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Magen und Schmerz

Effizienter Abklärungsgang bei Oberbauchschmerzen

PD Dr. U. SchiemannOberarzt I, Leiter Med. Poliklinik

Klinik für Allg. Innere Medizin, Inselspital Bern

Klinisches Erscheinungsbild

Prämissen (I)Wir wollen zur richtigen Diagnose

Richtige Therapie

Hilfe für den Patienten

Prämissen (II)Nicht bei allen Patienten:

Anamnese• seit wann ? Akut oder chronisch ? – Kinetik: Progression ?

• Lokalisation, Intensität und Ausstrahlung

• Auslöser (Nahrung, Stuhlgang)

• Assoziierte Symptome: Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Ikterus, Stuhlunregelmässigkeiten

• Begleiterkrankungen: Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie

• Chirurgische Eingriffe

• Alkohol, Nikotin, Drogen

• MedikamenteLyon et al., Am Fam Physician 2006

Körperliche Untersuchung (Status)

• Vitalparameter: RR, Puls, O2-Sättigung, Temp.

• Inspektion: Hautfarbe, Skleren, Narben

• Auskultation: Darmgeräusche (ja/nein, hochgestellt ?), Strömungsgeräusch (Aorta !), Lunge !

• Palpation: Lokalisierung des Schmerzes, Abwehrspannung (Peritonismus), Resistenz, rektale Untersuchung

Lyon et al., Am Fam Physician 2006

Laboranalysen• Blutbild: Hb, Leuko, Thrombo, + Diff.

• Serumchemie:

-E´lyte, Glucose

-GOT, GPT, AP, γ-GT, Bilirubin

-Kreatinin, Harnstoff

-Lipase /(Amylase)

-älter 50.LJ. + Herzenzyme

• bei Fieber: BlutkulturenJung et al., Gastroenterol Clin North Am 1988

Yadav et al., Am J Gastroenterol 2003Lyon et al., Am Fam Physician 2006

Nachweis/Ausschluss chirurgisch relevanter Diagnosen

1. Perforation

2. Ileus

3. Peritonitis

4. Aortenaneurysma

5. Mesenterialinfarkt

Röntgen: Abdomen

Spiegel (Ileus)Freie Luft (Perforation)

Jung et al., Gastroenterol Clin North Am 1988Lyon et al., Am Fam Physician 2006

Abdomen-CT: Ileus

Obuz et al.,Eur J Radiol 2003

CT ist sensitiver als konventionelles Röntgen: vor allem in der Lokalisation von Obstruktionen und Wandverdickungen

Peritonismus/-itis

Wustner et al., Langenbecks Arch Chir 1998

Freie Flüssigkeit (Punktion !)

(Leber-Ci. + SBP)

Abszess

Aortenaneurysma

Lyon et al., Am Fam Physician 2006

Instabiler Patient !

Rechtsseitige Oberbauchschmerzen:

1. Biliäre Erkrankung

2. Hepatitis (viral, medikamentös) : Kapselschmerz

Romagnuolo et al., Ann Intern Med 2003

Cholezystitis

mehrschichtige Wandverdickung ( >3 mm ) + Konkrementnachweis

Choledocholithiasis

Limitation: distaler DHC oft luftüberlagert

ERCP MRCP

Cholestase

Gallenblasenperforation: Aerobilie

Schiemann U et al., MMW Fortschr Med 2004

Epigastrische Schmerzen

1. Pankreatitis

Yadav et al. Am J Gastroenterol 2003

Lipase sensitiver und spezifischer als die Amylase

Schiemann et al., Eur J Med Res 2004

Ödematöse Pankreatitis

Ödem Freie Flüssigkeit

Nekrotisierende Pankreatis

Lyon et al., Am Fam Physician 2006

Nach Ausschluss: biliäre Genese/ Pankreatitis:

Dyspepsie (epigastrische Schmerzen, Übelkeit; Völlegefühl, Blähungen)

Für die meisten Patienten

Empirischer Therapieversuch (Säuresuppression, PPI, symptomatisch)

Ggf. Helicobacter-Diagnostik (Atemtest, Serologie)

Thomson et al., Aliment Pharmacol Ther 2003Timmons et al., Am J Gastroenterol 2004

Anders bei : Alarmsymptomen

• älter 50 Jahre

• Gewichtsabnahme

• Dysphagie

• persistierendes Erbrechen, insbes. Hämatemesis

• Anämie

• palpable Resistenz

• familiäre Belastung für Magenkarzinom

• St.n. Magen-OperationThomson et al., Aliment Pharmacol Ther 2003

Timmons et al., Am J Gastroenterol 2004

Gastroskopie

- peptisches Ulkus (Medikamentenanamnese)

- GI-Blutung (Hb-Abfall)

Gastroskopie: (Kosten-)Effektivität bei Dyspepsie

Delaney et al., Lancet 2000

- 422 Patienten prospektiv, randomisiert in Endoskopie oder empirische Therapie

-Ergebnisse: für alle Endpunkte (Dyspepsie-Symptome und Kosteneffektivität) statist. signifikant besseres Abschneiden in der Endoskopie-Gruppe (u.a. Reduktion der PPI-Verordnung um 48%)

Sonographie: (Kosten-)Effektivität bei akuten Bauchschmerzen

Vairo G et al., Minerva Med 2003

- 111 Patienten prospektiv, randomisiert in Sonographie oder keine Sonographie

-Ergebnisse: kürzere Hospitalisation und niedrigere Rückkehrrate in der Sonographie-Gruppe

Herzinfarkt

Röntgen: Thorax (-CT)

Lyon et al., Am Fam Physician 2006

Pneumothorax Lungenembolie

Linksseitige Oberbauchschmerzen

Splenomegalie Milzinfarkt

Mesenterialinfarkt

Generalisierten Bauchschmerzen

Enteritis Colitis

Metabolische Entgleisungen• diabetische Ketoazidose

• Addison-Krise

• Hypercalcämie

• Alkohol-oder Drogenexzess

Hämatologische Erkrankungen-Sichelzellanämie

-Transfusionsreaktionen

Fall

• 27 –jährige Pat. mit initial leichten diffusen, progredienten (!) Bauchschmerzen

• Status sonst o.B., kein Fieber• Labor: Leuko 11 G/L, CRP initial 23, im

Verlauf 75 mg/L, übrige Werte normal

Procedere ?

Abdomen-Sonographie

Endometritis bei IUP

Gas: 100% Schwefel-hexafluorid (SF6)

Fertigspritze mit5 ml NaCl

25 mg lyophilisiertesPulver (Phospholipide und PEG 4000)

SonoVue®-Packungsinhalt

1. Feststellung, ob akut-chronisch, Kinetik (Progression) und Intensität (Kreislaufreaktion !)

2. Nachweis/Ausschluss chirurgischer Diagnosen

3. Stets: Anamnese, Status, Labor, EKG

4. Zielgerichtet: konventionelles Röntgen, Sonographie, CT, ERCP/MR(CP)

Zusammenfassung:

Abklärung Oberbauchschmerzen

Patient: schmerzfrei

Arzt + Ökonom: Einigkeit

Ziel

35-jähriger Patient

Rezidiv. Pankreatitis

Keine Gallensteine

Kein Alkohol

Keine Medikamente