ vorgegangen.
Die konservative Versorgung bestand bei 7 Patienten (58,3%) in der Anlage eines Halo-
Fixateurs für die durchschnittliche Tragezeit von 8,8 Wochen mit folgender Ausbehandlung
für 4 Wochen mittels Cervikalstütze oder Schanz’ Krawatte. Insgesamt also eine
Therapiedauer von 12,8 (9,5-15) Wochen im Mittel.
Drei Patienten (25%) wurden für die durchschnittliche Dauer von 9 (8-11) Wochen mit einer
Cervikalstütze und zwei weitere (12,5%) Patienten mit einem Minervagips (Dauer: 12 (8-18)
Wochen) versorgt.
Bei den beiden operierten Patienten mit C2-Bogen-Typ II-Frakturen wurde einer mittels 2-
Lochplatte und ventraler Anlagerung von corticospongiösem Material im Segment C2/3, der
andere durch eine transartikuläre Verschraubung versorgt.
59
Letzterer mußte nach 6 Wochen erneut operiert werden um die durch Instabilität bedingte
neurologischen Ausfälle durch eine ventrale 4-Lochplatte zu beheben.
Von den 15 Patienten mit C2-Bogenfrakturen vom Typ IIa wurden sechs (40%) konservativ
und neun (60%) operativ versorgt. Viermal wurde dabei die Therapie mit einem Halo-
Fixateur für durchschnittlich 9,75 (8-12) Wochen begonnen. Nach dieser Zeit wurde die
Orthese zur Ausbehandlung für noch einmal 5,75 (2-11) Wochen im Mittel auf eine
Cervikalstütze oder Schanz’ Krawatte gewechselt. Insgesamt betrug die Therapiedauer also
15,5 (8-12) Wochen.
Ein Patient wurde primär für sieben Wochen mit einer Crutchfield-Extension und dann
folgendem Wechsel auf die Cervikalstütze (8 Wochen) behandelt.
Mit einem Minerva Gips für 6 und einer Halo-Weste für weitere 6 Wochen wurde ein weiterer
Patient versorgt. Anschließend wurde durch Anlage einer Schanz’ Krawatte für weitere 2
Wochen die Behandlung abgeschlossen.
Die operative Versorgung bestand bei vier Patienten aus einer Verschraubung nach Judet, bei
zwei anderen in der transartikulären Verschraubung der Segmente C1/2 nach
Magerl//Seemann (einmal mit zusätzlichem Hakenplättchen nach C3).
Eine weitere Typ II-Fraktur wurde mittels ventralem Drittelrohrplättchen und
corticospongiösem Span in den Segmenten C2/3 und bei einem anderen Patienten durch eine
transpedikuläre Plattenosteosynthese versorgt.
Durch Hakenplättchen, Gallie-Brooks Cerclage und Span von dorsal in den Segmenten C1-3
(dorsale Fusion C1-3) kam es zur Konsolidierung der Fraktur in einem weiteren Fall.
60
Das folgende Balkendiagramm faßt das frakturspezifische therapeutische Vorgehen
zusammen:
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Anz
ahl i
n %
TypI (n=10) Typ II (n=14) Typ IIa (n=15)
C2-Bogen-Fx
konservativ
operativ
Abbildung 26: Therapeutisches Vorgehen bei C2-Bogen-Frakturen
10.) Komplikationen
Insgesamt fanden sich bei 41 Patienten (33,1%) vorliegenden Kollektivs 51 Komplikationen.
Während der primären konservativen Therapie traten bei 32 der 96 Patienten (33,3%)
Komplikationen auf.
Unter den 48 primär und sekundär operierten Patienten kam es bei 9 Patienten (18,7%) in 20
Fällen zu Komplikationen (inclusive der 5 Reoperationen/10,4%).
Differenziert betrachtet mußte bei 20 (20,8%) der 96 zunächst konservativ behandelten
Patienten nach durchschnittlich 47,6 Tagen (4-180) ein Verfahrens- wechsel
(konservativ>operativ) wegen Instabilität (n=12, darunter 3 Patienten mit neurologischen
Ausfällen), verzögerter Frakturheilung (n=5),
61
Fehlstellung und Inkongruenz des C1/2-Gelenkes mit Vergrößerung des ventralen Atlas-
Dens-Abstandes (n=1), Abklemmung einer Vertebralarterie mit Eintrübung des Patienten
aufgrund einer vaskulären Insuffizienz (n=1) und starkem Medikamenten- und
Alkoholentzugstremor (n=1) vorgenommen werden.
Es handelte sich dabei um mit 15 Dens-Frakturen, vier C2-Bogen-Frakturen und einer Atlas-
Bogen-Fraktur.
Von den 15 Dens-Frakturen waren neben einer Typ III-Fraktur (7%), fünf (33%)
posttraumatisch nach ventral, 7 nach dorsal (47%) und zwei (13%) nicht disloziert.
Die Typ III-Fraktur ist primär mittels Cervikalstütze therapiert worden.
Die undislozierten Typ II-Brüche wurden einmal mit Cervikalstütze, das andere Mal mit
einem Halo-Fixateur ruhiggestellt.
Von den nach ventral verschobenen/gekippten Dens Typ II-Frakturen wurde dreimal primär
eine Cervikalstütze und zweimal ein Halo-Fixateur angelegt.
Bei den nach dorsal dislozierten Typ II-Frakturen wurde primär in zwei der sieben Fälle eine
Crutchfield-, zweimal eine Halo-Extension, einmal eine Cervikalstütze und zweimal eine
Schanz' Krawatte angelegt.
Von den vier traumatischen Spondylolisthesen C2 sind vor dem Verfahrens- wechsel drei
Patienten mit einem Halo-Fixateur und einer mit einer Cervikalstütze versorgt worden.
Primär ist die ungenügend versorgte Atlas-Fraktur (Typ IV) mit einer Schanz' Krawatte
versehen worden.
In zwölf weiteren Fällen sind bei der konservativen Therapie Komplikationen eingetreten, die
jedoch keinen Verfahrenswechsel nach sich gezogen haben:
Dabei handelte es sich bei einem Patienten mit einer Atlas-Fraktur vom Typ III um das
zweimalige Auftreten einer Lungenembolie.
Bei den vier undislozierten Dens Typ II-Frakturen kam es einmal zu einer Dislokation, einmal
zu einem Pin Infekt und in zwei Fällen zur Ausbildung einer Dens Pseudarthrose.
62
Bei der Therapie von vier Dens Typ III-Frakturen trat bei jeweils einem Patienten eine
Lungenembolie, ein Repositionsverlust, ein Pin-Infekt bzw. ein Gewindesprung am Halo-
Ring auf.
Zwei C2-Bogen-Frakturen (Typ II) zeigten Druckulzera bzw. einen Pin-Infekt der einen Pin-
Wechsel nach sich zog.
Ein Patient mit einer traumatischen Sponsylolisthesis C2 (Typ III) entwickelte nach
Perforation der Schädelkalotte durch einen Halo-Fixateur-Pin einen Hirnabszeß. An dessen
Folgen verstarb er zwei Jahre später.
Die operative Therapie zeigte im untersuchten Kollektiv bei 15 von 48 primär oder sekundär
versorgten Patienten (31,25%) das Auftreten von Komplikationen.
Dabei handelte es sich bei 6 dieser 15 Fälle um Probleme bei der operativen Therapie nach
einem Verfahrenswechsel:
Bei der Versorgung der undislozierten Dens-Fraktur vom Typ II (n=1, Gallie-Brooks
Cerclage u.Span) trat eine absolute Arrhythmie mit Vorhofflimmern auf.
Eine nach ventral verschobene und gekippte Typ II-Fraktur mußte nach auswärts
vorgenommener ungenügender Zugschraubenosteosynthese (nach Nakanishi, Böhler) mittels
transartikulärer Verschraubung reversorgt werden.
Bei den dorsal dislozierten Frakturen des Dens (n=2) kam es einmal zum Ausklinken der
Drahtcerclage nach Stabilisierung nach Gallie-Brooks mit folgender erneuter Operation, ein
anderes Mal zur kardialen Dekompensation und beidsei-tigen Pleuraergüssen mit
nachfolgendem Exitus.
Während der operativen Stabilisierung einer C2-Bogen-Fraktur (Typ IIa) mittels Gallie-
Brooks Cerclage C1/2, dorsalem Span und Hakenplättchen (C2-3), wurde ohne Spätfolgen für
den Patienten, der linke Plexus venosus im Vertebralis-stromgebiet verletzt.
63
Bei der operativen Versorgung einer Dens Typ II-Fraktur entwickelte ein Patient wegen eines
Medikamenten- und Alkoholentzugsdelier eine Tachykardie, Tachypnoe, Hypertonie und
Ateminsuffizienz mit der Notwendigkeit der Langzeitbeatmung.
Bei 9 der 28 (32,1%) schon primär operativ stabilisierten Frakturen zeigte sich im Laufe der
Therapie das Auftreten von Komplikationen.
Dabei handelte es sich um Patienetn mit 7 Densfrakturen und zwei C2-Bogen-Frakturen.
Eine unverschobene Dens Typ II-Fraktur entwickelte nach primärer Cervikal-stützentherapie
eine straffe Dens Pseudarthrose, die mittels ventraler Zugschrau-benosteosynthese stabilisiert
werden mußte.
Bei vier dorsal dislozierten Typ II-Frakturen kam es postoperativ nach ventraler
Verschraubung (n. Nakanishi) zu Bradykardie mit Tod durch Herzversagen, einer
Schraubenlockerung, einem Pleuraerguß und zum Tod durch Ateminsuffizienz.
Bei einer weiteren Dens Typ II-Fraktur mit ventraler Verschraubung mußte wegen Instabilität
und Dislokation reoperiert werden (transartikuläre Verschraubung).
Eine Dens Typ III-Fraktur mußte ebenfalls wegen Instabilität nach Zugschrauben-
osteosynthese erneut operiert werden (transartikuläre Verschraubung).
Bei den zwei C2-Bogen-Frakturen kam es einmal nach ventraler 2-Loch-Plattenversorgung
(C2/3) zu einer Schraubenlockerung mit leichter Dislokation und das andere Mal zu
neurologischen Ausfällen wegen Instabilität der trans-artikulären Verschraubung, die eine
erneute Operation (4-er Platte von ventral) notwendig werden ließ.
64
Fünf Patienten mußten reoperiert werden.
Drei Patienten mußten nach primärer und zwei nach sekundärer operativer Versorgung
(n=5/48=10,4%) erneut operiert werden.
Nachfolgende Tabelle zeigt eine Übersicht::
Fraktur: OP 1: Re-OP: Indikation: Intervall:
•= Dens Typ II Gallie-Brooks Transartik. Instabilität 11 Tage
m. Ang. > 10° Verschraubung*
•= Dens Typ II Gallie-Brooks Erneuerung der Ausklinken 15 Tage
m. Ang. > 10° dors. G.-Br.-Cerclage d. Drahtes
(Verfahrenswechsel)
•= Dens Typ II, Versch. Dir Densverschr. Transartik. Instabilität 10 Tage
>3,5 mm n. ventr. (auswärts) Verschraubung*
•= Dens Typ III Dir. Densverschr. Transartik. Lockerung u. 6 Monate
Verschr.* Luxation
•= Traum. Spondyl.
Typ II: Transartik. 4-Loch-Platte Instab.,Kyphose 42 Tage
Verschr.* v. ventral u. neurol. Läsionen * in Verbindung mit dorsaler Drahtcerclage modif. n. Gallie-Brooks
Tabelle 11: Reoperationen und deren Indikationen
65
11.) Krankenhausverweildauer
Die durchschnittliche stationäre Aufenthaltsdauer der Patienten (n=111) betrug 28,6 Tage.Bei
11 Personen ist die Liegedauer nicht bekannt und zwei Patienten kamen nur zur Operation in
die BHL-Bochum.
66 Patienten wurden konservativ, 45 operativ behandelt.
Bei den konservativ versorgten Patienten lagen 38 Dens-, 25 C2-Bogen - und vier Atlas-
Frakturen vor. Achtmal handelte es sich dabei um eine Kombinationsfraktur von Dens und
Atlas und in zwei Fällen um eine Kombination aus C1- und C2-Bogen-Fraktur.
Die durchschnittliche Liegezeit der konservativ therapierten Patienten betrug 25,6 (2-230)
Tage.
Bei den operierten Patienten fand sich eine Liegezeit von durchschnittlich 33,9 (2-220),
inclusive der Re-Operationen von 39,4 Tagen.
An Frakturen zeigten sich 33 Dens-, 10 C2-Bogen-Frakturen und eine Atlas-Fraktur. Darunter
fanden sich 9 Kombinationsfrakturen von Atlasbogen und Dens und zwei C1- / C2-Bogen-
Frakturen, die operativ versorgt werden mußten.
Die durchschnittliche Liegezeit der Patienten mit neurologischen Ausfällen (n=11) betrug 55
(8-220) Tage. Drei dieser Patienten verstarben nach 23,3 Tagen im Mittel, gehen aber auch in
diese Zahlen mit ein.
Bei den Patienten ohne neurologische Läsionen betrug die Liegedauer im Mittel 25,4 (2-230)
Tage.
Bei den Patienten mit einem ISS-Trauma Score bis zu 10 Punkten (n=77) lag die
durchschnittliche Verweildauer bei 13,7 (2-88) -, in der Gruppe mit 11-25 Punkten (n=22) bei
37,3 (2-168) und in derjenigen mit 26-50 Punkten (n=12) bei 108 (3 -230) Tagen.
Bezüglich der Korrelation von Altersverteilung und Krankenhausverweildauer lag die
durchschnittliche Liegedauer der Patienten im Alter von < 22 Jahren bei 36,5 (3-230), von 23-
45 Jahren bei 25,9 (3-220) -, von 46-68 Jahren bei 35,5 (5-230) - und von > 69 Jahren bei
18,7 (3-88) Tagen.
66
VIII. NACHUNTERSUCHUNG UND ERGEBNISSE
1.) Allgemeines
Bei der Nachuntersuchung wurden subjektive Beschwerden, Frakturheilung und
objektivierbare klinische und radiologische Unfallfolgen dokumentiert.
Alle einbestellten Patienten wurden nach einem standardisierten Programm befragt und
untersucht. Es enthielt die Punkte:
1. Subjektive Beschwerden - wie Nackenschmerzen, Kopfschmerzen, Wetterfühligkeit und
bewegungsabhängige Schmerzen
2. Bewegungsausmaß der Halswirbelsäule in Flexion-Extension, Seitneigung und Drehung
jeweils nach rechts und links und
3. eine Röntgenuntersuchung der Halswirbelsäule in zwei Ebenen, sowie a.p.-Aufnahmen des
Dens im transoralen Strahlengang („open mouth“).
Außerdem wurden die Patienten orientierend neurologisch untersucht um eventuelle zentrale
oder radikuläre Schädigungen zu erkennen.
Als regelrechtes Bewegungsausmaß der Halswirbelsäule wurden folgende Werte nach der
Neutral-Null Methode zugrundegelegt:
Flexion- 0- Extension: 35/45° - 0° - 35/45°
Seitneigung re.-li.: 45° - 0 - 45°
Drehung re.-li.: 60/80°- 0 - 60/80°.
Sie basieren auf einer Mittelung von Werten aus Messungen von Panjabi (1988), Dvorak
(1987), Penning (1979/1987) und White u. Panjabi (1978).
67
Um bei der Auswertung das Bewegungsausmaß beurteilen zu können, wurde folgende
Einteilung vorgenommen:
Gesamtbewegunsausmaß der Halswirbelsäule in allen 3 Ebenen
100 - 71% = gutes Bewegungsausmaß
70 - 55% = befriedigendes Bewegungsausmaß
< 55% = schlechtes Bewegungsausmaß
Gesamtausmaß >70% 55-70% < 55%
Vor-Rück: 115° >80° 63°-80° < 63°
Seitneigung 90° >63° 50°-63° < 50°
Drehung 160° >112° 88°-112° < 88°
Tabelle 12: Bewegungsausmaß
2.) Ergebnisse
Insgesamt wurden 80 Patienten (64,5 %) nach durchschnittlich 45 (9-150) Monaten
nachuntersucht.
Berücksichtigt man die Anzahl der Verstorbenen (n=16), so betrug die
Nachuntersuchungsrate der noch lebenden Patienten 77%.
44 Patienten (35,4%) konnten aus unterschiedlichen Gründen (s.u.) nicht nachuntersucht
werden.
16 Patienten (12,9%) dieses Kollektivs sind zum Nachuntersuchungszeitpunkt insgesamt -, 9
Personen davon unfallbedingt, verstorben.
68
Aufgrund des z. T. sehr langen Nachuntersuchungsintervalls waren 21 Patienten (16,9%)
unbekannt verzogen.
7 Patienten (4,7%) waren zu einer Nachuntersuchung nicht bereit.
Bei der Antwort auf die Frage nach subjektiven Beschwerden waren Mehrfachnennungen
möglich, da viele Patienten unter mehreren Beschwerden litten. So kann die Summe der
Beschwerden über der der Patientenzahl liegen.
2.1.) Atlasfrakturen
Von den 6 isolierten Atlas-Bogen Frakturen (4,0% aller Frakturen) konnten drei (50%)
Patienten nach einem durchschnittlichen Intervall von 44,3 (22-57) Monaten nachuntersucht
werden. Es handelte sich dabei um je eine Typ -II, -III und -IV Fraktur.
Zwei Patienten (Typ II- und Typ IV-Fraktur - letzterer mit transartikulärer Spickung) gaben
bei der Nachuntersuchung keine -, der dritte (Typ III) Nackenbeschwerden und
Gleichgewichtsstörungen mit Schwindel an.
Bezüglich des Bewegungsausmaßes fand sich bei einem der beschwerdefreien Patienten (Typ
IV) in allen drei Ebenen ein gutes Ergebnis. Der andere Patient erreichte eine befriedigende
HWS-Beweglichkeit. Der Patient mit der Typ III-Fraktur und den Beschwerden zeigte bei der
Drehbewegung mit 70° Gesamtbewegungsausmaß (< 50%) ein schlechtes Resultat,
wohingegen in den anderen Ebenen die Halswirbelsäule befriedigend (60-74%) bewegt
werden konnte.
Die radiologische Frakturkontrolle zeigte bei allen nachuntersuchten Patienten eine
Konsolidierung in regelrechter Stellung.
Neurologischen Ausfälle konnten bei der Nachuntersuchung nicht festgestellt werden.
69
2.2.) Frakturen des Axis
2.2.1.) Dens-Frakturen
In unserem Patientengut fanden sich insgesamt 79 Densfrakturen, wovon bei 77 Patienten die
primäre Stellung des frakturierten Fragmentes bekannt war. Das entspricht einem Prozentsatz
von 51,3% aller Frakturen des ersten und zweiten Halswirbels.
Eine Typ I-Fraktur nach Anderson und d’Alonzo wurde nicht gesehen.
Typ II-Frakturen machten den größten Teil aller HWK I/II-Frakturen aus.
Mit 60 von 79 Frakturen sind das 75,5% aller Dens-Frakturen.
Typ III-Frakturen konnten bei 17 Patienten (22%) gefunden werden.
Bei zwei Patienten (2,5%) war die primäre Densstellung nicht bekannt.
Aufgrund von Angaben in der Literatur (Clark et al. 1985, Schatzker et al. 1964) wurde bei
unseren Typ II-Frakturen (n=60) besonderes Augenmerk auf die Stellung des frakturierten
Dens gelegt. Vor allem im Hinblick auf Verschiebung und/oder Kippung nach ventral oder
dorsal sind die Röntgenbilder ausgewertet worden.
Nichtdislozierte Dens Typ II-Frakturen fanden sich bei 13 Patienten (22%).
Nach ventral dislozierte Frakturen lagen bei 17 (28%), nach dorsal dislozierte Frakturen bei
30 (50%) Patienten vor (Abbildung 27).
70
0
5
10
15
20
25
30
Anz
ahl
Keine Dislokation Ventrale Dislokation Dorsale Dislokation
Abbildung 27: Posttraumatische Stellung der frakturierten Dens (n=60) nach Typ II-Frakturen
Von den insgesamt 60 Patienten mit einer Dens Typ II-Fraktur konnten 38 Patienten (63%)
nach einem durchschnittlichen Intervall von 50 (13-108) Monaten nachuntersucht werden.
Zu diesem Zeitpunkt waren 13 Patienten (21,7%) unfallunabhängig oder
-abhängig verstorben.
71
Die Nachuntersuchung der Patienten erbrachte folgendes Ergebnis:
Alle Patienten mit unverschobenen Frakturen (n = 13) konnten nach einem
durchschnittlichen Intervall von 53,1 (19-105) Monaten nachuntersucht werden.
Von den 9 konservativ behandelten Patienten waren fünf (55,6%) beschwerdefrei. Diese
zeigten hinsichtlich des HWS-Bewegungsausmaßes (Flexion-Extension, Seitneigung,
Rotation) alle - bis auf einen Patienten, der bei der Seitneigung eine befriedigende
Beweglichkeit aufwies - ein gutes Ergebnis.
Bei der Röntgenkontrolluntersuchung der HWS zeigten sich die Frakturen aller fünf (100%)
beschwerdefreier Patienten in regelrechter Stellung verheilt.
Vier Personen (44,4%) dieser Gruppe gaben nach der konservativen Therapie subjektive
Beschwerden an (Kopf-, Nackenschmerzen, Wetterfühligkeit, bewegungsabhängige Kopf-
und Nackenschmerzen). Bei ihnen fanden sich auch Einschränkungen bezüglich des HWS-
Bewegungsumfanges. Bei der Flexion-Extension und der Rotation zeigten jeweils drei
Patienten ein gutes - und jeweils eine Person ein schlechtes Ergebnis. Die Seitneigung zeigte
bei keinem Patienten einen vollen Bewegungsumfang. Es fand sich bei jeweils zwei Patienten
ein befriedigendes -, bzw. ein schlechtes Resultat.
Die Frakturheilung dieser vier Patienten mit Beschwerden zeigte zweimal regelrechte
Stellung. Bei einem Patienten fand sich eine straffe Dens Pseudarthrose. Von dem vierten
Patienten lag kein Röntgenbild vor.
Neurologische Beschwerden im Sinne von radikulär sensorischen und/oder motorischen
Ausfällen zeigten drei (75%) der vier Patienten bei der Nachunter-suchung. Direkt
posttraumatisch bestanden diese nicht.
Alle (100%) vier operativ versorgten Patienten mit einer unverschobenen Densfraktur vom
Typ II zeigten bei der Nachuntersuchung subjektive Beschwerden.
Bezüglich des Bewegungsausmaßes der HWS liegen nur von drei Patienten (alle mit direkter
Densverschraubung) Daten vor. Es zeigte bei der Flexion-Extension und der Rotation bei
allen drei (100%) und bei der Seitneigung
72
bei zwei Patienten (67%) ein gutes Ergebnis. Ein Patient (33,3%) erreichte ein befriedigendes
Ergebnis.
Die Frakturheilung ergab bei einem Patienten regelrechte Konsolidierung. Zwei andere
zeigten eine Ausheilung mit Dislokation (Ventralkippung um 15° bzw. Dorsalverschiebung).
Von einem Patienten lag kein Röntgenbild vor.
Neurologische Ausfälle konnten bei der Nachuntersuchung nicht gefunden werden.
Die Patienten mit ventraler Dislokation zeigten folgende Ergebnisse:
Von insgesamt 17 Patienten konnten 14 (82%) nachuntersucht werden. Eine Person ist
traumaunabhängig verstorben. Im Mittel betrug das Nachunter-suchungsintervall 49,8 (13-
108) Monate.
Von den 8 konservativ behandelten Patienten konnten 7 (87,5%) nachuntersucht werden.
Beschwerdefreiheit gab ein Patient an. Die anderen 6 Patienten (86%) klagten über subjektive
Beschwerden wie Kopf- und Nackenschmerzen (in Ruhe oder bei Bewegung) und/oder
Wetterfühligkeit.
Die Kontrolle des Bewegungsausmaßes der Halswirbelsäule zeigte bei der Flexion -
Extension bei fünf (71,4%) der 7 Patienten ein gutes und zweimal (28,6%) ein befriedigendes
Resultat.
Die Seitneigung konnte viermal (57,1%) gut und dreimal (42,9%) befriedigend durchgeführt
werden.
Die Rotationsbewegung zeigte bei vier Patienten (57,1%) ein gutes - bei zwei ein
befriedigendes (28,6%) - und bei einem (14,3%) ein schlechtes Bewegungsausmaß.
(Der beschwerdefreie Patient erreichte bei der Flexion-Extension und der Rotationsbewegung
vollen -, bei der Seitneigung einen befriedigenden Bewegungsumfang).
73
Die radiologische Untersuchung zeigte bei der Frage nach der Frakturheilung in zwei Fällen
(28,6%) eine regelrechte Konsolidierung, wovon ein Patient derjenige ohne Beschwerden
war. Jeweils ein Patient (je 14,3%) zeigte eine Densstellung in Kippung (zur Seite um 10°)
bzw. Verschiebung (nach ventral).
Bei zwei Patienten (28,6%) fanden sich sowohl Kippung (zur Seite um 10° bzw. 15°) als auch
Verschiebung (nach ventral um 5 bzw. 9 mm) und von einem Patienten lagen keine
Röntgenbilder vor.
Neurologische Läsionen im Sinne von radikulär sensorischen Störungen fanden sich bei
einem (14%) der 7 nachuntersuchten und konservativ behandelten Patienten. Dabei handelte
es sich um Beschwerden, welche erst im Laufe der Behandlung aufgetreten sind.
Ein operatives Vorgehen war bei 9 (53%) der 17 Patienten mit ventraler Dislokation
notwendig. Zur Nachuntersuchung kamen insgesamt 7 (78%) Patienten.
Kein Patient war beschwerdefrei.
Bei der Untersuchung der HWS-Beweglichkeit zeigten in allen drei Ebenen jeweils zwei
Patienten (28,6%) ein gutes Bewegungsausmaß.
Ein befriedigendes Ergebnis wurde bei der Flexion -Extension in nur einem Fall, bei der
Seitneigung bei zwei Patienten und bei der Rotation keinmal erreicht.
Ein schlechtes Bewegungsausmaß fand sich bei der Flexion-Extension bei vier-, bei der
Seitneigung bei drei und bei der Rotation bei 5 Patienten.
Dabei zeigte der Patient mit der dorsalen C1/2-Fusion in allen Ebenen ein schlechtes
Ergebnis.
Die radiologische Beurteilung der Frakturheilung ergab bei drei Patienten (42,8%) eine
regelrechte Konsolidierung.
Dreimal (42,8%) zeigte sich eine Ausheilung mit Ventralverschiebung (3,5 bzw. 5 mm).
Ein Patient zeigte eine Ventralverschiebung (2,5 mm) in Kombination mit einer
Ventralkippung (15°).
Bei der Nachuntersuchung fanden sich keine neurologischen Ausfälle.
74
Von den insgesamt 30 nach dorsal dislozierten Frakturen sind in der Zeit zwischen Trauma
und Nachuntersuchung 12 Patienten verstorben; davon sieben direkt posttraumatisch.
11 Patienten (36,7% aller -, bzw. 61% der lebenden-) konnten nachuntersucht werden.
Das durchschnittliche Intervall betrug 46,8 (13-108) Monate.
Von den nicht-operativ behandelten Patienten (n = 11) konnten nur zwei nachuntersucht
werden. Die übrigen neun waren zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung verstorben.
Von den elf erneut gesehenen Patienten wurden 2 Patienten konservativ therapiert. Davon war
einer beschwerdefrei, der andere klagte über Wetter-fühligkeit und bewegungsabhängige
Kopf- und Nackenschmerzen.
Bei der Untersuchung der HWS-Beweglichkeit zeigte der beschwerdefreie Patient in allen
drei Ebenen das volle Bewegungsausmaß. Der andere Patient erzielte bei der Flexion-
Extension ein befriedigendes und bei der Seitneigung bzw. der Rotation ein schlechtes
Ergebnis.
Die radiologische Frakturkontrolle zeigte bei beiden eine regelrechte Konsolidierung.
Neurologische Läsionen bestanden bei der Nachuntersuchung der beiden konservativ
behandelten Patienten nicht.
Bei der Nachuntersuchung der operativ versorgten Frakturen dieser Gruppe waren drei
(33,3%) der neun Patienten beschwerdefrei. Die anderen sechs Patienten klagte über
subjektive Beschwerden.
Hinsichtlich des Bewegungsausmaßes zeigten zwei der drei beschwerdefreien Patienten keine
Einschränkung.
Insgesamt zeigten bei der Flexion-Extension vier Patienten (44,4%) einen guten -, zwei
(22,2%) einen befriedigenden und drei Patienten (33,3%) einen schlechten
Bewegungsumfang.
Bei der Seitneigung fanden sich zwei (22,2%) Patienten mit gutem, fünf (55,5%) mit
befriedigendem und zwei (22,2%) mit schlechtem Bewegungsumfang.
75
Die Rotationsbewegung zeigte sich bei drei Patienten (33,3%) nicht eingeschränkt. Bei einer
Person (11,1%) fanden sich befriedigende, bei fünf weiteren Patienten (55,5%) schlechte
Werte.
Das Bewegungsausmaß der Patienten mit direkter Densverschraubung (n=7) zeigt bei der
Flexion-Extension in vier der sieben Fälle (57,1%) ein gutes -, einmal (14,3%) ein
befriedigendes - und zweimal (28,5%) ein schlechtes Ergebnis.
Die Seitneigung dieser Patienten zeigt zweimal (28,5%) ein gutes -, viermal (57,1%) ein
befriedigendes - und einmal (14,3%) ein schlechtes Resultat.
Die Rotationsbewegung ist bei drei Patienten (42,8%) gut -, bei einem Patienten befriedigend
und weiteren drei Patienten schlecht ausführbar.
Nach dorsaler C1/2-Fusion (n=2) findet sich in den drei Ebenen bei keinem Patienten ein
volles Bewegungsausmaß. Bei der Flexion-Extension und der Seitneigung zeigt jeweils ein
Patient (50%) ein befriedigendes -, bzw. ein schlechtes Ergebnis. Die Rotationsbewegung
kann bei beiden Personen (100%) nur mit schlechtem Ergebnis ausgeführt werden.
Die radiologische Kontrolle der Frakturheilung nach operativer Versorgung der Densbrüche
zeigte in 66,6% (n=6) der Fälle eine regelrechte Konsolidierung. Darunter fanden sich auch
die drei beschwerdefreien Patienten. Bei zwei Patienten heilte die Fraktur mit einer minimalen
Verschiebung nach dorsal. Ein Patient zeigte eine Kippung des Dens von 15° nach dorsal.
Kombinierte radikuläre sensorisch-motorische Ausfälle fanden sich zum Zeitpunkt der
Nachuntersuchung bei zwei Patienten. In beiden Fällen bestanden diese Beschwerden bereits
primär nach dem Unfall.
Insgesamt konnten nach Dens Typ II-Frakturen 16 Patienten (59,25%) die mittels ventraler
Zugschraubenosteosynthese verorgt worden sind nachuntersucht werden. Davon zeigten bei
der Flexion-Extension 56,25% (n=9), bei der Seitneigung 37,5% (n=6) und bei der Rotation
50% (n=8) der Personen einen guten Bewegungsumfang.
Nach dorsaler Fusion konnten drei (50%) Patienten nachuntersucht werden. Bei der Flexion-
Extension zeigte ein Patient ein befriedigendes Ergebnis.
76
In allen anderen Ebenen wurde ein schlechtes Resultat erreicht.
0
10
20
30
40
50
60
Anz
ahl i
n %
gut befriedigend schlecht
Bewegungsausmaß
Ventrale Zugschraubenosteosynthese (n=16)
Flex./Extens.
Seitneigung
Rotation
0102030405060708090
100
Anz
ahl i
n %
gut befriedigend schlecht
Bewegungsausmaß
Dorsale Fusion der Segmente C1/2 (n=3)
Flex./Extens.
Seitneigung
Rotation
Abbildung 28: Bewegungsausmaß nach ventraler und dorsaler Frakturstabilisierung
Unter den 77 Densfrakturen fanden sich 17 Frakturen vom Typ III nach Anderson und
d’Alonzo. Davon wurden 15 (88%) konservativ und 2 (12%) operativ therapiert.
Eine der beiden mußte wegen neurologischer Ausfallerscheinungen aufgrund einer
Frakturinstabilität unter konservativer Therapie mittels Cervikalstütze nach 35 Tagen durch
eine transartikuläre Verschraubung stabilisiert werden.
77
Der zweite Patient mit posttraumatischen neurologischen Ausfällen (Frankel B) wurde nach
direkter Densverschraubung vom Unfalltag wegen Lockerung und Luxation der Fusion 186
Tage später erneut operiert. Dabei wurde eine transartikuläre Verschraubung der Segmente C
1/2 vorgenommen.
Von den 15 konservativ versorgten Patienten wurden sechs mittels Cervikalstütze für
durchschnittlich 13,4 (12-15,5) Wochen, die anderen neun primär mit einem Halo-Fixateur
therapiert. Die Dauer dieser Behandlung betrug durchschnittlich 10,1 (5,5-13,5) Wochen und
wurde jeweils mit einem Orthesenwechsel (Cervikalstütze / Schanz’sche Krawatte) für die
Dauer von weiteren 4-8 Wochen (∅: 4,4) abgeschlossen.
Von den 17 Patienten konnten zwölf (70,6%) nach durchschnittlich 35,8 (9-75) Monaten
nachuntersucht werden. Darunter waren auch beide operativ versorgten Personen.
Von den zehn konservativ behandelten und nachuntersuchten Frakturen zeigte sich viermal
eine Konsolidierung in regelrechter Stellung. Bei weiteren vier Patienten zeigte die
konsolidierte Fraktur eine Verschiebung und in einem Fall eine Kippung.
Bei einer Person war die Stellung des Dens wegen fehlender Röntgenaufnahmen nicht
beurteiltbar.
Bei den operierten Personen fand sich einmal eine regelrechte, das andere Mal eine dislozierte
Frakturkonsolidierung.
Unter den konservativ versorgten Frakturen gab ein Patient bei der Frage nach subjektiven
Beschwerden Beschwerdefreiheit, die anderen Beschwerden wie Kopfschmerzen,
Nackenschmerzen und Wetterfühligkeit an.Beide operierten Patienten klagten über subjektive
Beschwerden.
Bezüglich des Bewegungsausmaßes der HWS zeigten die beiden operierten Patienten in allen
Ebenen ein schlechtes Ergebnis.
Die konservativ versorgten Patienten zeigten bei der Re- und Inklination in sieben Fällen
(70%) ein gutes- und dreimal (30%) ein befriedigendes Ergebnis.
Bei der Seitneigung fand sich bei 8 Personen (80%) ein gutes -, bei einer Person ein
befriedigendes - und bei einer weiteren ein schlechtes Bewegungsausmaß.
78
Ein gutes Ergebnis bei der Rotationsbewegung zeigten vier (40%) -, ein befriedigendes fünf
Patienten. Ein schlechtes Bewegungsausmaß fand sich bei einem Patienten.
Die Patienten mit der Halo-Fixateur Behandlung zeigten bei der Flexion und Extension zu
67% (n=4), bei der Seitneigung zu 83% (n=5) und bei der Rotationsbewegung zu 33% (n=2)
ein gutes Ergebnis.
Nach Cervikalstützentherapie fand sich bei der Vor-, Rückneigungs- und der
Seitneigungsbewegung des Kopfes bei jeweils drei Patienten (75%) ein gutes Ergebnis. Bei
der Rotationsbewegung wiesen 50% der Patienten volle Beweglichkeit auf.
Subjektive Beschwerden fanden sich bei allen Patienten nach einer Cervikalstützentherapie
(100%, n=4) und bei 83% (n=5) nach der Behandlung mit dem Halo-Fixateur.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Anz
ahl i
n %
Flex./Ext. Seitneigung Rotation SubjektiveBeschwerden
Gutes Bewegungsausmaß
Cervikalstütze (n=4)Halo-Fixateur (n=6)
Abbildung 29: Bewegungsausmaß nach Therapie mit Cervikalstütze oder Halo-Fixateur
Korreliert man das Ergebnis der Frakturheilung mit den subjektiven Beschwerden und der
Beweglichkeit, so ergibt sich folgendes Bild:
Beide operativ versorgten Patienten (dorsale Spondylodese von C2/3) zeigen bei regelrechter
bzw. dislozierter Frakturheilung bezüglich der HWS-Beweglichkeit ein schlechtes Ergebnis.
Darüberhinaus klagten beide Patienten über subjektive Beschwerden.
79
Von den fünf Patienten mit nach konservativer Therapie regelrecht konsolidierten Frakturen
war ein Patient beschwerdefrei, die anderen zeigten subjektive Beschwerden.
Von den fünf Patienten mit in Dislokation verheilten Frakturen klagten alle über subjektive
Beschwerden.
Die Untersuchung des HWS-Bewegungsausmaßes zeigten unter den konservativ therapierten
und regelrecht konsolidierten Frakturen nur bei den beschwerdefreien Patienten in allen
Ebenen volle Beweglichkeit. Von den anderen vier Patienten konnte die Flexions-
Extensionsbewegung und die Seitneigung jeweils dreimal voll durchgeführt werden. Einmal
fand sich in beiden Ebenen ein befriedigendes Ergebnis.
Bei der Untersuchung der Rotationsbeweglichkeit konnte unter den vier Patienten einmal das
volle Ausmaß und dreimal ein befriedigendes Ergebnis erreicht werden.
Insgesamt zeigte die Untersuchung unter den konservativ behandelten Patienten bei der
Flexion-Extension und der Seitneigung bei jeweils vier Patienten (80%) und bei der
Rotationsbewegung bei zwei Patienten (40%) ein gutes Ergebnis.
Unter den fünf Patienten mit einer in Dislokation konsolidierten Typ III-Fraktur wurde einmal
operativ mittels transartikulärer Verschraubung und Gallie-Brooks Cerclage stabilisiert.
Dieser Patient zeigte in allen Bewegunsebenen ein schlechtes Nachuntersuchungsergebnis.
Von den konservativ behandelten Patienten (n=4) dieser Gruppe fand sich bei der Flexions-
Extensionsbewegung in 100% -, bei der Seitneigung in 75% - und der Rotationsbewegung in
50% ein gutes Ergebnis. Ein Patient zeigte ein schlechtes Bewegungsausmaß bei der
Seitneigung und zwei ein befriedigendes Resultat bei der Rotationsbewegung.
Insgesamt fand sich bei den Patienten mit in Dislokation konsolidierten Frakturen eine
stärkere Beschwerdesymptomatik. Kein Patient war beschwerdefrei. Einer zeigte bei der
Nachuntersuchung radikulär motorische Ausfälle, die direkt posttraumatisch nicht bestanden
hatten.
80
2.2.2.) Traumatische Spondylolisthesis C2
Von den 39 Patienten (29 % des Patientenkollektivs) mit einer traumatischen
Spondylolisthesis C2 wurden 32 primär konservativ und 7 primär operativ behandelt. Bei vier
Patienten wurde ein Verfahrenswechsel konservativ-operativ notwendig.
26 (67%) Patienten konnten nachuntersucht werden. Es handelte sich dabei um 7 C2-
Bogenfrakturen vom Typ I-, 11 Frakturen vom Typ II- und 8 Brüche vom Typ IIa.
Bei den 26 nachuntersuchten Patienten ist 22 Mal konservativ -, und viermal operativ
vorgegangen worden.
Insgesamt fanden sich 21 Patienten (81%) mit regelrechter Frakturkonsolidierung, von denen
17 Patienten (81%) konservativ behandelt worden sind:
7 Mal (41%) wurde primär mit einem Halo-Fixateur, 6 Mal (35%) mit einer Cervikalstütze
therapiert. Bei zwei Patienten (12%) wurde die Fraktur mittels Minerva-Gips - und in je
einem Fall mit einer Crutchfield-Extension und bzw. einer Schanz- Krawatte ruhiggestellt. Es
handelte sich um 6 Typ I-, 8 Typ II- und 3 Typ IIa-Frakturen.
Die durchschnittliche Therapiedauer betrug 11,6 Wochen (5-18 Wochen), wobei die
Therapiedauer mit dem Halo-Fixateur (13,3 Wo.) um 3,5 Wochen über der mit Cervikalstütze
(9,8 Wo.) lag.
Bei den sechs Patienten mit Cervikalstützentherapie handelte es sich um 5 trau- matische
Spondylolisthesen vom Typ I- und eine C2-Bogen-Fraktur vom Typ II.
Mittels Halo-Fixateur wurden 5 Typ II- und zwei Typ IIa-Frakturen therapiert.
Unter den 21 Patienten mit dann regelrecht konsolidierter Fraktur wurde viermal (15%)
operativ stabilisiert.
Es handelte sich bei drei Patienten um eine traumatische Spondylolisthesis vom Typ IIa und
in einem Fall um eine Läsion vom Typ II.
Bei zwei Typ IIa-Frakturen wurde eine Verschraubung nach Judet mit dorsaler Draht-
Cerclagen Stabilisierung (Gallie-Brooks) gewählt. Bei der dritten Typ IIa- Fraktur ist eine
Spondylodese von HWK 1-3 (Gallie-Brooks Cerclage mit dorsalem Span und
Hakenplättchen) durchgeführt worden.
81
Die verbleibende Typ II-Verletzung wurde mittels ventraler interkorporeller Fusion C2/3
stabilisiert (2-Loch Platte und Span).
Nach konservativer Therapie gaben drei Patienten (13,6%) Beschwerdefreiheit an.
Die anderen 19 Patienten (86,4%) klagten über subjektive Beschwerden.
Bei der Kontrolle des Bewegungsausmaßes zeigten 15 Patienten (68,2%) bei der Flexion-
Extensionsbewegung und jeweils 14 Patienten (63,6%) bei der Seitneigung und Rotation ein
gutes Ergebnis.
Ein befriedigendes Bewegungsausmaß erzielten jeweils vier Patienten (18%) bei der Flexion-
Extension bzw. der Rotation und fünf Patienten (22,7%) bei der Seitneigung.
Ein schlechtes Ergebnis zeigten je drei Patienten (13,6%) bei der Flexion-Extension und der
Seitneigung und vier Patienten bei der Rotationsbewegung.
Von den acht Patienten nach Cervikalstützentherapie fanden sich zum Zeitpunkt der
Nachuntersuchung bei der Seitneigung und Rotationsbewegung jeweils 5 Patienten (62,5%)
und bei der Flexions-Extensionsbewegung vier Patienten (50%) mit einem guten
Bewegungsumfang.
Nach Therapie mit dem Halo-Fixateur (n=9) zeigten bei der Seitneigung und Rotation jeweils
66,7% (n=6) und der Flexions-Extensionsbewegung 88,9% (n=8) ein gutes Ergebnis.
Die beschwerdefreien Patienten zeigten volle HWS-Beweglichkeit in allen Ebenen.
Die radiologische Stellungskontrolle erbrachte nach konservativer Therapie bei 17 Patienten
(77,2%) eine regelrechte Konsolidierung. Drei dieser Patienten waren zusätzlich
beschwerdefrei. Die anderen 14 Personen (82%) klagten trotz regelrechter Frakturstellung
über subjektive Beschwerden.
Zwei Patienten zeigten eine Ausheilung mit Ventralverschiebung, ein Patient mit einer
Ventralkippung des Wirbels um 10°.
Bei einem weiteren Patienten konsolidierte die Fraktur mit Fusion von HWK 2/3.
82
Vier der 26 nachuntersuchten Patienten mußten operativ versorgt werden; zwei davon nach
einem Verfahrenswechsel von konservativ nach operativ.
Dabei handelte es sich um eine C2-Bogen Typ II- und drei Typ IIa-Frakturen.
Bescherdefreiheit gab ein Patient an. Die anderen klagten über subjektive Beschwerden.
Die Fraktur stand nach Abschluß der Therapie bei allen Patienten regelrecht.
Hinsichtlich der Beweglichkeit zeigten bei der Flexion-Extension und Rotation je drei (100%)
-, bei der Seitneigung zwei Patienten (67%) ein gutes Ausmaß. Ein Patient konnte bei der
Überprüfung der Seitneigung nur ein befriedigendes Ergebnis erbringen. Über den vierten
Patienten lagen hierzu keine Daten vor.
Radikulär sensorische und motorische Ausfälle fand sich nach einem unfallbedingtem
Plexusabriß nur bei einem der nachuntersuchten Patienten.
Insgesamt läßt sich bezüglich der Frakturkonsolidierung zusammenfassen, daß bei vier
operativ versorgten traumatischen Spondylolisthesen alle (100%) regelrecht verheilt sind.
Von den 21 konservativ versorgten Frakturen waren es 17 (77%).
Von den vier beschwerdefreien Patienten mit einer C2-Bogenfraktur zeigten nach der
Ausheilung drei (75%) eine regelrechte Frakturstellung.
Bei insgesamt 22 Patienten mit subjektiven Beschwerden zum Zeitpunkt der
Nachuntersuchung wurde bei achtzehn (81,8%) eine regelrechte Frakturkonsolidierung
nachgewiesen.
83
IX. DISKUSSION
1.) Patientenkollektiv und Methode
1.1.) Art und Häufigkeit der Verletzung
1.1.1.) Atlas-Frakturen
Der Anteil der isolierten und kombinierten Atlas-Frakturen an allen HWK1/2-Frakturen in
unserem Patientengut entspricht mit 21,3% (= 32 von 150 Frakturen) in etwa der in der
Literatur genannten Größe von 25% (Sherk, Nicholson 1970, Levine/Edwards 1986).
Mit 19% aller Halswirbelsäulenfrakturen (32/165 isolierte und kombinierte Frakturen) liegt
die Anzahl in dieser Arbeit deutlich über dem Wert der Literatur von 10% (Sherk, Nicholson
1970; Levine, Edwards 1986). Der Grund hierfür liegt in der schwerpunktmäßigen
Betrachtung und Selektion von Frakturen der oberen Halswirbelsäule.
Nach Jefferson (1920), Lipson (1977) und Sherk (1978) gehen 30-50% aller Atlas-Frakturen
mit einer Dens-Fraktur einher. Im vorliegenden Kollektiv betrug dieser Anteil sogar 72%. 23
von 32 Patienten mit einer Atlas-Fraktur zeigten auch einen Dens-Bruch. Bei 18 der 23
Patienten (78,2%) liegt eine primäre dorsale Dislokation des Dens vor, so daß für die
Atlasbogen-Fraktur wahrscheinlich die Mechanik der Dens-Fraktur
(Hyperextension/Kompression) verantwortlich zu machen ist.
Neurologische Ausfälle in Verbindung mit Atlas-Frakturen (auch bei Jefferson-Frakturen)
konnten unter den Patienten der Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil-Bochum
nur in Kombination mit Densfrakturen gefunden werden (bei vier der 24/17% kombinierten
Atlas-Dens Frakturen wurden neurologische Ausfälle vom Grad D nach der Frankel -
Einteilung gefunden). Dies entspricht auch den Angaben der Literatur (Jeanneret 1994,
Schneider 1990, Torklus 1987).
Fowler u. Mitarb. (1990) fanden eine unterschiedliche Altersverteilung bei Frakturen des
hinteren Atlasbogens (Typ II) und der Jefferson-Frakturen (Typ III).
84
Brüche des hinteren Bogens sind demnach Verletzungen des älteren Patienten, während
Jefferson-Frakturen eher bei jungen Patienten zu finden sind.
Dieser Unterschied ist auch in vorliegendem Kollektiv zu finden, wobei die Differenz
zwischen beiden Gruppen mit durchschnittlich 59,5 Jahren (Typ II-Fx) zu 49 Jahren (Typ III-
Fx) nur 10,5 Jahre beträgt. Ursächlich scheint hier der Mechanismus bzw. die auslösende
Kraft zu sein. Während die Atlas-Fraktur häufig bei häuslichen niederenergetischen Stürzen
der älteren Generation auftritt, handelt es sich bei den sog. Jefferson-Frakturen um Berstungs-
Frakturen nach axialer Kraft-Einwirkung, wie sie eher bei noch aktiver Teilnahme am
Arbeits- und Straßenverkehrsleben auftreten.
Die Geschlechterverteilung zeigt bei den isolierten Frakturen nur männliche Patienten und bei
den kombinierten Brüchen ein Verhältnis von männlichen zu weiblichen Personen von 19 zu
13. Das entspricht einer Verteilung von 59 : 41%.
Die Angaben von Fowler u. Mitarb. (1990), der eine Verteilung von 2:1 bei Atlas-Frakturen
zwischen männlichen und weiblichen Patienten gefunden hat,
können im Kollektiv des BHL Bochum (Verhältnis: 1,5 : 1) nicht gefunden werden.
Auch die Aussage von Gehweiler (1980), daß Atlas-Frakturen vom Typ I genauso häufig
gefunden werden wie vom Typ II und Typ III, kann nicht bestätigt werden.
Insgesamt wurden im vorliegenden Kollektiv keine Typ I-, 21 Typ II-, 8 Typ III- und 3 Typ
IV- Frakturen gefunden. Somit wird die Aussage von Sherk u. Nicholsson (1978) und
Jeanneret (1994) bestätigt, daß Frakturen des vorderen Atlasbogens seltener als die übrigen
Frakturen des ersten Halswirbels sind.
1.1.2.) Dens-Frakturen
In vorliegenden Patientenkollektiv beträgt der Anteil der Dens-Frakturen an allen Brüchen der
oberen Halswirbelsäule 52,6% und stellt mit 79 Frakturen die größte
Gruppe der insgesamt 150 Frakturen dar.
Bei den Frakturen des Zahnfortsatzes handelte es sich nach der Einteilung
von Anderson und d’Alonzo um 62 Dens Typ II- , und 17 Typ III-Frakturen.
85
Typ I-Frakturen, die auch in der Literatur (Pospiech 1995, Montesano 1994, Anderson u.
Clark 1989, Böhler 1982) selten sind, wurden nicht gefunden.
Mit einem Anteil von 78% und 22 % zeigte das Patientenkollektiv dieser Arbeit eine ähnliche
Gewichtung von Dens Typ II- und Typ III-Frakturen an allen Densbrüchen wie Hadley u.
Mitarb. in ihrer Untersuchung von 1985 mit 67% zu 33%.
Wie auch in der Literatur an mehreren Stellen beschrieben (Hadley u. Mitarb.1985, Anderson
u. Clark 1989, Mc Bride u. Mitarb. 1995), wurde in den BHL-Bochum bei den Dens Typ II-
Frakturen (n=60) eine Unterteilung nach der Dislokation (Verschiebung und/ oder Kippung
nach ventral/dorsal) des Fragments vorgenommen, da dies eine Auswirkung auf die Heilungs-
, Komplikations- und Beschwerderate haben soll.
In den meisten Veröffentlichungen überwiegt die ventrale gegenüber der dorsalen Dislokation
und in einigen Studien beträgt das Verhältnis ventral-dorsal 6-7:1 (Blockey u. Mitarb. 1956,
Schatzker u. Mitarb. 1971, Paradis u. Mitarb. 1973, Husby u. Mitarb. 1974, Apuzzo u.
Mitarb., 1978). Auch Clark u. White (1985) fanden bei 61% ihres Patientengutes eine ventrale
Ausrichtung des frakturierten Dens.
Anderson u. Clark (1989) interpretierten diese Ergebnisse dahingehend, daß die
Flexionsbewegung häufiger Ursache von Dens-Frakturen ist, als die Extensionsbewegung.
Im Patientenkollektiv der BHL-Bochum lag das Verhältnis von ventraler zu dorsaler
Dislokation bei 1:1,8. Somit kann o.g. Aussage nicht bestätigt werden. Dies könnte darauf
zurückzuführen sein, daß sich nach Hertzenberg und Mitarb. (1989) die Fraktur beim
Transport in die erstversorgende Klinik sekundär verschoben habe, so daß der primäre
radiologische Befund nicht mit dem Unfallbefund übereinstimmen würde.
Wahrscheinlicher aber ist wegen des hohen Anteils an begleitenden hinteren
Atlasbogenfrakturen (29%, n=23) im Kollektiv vorliegender Arbeit der BHL-Bochum ein
Überwiegen der Extensionsbewegung als frakturauslösender Mechanismus.
86
1.1.3.) Traumatische Spondylolisthesis C2
Unter den 150 Frakturen der oberen Halswirbelsäule bei den 124 Patienten des untersuchten
Kollektivs fanden sich 39 traumatische Spondylolisthesen C 2 (26%). Damit liegt der Wert
nur leicht unter den Zahlen der Literatur von 30% (Starr u. Mitarb. 1993).
In den BHL-Bochum fanden sich nach der dort verwendeten Klassifikation (basierend auf der
Einteilung nach Levine, 1985) 10 Typ I - (26%), 14 Typ II-(36%) und 15 Typ IIa-Frakturen
(38%).
Typ III-Frakturen konnten nicht gefunden werden.
Die Orginalarbeit von Levine u. Edwards (1985) zeigt bei einer Patientenzahl von 52 der
Verteilung nach ein ähnliches Bild: Typ I: 29%, Typ II: 56%, Typ IIa: 6% und Typ III: 10%.
Auch in einer Veröffentlichung von Starr u. Mitarb. v. 1993 mit 19 Patienten läßt sich in etwa
dieses Bild erkennen: Typ I: 21%, Typ II: 74%, Typ IIA: 10% und
Typ III 5%.
1.2.) Unfallursache
Mit 52,4% macht die Gruppe der Verkehrsunfälle den größten Anteil der Unfallursachen aus.
Dies ist in der weiterhin zunehmenden Motorisierung der Bevölkerung begründet.
Eine zweite große Gruppe ist mit 32,3% die der häuslichen Stürze. Begründung und Ursache
hierfür ist in dem recht hohen Durchschnittsalter von 66 (13-96) Jahren zu suchen. Mit
zunehmendem Alter kommt es wegen der wachsenden Gang- und Standunsicherheit immer
häufiger zu Stürzen, die dann aufgrund der abnehmenden Knochendichte leichter zu
Frakturen führen können. Auch bei Bednar et al. (1995) und Clark u. White (1985) zeigt der
Großteil der älteren Patienten als Unfallursache Stürze mit niedriger kinetischer Energie.
87
Dies wird für die Dens-Frakturen durch Pepin u. Mitarb. und Clark u. White (1985) belegt,
die bei Patienten unter 40 Jahren v.a. Verkehrsunfälle und bei über 60-jährigen v.a. Stürze als
frakturauslösende Ursache gefunden haben.
Axis-Frakturen werden nach Hadley u. Mitarb. (1985) in 68% durch Autounfälle verursacht.
In Kollektiv der BHL-Bochum beträgt die Quote 42%. Auch die Unterteilung der
verschiedenen Axisfrakturen ist im untersuchten Kollektiv unterschiedlich. Es überwiegen bei
den Autounfällen die C2-Bogenfrakturen mit 52% gegenüber 27% in der Untersuchung von
Hadley. Dens Typ II-Brüche bei Autounfällen werden bei uns nur in 28% gegenüber 39% bei
Hadley gefunden.
Eventuell könnte diese unterschiedliche Verteilung daran liegen, daß die BHL-Bochum als
Referenzzentrum viele Zuverlegungen zur speziellen Versorgung erhalten und sich so die
Zusammensetzung des Patientenkollektivs verändert hat.
Der v.a. bei Frontalkollisionen auftretende Mechanismus von Hyperextension/Kompression
(Kopfanprall an der Windschutzscheibe oder Amaturenbrett mit extendierter Halswirbelsäule)
stellt im Zeitalter zunehmender Motorisierung lt. Penning (1968) den klassischen
Mechanismus für die traumatische Spondylolisthesis C2 dar. Dabei entsteht ausreichende
Kompressionskraft auf die Facettengelenke, die lt. White u. Panjabi (1990, S.212) notwendig
ist, um C2-Bogen-Frakturen auszulösen.
Allerdings tritt dieser Frakturmechanismus gemäß den Erfahrungen von Penning v.a. beim
nicht angegurteten Autofahrer auf.
Das Überwiegen an C2-Bogenfrakturen gegenüber den Dens Typ Il-Frakturen im
untersuchten Patientenkollektiv der BHL-Bochum widerspricht scheinbar der allgemeinen
Tendenz in Deutschland zum alltäglichen Gurtgebrauch, könnte aber auch eine noch große
Sorglosigkeit im Umgang (bzw. dem Nicht-Umgang) mit den Rückhaltesyststemen zeigen
und ausdrücken. Nach der Aussage von Walz (1994) kommt es aber oft auch bei angelegten
Gurten zu Kopfanpralltraumen, wodurch neben o.g. Erklärung das Überwiegen der C2-
Bogenfrakturen in unserem Krankenkollektiv erklärbar wäre.
88
Die fast ausschließliche ventrale Dislokation bei Dens Typ II-Frakturen nach
Verkehrsunfällen in unserem Patientengut scheint auf einen Flexions-mechanismus bei
angelegtem Gurt zurückzugehen. Durch das Zurückhalten des Körpers durch den Gurt kommt
es in der ersten Bewegungsphase v.a. beim Frontalaufprall zur starken und heftigen
Flexionsbewegung des Kopfes (Bötel 1993).
Die Kopfstütze, die mittlerweile zur Serienausstattung hiesiger Automobile gehört und die
geringere Energie könnte beim Zurückschwingen des Kopfes in der zweiten Phase der HWS-
Bewegung eine eventl. dorsale Dislokation des Dens verhindern, so daß diese
Dislokationsausrichtung bestehen bleibt.
Bei den Personen nach einem Autounfall findet man in nur 7% (n=4) dorsal verschobene
Dens Typ II-Frakturen, alle ohne Todesfolgen.
Der Sicherheitsgurt verhindert zwar häufig eine tödliche Verletzung, bewirkt aber lt. o.g.
Verletzungsablauf durch das Zurückhalten des Körpers, daß fast die gesamte Energie des
Aufpralls in die Bewegung der Halswirbelsäule fließt. Daraus können schwere Wirbel- und
Rückenmarkverletzungen resultieren. Doch auch schon bei geringen Energien kann es lt.
Penning (1992) bei einem Abknickmechanismus mit Anpralltrauma des Kopfes zu
Verletzungen der oberen HWS infolge Scherbeanspruchung kommen. Im Bereich der
Segmente C0-C2 kann es aufgrund relativ flacher Gelenkwinkel zu großen Scherbewegungen
kommen.
Die bei den niederenergetischen Stürzen gefundene Dislokation nach dorsal erklärt sich durch
den Sturz nach vorne mit Aufprall auf das Gesicht und folgender Hyperextension.
1.3.) Mortalität
Bei acht der neun (88,9%) direkt posttraumatisch verstorbenen Patienten der BHL-Bochum
lagen niederenergetische Stürze bzw. Fußgängerunfälle vor.
Es handelte sich bei den Verunfallten um vorwiegend ältere Patienten mit einem
Durchschnittsalter von 75 (41-96) Jahren.
89
Gefunden wurden darüberhinaus in dieser Gruppe ausschließlich dorsal verschobene
Densfrakturen, die bei sechs Patienten (67%) mit neurologischen Ausfällen einhergingen.
Für den Tod scheint die Mitbeteiligung des Rückenmarks eine große Rolle zu spielen. Hinzu
kommt die fehlende oder eingeschränkte Widerstandskraft des Körpers und die größere
Frakturanfälligkeit aufgrund geringerer Knochendichte (Amling et. al. 1994) bei alten
Patienten.
Ein Patient (23 Jahre) mit einer Fraktur des hinteren Atlasbogens und ohne neurologische
Ausfälle aber mit einem ISS-Trauma-Score Wert von 43 Punkten kam nach einem Sturz aus
großer Höhe ums Leben. Ursächlich hierfür sind mehr die multiplen und schweren
Begleitverletzungen (Schädelberstungs-, Rippen-serien-, Humerus-, Acetabulum- und
Olekranonfraktur, Hirnmassenblutung, Hämato-, Pneumothorax) als die Wirbelfraktur selbst
zu werten.
Auffallend ist im Kollektiv der vorliegenden Arbeit das Fehlen von Todesfällen nach
Autounfällen.
Somit kann die Aussage von Hadley et al. (1985) nicht bestätigt werden, daß Patienten mit
Frakturen der oberen Halswirbelsäule zu 25-40% aufgrund von Autounfällen an ihren
Verletzungen versterben. Bei Zugrundelegung der recht breiten Anwendung von Gurt-
Rückhaltesystemen in Deutschland, könnte im Umkehrschluß aber die Aussage von Huelke
(1981) bekräftigt werden, daß die hohe Mortalitätsrate fast ausschließlich bei Personen ohne
Rückhaltesysteme zu finden ist, obwohl lt. dem englischen Department of Transport (1985),
Rutherfordt al. (1985) und Thomas (1990) die Rate an Verletzungen der HWS nach der
Einführung der Sicherheitsgurte angestiegen ist.
1.4.) Alters- und Geschlechtsverteilung
Die Diskrepanz zwischen Männern (65%) und Frauen (35%), die sich auch bei Hadley (1985)
fast identisch zeigt (67,5%:32,5%), könnte sich durch den immer noch vorherrschenden
überwiegenden Anteil der Männer im Straßenverkehr
90
und im Berufsleben erklären lassen. Diese Verteilung findet sich annähernd auch in der
Unfallstatistik des ADAC von 1991-1995.
Bezüglich des Alters dominiert die Gruppe der 23-45-jährigen mit 35%, unter denen
wiederum die Kategorie der Auto- und Zweiradfahrer mit 68% den Großteil ausmacht. Diese
Altersgruppe ist sowohl privat als auch beruflich zunehmend mobil und daher vermehrt an
Unfällen beteiligt (ADAC,1970-95).
1.5.) Assoziierte Wirbelsäulenverletzungen
Bei 22% (n = 13) aller Dens Typ II-Frakturen findet sich begleitend ein Bruch des hinteren
Atlasbogens. Damit zeigt sich eine Übereinstimmung mit De Mourgeues (1981). Gegenüber
den Angaben von Schatzker (1975) liegen die Werte in den BHL-Bochum um 6% über den
ihrigen, ohne daß Ursachen dafür zu erkennen sind.
Von den 13 Frakturen der vorliegenden Arbeit zeigten 10 Patienten bei der primären
radiologischen Beurteilung eine dorsale Dislokation des frakturierten Dens, so daß die Dorsal-
flexion als frakturauslösend für die assoziierte Atlasbogenfraktur naheliegend erscheint und
so dem beschriebenen Pathomechanismus entspricht. Diese Vermutung wird dadurch
gefestigt, daß bei 16 von 19 assoziierten Atlasfrakturen (84%) im Kollektiv der BHL-Bochm
eine dorsale Dislokation des Dens nach einer Typ II-Fraktur vorliegt.
Bei dieser Frakturkombination gestaltet sich die Stabilisierung des Segmentes C1/2 von dorsal
mittels Gallie-Brooks-Cerclagen-Technik als sehr schwierig oder macht sie gar unmöglich
(Aebi 1991) und wird z.T. als Kontraindikation gesehen (Pitzen 1994, Montesano 1994). Es
steht aber mit der transartikulären Verschrau-bung ein Verfahren von dorsal zur Verfügung,
das neben der Stabilisierung von Dens Pseudarthrosen (Grob u. Magerl, 1987) u.a. auch bei
dieser Fraktur-kombination angewendet werden kann.
Dennoch wird bei der operativen Therapie sowohl in den BHL-Bochum als auch bei Böhler
(1981/82), Grosse (1991) und Aebi (1991) aufgrund deutlicher Vorteile (s. Kap. 1.7.2.2.1.2)
die ventrale Zugschraubenosteosynthese gewählt.
91
Nur ein Patient mußte von dorsal stabilisiert werden, da ein extremer Kurzhals und starke
Adipositas den ventralen Zugangsweg versperrten.
Die Meinung von Lipson (1977), der bei solch einer Kombinationsverletzung zuerst eine
Halo-Extension zur Ausheilung der Atlasbogenfraktur vorschlug, bevor man dann mit einer
dorsalen Spondylodese die Densfraktur stabilisieren sollte, kann heute nicht mehr geteilt
werden. Aufgrund der Gefahr der Instabilität mit Entwicklung einer Pseudarthrose und
möglicher Dislokation (Anderson u. d’Alonzo 1974) aber auch chronischer progressiver
Schädigung des Myelons durch Mikrobewegungen (Crockard et al. 1993) und Einengung des
Wirbelkanals, muß die Therapie der Dens-Fraktur im Vordergrund stehen. Hinzu kommt, daß
Atlas-Frakturen (v. a. die häufigen Typ II-Brüche) stabil und meist asymptomatisch sind
(Sherk 1975), selten neurologische Ausfallserscheinungen zeigen (Hadley 1985, Kesterson
1991) und sie nach der Erfahrung aus unserem Patientenkollektiv, im Rahmen der Dens-
Frakturbehandlung ohne weitere spezielle Therapie mit ausheilen.
Bei den C2-Bogen Frakturen vom Typ I finden sich lt. Norrell u. Wilson (1979) häufig
begleitende Wirbelsäulenfrakturen (v.a. die Kombination von traumatischer Spondylolisthesis
vom Typ I und eine hinterer Atlasbogen-Fraktur). Sowohl diese Kombination, als auch eine
C2-Bogen-Fraktur in Verbindung mit einer dorsal verschobenen Densfraktur wurde im
untersuchten Kollektiv der BHL-Bochum nicht gefunden.
Die Extensionskomponente des Unfallmechanismus scheint nicht ausgeprägt genug, um den
hinteren Atlasbogen zu frakturieren.
1.6.) Begleitverletzungen
Im untersuchten Kollektiv der BHL-Bochum fanden sich bei 59,4% (n=79) der Patienten
mindestens eine Begleitverletzung.
Je nach Unfallursache können neben assoziierten Wirbelverletzungen auch andere mehr oder
weniger schwerwiegende Begleitverletzungen vorliegen. Diese umso zahlreicher und
schwerwiegender je höher die Energie des Traumas ist.
92
So zeigen Unfälle mit dem Auto oder Motorrad, bzw. Stürze aus großer Höhe eine ungleich
höhere Rate an Begleitverletzungen als häusliche Stürze (Hu et al. 1996).
Dieser Sachverhalt fand sich auch im untersuchten Patientenkollektiv aus Bochum wieder.
In 71% (n=56) handelte es sich bei den Begleitverletzungen um Verletzungen nach Traumen
mit dem Auto/Motorrad oder nach Stürzen aus großer Höhe. Dabei fanden sich vor allem
Schädel-Hirn- (30%), Thorax-Traumen (19%) und Extremitätenverletzungen (28%).
Insgesamt stellen diese Verletzungen 77% aller Begleitverletzungen bei Auto- bzw.
Motorradunfällen und Stürzen aus großer Höhe dar. Es sind Begleitverletzungen, die - wie die
ausführliche Studie von Hu et al (1996) in annähernd gleicher Verteilung zeigt -
typischerweise bei Traumen auftreten, die auch zu Frakturen der oberen HWS führen.
Schwere Verletzungen wie Schädel- und Becken-Frakturen wurden in den BHL-Bochum nur
bei 19% aller Autounfälle gefunden.
Die Aussage von Hadley u. Mitarb (1985), daß Patienten mit Axis-Frakturen nach
Autounfällen eine dreimal höhere Rate an schweren Kopfverletzungen und begleitenden
Halswirbelsäulenverletzungen haben sollen, kann nur für die Schädel-Frakturen bestätigt
werden. In untersuchten Kollektiv liegt die Rate dieser Frakturen bei Patienten nach
Autounfällen beinahe dreimal über der, der übrigen Patienten. Die Zahl der begleitenden
HWS-Frakturen ist bei den Autounfällen nur halb so groß wie bei den anderen
Unfallursachen.
Diese große Differenz könnte auf eine unvollständige Datenevaluation und
Datendokumentation zurückzuführen sein. Ferner könnte die Ursache auch im
Unfallmechanismus zu suchen sein. Da es bei einem Teil der Autounfälle mit angelegten
Rückhaltesystemen zu einer starken primären Flexionsbewegung kommt, tritt in diesen Fällen
keine Kompressionswirkung auf Wirbelkörper und -bögen als frakturauslösenden
Mechanismus auf.
Bezogen auf die einzelnen Frakturen zeigen die Atlas-Brüche (n=6) in 83%, die Dens-
Frakturen (n=77) in 58% und die C2-Bogen-Frakturen (n=39) in 67% Begleitverletzungen.
93
1.6.1.) Injury Severity Score - Trauma Score (Einteilung der Schwere der
Mehrfachverletzung)
Die Werte der neun posttraumatisch verstorbenen Patienten zeigen mit durchschnittlich 22,3
Punkten einen mittleren Schweregrad.
Laut der Studie von Baker et al. (1974) haben ältere Patienten bei gleichen Ver- letzungen, im
Vergleich zu jüngeren, eine schlechtere Prognose. Anders gesagt, zeigt sich bei älteren
Patienten schon bei niedrigen Trauma-Score-Werten eine höhere Mortalitätsrate. Je höher die
Werte werden, desto geringer zeigt sich hinsichtlich der Mortalität der Unterschied von
jüngeren zu älteren Patienten.
Genau diese Beobachtung zeigt sich auch in unserem Kollektiv. Bei den vier verstorbenen
Patienten mit Werten zwischen 1 und 9 Punkten lag das Durchschnittsalter bei 86,2 (78-96)
Jahren.
Bei zwei verstorbenen Patienten mit Werten von 25 Punkten liegt das Alter im Mittel bei 76,5
(69-84) Jahren. Bei Werten von > 26 (43-50) Punkten (n = 3) - bei schwer polytraumatisierten
Patienten also - liegt der Altersdurchschnitt bei 53,3 (23-71) Jahren.
Somit kann als Todesursache bei den jüngeren Patienten die Schwere der
Begleitverletzungen, bei den älteren Patienten, v.a. bei niedrigeren Trauma-Score-Werten, die
verminderte Resistenz (Bednar 1995) in Verbindung mit cardio-pulmonalen
Begleiterkrankungen verantwortlich gemacht werden.
1.7.) Zuverlegungsintervall
Der Großteil der Patienten (58,1%, n=72) wurde innerhalb der ersten zwei Tage in die BHL-
Bochum eingewiesen. Dies hängt wohl mit dem Status als Schwerpunktzentrum bei
Wirbelsäulenverletzungen zusammen. So werden Patienten nach auswärtiger
Diagnosestellung zur weiteren Therapie eingeliefert.
Zwischen den Tagen 3-7 wurden noch einmal 16,1% (n=16) zuverlegt. Hier könnten eine
verspätete Diagnosestellung, ein Mißlingen des primären Therapieversuches oder die
Transportunfähigkeit als Gründe vorliegen.
Grundsätzlich erscheint eine möglichst frühzeitige und adäquate Therapie notwendig.
94
1.8.) Begleitende neurologische Läsionen
Neurologische Läsionen sind im untersuchten Kollektiv (n=14/124 = 11,3%) nur bei dorsal
verschobenen Dens Typ II-Frakturen (n=9/14=64,3%), instabilen C2-Bogen-Frakturen vom
Typ IIa (n=4/14=28,6%) und einer Dens Typ III-Fraktur (7,1%) aufgetreten.
Die Aussage von Dunn u. Seljeskoog (1986), daß die dorsale Dislokation gefährlicher als die
ventrale zu sein scheint, ist gut aus der anatomischen Lage des Rückenmarks zum Dens zu
verstehen. So kann es, wie in unserem Kollektiv auch geschehen, durch die Einengung des
Spinalkanals und Druck des frakturierten Dens auf das Rückenmark bei der dorsalen
Dislokation des Wirbels zu neurologischen Läsionen kommen.
Bezogen auf alle Dens Typ II-Frakturen (n=60), liegen die Werte aus den BHL-Bochum
bezüglich neurologischer Ausfallserscheinungen mit 15% (n=9/60) im unteren Bereich der
Literaturangaben von 12-33% (Dunn u. Seljeskog 1986, Jahna 1971, Marar u. Mitarb. 1976,
Ramadier u. Mitarb. 1976).
Bei den traumatischen Spondylolisthesen C2 sind es v.a. die instabilen Frakturen die
neurologische Ausfälle verursachen. Insgesamt kommt es lt. Francis u. Mitarb. (1981),
Fielding u. Mitarb. (1988) bei den C2-Bogen Frakturen sehr viel seltener zu neurologischen
Ausfällen als bei den Dens-Brüchen. Meist erweitert sich durch die Fraktur der
Wirbelkanaldurchmesser (Cornish 1968, Schneider u. Mitarb. 1965).
Die Zahlen aus den BHL-Bochum (10%, n=4/39) zeigen in etwa die gleiche Tendenz. Sie
liegen aber deutlich unter dem Wert von Effendi u. Mitarb. (1981), die bei Typ II-Frakturen
neurologische Ausfälle bei 19% der Patienten fanden.
Gründe für die unterschiedlichen Zahlen könnten in der unterschiedlichen Zusammensetzung
des Patientenkollektivs liegen.
Weitere Angaben: siehe Kap. IX. Komplikationen.
95
1.9.) Therapie
1.9.1.) Konservative Therapie
1.9.1.1.) Atlas-Frakturen
Vier der sechs Patienten mit isolierten Atlas-Frakturen wurden konservativ behandelt. Einmal
wurde operativ vorgegangen und ein Patient ist 6 Tage nach dem Trauma verstorben.
Neben den als stabil anzusehenden Typ II-Frakturen (Levine u. Edwards, 1989) werden lt.
Sherk (1975) und Jevitch (1986) auch die anderen Atlas-Frakturen selten symptomatisch und
zeigen nie neurologische Ausfälle. Daher können - wie im vorliegenden Kollektiv geschehen -
diese Frakturen meist konservativ mit einer cervikalen Orthese behandelt werden.
Bei den Typ III-Frakturen wurde einmal mit einer Cervikalstütze, das andere Mal mittels
Halo-Fixateur therapiert. Zur Versorgung der Typ IV-Fraktur liegen keine Angaben vor.
Bei assoziierten Begleitverletzungen steht meist das Beherrschen der vielen und schweren
Begleitverletzungen und nicht so sehr das Problem der Fraktur selbst im Vordergrund der
Therapie. So verhielt es sich auch bei einem Patienten der Berufsgenossenschaftlichen
Kliniken Bergmannsheil / Bochum.
So wurde bei einer Typ II-Fraktur begleitend zur operativen Versorgung der HWK V-Fraktur
eine Crutchfield-Extension angelegt. Hier galten die operativen Maßnahmen primär der
Fraktur des 5. Halswirbels.
96
1.9.1.2.) Axis Frakturen
1.9.1.2.1.) Dens-Frakturen
1.9.1.2.1.1.) Typ I-Frakturen
Dens-Frakturen vom Typ I nach Anderson u. d’Alonzo konnten nicht gefunden werden. Diese
werden auch in der Literatur selten oder gar nicht gesehen und falls aufgetreten, meist
konservativ behandelt (Montesano 1994, Scott 1990, Anderson u. Clark 1989, Hadley u.
Mitarb. 1985, Anderson u. d’Alonzo 1974).
Ferner können sie einen knöchernen Ausriß der Ligg. alaria bei einer atlanto-occipitalen
Luxation darstellen (Rasool u. Govender 1987, Scott u. Mitarb. 1990) und sind dann i. d. R.
Ausdruck einer hoch-instabilen Verletzung, die operativ stabilisiert werden muß.
1.9.1.2.1.2.) Typ II-Frakturen
Bei insgesamt 79 Patienten mit Dens-Frakturen fanden sich 60 Dens Typ II-Frakturen. Davon
wurden im vorliegenden Kollektiv 27 Patienten (45%) ausschließlich konservativ therapiert.
Dieser Wert entspricht den Angaben der neueren Literatur (Pointillard et al. 1994). Bei 13
Patienten (22%) mußte nach primärer konservativer Therapie und einem Intervall von
durchschnittlich 54,6 (4-180) Tagen ein Verfahrenswechsel vorgenommen werden.
Die im Vergleich zu den anderen Frakturen der ersten beiden Halswirbel kleinere Rate an
konservativer Therapie (45%) ist Ausdruck einer erhöhten Instabilitätsgefahr dieses
Frakturtyps und der somit größeren Notwendigkeit einer operativen Stabilisierung. Dies läßt
sich auch in der Literatur (Jeanneret 1994, S. 3.25, Aebi 1991, Böhler 1990, Anderson u.
Clark 1989, Dunn et Seljeskog 1986, Anderson u. d’Alonzo 1974 u.a.) wiederfinden.
Nach Jeanneret (1994) sollte konservatives Vorgehen v.a. bei stabilen und nicht dislozierten
Frakturen angewendet werden.
97
Das therapeutischen Vorgehen im Kollektiv der BHL-Bochum entspricht dieser Forderung.
Dies zeigt sich bei der Auswertung der Daten:
Von den insgesamt 13 undislozierten Frakturen wurden 9 (69%) konservativ behandelt. Von
den 17 ventral verschobenen/gekippten Brüchen waren es acht (47%). Bei der Gruppe der
dorsal dislozierten Frakturen betrug die Quote der konservativen Therapie nur 33% (n=10).
Es fällt auf, daß die Indikation zur konservativen Therapie - im Gegensatz zur dorsalen
Dislokation - vermehrt bei den nicht- oder ventral dislozierten Typ II-Frakturen gestellt
werden konnte. Aus der Lage des Rückenmarks und der anatomischen Verhältnisse läßt sich
dies gut erklären:
Bei dorsaler Dislokation ist das Rückenmark durch Einengung des Wirbelkanals besonders
gefährdet, wohingegen es bei ventraler Dislokation erst später zur Verringerung des
Wirbelkanaldurchmessers kommt (Jeanneret 1994).
Auch Hadley et al. (1989,) Clark und White (1985), Roy-Camille (1980), Schatzker et al.
(1971) gaben der Stellung des frakturierten Dens wesentlichen Einfluß auf die
Komplikationsrate und den Grad der Wiederherstellung und Genesung. Nach Dunn u.
Seljeskog (1986) ist die dorsale Dislokation bei Dens Typ II-Frakturen gefährlicher als die
ventrale- bzw. die Fraktur ohne Dislokation.
Diese Aussagen, die bei stabilen und undislozierten Frakturen ein konservatives-, sonst aber
operatives Vorgehen empfehlen, finden sich auch in unserem Patientenkollektiv bei
Betrachtung v.a. der Mortalitäts- und Komplikationsrate wieder. Sie sind im Gegensatz zu den
un- oder nach ventral dislozierten Frakturen unter den Patienten mit dorsaler
Verschiebung/Kippung deutlich erhöht.
In der Gruppe der dorsal dislozierten Frakturen lag die posttraumatische Mortalitätsrate im
Gegensatz zu den 0% bei keiner oder ventraler Dislokation, bei 27% (n = 8).
Neurologische Ausfallserscheinungen (nach der Frankel-Einteilung) wurden nur in der
Gruppe mit dorsaler Dislokation gefunden. 9 Patienten (30%) zeigten posttraumatische
Ausfallserscheinungen.
98
Auch bezüglich der Anzahl assoziierter Atlas-Frakturen überwog die Gruppe der dorsal
dislozierten Dens Typ II-Frakturen mit 16 (53%) Patienten gegenüber 3 (10%) Personen bei
den un- und nach ventral dislozierten Frakturen deutlich.
Bei 67% (n = 20) der Patienten mit dorsaler Verschiebung/Kippung wurde die Fraktur
operativ stabilisiert. Im Gegensatz dazu betrug die Rate bei ventraler Dislokation 52% (n = 9)
und bei den unverschobenen Frakturen nur 31% (n=4).
Die in dieser Studie v.a. verwendeten Orthesen (Halo-Fixateur 51,1%, Cervikalstütze 46,5%)
entsprechen auch den in der Literatur (Schweigel 1987, Pointillart 1994, Jeanneret 1994, S.
3.25, Hierholzer u. Ludolph 1992) am häufigsten gebrauchten konservativen Systeme.
In einer Studie von Pointillart (1994) betrug bei insgesamt 129 Dens Typ II/III-Frakturen die
Rate der konservativen Therapie 47% (n=61).
In unserem Kollektiv zeigte die Rate beider konservativ versorgter Frakturtypen 54% (n=42).
Bei den Typ II-Frakturen alleine findet sich eine Verteilung von konservativ zu operativ von
45 : 55% (n=27:33) und somit auch ohne die als gut konservativ zu therapierende Typ III-
Frakturen (Hadley u. Mitarb. 1985, Jeanneret 1994, S. 3.25) ein mit Pointillart
vergleichbares, wenn nicht besseres Ergebnis.
Bei Schweigel (1987) dagegen wurden 75,4% (n=49) der Dens Typ II/III Frakturen
konservativ therapiert. Die Ursache dieser doch deutlich höheren Rate liegt in der
Zusammensetzung seines Kollektivs mit v.a. stabilen Dens-Frakturen.
1.9.1.2.1.3.) Typ III-Frakturen
Das überwiegend konservative Behandlungsregime (88%) in den Berufsgenossenschaftlichen
Kliniken Bergmannsheil / Bochum bei Patienten mit Typ III-Frakturen entspricht der
Vorgehensweise in der Wirbelsäulen- und Unfallchirurgie der letzten Jahre (Verheggen u.
Jansen 1994, Anderson u. Clark 1989 , Hannsen u. Mitarb. 1987, Hadley u. Mitarb. 1985,
Maki 1985, Anderson u. d’Alonzo 1974). Wegen des Frakturverlaufs im spongiösen Knochen
und der
99
damit zusammenhängenden größeren Kontaktfläche zum Korpus des Axis ist die konservative
Therapie bei undislozierten Brüchen in der Regel ausreichend.
Wie oben schon angemerkt, wurde in diesem Kollektiv bei den Typ III-Frakturen zur
Ruhigstellung die Cervikalstütze und v.a. der Halo-Fixateur verwendet. Dieser besitzt von
den konservativen Verfahren die größte Rigidität (Botte u. Mitarb. 1995) und wird auch von
Clark u. White (1985) und Anderson (1989) favorisiert.
Bei 60% der Patienten aus den BHL-Bochum wurde primär ein Halo-Fixateur, bei 40% eine
Cervikalstütze angelegt. Die durchschnittliche Tragedauer des Halo-Fixateurs betrug
10,1(5,5-13,5), die der Cervikalstütze 13,4 (12-15,5) Wochen. Die Therapie mit der Halo-
Fixation wurde mittels Cervikalstütze oder Schanz’ Krawatte für 3,8 Wochen im Mittel
abgeschlossen, wodurch diese Patienten durchschnittlich 1,5 Wochen länger in (ambulanter)
Behandlung standen.
Die Therapiedauer und Art entspricht den in verschiedenen Publikationen genannten Werten
(Hannsen u. Mitarb. 1987, Hadley u. Mitarb. 1985, Maki 1985) und der Heilungsdauer des
spongiösen Knochen von 8-12 Wochen (Zilch 1992).
1.9.1.2.2.) Traumatische Spondylolisthesis C2
Die konservative Therapie der traumatischen Spondylolisthese C2 ist bei den stabilen
Frakturen angezeigt (Effendi u. Mitarb. 1981, Garfin u. Rothman 1989). Eine cervikale oder
cervicothorakale Orthese sollte dann - und dies ist im vorliegenden Patientenkollektiv der
BHL-Bochum v.a. mittels Cervikalstütze oder Halo-Fixateur auch geschehen - bis zur
Ausheilung der Fraktur angelegt werden (Garfin u. Rothman 1989, Levine 1985).
Die von oben genannten Autoren beschriebene seltene Indikation der operativen Versorgung
können in dieser Arbeit nur für die Typ I- und die Typ II-Frakturen bestätigt werden, da diese
als stabil anzusehen sind. Von den 24 Patienten beider Gruppen wurde in 22 Fällen (92%)
konservativ vorgegangen.
Bei den Typ IIa-Frakturen betrug die Rate der konservativ therapierten dagegen nur 40%
(n=6). Dies entspricht im Umkehrschluß o.g. Aussage, bei instabilen Frakturen nicht
konservativ sondern operativ vorzugehen.
100
So läßt sich zusammenfassend sagen, daß die C2-Bogenfrakturen entsprechend der Stabilität
therapiert werden sollten. Diese muß zuvor durch Röntgen-Funktionsaufnahmen beurteilt
werden.
Die Typ I-Fraktur ist stabil und kann konservativ ausreichend stabilisiert werden.
Die stabile Typ II-Fraktur kann, wie geschehen, ebenfalls konservativ behandelt werden. Da
bei der Flexion die Möglichkeit der Instabilität besteht, muß dies zuvor radiologisch beurteilt
und falls notwendig operativ therapiert werden.
Die Typ IIa-Fraktur ist wegen der Ruptur des vorderen und hinteren Längsbandes
überwiegend instabil und dadurch in den meisten Fällen operativ zu therapieren.
Typ III-Frakturen haben wir in vorliegendem Kollektiv nicht gefunden. Auch in der Literatur
werden diese nur selten beschrieben und sind wegen der Luxation C2/3 in der Regel operativ
zu behandeln (Levine u. Edwards 1985).
1.9.2.) Operative Therapie
1.9.2.1.) Atlas-Frakturen
In dieser Arbeit mußte nur eine Atlas-Fraktur (17%) operativ versorgt werden. Dies entspricht
den Literaturangaben (Levine u. Edwards 1991, Schlicke 1981). Da HWK-I-Frakturen in der
Mehrzahl der Fälle als stabil anzusehen sind, ist fast immer die konservative Therapie
ausreichend. Nur bei der Jefferson-Fraktur mit Instabilität und erheblicher
Gelenkinkongruenz C1/2 sollte eine invasive Vorgehensweise gewählt werden (Blauth u.
Haas, 1992).
Instabilitätszeichen können sich bei den C1-Frakturen in einer vergrößerten atlanto-dentalen
Distanz und einem seitlichen Überhang der Massae laterales (Ruptur des Lig. transversum)
um mehr als 8,1 mm äußern (Heller 1993).
So war es auch in den BHL-Bochum: Bei einem 13-jährigen Patienten wurde nach 14-tägiger
Therapie mittels Schanz’ Krawatte wegen Fehlstellung und Inkongruenz des Gelenkes und
Vergrößerung des Atlas-Dens-Abstandes bei einer Typ IV-Fraktur das therapeutische
Verfahren gewechselt und wegen des jugendlichen Alters anstelle einer Verschraubung eine
temporäre transartikuläre Spickung C2/1
vorgenommen. Begleitend wurde für 11 Wochen ein Halo-Fixateur angelegt.
101
Inzwischen werden von einigen Autoren auch Verfahren der direkten Verschraubung /-
Plattung des Atlasbogens propagiert (v. Gumppenberg, Harms, Schmelzle 1992), da wegen
inadäquater operativer Verfahren in der Vergangen-heit oft nur die konservative Therapie
angewendet werden konnte. Diese Verfahren wurden vorliegenden z.T. älteren Kollektiv noch
nicht durchgeführt.
1.9.2.2.) Axis Frakturen
1.9.2.2.1.) Dens-Frakturen
1.9.2.2.1.1.) Typ I-Frakturen
Im Patientenkollektiv der BHL-Bochum fand sich keine Dens Typ I-Fraktur. Diese wird auch
in der Literatur nur selten genannt.
1.9.2.2.1.2.) Typ II-Frakturen
Das therapeutische Vorgehen bei den Typ II-Frakturen ist zum Teil wider-sprüchlich. Bei
einigen Autoren finden sich aber auch unterschiedliche Indikationsstellungen und
Entscheidungskriterien. So ist die Therapie abhängig von der Stellung (Dislokation und/oder
Kippung) des Dens (Clark u. White 1985, Anderson u. Clark 1989, Montesano 1994,
Verheggen 1994), dem Vorhandensein einer Diastase und dem Alter des Patienten (Schatzker
et al. 1971).
Bei den dislozierten Frakturen vom Typ II nach Anderson und d’Alonzo konnten Clark u.
White (1985) bei signifikanter Kippung (> 10°) oder Verschiebung (> 5mm) oder beidem,
unabhängig von der Art der Behandlung, ein statistisch signifikantes Anwachsen (p < 0,05)
bei der Enstehung von Pseudarthrosen oder der Konsolidierung in Fehlstellung aufzeigen.
Daher sollte ihrer Meinung nach bei signifikanter Verschiebung, Kippung oder beidem eine
operative Stabilisierung vorgenommen werden.
102
Diese Vorgehensweise wurde auch von Jeanneret (1994), Anderson u. Clark (1989) und
Hadley (1989) empfohlen. Darüber hinaus sei bei älteren Patienten (Pitzen 1994) ein
operatives Vorgehen von Vorteil, da eine schnelle Fraktur-Konsolidierung die Lebensqualität
und Wiedereingliederung der älteren Menschen deutlich erhöhen und eine lange
Immobilisierung mit all ihren Folgen (Thrombose, Lungenembolie, Atrophie der Muskulatur,
Oseoporose) vermieden werden könne. Dies gilt auch für den polytraumatisierten Patienten.
Bei ihm ist es wünschenswert, so schnell als möglich stabile Verhältnisse herbeizuführen.
Darüber hinaus ist es wegen mangelhafter Fixierungsmöglichkeit bei bestimmten
Verletzungen (Schädelverletzungen, Verletzungen von Hals und Thorax) nicht möglich eine
Orthese anzulegen.
Diese therapeutische Ausrichtung zeigt sich auch Kollektiv dieser Arbeit (OP bei 55%),
wobei sich bei hinsichtlich der Vorgehensweise ein deutlicher Unterschied zwischen ventraler
und dorsaler oder fehlender Dislokation/Kippung gefunden hat:
Unter den nach ventral dislozierten/gekippten Frakturen wurden 53% (n=9/17), den dorsal
ausgerichteten Frakturen 67% (n=20/30) operativ versorgt. Von den nichtdislozierten/-
gekippten Typ II-Frakturen wurden nur 31% (n=4/13) operativ stabilisiert.
Dem gegenüber stehen Schweigel (1987) und Lind (1987). Sie sehen im Halo-Fixateur bei
allen, auch den instabilen Dens Frakturen, die Behandlungsmethode der Wahl.
In Patientenkollektiv der BHL-Bochum wurden nur 48% (n=13) aller konservativ behandelten
Patienten mit einer Typ II-Fraktur (n=27 von 60) mit dem Halo-Fixateur therapiert, da sich
bei den stabilen (Funktionsaufnahmen) und unverschobenen Frakturen die Versorgung mittels
Cervikalstütze als ausreichend herausstellte.
Die Dringlichkeit der operativen Stabilisierung v.a. bei den dorsal dislozierten Frakturen ist
nach Hadley (1989), White u. Panjabi (1990) deswegen angezeigt, da es schwierig sei, sie mit
externer Immobilisierung zu kontrollieren, und es bei diesem Frakturtyp früh zu einer
bedrohlichen Verringerung
103
des Wirbelkanaldurchmessers kommen könne (Jeanneret 1994).
In dieser Gruppe liegt auch in den BHL-Bochum die höchste Rate an operativ versorgten
Frakturen (67%).
Bezüglich der Versorgungsart sind im vorliegenden Kollektiv v.a. drei Verfahren relevant:
Von ventral die Densverschraubung mittels Zugschraube und von dorsal die Fusion der
Segmente C1/2 mittels Gallie-Brooks-Cerclage. Hinzukommt die transartikuläre
Verschraubung nach Magerl. Da sie erst Ende der 80-iger Jahre entwickelt worden ist, wurde
sie in den Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil/Bochum im Zeitraum dieser
Untersuchung insgesamt seltener eingesetzt. Da sie eine sehr hohe Stabilität aufweist, wurde
sie einmal bei einer verzögerten Frakturheilung nach konservativer Therapie und zweimal zur
Stabilisierung im Rahmen von Re-Operationen wegen ungenügender Stabilität nach primärer
Densverschraubung bzw. Fusion nach Gallie-Brooks eingesetzt.
Mit Abstand am häufigsten wurde die v.a. in Europa angewandte, ventrale
Zugschraubenosteosynthese nach Nakanishi, Magerl und Böhler eingesetzt. Bei 27 (82%) der
33 operierten Patienten mit einer Dens Typ II-Fraktur kam dieses Verfahren zur Anwendung.
Es besitzt u.a. den Vorteil eines wenig traumatischen operativen Zuganges, da die muskuläre
Schädigung der dorsalen Verfahren vermieden wird (Aebi u. Etter 1991).
Ein weiterer Vorteil der Versorgung mittels Zugschraubenosteosynthese ist die im Vergleich
zur dorsalen Gallie-Brooks-Cerclage höhere Stabilität bei der Flexions-Extensions- und
Rotationsbewegung (Graziano 1993).
Der größte Vorteil liegt aber in der fast vollständigen Aufrechterhaltung der
Rotationsbeweglichkeit der Halswirbelsäule im dafür wichtigsten Segment C1-2 (Dvorak
1988).
1.9.2.2.1.3.) Typ III-Frakturen
Bei nur zwei Patienten (12%) mußte die sonst gut konservativ zu beherrschende Fraktur
wegen neurologischer Ausfälle operativ versorgt werden. Auch in der Literatur (Böhler 1990,
Aebi 1991, E. J. Müller 1992, Clark u. White 1985, Anderson u. d’Alonzo 1974) wird die Typ
III-Fraktur nur bedingt als Indikation
104
zur operativen Versorgung gesehen, da sie in der Regel gut unter konservativen Maßnahmen
ausheilt.
Wegen der hohen Stabilität der Methode wurden die Frakturen letztendlich in beiden Fällen
mittels transartikulärer Verschraubung stabilisiert, nachdem es bei einem Patienten nach
primär vorgenommener ventraler Zugschraubenosteosynthese zu einer Fraktur-Dislokation
mit neurologischer Symptomatik genommen war. Diese fand sich bei dem anderen Patienten
bereits direkt posttraumatisch.
Die stattgehabte Komplikation der Dislokation bei ventraler Zugschrauben-osteosynthese
macht die in verschiedenen Publikationen (Aebi u. Mitarb. 1988, Böhler 1982) beschriebene
Gefahr bei solchermaßen versorgten Typ III-Frakturen deutlich. Liegen „eigentliche“, d.h.
schräg in den Korpus verlaufende Typ III-Frakturen vor, so verbleibt kaudal nur ein kleines
Stück des C2-Körpers zur Verankerung der Schraube. Außerdem verläuft die Fraktur in
Zugrichtung der Schraube, so daß es zum Abrutschen des Dens nach kaudo-ventral kommt
(E.J.Müller 1992).
Es kann hierbei eine Antigleitplatte notwendig werden (Böhler 1985). Diese wurde in
untersuchten Patientenkollektiv der BHL-Bochum aber nicht verwendet.
1.9.2.2.2.) Traumatische Spondylolisthesis C2
Die Vorgehensweise verschiedener Autoren in der Literatur (Levine 1985, Garfin u. Rothman
1989), die bei den Frakturen des C2-Bogens nur bei Instabilität oder neurologischen Läsionen
bzw. bei den Typ III-Frakturen operativ intervenieren, findet sich tendenziell auch im
untersuchten Patientenkollektiv.
Neun (60%) der 15 Typ IIa-Frakturen, die wegen der Ruptur des vorderen und hinteren
Längsbandes als instabil zu werten sind, wurden operativ versorgt. Darunter fanden sich drei
Patienten (33%) mit neurologischen Ausfällen nach der Frankel Einteilung.
Bei den beiden operativ stabilisierten Typ II-Frakturen (14%) lagen neben dem Bruch des C2-
Bogens assoziierte Frakturen von HWK I, bzw. HWK III und IV vor.
105
Hier liegt (bei eigentlich stabiler Fraktur) die Indikation zur Operation in der Komplexität des
Gesamtverletzungsbildes.
Typ III-Frakturen konnten nicht gefunden werden.
1.10.) Therapeutische Komplikationen
Während der primären konservativen Therapie (n=96) traten bei 32 Personen (33,3%)
Komplikationen auf. Darunter wurde bei 20 Patienten ein Verfahrens-wechsel von
konservativer zu operativer Therapie notwendig.
Literaturangaben zur Gesamtkomplikationsrate bei konservativer Therapie von Frakturen der
oberen Halswirbelsäule konnten nicht gefunden werden. Es scheint darüberhinaus auch
sinnvoll, die einzelnen Komplikationen gesondert zu vergleichen und zu diskutieren, da diese
bezüglich der Behandlung und Genesung des Patienten unterschiedliche Gewichtung und
Relevanz haben. Absolute Komplikationszahlen besitzen somit wenig Aussagekraft.
Bezüglich der Pin-Infekte werden in der Literatur (Garfin et al. 1986, Lind et al. 1988, Botte
et al. 1989, Rizzolo et al. 1993) Werte von13%-22% angegeben. Daß die Werte des
Patientenkollektivs aus den BHL-Bochum mit 10,6% deutlich unter den Literaturangaben
liegen, erklärt sich u. U. aus der teilweise insuffizienten Dokumentation dieser
Komplikationen.
Der Hirnabszeß als schwerwiegende Komplikation der Halo-Fixateurtherapie findet sich auch
in der Literatur (Botte. 1995/1987, Garfin 1988, Hall and Burke 1979, Kaye 1982, Rizzolo
1993, Victor 1973, Williams 1992) selten.
Unter den 47 Patienten des Bochumer Kollektivs mit einem Halo-Fixateur kam es bei nur
einem Patienten (2%) zu einer solchen Komplikation. Als Folge dieser Komplikation verstarb
er aber (sekundär unfallbedingt) zwei Jahre nach dem Trauma.
Im Hinblick auf die Fraktur-Dislokation während der konservativen Therapie liegen die Werte
dieses Krankenkollektivs mit 2% (n = 2) in der Größenordnung
106
der meisten Veröffentlichungen (Lind 1988 u. Schweigel 1987 mit je 0%, Clark u. White 1985
mit 5,2%) aber deutlich unter den 10% bei Garfin (1986) und Botte (1989).
Eine primär unverschobene Dens Typ II-Fraktur dislozierte bei einem 81-jährigen Patienten
unter Cervikalstützentherapie. Eventuell ist hier das Alter mit Hypo-trophie des muskulären
Stützmantels und langsamerer Knochenheilung als prädisponierender Faktor der Dislokation
anzusehen.
Bei dem anderen Patienten kam es während der Halo-Fixateurtherapie einer C2-Bogen
Fraktur vom Typ IIa zur Dislokation. Hier ist die große Instabilität dieser Fraktur, bei der
meist eine operative Stabilisierung angezeigt scheint (siehe Kap. 1.7.2.2.1.4), als Grund der
Dislokation zu sehen.
Somit ist bei einem Großteil der ausschließlich konservativ therapierten Patienten die richtige
therapeutische Vorgehensweise gewählt worden.
Ein Gewindesprung am Halo-Fixateur direkt war in der Literatur (u.a. Lind, 1987) nicht zu
finden. Garfin, Lind und Botte (s.o.) zeigten mit nur 1% materialtechnischer Komplikationen
ähnlich niedrige Zahlen, wie sie auch im Kollektiv der BHL-Bochum gefunden wurden
(n=1/2,1%).
Druckulzera bei der Cervikalstützentherapie bzw. Hautirritationen durch das Tragen von
Orthesen werden bei Sharpe et al. (1995) nur bei wenigen Patienten angegeben. Bei der
Therapie mit der Halo-Weste traten sie in 4-11% auf (Garfin, Lind u. Botte, s.o.). Diese
Beschwerden finden sich in vorliegendem Kollektiv bei nur 1,6% der Patienten (n=1) und
zeigen somit ein vergleichbar gutes Ergebnis.
Ein Patient zeigte durch Abklemmung der Vertebralarterien eine vaskuläre Insuffizienz mit
Bewußtseinseintrübung. Eine solche Komplikation konnte in der Literatur nicht gefunden
werden und ist somit als selten anzusehen.
Die Rate der Dens Pseudarthrosen unter konservativer Therapie wird in der Literatur mit 7-
82% angegeben (Lind 1987: 7%, Clark u. White 1985: 32%, De Morgues 1972: 43%,
Stöwsand 1974: 82% ). Mit 12,7% (n=6) liegen die Angaben aus den BHL-Bochum im
unteren Bereich und zeigen damit ein gutes Ergebnis. Dies könnte auf ein meist richtiges
therapeutisches Vorgehen zurückzuführen sein.
107
Auffallend ist, daß es sich bei den Patienten mit Dens Pseudarthrosen um Frakturen handelte,
die primär überwiegend unverschoben oder gering nach ventral disloziert waren. Nur in einem
Fall lag ein höhergradig nach dorsal dislozierter Bruch vor.
Diese Beobachtung könnte in dem von einigen Autoren (Anderson u. d’Alonzo 1989, Hadley
1989, Aebi 1988, Clark u. White 1985, Grob u. Magerl 1987) geratenen Vorgehen begründet
sein, dislozierte Frakturen - wie im BHL-Bochum in 63% (n=29/46) der Dens Typ II-
Frakturen geschehen - schon primär operativ zu stabilisieren. Somit sind v.a. die konservativ
behandelten und nicht dislozierten Frakturen instabilitätsgefährdet.
Eine Stabilitätsbeurteilung mittels Funktionsaufnahmen wurde im Kollektiv dieser Arbeit
primär nicht immer vorgenommen, so daß bezüglich der Frakturstabilität keine vergleichbaren
Aussagen gemacht werden konnten.
Bei 20 von 96 Patienten mußte nach primärer konservativer Therapie operativ stabilisiert
werden. Somit kam es bei 21% der primär konservativ therapierten Patienten zu einem
Verfahrenswechsel. Dies zeigt, wie wichtig die sorgfältige Planung einer adäquaten Therapie
ist, um insuffiziente therapeutische Maß-nahmen zu vermeiden. So waren es zum großen Teil
die dislozierten Dens Typ II-Frakturen (n=12/20, 60%) und die instabilen C2-Bogen-
Frakturen vom Typ IIa (n=4/20, 20%), die nach primärem konservativen Therapieversuch
operativ stabilisiert werden mußten.
Zusammenfassend läßt sich sagen, daß im Rahmen der konservativen Therapie sowohl die
Anzahl an verschiedenen, als auch die Häufigkeit der einzelnen Komplikationen im Kollektiv
dieser Arbeit im Vergleich zu o.g. Literatur im unteren Bereich liegen. Nur teilweise ist dies
auf die nicht immer ausreichende Dokumen-tation zurückzuführen. Vielmehr können die
BHL-Bochum als Referenzzentrum hohe Fallzahlen aufweisen und somit aufgrund der
größeren Erfahrung suffizienter therapieren.
Bei der primären und sekundären operativen Therapie kam es in 15 Fällen (n=48/31,25%)
zu teilweise schweren Komplikationen.
108
Von den insgesamt 29 Frakturen, die in den Berufsgenossenschaftlichen Kliniken
Bergmannsheil / Bochum mittels ventraler Zugschraubenosteosynthese stabilisiert wurden,
kam es bei acht Patienten (27,6%) zu Komplikationen (Pleuraerguß bds. /
Schraubenlockerung bei 2 Patienten / Lockerung und Luxation C1-2 / Dens Pseudarthrosen
bei zwei Patienten / Tod durch Ateminsuffizienz bzw. Herzversagen - postoperativ).
Verglichen mit den Literaturangaben (Aebi et al. 1989, Autrique et al. 1987, Böhler 1982,
Borne 1987, Clark and White 1985, Grob u. Magerl 1987, Nakanishi et al. 1982), liegen die
Werte aus den BHL-Bochum mit 27,6% zu 20% (n=14/69) nur leicht - aber deutlich über den
Werten von Chiba et al. (11%, n=5/45) von 1993. Dies läßt sich im Vergleich zu Chiba et al.
- in dessen Kollektiv dieses Verfahren seit der Erstbeschreibung durch Nakanishi (1980)
angewandt wird und dieser Mitautor ist - evtl. mit der anfänglich hohen Lernkurve in den
BHL-Bochum erklären.
Betrachtet man die einzelnen Komplikationen, so ergibt sich folgendes Bild:
Die Rate der direkt postoperativ verstorbenen Patienten liegt mit 6% (n=2) in unserem
Krankengut unter der von Aebi et al. (1988).
In den Serien (n = 14/32) von Böhler (1982/1985) kam es nach direkter Densverschraubung
nur in einem Fall (7%) zu einer Komplikation. Ein Patient der ersten Gruppe mußte wegen
Schraubenlockerung reoperiert werden. Auch in der Gruppe aus Bochum fand sich ein Patient
(3%) mit Schraubenlockerung. Eine erneute Operation ist nicht notwendig geworden, da sich
unter Therapie mit einer cervikalen Orthese eine feste Konsolidierung einstellte.
Grob und Magerl (1987) hatten in ihrem kleinen Krankengut von 8 ventral ver-schraubten
Densfrakturen bei zwei Patienten Komplikationen (= 25%). Ein Patient verstarb aus
unbekannter Ursache und in einem anderen Fall entwickelte sich eine Dens-Pseudarthrose
aufgrund einer Rotationsinstabilität bei Verwendung von nur einer Schraube. Eine dorsale
Stabilisierung ist danach notwendig geworden.
Bei Aebi et al. (1989) fand sich in zwei Fällen (11,7%) eine (dorsale) Dislokation des Dens
nach anteriorer Zugschraubenosteosynthese.
109
Bei Verheggen und Jansen (1994) kam es in einem Fall (5,5%) zu (ventraler) Luxation mit
Ausbildung einer Dens-Pseudarthrose und der Indikation der Reoperation nach 7 Monaten.
Im Vergleich zu diesen Angaben lag die Rate im Kollektiv aus Bochum (n = 2) bei 6% und
damit unter oder in Höhe der angeführten Werte, so daß die Vorgehens-weise in den BHL mit
der anderer Häuser vergleichbar ist.
Hinsichtlich der Entwicklung von Dens-Pseudarthrosen nach ventraler
Zugschraubenosteosynthese differieren die Angaben in der Literatur zwischen 0% und 16%
(Chiba 1993, Aebi 1991, Aebi 1989, Esses u. Bednar 1991,
Knörringer 1988, Böhler 1981).
Die Werte des untersuchten Kollektivs liegen mit 5,7% (n=2/35) im unteren Bereich der
Literaturangaben und sind somit Ausdruck der richtigen Vorgehensweise und Therapiewahl.
Unter den beiden Pseudarthrosen findet sich eine Dens Typ III-Fraktur, die mittels ventraler
Zugschraubenosteosynthese versorgt worden ist. Da diese Vorgehensweise bei diesen
Frakturen nur bei sehr flachem Frakturverlauf indiziert ist (Abrutschungsgefahr), könnte hier
die Ursache für die mangelnde Stabilität und die fehlende Konsolidierung liegen.
Die Komplikationsrate vorliegender Arbeit von 50% (n=4/8) bei der dorsalen Stabilisierung
mittels Drahtcerklage (modifiziert) nach Gallie-Brooks liegt deutlich über der von Anderson
u. d'Alonzo (1974), Brooks a. Jenkins (1978), Fielding (1976), Groswold (1978), Mc Graw a.
Rush (1973), und Sorensen (1978).
Die Aussage von Aebi (1989), daß beide (Zugschraubenosteosynthese / Gallie-Brooks-C.)
Verfahren bezüglich der Komplikationsrate vergleichbar seien, kann somit nicht bestätigt
werden.
Neben der geringen Zahl an dorsal operierten Patienten könnten auch technische Probleme für
die hohe Komplikationsrate verantwortlich sein.
Der Schlüssel für die hohe Komplikationsrate im untersuchten Kollektiv liegt aber wohl darin,
daß 6 der 8 Patienten (75%) schon zum Zeitpunkt des Therapie-beginns als Zeichen der
Instabilität eine Dens-Pseudarthrose zeigten, und bei 4 Personen (50%) bereits initial
neurologische Ausfälle (nach Frankel) vorlagen.
110
Nur bei einem (14%) von 7 Patienten, die primär mittels transartikulärer Verschraubung
stabilisiert wurden, trat eine Komplikation auf. Es schloß sich aufgrund Instabilität und
neurologischer Läsionen eine Re-Operation an.
In der Untersuchung von Grob et al. (1991) fanden sich bei 161 Patienten in 11 Fällen
Komplikationen (6,8%). Hinzu kommen noch bei insgesamt 322 Schrauben 49 Fehllagen.
Bei Betrachtung der reinen Zahlen zeigt der Serie der BHL-Bochum ein wesentlich
schlechteres Ergebnis. Aufgrund der unterschiedlichen Patientenzahlen (7:161) lassen sich
beide Gruppen aber nur schlecht vergleichen.
Festzuhalten bleibt, daß bei beiden Untersuchungen intraoperativ keine ernsthaften
Komplikationen im Sinne von Vertebralarterien- und Rückenmarks-verletzungen aufgetreten
sind.
Zur Ruptur des venösen Plexus (im Vertebralisstromgebiet) kam es in einem Fall (1,8%) bei
der dorsalen operativen Stabilisierung einer traumatischen Spondylolisthesis C2 mittels
modifizierter Gallie-Brooks-Cerklage und Hakenplättchen (Segmente C1-3). Eine Re-
Operation ist nicht notwendig geworden, da die Blutung gestillt werden konnte, ohne daß es
zu weiteren Schäden kam. Trotz eines Blutverlustes von 1,8 l ist es nicht zu einer dauerhaft
schädigenden Minderdurchblutung des Gehirns gekommen.
Eine solche Komplikation wurde bisher in der Literatur nicht beschrieben, ist aber sehr wohl
gefürchtet.
Neuologische Läsionen nach Frankel traten in vorliegendem Patientengut bei den Dens Typ
II-Frakturen nur bei dorsaler Dislokation auf (n=9/30; 30%). Dies entspricht den Aussagen
von Dunn u. Seljeskog (1986) und läßt sich auch von der Anatomie her verstehen. Bei den un-
oder ventral dislozierten Frakturen wurden keine neurologischen Ausfälle beobachtet.
Die Rate der BHL-Bochum von 30% liegt in der Spanne der von Dunn u. Seljeskog (1986),
Jahna (1971), Marar u. Mitarb. (1976), Ramadier u. Mitarb. (1972) beschriebenen Werte
(12-33%). Diese sind insgesamt nur wenig zu beeinflussen, da sie nicht iatrogen sondern
vielmehr traumatisch bedingt sind.
111
Bezüglich der Ursachen, Häufigkeit und Art von Re-Operationen konnten in der Literatur
keine Angaben gefunden werden.
Daß Halswirbelfrakturen und vor allem die Dens Typ II-Frakturen (n = 4) komplexe und nicht
immer leicht zu behandelnde Läsionen sind, die auch mit der operativen Versorgung in
manchen Fällen nicht ausreichend zu stabilisieren sind, zeigt die Rate von 10,4% (n = 5) der
Patienten, bei denen eine Re-Operationen notwendig geworden ist. Bei vier der fünf (80%)
Frakturen handelt es sich um Dens Frakturen (Typ II: n=3, Typ III: n=1).
Wie oben beschrieben zeigt die Fusion von C1/2 mittels dorsaler Gallie-Brooks-Cerclage
v.a.bei der Extension und der Rotation (Grob u. Magerl 1987) keine zuverlässige Stabilität.
Dies ist wohl der Grund für die erneute operative Stabilisierung einer Dens Typ II-Fraktur
durch die sehr stabile transartikuläre Verschraubung nach Magerl nach primärer Gallie-
Brooks-Fixierung.
Das Ausklinken des Cerklagendrahtes bei einer weiteren Typ II-Fraktur ist wohl mehr auf
einen verfahrenstechnischen Fehler als auf falsche Indikation und Therapiewahl
zurückzuführen.
Bei der aufgetretene Instabilität einer auswärts vorgenommenen Zugschrauben-osteosynthese
einer Dens Typ II-Fraktur liegt ebenfalls am ehesten ein Verfahrensfehler vor, da bei diesem
Frakturtyp die direkte Zugschrauben-osteosynthese bei regelgerechter Durchführung zur
stabilen Fusion der Fragmente führt.
Die ventrale Zugschraubenosteosynthese ist bei einer Dens Typ III-Fraktur wegen der parallel
zum Schraubenzug verlaufenden Frakturlinie meist nicht indiziert (Jeanneret 1994, S.3,25,
E.J.Müller 1992), und so verwundert es nicht, daß es bei einer so versorgten Fraktur im
untersuchten Kollektiv dieser Arbeit aus den BHL-Bochum zur Instabilität gekommen ist.
Für die Notwendigkeit einer erneuten Stabilisierung einer C2-Bogen-Fraktur vom Typ II nach
transartikulärer Verschraubung (wegen radikulären, neurologischen Ausfällen und
Kyphosenbildung) ist am ehesten ein Verfahrensfehler anzunehmen, da diese Versorgungsart,
wie schon mehrfach betont, als sehr stabil anzusehen ist. Andere Ursachen konnten nicht
gefunden werden.
112
Zusammenfassend bleibt zu vermerken, daß als Grund für Re-Operationen im vorliegenden
Kollektiv mehr verfahrenstechnische Fehler, als eine falsche Indikationsstellung
verantwortlich zu machen sind. Ob sich das auch in anderen Studien so wiederfindet, konnte
nicht eruiert werden.
1.11.) Krankenhausverweildauer
Die Ursache der längeren Liegezeit bei operativ versorgten Patienten (37,3:25,6 Tage) liegt
nicht zuletzt an dem primär schwereren Krankheitsbild. Im Vergleich zu den konservativ
versorgten Patienten handelt es sich häufiger um polytrauma-tisierte Patienten (ISS > 15
Punkte: OP: n=15 = 30%,
Konservativ: n=14 = 22%).
Hinzu kommt unter den operierten Patienten die posttraumatisch höheren Rate an
neurologischen Läsionen von 21% (n=12) gegenüber 7,9% (n=6) bei den konservativ
behandelten Personen.
Von den 6 Patienten wiederum verstarben vier innerhalb der ersten vier Wochen, so daß nur
zwei über den vollen Zeitraum therapiert werden konnten und die Zahl somit bei nur 2,7%
liegt.
Zusammenfassend läßt sich sagen, daß durch die operative Therapie eine schnellere
Stabilisierung der Fraktur erreicht wird und somit die Krankenhaus-verweildauer abgekürzt
werden kann. Unter den Patienten dieser Gruppe findet sich aber auch eine größere Anzahl
von polytraumatisierten Patienten und Patienten mit neurologischen Ausfällen, wodurch
wiederum die Therapie - und die Aufenthaltsdauer insgesamt - verlängert wird.
113
2. Nachuntersuchung und Ergebnisse
2.1.) Atlas-Frakturen
Die in der Literatur beschriebenen (Landells u. van Peteghem 1988, Ersmark u. Kalen 1987)
guten und komplikationslosen Heilungsergebnisse bei hinteren Atlasbogenfrakturen (Typ II)
konnten bei dem nachuntersuchten (n=1) Patienten der BHL-Bochum bestätigt werden
(Beschwerdefreiheit, keine Bewegungsein-schränkungen bei regelrechter Frakturheilung). Da
es sich aber nur um einen Patienten handelte, ist dieses Ergebnis sicherlich nicht besonders
aussagekräftig.
Bezüglich der Jefferson-Frakturen (Typ III) wird in der Literatur (Fowler u. Mitarb. 1990) der
stabilen Fraktur eine bessere Prognose als der dislozierten und instabilen Fraktur gegeben.
Dies findet sich bezüglich der Frakturstellung auch bei dem Patienten mit der stabilen Typ III-
Fraktur des nachuntesuchten Kollektivs wieder. Unter konser-vativer Therapie mittels Halo-
Fixateur heilte die Fraktur in regelrechter Stellung aus. Symptomatisch wurden aber
Nackenschmerzen mit Schwindel und Gleichgewichtsstörungen unklarer Genese angegeben.
Der Bewegungsumfang der Halswirbelsäule zeigte bei diesem Patienten ebenfalls keine
Restitutio ad integrum: Die Flexions-Extensions- und Seitneigungsbewegung konnte
befriedigend, die Rotationsbewegung nur mit einem schlechten Ergebnis durchgeführt
werden.
Hinsichtlich der Nachuntersuchungs- und Behandlungsergebnisse von Frakturen der Massa
lateralis (Typ IV) finden sich nur wenig Angaben in der Literatur (Jefferson 1920), da
zumindest die isolierte Verletzung sehr selten ist. Auch im untersuchten Fall lief die Fraktur
vom hinteren Bogen in die Massa lateralis aus. Nach transartikulärer Spickung
(Patientenalter: 14 J.) wegen Fehlstellung und Inkongruenz des Gelenkes und Vergrößerung
des Dens-Atlasabstandes heilte die Fraktur regelrecht aus. Beschwerden bestanden bei gutem
Bewegungsausmaß nicht.
Wie dieser Frakturtyp in anderen Studien ausheilt, konnte wegen fehlender Literaturangaben
nicht eruiert werden.
114
Insgesamt fanden sich bei isolierten Atlas-Frakturen die in der Literatur (s.o.) angegebenen
guten Ergebnisse auch im (wenn auch kleinem) Patientenkollektiv der BHL-Bochum.
2.2.) Axis-Frakturen
2.2.1.) Dens-Frakturen
2.2.1.1) Typ I-Frakturen
In vorliegender Arbeit wurde keine Typ I-Fraktur gesehen.
2.2.1.2.) Typ II-Frakturen
Im Gegensatz zu Aebi (1989) und Schatzker (1971), die sowohl für die nicht-dislozierten als
auch die dislozierten Typ II-Frakturen die operative Versorgung für notwendig hielten, führt
nach Jeanneret (1994, S. 3.25), Lind (1987) und Schweigel (1987) die konservative Therapie
der nichtdislozierten Frakturen zu guten Ergebnissen.
Dieses Beobachtung konnte auch bei der Nachuntersuchung des Patienten-kollektivs der
BHL-Bochum gemacht werden. 78% (n=7/9) der konservativ behandelten Patienten zeigten
eine regelrechte Frakturkonsolidierung. Fünf Patienten (55,6%) waren bei der
Nachuntersuchung beschwerdefrei und auch bezüglich der HWS-Beweglichkeit wurden
überwiegend gute Ergebnisse gesehen. Jeweils 89% (n=8/9) der Patienten zeigten bei der
Flexion/Extension und Dreh-bewegung ein gutes Bewegungsausmaß. Die Seitneigung konnte
in 44% (n=4/9) gut und 33% (n=3/9) befriedigend ausgeführt werden. Nur jeweils ein Patient
zeigte bei der Rotation und der Flexion-Extension -und zwei Patienten (22%) bei der
Seitneigung ein schlechtes Nachuntersuchungsergebnis.
Da alle fünf beschwerdefreien Patienten auch radiologisch regelrecht konsolidierte Frakturen
aufwiesen, und die Patienten mit subjektiven Beschwerden (n=4) in 50% eine Konsolidierung
in Fehlstellung bzw. die Ausbildung einer Pseudarthrose
115
zeigten, sollte bei der Therapie immer eine gute und regelrechte Fragmentstellung angestrebt
werden.
Aufgrund der primär (Trauma) schon regelrechten Stellung, mit nur geringer Schädigung des
umgebenden Gewebes, konnten diese Frakturen ohne große Umgebungsreaktion gut
ausheilen und somit auch zum größten Teil gute Nachuntersuchungsergebnisse erbringen.
Die Ursache der schlechten Egebnisse bei zwei Patienten mag evtl. zum einen am hohen Alter
des Patienten (81 J.) und zum anderen daran liegen, daß sich bei dem zweiten Patienten nach
Abschluß der Therapie eine straffe Dens Pseudarthrose ausgebildet hatte.
Von den ventral dislozierten und nachuntersuchten Frakturen (n=14/17) wurden sieben
konservativ behandelt.
Obwohl nur ein Patient Beschwerdfreiheit angab und radiologisch nur zwei Frakturen
regelrecht ausgeheilt sind, erreichte ein Großteil der nachuntersuchten Patienten (im Gegenteil
zur dorsal dislozierten Fraktur) bei der HWS-Beweg-lichkeit gute Ergebnisse
(Flexion/Extension: 71,4% / n=5; Seitneigung und Rotation: 57,1% / n=4). Diese könnten -
wie auch die gegenüber den dorsal dislozierten Frakturen kleinere Rate an neurologischen
Läsionen - an der Anatomie der Wirbelsäule und der Lage des Rückenmarks liegen. Da es v.a.
bei der dorsalen Dislokation des Dens in Mitleidenschaft gezogen wird, ist das Auftreten von
Beschwerden und Einschränkungen hierbei eine nicht atypische Komplikation.
Auch die geringe Anzahl der konservativ behandelten und nachuntersuchten dorsal
dislozierten Dens Typ II-Frakturen (n=2/11) ist auf die dorsale Lage des Rückenmarks
(bezogen auf den Dens) zurückzuführen. Wie oben schon beschrieben, treten Komplikationen
nach solchen Verletzungen gehäuft auf. Auch in unserem Kollektiv waren neun der elf nicht-
operativ therapierten Patienten zum Nachuntersuchungszeitpunkt verstorben.
Einer der beiden nachuntersuchten Patienten zeigte Beschwerdefreiheit, regelrechte
Frakturkonsolidierung und volles Bewegungsausmaß in allen drei Ebenen. Trotz regelrechter
Konsolidierungsstellung beim anderen Patienten klagte dieser über Beschwerden und zeigte
z.T. starke Bewegungs-einschränkungen, ohne daß erkennbare Ursachen gefunden werden
konnten.
116
Die operative Therapie der Typ II-Frakturen erbrachte im Vergleich zur konservativen
Therapie einerseits Vorteile (regelrechte Konsolidierung, Verhinderung der
Pseudarthrosenbildung), zum anderen aber auch Nachteile, wie das vermehrte Auftreten von
subjektiven Beschwerden und Einschränkung der Rotationsbeweglichkeit der
Halswirbelsäule.
Offenbar durch das operative Trauma verursacht, gaben alle vier Patienten (auch bei der
regelrechten Konsolidierung, n=1) - deren unverschobene Dens-Frakturen operativ stabilisiert
worden waren - subjektive Beschwerden an.
Das Bewegungsausmaß wiederum zeigte bei 100% (Flexion-Extension und Rotation, n= je 3)
und 67% (Seitneigung, n=2) der Patienten gute Ergebnisse. Die Frakturen wurden alle mittels
direkter Zugschraubenosteosynthese versorgt, wodurch Bewegungseinbußen zum größten
Teil verhindert werden konnten.
Es fiel aber auf, daß zwei der drei Frakturen (zu einem Patienten lagen keine Röntgenbilder
vor) trotz primärer regelrechter Stellung in Dislokation verheilt waren. Es handelt sich somit
wahrscheinlich um iatrogen bedingte Fehlstellungen oder um ungenügende Stabilität der
Verschraubung, die zu einem erneuten Abgleiten der Fragmente geführt haben.
Sieben der neun operativ versorgten nach ventral dislozierten Typ II-Frakturen konnten
nachuntersucht werden. Auch hier könnte zum Teil das operative Trauma mit seinen Folgen,
für das Auftreten von subjektiven Beschwerden bei allen Patienten verantwortlich gemacht
werden.
Die Konsolidierung in regelrechter Stellung konnte nur bei drei der sieben (42,8%) Patienten
erreicht werden und zeigt, daß die primäre Stellung Einfluß auf die Konsolidierungsstellung
haben - und bei posttraumatischer Fehlstellung auch die regelrechte Konsolidierung
schwieriger zu erreichen sein könnte.
Das Bewegungsausmaß zeigt nur bei einem der drei Patienten mit regelrechter
Konsolidierung das volle Ausmaß.
Ein Grund für das schlechtes Ergebnis der beiden anderen Patienten könnte die nach
anfänglicher konservativer Therapie bei einem Patienten bestehende straffe Pseudarthrose
sein. Bei der zweiten Fraktur könnte evtl. der schmerzhafte Hartspann der Nacken- und
Schultergürtelmuskulatur ursächlich sein.
117
Von den Patienten mit operativer Stabilisierung der dorsal dislozierten Typ II-Frakturen (n=9)
hatten zwei von drei beschwerdefreien Patienten keine Bewegungseinschränkungen der
Halswirbelsäule. Hierbei zeigte sich ein großer Vorteil der Zugschraubenosteosynthese. Im
Gegensatz zur dorsalen Stabilisierung nach Gallie-Brooks mußte durch die direkte
Frakturkompression kein Segment verblockt werden.
Auch hier erscheint eine regelrechte Frakturheilung (n=6/9) oft mit Beschwerde-freiheit
einherzugehen. Die drei Patienten ohne subjektive Beschwerden fanden sich in dieser Gruppe.
Bezüglich des Bewegungsumfangs fand sich - im Vergleich zu den anderen Frakturen - in
dieser Gruppe ein schlechteres Ergebnis. Dies mag z. T. an der komplikationsreicheren
dorsalen Dislokation (Rückenmarksschädigung) aber bei zwei der neun Patienten auch am
traumatisierenden dorsalen Zugang zur Fusion (Gallie-Brooks) der Segmente liegen.
Bei der Flexion/Extension erreichten vier - (44,4%), bei der Rotation drei (33,3%)- bei der
Seitneigung nur zwei (22,2%) Patienten ein gutes Ergebnis. Ein schlechtes Resultat fand sich
bei der Rotation in 55,5% (n=5/9), bei der Seitneigung in 22,2% (n=2/9) und bei der
Flexion/Extension in 33,3% (n=3/9) der Fälle.
Insgesamt scheint bei stabilen -, nicht dislozierten - und mit Einschränkung auch bei den
ventral dislozierten Dens Typ II-Frakturen eher die konservative Therapie angezeigt zu sein,
da die Nachuntersuchungsergebnisse in den BHL-Bochum meist günstigere Ergebnisse bei
schonenderer Therapie ergaben.
Bei den instabilen - und dorsal dislozierten Frakturen scheint dagegen die operative
Stabilisierung die Therapie der Wahl. Bei diesen Verletzungen kann es v.a. wegen der
anatomischen Lage des Rückenmarks - wie in vorliegender Untersuchung auch gesehen -
vermehrt zu Komplikationen kommen.
Bei der Therapie der dislozierten Frakturen insgesamt, fällt bezogen auf die Punkte subjektive
Beschwerden und Bewegungsausmaß zusätzlich auf, daß die nach dem Trauma gesehenen
Unterschiede von ventraler und dorsaler
Dislokation (erhöhte Rate neurologischer Läsionen, größere Anzahl begleitender Atlas-
Frakturen, größere Zahl an Verstorbenen und höhere Rate an operativer Versorgung bei den
dorsal dislozierten Frakturen) bei der Nachuntersuchung nicht mehr in dieser Deutlichkeit zu
sehen sind.
118
Die Untersuchung der subjektiven Beschwerden und der Frakturheilung zeigte in der Gruppe
der primär dorsal dislozierten gegenüber den primär ventral verschobenen Frakturen einen
höheren Prozentsatz an Beschwerdefreiheit (36%:7%) und regelrechter Frakturheilung
(73%:36%) auf.
Die geringere Rate an Beschwerden könnte somit auf die bessere (regelrechte) -operativ
erreichte - Stellung der konsolidierten Fraktur zurückzuführen sein.
Hinsichtlich der HWS-Beweglichkeit zeigten dagegen die Patienten mit ventraler Dislokation
bessere Ergebnisse. Trotz guter Konsolidierung der dorsal dislozierten Frakturen, scheint der
volle HWS-Bewegungsumfang nur schwer zu erreichen zu sein.
Beim Vergleich der ventralen Stabilisierung durch die Zugschraubenosteosynthese nach
Nakanishi, Magerl und Böhler mit der dorsalen Stabilisierung nach Gallie-Brooks und der
transartikulären Verschraubung nach Magerl findet sich der häufig angeführte Vorteil der
ventralen Zugschraubenosteosynthese in Bezug auf eine geringere Einschränkung v.a. der
Rotation (Mc Bride et al. 1995, Montesano 1994, Pointillard et al. 1994, White u. Panjabi
1990, Aebi et al. 1989, Dvorák 1988, Böhler 1982) auch im Kollektiv der vorliegenden
Arbeit, wenngleich auch die Anzahl der von dorsal gegenüber der von ventral operierten
Patienten mit 6 zu 27 ungleich ausfällt. Aufgrund der Fusion und der Blockade des Segmentes
C1/2 „verliert“ die Halswirbelsäule das Gelenk, welches den relativ größten Anteil zur
Rotationsbewegung beiträgt (White u. Panjabi 1990, S. 110).
Alle dorsal stabilisierten und nachuntersuchten Patienten (n=4/4 =100%) - zwei nach einer
Dens Typ II-Fraktur mit dorsaler Dislokation - zeigten bezüglich der Rotationsbewegung mit
< 55% des Gesamtbewegungsausmaßes ein schlechtes Ergebnis.
Demgegenüber läßt sich beim ventralen Verfahren ein gutes Ergebnis, d.h. volle Rotation, bei
neun der 17 nachuntersuchten Patienten (53%), und ein befriedigendes Ergebnis bei einem
Patienten (6%) finden.
119
41% (n=7) der nachuntersuchten Patienten zeigten nach ventraler Verschraubung mit weniger
als 88° Gesamtrotationsbewegungsausmaß eine starke Einschränkung und damit ein
schlechtes Ergebnis.
2.2.1.3.) Typ III-Frakturen
Die Aussagen von Anderson u. Clark (1989), die den Typ III-Frakturen eine größere Stabilität
als den Typ II-Frakturen zusprechen, bestätigte sich auch im Kollektiv der BHL-Bochum. Nur
bei zwei Patienten (11,8%) mußte operativ vorgegangen werden.
Beide Frakturen wurden mittels transartikulärer Verschraubung nach Magerl versorgt, einmal
nach primärem, fehlgeschlagenen Versuch einer ventralen Zugschraubenosteosynthese. Bei
den anderen 15 Patienten (88,2%) schloß die primäre konservative Behandlung mit der
Frakturheilung ab.
Damit gleichen die Zahlen dieser Arbeit den Werten von Clark u. White (1985) unter
alleiniger Berücksichtigung derjenigen Frakturen seines Kollektivs, die entweder operativ
(n=6) oder mit einer Orthese (n=10) bzw. dem Halo-Fixateur (n=16) therapiert wurden. Die
Werte liegen über denen von Anderson u. d’Alonzo (1974).
Diese Tatsache bestätigt die genannte ausreichende Stabilität der Fraktur, so daß in den
meisten Fällen kein operatives Vorgehen notwendig ist. Dabei stellte sich die in den BHL-
Bochum meist durchgeführte Vorgehensweise der Fraktur-Stabilisierung mittels Orthesen
(Halo-Fixateur, Cervikalstütze) bei den stabilen Typ III-Frakturen als völlig ausreichend und
erfolgreich dar.
Die bei der Nachuntersuchung von 10 konservativ behandelten Patienten (59%) gefundenen
Ergebnisse entsprechen nur zum Teil der Aussage von Donovan (1979), der, ohne aber
weitere spezifische Angaben zu machen, bei den Typ III-Frakturen bessere Resultate als bei
den Typ II-Frakturen fand.
Sowohl hinsichtlich der regelrechten Frakturkonsolidierung (55,6%, n=10/18), als auch dem
Fehlen von subjekt. Beschwerden (39%, n=7/18), wurden bei den Typ II-Frakturen bessere
Ergebnisse (Typ III: 50%, n=5/10; 10%, n=1/10) gefunden.
120
Nur bei der Flexion/Extension, bzw. der Seitneigung zeigten 80:77% und 80:50% der
Patienten gute Beweglichkeit (bei 10 bzw. 18 Patienten) und damit gegenüber den Typ II-
Frakturen ein besseres Ergebnis. Die Untersuchung der Rotation wiederum zeigt mit
77,8:40% guter Beweglichkeit einen deutlichen Vorteil zugunsten der Typ II-Frakturen.
Eine Differenzierung der Typ II-Frakturen nach ihrer Dislokation fehlt in diesem Vergleich,
da diese bei Donovan (1979) nicht berücksichtigt wurde.
Bei der durchgeführten operative Fusion der Segmente C1/2 mittels transarti-kulärer
Verschraubung bei einer Typ III-Fraktur fällt wegen der Verblockung des Segmentes wie
erwartet ein in allen Ebenen schlechtes Bewegungsausmaß der Halswirbelsäule auf.
Bezüglich des operativen Eingreifens und der Pseudarthroserate bestätigen die Ergebnisse
vorliegender Arbeit die Angaben in der Literatur (Jeanneret 1994, Anderson u. Clark 1989,
Anderson u. d’Alonzo 1974). Bei den Typ III-Frakturen finden sich gegenüber den Typ II-
Frakturen weitaus seltener Pseudarthrosen. Die größere Stabilität liegt wie oben angesprochen
an der größeren Frakturoberfläche und der dadurch festeren Verzahnung der Fragmente.
Deswegen sollte die operative Stabilisierung nur in Ausnahmen vorgenommen werden.
Die Nachuntersuchung des Kollektivs aus Bochum zeigt hinsichtlich der Fraktur-
konsolidierung bei Vergleich zwischen Cervikalstützen- (n=4) und Halo-Fixateur-Therapie
(n=6) mit jeweils 50% regelrechter Ausheilung ein gleiches Ergebnis.
Bei der Beurteilung des Bewegungsausmaßes finden sich - bei insgesamt kleinem Kollektiv -
bei Therapie mit der Cervikalstütze Vorteile: Bei der Flexion-Extension erreichen 100%
(n=4) nach Cervikalstützen- gegenüber 67% (n=4) nach Halo-Fixateur-Therapie eine gute
Beweglichkeit. Die Seitneigung zeigt sich mit 75% zu 83% guter Beweglichkeit zugunsten
des Halo-Fixateurs, wohingegen das gute Ergebnis bei der Rotation mit 50% (n=2) zu 33%
(n= 2) wiederum für die Therapie mit der Cervikalstütze spricht. Gründe dafür finden sich in
der Literatur nicht. Vielleicht führt jedoch die rigide Fixierung der gesamten Halswirbelsäule
über den langen Behandlungszeitraum zu einem Mobilitätsverlust der betroffenen Segmente.
121
2.2.2.) Traumatische Spondylolisthesis C2
Wie bei Jeanneret (1994, S. 3.31), so sind auch im Patientenkollektiv dieser Arbeit die
Ergebnisse der konservativen Therapie bei traumatischer Spondylolisthesis gut. Dies zeigt
sich u.a. an der regelrechten Frakturheilung bei 77% aller konservativ behandelten Patienten.
Unter allen regelrecht verheilten Frakturen liegt der Anteil der konservativ therapierten bei
81% (n=17).
Die Ursache des häufigsten Folgeproblems nach traumatischer Spondylolisthesis vom Typ I
(im Gegensatz zu den Läsionen vom Typ II) - die Facettengelenks-degeneration von C2/3 -
basiert nach Levine u. Rhyne (1991) im seltenen Auftreten einer ventralen Ankylose des
Segmentes C2/3, wie sie gehäuft (um die 70% bei o.g. Autoren) bei den Typ II-Frakturen
auftritt. Damit besteht bei den Patienten mit Typ I-Frakturen eine C2/3-Gelenksinstabilität mit
Ausbildung einer auch mit Schmerzen einhergehenden degenerativen Symptomatik in 30%
der Fälle. Diese Beobachtung wurde im Kollektiv der BHL-Bochum nicht gemacht: Hier kam
es nur bei den TypII/IIa-Frakturen (5/19=26%) zur Ausbildung von Ankylosen (ventraler
Spangenbildung und/oder Blockwirbelbildung), deren Ursache wohl in der Mitverletzung der
Bandscheibe und des vorderen Längsbandes zu suchen sind. Kein Patient mit einer Typ I-
Fraktur zeigte das radiologische Korrelat eines degenerativen Geschehens.
Wie auch in den Studien o.g. Autoren angegeben, klagten bei degenerativen Veränderungen
der Segmente C2/3 auch im Kollektiv der BHL-Bochum vier der fünf Patienten über
Nackenschmerzen.
Bei den konservativ therapierten Patienten fallen neben o.g. guter Frakturheilung und
Knochenveränderungen die recht guten Ergebnisse bei der Messung der HWS-Beweglichkeit
auf. Bei 64% (n = 14/22, Rotation / Seitneigung) bis 68% (n = 15/22, Flexion/Extension) der
Patienten fanden sich ein gute Ergebnissse und nur bei jeweils 14% (n = 3/22,
Flexion/Extension, Seitneigung) bzw. 18% (n=4/22, Rotation) der nachuntersuchten Patienten
ein schlechtes Resultat.
122
Diese Beobachtung im vorliegenden Kollektiv stimmt mit der in der Literatur (Levine u.
Rhyne 1991, Garfin u. Rothman 1989, Effendi et al. 1981) gemachten Aussage überein, daß
traumatische Spondylolisthesen, zumindest was das Bewegungsausmaß anbetrifft, eine gute
Prognose aufweisen.
Ähnlich sieht das Ergebnis bei den operativ versorgten Patienten (n=4) aus. Alle Frakturen
wiesen eine regelrechte Konsolidierung und hinsichtlich der Flexion-Extension in 100%
(n=3/3) und bei der Seitneigung und Rotation in 67% (n=jeweils 2/3) ein gutes HWS-
Bewegungsausmaß auf.
Bei den subjektiven Beschwerden hingegen, läßt sich dieses gute Ergebnis in dieser
Größenordnung nicht wiederfinden. Insgesamt gaben nur 15% (n=4/26) der (konservativ und
operativ versorgten) Patienten keine Beschwerden an. Gründe hierfür konnten nicht gefunden
werden. Es zeigt sich aber, daß eine regelrechte Frakturheilung und gute Beweglichkeit der
Segmente nicht immer mit Beschwerdefreiheit einhergehen.
Sowohl bei den konservativ als auch bei den operativ behandelten Patienten konnten bei der
Nachuntersuchung keine auf die Fraktur zurückzuführenden neurologischne Läsionen
gefunden werden. Die bei zwei Patienten direkt posttraumatiscch bestehenden Läsionen nach
Frankel (C/D) hatten sich zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung vollständig zurückgebildet
und stellen somit ein Maß für die adäquate konservative (n=1, Halo-Fixateur) und operative
(n=1, Verschraubung n. Judet) Therapie dar.
Eine Pseudarthrose nach traumatischer Spondylolisthesis C2 wurde im (konservativen und
operativen) Kollektiv der BHL-Bochum nicht gesehen. Auch in der Literatur wird diese nur
selten angegeben (Brashear u. Mitarb. 1975, Roy-Camille u. Mitarb. 1973, White u. Moss
1978).
123
X. Zusammenfassung
Unter den 124 Patienten des untersuchten Kollektivs aus den Berufsgenossen-schaftlichen
Kliniken Bergmannsheil-Bochum (BHL) fanden sich sechs isolierte Atlas - (4,8%), 79 Dens -
(63,7%) und 39 (31,4%) C2-Bogen-Frakturen (traumatische Spondylolisthesis C2).
Die Patienten mit den isolierten Atlas-Frakturen zeigten als Maß für ein schweres Trauma
einen ISS-Trauma-Score Wert von ∅ 27,5 Punkten. Bei den C2-Frak-turen fanden sich Werte
von ∅ 9,5 (Dens) und ∅ 11,8 Punkten (C2-Bogen-Fx).
Konservativ wurden 76 (61,3%) -, operativ 48 Patienten (38,7%) versorgt.
Bei 5 der 6 Patienten (83,3%) mit einer isolierten Atlas-Fraktur war aufgrund stabiler
Frakturverhältnisse die konservative Therapie ausreichend. Wegen Inkongruenz und
Vergrößerung des Dens-Atlasabstandes mußte bei einem Patienten operativ vorgegangen
werden.
60 der 79 Patienten mit einer Dens-Fraktur zeigten eine Typ II-Fraktur nach der Klassifikation
von Anderson u. d'Alonzo.
Da hinsichtlich Komplikationsrate, Behandlungserfolg und Prognose bei den Typ II-Frakturen
deutliche Unterschiede gesehen wurden, wurde bezüglich der Dislokationsrichtung eine
zusätzliche Unterteilung (undisloziert, ventrale-, dorsale Dislokation) vorgenommen.
55% (n=33/60) der Typ II-Frakturen (v. a. bei dorsaler Dislokation) wurden operativ,
überwiegend mittels ventraler Zugschraubenosteosynthese (82%, n=27/33), stabilisiert. Die
anderen 45% (n=27/60) heilten unter konservativer Therapie aus.
Dens Typ III-Frakturen (n=17) wurden nur in 11,7% (n=2) operativ versorgt. Bei 88,3% (n=15)
war das konservative Vorgehen ausreichend.
Von 39 traumatischen Spondylolisthesen C2 heilten 71% (n=28) unter konservativer Therapie
aus.
Mit Axisfrakturen assoziierte Atlasbrüche benötigten keine spezielle Behandlung, da sie bei der
Therapie der HWK II-Verletzung eine ausreichende Stabilisierung erfuhren und so ausheilen
konnten.
124
Bezüglich der Dens Typ II-Frakturen zeigten die Ergebnisse, daß bei den stabilen-,
undislozierten und mit Einschränkung auch den ventral dislozierten Typ II-Frakturen eine
ausreichende Stabilisierung durch den Halo-Fixateur resp. die Cervikalstütze erreicht wird.
Bei den instabilen und den dorsal dislozierten Frakturen sollte aufgrund der gesehenen
Ergebnisse in der Mehrzahl der Fälle die operative Therapie, und wegen dem geringeren
operativen Trauma und der geringeren Rotations-einschränkung v.a. die ventrale
Zugschraubenosteosynthese angewendet werden.
Bei den Dens Typ III -Frakturen war aufgrund der breiten Frakturoberflächen und der damit
zusammenhängenden Stabilität die konservative Ruhigstellung, v.a. durch die Cervikalstütze,
ausreichend.
Entsprechend den Aussagen in der Literatur fanden sich bei den traumatischen
Spondylolisthesen C2 unseres Kollektivs, sowohl nach der konservativen (71,8%;n=28/39) als
auch der operativen Therapie (28,2%; n=11), überwiegend gute Ergebnisse bei Frakturheilung,
Komplikationsrate und Bewegungsausmaß. Während die stabilen Typ I-und Typ II-Frakturen
meist gut konservativ zu beherrschen waren, zeigte sich bei den instabilen Typ IIa-Frakturen
die operative Therapie als Methode der Wahl.
FAZIT:
•= Sowohl bei der konservativen als auch der operativen Therapie kam es zu nennenswerten
Komplikationen.
•= Patienten mit einer Atlas-Fraktur zeigten eine hohe Anzahl an Begleitver-letzungen
•= Die Therapie der Atlas-Fraktur ist i. d. R. konservativ. Nur bei Instabilität und
Gelenkinkongruenz muß operativ vorgegangen werden.
•= Bei den Dens-Frakturen ist das Behandlungskonzept abhängig vom Frakturtyp, dem Alter
des Patienten und der Stabilität der Verletzung. Problematisch ist v.a. die Typ II-Fraktur
mit Dislokation nach dorsal.
•= Traumatische Spondylolisthesen C2 zeigen wenig Komplikationen. Das wesentliche
Beurteilungskriterium zur Therapiewahl ist die Stabilität. So ist v.a. bei der Typ IIa-Fraktur
ein operatives Vorgehen notwendig.
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DANKSAGUNG:
Mein aufrichtiger Dank gebührt zuallererst Herrn Dr. E. J. Müller, der mir mit seinen zügigen
und gewissenhaften Korrekturen und Ratschlägen bei der Erstellung dieser Arbeit sehr
geholfen hat.
Darüber hinaus danke ich folgenden Mitarbeitern der Berufsgenossenschaftlichen Kliniken
Bergmannsheil - Bochum:
•= Den Damen und Herren des Archivs für ihre Anleitung beim Heraussuchen und
Bearbeiten der Patientenakten und Röntgenbilder.
•= Frau Abdallah, die mir bei der Organisation der Nachuntersuchungstermine der
Patienten sehr behilflich war.
•= Den Damen und Herren der Telefonzentrale und der Bibliothek für ihre
unkomplizierte Unterstützung.
Last but not least möchte ich von Herzen meiner Frau für die moralische, orthographische und
stilistische Unterstützung danken. In vielen Phasen der Mühe und Frustration hat sie mir
immer wieder neu Mut
LEBENSLAUF
151
Persönliche Daten: Name: Markus P. Palta Siechenmarschstr. 41 33615 Bielefeld Geburtsdatum/-ort: 07 November 1967 In München Schulausbildung: 1974 – 1988 Rudolf-Steiner Schule in München 1988 Abschluß: Allgemeine Hochschulreife Zivildienst: 09/1988 – 04/1990 Pflegetätigkeit auf der kinderchirurgischen Intensiv-,
Wach- und Verbrennungsstation des Städt. Krankh. München-Schwabing
Auslandsaufenthalt: 05/1990 – 09/1990 Loppiano/Florenz und Rom – Italien Studium: 10/1990 - 03/1997 Studium der Humanmedizin an der Ruhr-Universität
Bochum (RUB) 03/1994 1. Staatsexamen 03/1996 2. Staatsexamen 04/1997 3. Staatsexamen 04/1996-03/1997 PJ in den Augusta Krankenanstalten in Bochum und der
Kinderchirurgie in Herne Arzt im Praktikum: 10/1997 – 03/1999 Kinderchirurgische Klinik – Klinik für
Schwerbrandverletzte St. Elisabeth – Marienhospital Hamm bei Dr. med. G. Tewes
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