Laparoskopisch-assistierte radikale vaginale Hysterektomie

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Kati Hasenbein & christhardt.koehler@charite.de

Gesellschaft für Geburtshilfe und Gynäkologie

in Berlin, 15.09.2010

Laparoskopisch-assistierte Laparoskopisch-assistierte radikale vaginale radikale vaginale

Hysterektomie (LARVH)Hysterektomie (LARVH)

versus versus

vaginal assistierte vaginal assistierte laparoskopische radikale laparoskopische radikale Hysterektomie (VALRH)Hysterektomie (VALRH)

Problem - PhilosophieWelche Patientinnen beim Zervixkarzinom

sollten radikal hysterektomiert werden?Und wie?

Primäre Therapie???Primäre Therapie??? „primary therapy should avoid the routine use of both,

radical surgery and radiation therapy“ (NCI Consensus Conference)

Toxizität

05

101520253035404550

PrimaryRadiochemo

Surgery &Radiochemo

Hematologic

Gastrointestinal

Chirurg. Staging(Cytologie,

Lymphknoten,Blase, Rektum)

negativ:Radikale

Hysterektomie

positiv:primäre

Radiochemo-therapie

offenchirurgisch

kombiniertlaparoskopisch-

vaginallaparoskopisch

offene radikaleHysterektomieohne Nerven-

erhalt

nervensparendeoffene radikaleHysterektomie

nervensparendeoffene radikaleHysterektomien. Okabayashi

TMMR

total laparoskopische

radikale HE

roboterassistierte

radikale HE

laparoskopisch assist. radikale

vaginal HE

vaginal assistiertelaparoskopische

radikale HE

vaginal assist. konventionell

laparoskopischeradikale HE

vaginal assist.roboter radikale

HE

Peritonealer BefallPalliative

Chemotherapie

LARVHLARVHZukunft?

Schauta – Stöckel Schauta – Stöckel (1871-1961)(1871-1961) - Operation - Operation

Frühere Technik der LARVHFrühere Technik der LARVH

Verbesserung: Typ II-III Verbesserung: Typ II-III Parazervikale Lymphonodektomie Parazervikale Lymphonodektomie Erhaltung der autonomen Nerven Erhaltung der autonomen Nerven

Possover M et al., Gynecol Oncol 2000Querleu D et al., Gynecol Oncol 2002

Possover M and Schneider A, Surg Endosc 2002

Gesamtüberleben pT1b1,pN0,L+V=0Gesamtüberleben pT1b1,pN0,L+V=0LARVH LARVH

Months

100806040200

Su

rviv

al

1,00

,90

,80

,70

,60

,50

,40

,30

,20

,10

0,00 censored

Keine unabhängigen Keine unabhängigen RisikofaktorenRisikofaktoren

n=110 Patientenn=110 Patienten

follow up time:follow up time:44 (1-89) Monate44 (1-89) Monate

Hertel H, Köhler C, Michels W, Possover M, Tozzi R, Schneider A. "Laparoscopic assisted radical vaginal hysterectomy

(LARVH): prospective evaluation of 200 patients with cervical cancer."

Gynecol Oncol, 90:505-511, 2003

Darstellung des Ureters vaginalDarstellung des Ureters vaginal

Komplikationen der LARVHKomplikationen der LARVHtotal intraop postop urologische

Querleu 1993 -Nezhat 1993Lee 1997Sardi 1999 8,5% 1 Ureter, 1 HydronephrosisRenaud 2000 7% 10% 3 Blase (5%)Park 2002 7,7% 2 Ureterläsion, 2 StenosisHolub 2003Hertel 2003 6% 8% intra: Blase 7%, Ureter 3,5%

post: Fistel 1%, Stenose 3,5% Steed 2004 13% 7 Blase, 1 Ureterläsion

2 UreterfistelNam 2004 21,6 25,5 1 Blase, 1 Ureterstenose,

1 UreterfistelJackson 2004 8% 3 Blase (6%) Sharma 2006 22% 4 Harntraktverletzung (15%)Morgan 2007 13% Fistel 6,7%Marchiole 2007 5,8 19,4 2 Blase, 3 Ureter, 4 Fistel

Inakzeptable Rate an Inakzeptable Rate an urologischen Komplikationen!urologischen Komplikationen!

Rationale für eine ModifikationRationale für eine Modifikation

1. Chirurgisches Staging als Voraussetzung für die Fortsetzung der radikalen HE.

2. Leichtere Bildung der Scheidenmanschette von vaginal.

3. Kein Einsatz eines Manipulators.

4. Verminderung der urologischen Komplikationsrate.

5. Gute ErlernbarkeitOleszczuk A, Köhler C, Paulick J, Schneider A, Lanowska M.

Vaginal robotic-assisted radical hysterectomy (VRARH) after laparoscopic staging: feasibility and operative results. Int J Med Robot 2009;5:38-44

Vaginal assistierte laparoskopische radikale Vaginal assistierte laparoskopische radikale Hysterektomie (VALRH)Hysterektomie (VALRH)

3 Operationsschritte3 Operationsschritte

1.1. Laparoskopisches StagingLaparoskopisches Staging

2.2. Bildung der ScheidenmanschetteBildung der Scheidenmanschette

3.3. Resektion der ParametrienResektion der Parametrien

Paraaortale LymphonodektomieParaaortale Lymphonodektomie

Vena cava

Aorta

V. iliaca com.

Vaginal assistierte laparoskopische radikale Vaginal assistierte laparoskopische radikale Hysterektomie (VALRH)Hysterektomie (VALRH)

3 Operationsschritte3 Operationsschritte

1. Laparoskopisches Staging

2.2. Bildung der ScheidenmanschetteBildung der Scheidenmanschette

3.3. Resektion der ParametrienResektion der Parametrien

Bildung der ScheidenmanschetteBildung der Scheidenmanschette

Verschluß der ScheidenmanschetteVerschluß der Scheidenmanschette

Resektion des distalen Lig. sacrouterinumResektion des distalen Lig. sacrouterinum

Verlagerung des Uterus intraabdominal und Verlagerung des Uterus intraabdominal und Vorlegen der ScheidennähteVorlegen der Scheidennähte

Vaginal assistierte laparoskopische radikale Vaginal assistierte laparoskopische radikale Hysterektomie (VALRH)Hysterektomie (VALRH)

3 Operationsschritte3 Operationsschritte

1. Laparoskopisches Staging

2.2. Bildung der ScheidenmanschetteBildung der Scheidenmanschette

3.3. Resektion der ParametrienResektion der Parametrien

Laparoskopischer Situs nach vaginalem Teil Laparoskopischer Situs nach vaginalem Teil

Blasenpfeiler links Blasenpfeiler rechtsBlasenpfeiler rechts

Uterus

Geschlossene Scheidenmanschette

Vaginalstumpf mit vorgelegten Nähten

Durchtrennung der uterinen Gefäße und Durchtrennung der uterinen Gefäße und Dissektion des BlasenpfeilersDissektion des Blasenpfeilers

Adaptation der parametranen ResektionAdaptation der parametranen Resektion

Typ III (C)

Typ II (B)

Adaptation der parametranen ResektionAdaptation der parametranen Resektion

Typ III

Typ II

Nervenerhalt Nervenerhalt

Parametrane ResektionParametrane Resektion

roboter-assistiert

konventionell laparoskopisch

Endsitus nach Knoten der ScheidennähteEndsitus nach Knoten der Scheidennähte

Histologisches PräparatHistologisches Präparat

Scheidenmanschette = 21 mm

Linkes Parametrium

= 32 mm

Rechtes

Parametrium

= 28 mm

Operative Ergebnisse Operative Ergebnisse

Anzahl der Operationen 122 (1/2007-12/2009)

Blutverlust 123 ml (10-400)

R0 – Resektion 122

Operationszeit 301 min (175-655)

Lymphknoten: gesamt 36 (4 – 83)

pelvin 21 (4 - 43)

paraaortal 15 (2 - 36)

Restharnvolumen <50 ml 7.9 Tage (2-40)

KomplikationenKomplikationenIntraoperative 0%

Blutverlust >500 cc 0Transfusion (chirurgisch bedingt) 0Transfusion 3 (2xprä-op Anämie, 1x Kardiomyopathie)Konversion zur Laparotomie 0Ureter – oder Blasenverletzung 0

Postoperative 13.1%

4 Re-Laparoskopien (2x Ileusverdacht, 1x verlorenes Drain, 1x Chylaskos)

2 Lungenembolien (im Staging-CT ohne klinische Relevanz)

3 ureterovaginale Fisteln (2.4%, davon 2 mit DaVinci)

1 Scheidendehiszenz

1 Kardiomyopathie

1 symptomatische Lymphocele

4 Fieber (2x unklarer Gense, 1x Colitis ulcerosa, 1x HWI (E.coli)

Onkologische Ergebnisse Onkologische Ergebnisse

Follow up 19 Monate (4-40)

Alle Patientinnen mit Zervixkarzinom n=110

DFS 94%

OS 98%

Patientinnen mit Zervixkarzinom pT <IB2 N0 L0/1 V0 R0 (n=90)

DFS 97%

OS 98%

Gottschalk E, Lanowska M, Chiantera V, Marnitz S, Schneider A, Hasenbein K, Köhler C.Vaginal assisted laparoscopic radical hysterectomy (VALRH) – rationale, technique and results.

Gynecol Oncol, submitted

Vorteile / Vorteile / Nachteile Nachteile der vaginal assistierten der vaginal assistierten laparoskopischen radikalen Hysterektomie laparoskopischen radikalen Hysterektomie Klare Indikationsstellung durch laparoskopisches Staging Keine Verwendung eines Manipulators Tumor ist immer verschlossen durch die Vaginalmanschette Geringe (urologische) Komplikationsrate Leichte Erlernbarkeit Minimaler Blutverlust Kurzer Krankenhausaufenthalt Valide Alternative zur offenen und roboter-assistierten rad. HE

Längere Operationszeit Mehr Instrumentarium 2 x Umlagerung der Patientin

Oleszczuk A, Köhler C, Paulick J, Schneider A, Lanowska M.Vaginal robotic-assisted radical hysterectomy (VRARH) after laparoscopic staging: feasibility and operative

results. Int J Med Robot 2009;5:38-44

DanksagungDanksagung

An meine Lehrer: An meine Lehrer: Prof. Dr. A. Schneider, M.P.H.Prof. Dr. A. Schneider, M.P.H.Prof. Dr. M. PossoverProf. Dr. M. Possover

Vielen Dank für die Einladung und Ihre Vielen Dank für die Einladung und Ihre Aufmerksamkeit!Aufmerksamkeit!

Endoskop 12 mm

Zusatztrokar 12 mm

DaVinci Trokare 8 mm

8-10 cm

Trokarplatzierung radikale Hysterektomie