Modul Neuroschmerz Likar Sittl -...

P.A.I.N.Interaktive Fortbildungs-Workshops

Internationaler Schmerzkurs

Medikamentöse Therapie neuropathischer Schmerzen –

Besonderheiten und aktuelle Konzepte

P.A.I.N. –Interaktiver Fortbildungs-Workshop

Medikamentöse Therapie neuropathischer Schmerzen -

Besonderheiten und aktuelle KonzepteWissenschaftliche Hintergründe

Aktuelle medikamentöse Optionen

Behandlungskonzepte im ambulanten Setting

Ausführliche Diskussion mehrerer Patientenkasuistiken

Interaktive Herangehensweise / Workshop

Basis: P.A.I.N.-Internationaler Schmerzkurs

Moderator / Wissenschaftlicher Gesprächspartner: ……

Medikamentöse Therapie neuropathischer Schmerzen – Besonderheiten und aktuelle Konzepte

Workshop Teil I

Begrüßung & Einführung in die Thematik

Die wissenschaftlichen GrundlagenNeuropathischer Schmerz:Charakteristika - Physiologie - Diagnostik

Systematische neurologische Unter-suchungen bei neuropath. Schmerzen

Schmerztherapie bei neuropathischen Schmerzen

Mechanismen- & leitlinienorientierte Therapie

Schmerztherapie beim akuten Zoster

Schmerztherapie bei der PZN

Pharmakol. Grundlagen der Koanalgetika

Aktuelle lokale Therapieoptionen

Workshop Teil II

Mechanismen- und leitlinienorientierte Schmerztherapie bei verschiedenen neuropathischen Schmerzsyndromen

Schmerztherapie bei schmerzhafter diabetischer Neuropathie

Schmerztherapie bei CRPS I

Schmerztherapie bei posttraumat. Neuralgie

- TENS als lokale Therapieoption

Schmerztherapie bei Mixed Pain (Z.n.Nukleotomie)

- Opioid-Einsatz bei neuropath. Schmerzen

Zusammenfassung der erarbeiteten Themen

Was hilft, um eine Koniophobie zu verhindern?Eine Antwort möglich!

1) Viel Schlaf2) Kleidung mit Reißverschlüssen tragen3) Enge Räume meiden4) Regelmäßig Staub wischen5) Wasser fern bleiben

Was hilft, um eine Koniophobie zu verhindern? Eine Antwort möglich!

0% 1) Viel Schlaf

2) Kleidung mitReißverschlüssen

tragen

3) Enge Räume meiden

4) Regelmäßig Staubwischen

5) Wasser fern bleiben

Ein paar mehr oder weniger bekannte Phobien sind …

Kopophobie = Angst vor Ermüdung

Koumpounophobie = Angst vor Knöpfen

Klaustrophobie = Angst vor engen Räumen

Koniophobie = Angst vor Staub

Kymophobie = Angst vor Wellen

Welche Aussage trifft n i c h t zu? Eine Antwort möglich!

1) Neuropathische Schmierzen können einschießend sein2) Neuropathische Schmerzen treten kontinuierlich auf3) Neuropathische Schmerzen treten nie symmetrisch auf4) Neuropathische Schmerzen können mit dem Verlust der

Sensorik verbunden sein5) Wasser fern bleiben

Welche Aussage trifft n i c h t zu? Eine Antwort möglich!

0% 1) Neuropathische Schmierzen können

einschießend sein

2) Neuropathische Schmerzen tretenkontinuierlich auf

3) Neuropathische Schmerzen treten niesymmetrisch auf

4) Neuropathische Schmerzen können mit demVerlust der Sensorik verbunden sein

5) Wasser fern bleiben

Welche sind für Sie persönlich die drei wichtigsten Substanzen zur systemischen Langzeitbehandlung neuropathischer Schmerzen?

1) Amitryptilin2) Duloxetin3) Carbamazepin4) Gabapentin5) Pregabalin6) Lamotrigin7) Benzodiazepin8) NMDA-Antagonisten9) Opioide

Welche sind für Sie persönlich die drei wichtigsten Substanzen zur systemischen Langzeitbehandlung neuropathischer Schmerzen?

1) Amitryptilin

2) Duloxetin

3) Carbamazepin

4) Gabapentin

5) Pregabalin

6) Lamotrigin

7) Benzodiazepin

8) NMDA-Antagonisten

9) Opioide

Neuropathische Schmerzsyndrome- Beispiele -

Neuralgie

Phantom-schmerz

Postzoster-Neuralgie

CRPS I(Morbus Sudeck)

Plexus-neuropathie

Deafferenzierungs-schmerz

Thalamusschmerz

Trigeminus-neuralgie

Radikulopathie

Polyneuropathien (Diabetische, alkohol-toxische,…)

CRPS II(Kausalgie)

Neuropathische Schmerzen -Charakteristika

SymptomeBrennende / stechende / drückende Schmerzen

Anfallsartig, einschießende Schmerzen

Neurologische Begleitsymptome, z.B.

Hyp-/Hyperästhesie

Parästhesie

Hyperalgesie

Allodynie

Evtl. autonome Begleitsymptome

LokalisationIm Versorgungsgebiet der betroffenen nervalenStrukturen

Definitionen

Hyp-/HyperästhesieHerabgesetzte/gesteigerte Empfindlichkeit gegenüber taktilen ReizenParästhesieEine Missempfindung, z.B. Kribbeln oder taubes Gefühl in Händen oder BeinenDysästhesieAbnorme Sensationen mit unangenehmem CharakterHyperalgesieGesteigerte Schmerzempfindlichkeit auf einen schmerzhaften ReizAllodynieSchmerzempfindung schon bei leichter, normalerweise nicht schmerzhafter Berührung, Wärme- oder Kälteapplikation

Von der Anamnese zur Therapie

Vorgehen

Exakte Schmerzanamnese

Erfassung und Analyse der individuellen Pathomechanismen (Neurologe?)

Therapiekonzepte unter Berücksichtigung der individuellen Pathomechanismen

Kausale Therapie – wenn möglich

Symptomatische Schmerztherapie

Leitfaden für die klinische Untersuchung bei Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Gilron, Watson, Moulin et al. 2006

Schmerz-Anamnese

KörperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

Schmerzstärke

Schmerzbeschreibungen(brennend / stechend, einschießend, allodynisch,…)

Nicht schmerzhafte Empfindungen (Jucken, Kribbeln, …)

Zeitliche Variation

Funktionelle Beeinträchtigungen (Schlaf, Selbstversorgung, Sexualität, ..)

Bisherige Behandlungsversuche (Medikamente, Dosierungen, usw.)

Substanzmissbrauch (Alkohol/Medikamente etc.)

Schmerz-Anamnese

Animiert!

Untersuchung der Motorikechte Muskelschwäche, Schwäche aufgrund von Schmerzen

MuskelreflexeUntersuchung der Sensorik / QST

Leichte Berührung, Pin-Prick, Vibration, Propriozeption, ….Dynamische / Thermische AllodyniePin-Prick-HyperalgesieNervendehnungsschmerzSuche nach myofaszialen Triggerpunkten (pseudoradikulärer Schmerz?)

Untersuchung der HautTemperatur, Farbe, Schwitzverhalten, HaarwachstumInspektion und Suche nach Narben bzw. abgeheilten Effloreszenzen (Zoster)Ulzerationen / Durchblutungsstörungen

Schmerz-Anamnese

Animiert!

Bildgebende Verfahren: CT / MRT (z.B. Diagnose bei BSV, Tumorinfiltration,…)

EMG (Elektromyographie) u. NLG (Nervenleitgeschwindigkeit)

Drei Phasen Skelettszintigramm (z.B. bei Verdacht CRPS)

Laboruntersuchungen/Tests:Diabetes-Screening, evtl. Glukosetoleranztest

Schilddrüsenfunktion

Vitamin B-Spiegel

CD4-T-Lymphozytenzählung, Anti-Borrelien-Titer

Schmerz-Anamnese

Animiert!

Welche der folgenden Aussagen treffen n i c h t zu? Mehrfachantworten möglich!

1) Dermale Effloreszenzen bei akutem Herpes Zoster treten im Thorax- und Abdomnialbereich streng segmental auf

2) Akuter Herpes Zoster kommt nicht im Gesicht vor3) Akuter Herpes Zoster tritt gewöhnlich bei älteren und

immungeschwächten Patienten auf4) Ein akuter Herpes Zoster kommt bei Kindern unter 6 Jahren

nicht vor5) Eine Post-Zoster-Neuralgie tritt gewöhnlich bei älteren

Patienten auf

Welche der folgenden Aussagen treffen n i c h t zu? Mehrfachantworten möglich!

0% 1) Dermale Effloreszenzen bei akutem HerpesZoster treten im Thorax- und Abdomnialbereich

streng segmental auf

2) Akuter Herpes Zoster kommt nicht im Gesichtvor

3) Akuter Herpes Zoster tritt gewöhnlich beiälteren und immungeschwächten Patienten auf

4) Ein akuter Herpes Zoster kommt bei Kindernunter 6 Jahren nicht vor

5) Eine Post-Zoster-Neuralgie tritt gewöhnlichbei älteren Patienten auf

Welche der Folgenden Aussagen treffen zu? Mehrfachantworten möglich!

1) Eine frühe antivirale Therapie kann die Häufigkeit der Post-Zoster-Neuralgie senken

2) Opioide sind bei Post-Zoster-Neuralgie nicht wirksam3) Die topische Applikation von Lokalanästhetika ist zur

Behandlung der Allodynie bei Post-Zosta-Neuralgie indiziert4) TENS ist bei Post-Zoster-Neuralgie aufgrund der bestehenden

Allodynie kontraindiziert

Welche der Folgenden Aussagen treffen zu? Mehrfachantworten möglich!

0% 1) Eine frühe antivirale Therapie kann die

Häufigkeit der Post-Zoster-Neuralgie senken

2) Opioide sind bei Post-Zoster-Neuralgie nichtwirksam

3) Die topische Applikation von Lokalanästhetikaist zur Behandlung der Allodynie bei Post-Zosta-

Neuralgie indiziert

4) TENS ist bei Post-Zoster-Neuralgie aufgrundder bestehenden Allodynie kontraindiziert

Fallinfo 1: Frau E.

78 Jahre, 172 cm, 70 kg, verheiratet

Sorge um den Gesundheitszustand ihres Mannes:84 Jahre, insulinpflichtiger Diabetes mell. mit Retinopathieund zunehmender Erblindung / Herzinfarkt

Z.n. Hüft-TEP rechts 2002, links 02/2003

Herz-Rhythmusstörungen (gelegentliche Extra-Systolen)

Medikation:ASS 100 mg

Multi-Vitaminpräparat

Fallinfo 2: Frau E.

Aktuelle Situation 01-2006:

Seit 3 Tagen stärkste Schmerzen TH 4/5 (NRS 7, gelegentlich 9)

Frau E. beschreibt Schmerzen „als heiß und beißend unter der Haut“

Seit einem Tag zusätzlich Effloreszenzen im Schmerzgebiet

Subjektives Krankheitsgefühl

Allgemeine Schwäche

Diagnose: Akuter Herpes Zoster

Gruppen-Arbeit

Eine mögliche

Auswertung

Welches Virustatikum setzen Sie bevorzugt ein? Mehrfachantworten möglich!

1) Brivudin 125 mg - 1 x / d für 7 Tage

2) Aciclovir 5 x 800 mg für 7 Tage

3) Famciclovir 3 x 250 mg für 7 Tage

4) Valaciclovir 3 x 1000 mg für 7 Tage

5) Aciclovir v. 3 x 5 - 10 mg / kg für 7 Tage

Welches Virustatikum setzen Sie bevorzugt ein? Mehrfachantworten möglich!

0% 1) Brivudin 125 mg - 1

x / d für 7 Tage

2) Aciclovir 5 x 800 mgfür 7 Tage

3) Famciclovir 3 x 250mg für 7 Tage

4) Valaciclovir 3 x 1000mg für 7 Tage

5) Aciclovir v. 3 x 5 -10 mg / kg für 7 Tage

Gruppen-Arbeit

Eine mögliche

Auswertung

Welches Analgetikum setzen Sie in diesem Fall ein? Mehrfachantworten möglich!

1) Ibuprofen 600 mg bei Bedarf2) Tramadol 50 mg bei Bedarf3) Tramadol ret. 3 x 100 mg4) Amitriptylin 3 x 25 mg5) Gabapentin 3 x 300 mg6) Pregabalin 3 x 25 mg7) Starkes Opioid8) Sonstiges

Welches Analgetikum setzen Sie in diesem Fall ein? Mehrfachantworten möglich!

0% 1) Ibuprofen 600 mg bei Bedarf

2) Tramadol 50 mg bei Bedarf

3) Tramadol ret. 3 x 100 mg

4) Amitriptylin 3 x 25 mg

5) Gabapentin 3 x 300 mg

6) Pregabalin 3 x 25 mg

7) Starkes Opioid

8) Sonstiges

Herpes Zoster –Neurodermale Infektionskrankheit

DNA-Virus: Herpes virus varicellae

Erstinfektion: Windpocken

Latenz in Ganglienzellen

Reaktivierung

Hauteffloreszenzen Schmerz

Herpes Zoster –Segmentale Verteilung

Diffus

Zervikal

Lumbosakral

Kranial

Thorakal

Akuter Herpes Zoster –Therapieziele

Beschleunigte Abheilung der Hauteffloreszenzen

Verhinderung von Komplikationen

Gute Schmerzlinderung

Prävention der Postzoster-Neuralgie

Akuter Herpes Zoster –Therapieschema

1. Frühestmöglicher Einsatz von VirustatikaAciclovir 5 x 800 mg für 7 TageAciclovir i.v. 3 x 5-10 mg/kg für 7 TageFamciclovir 3 x 250 mg für 7 TageValaciclovir 3 x 1000 mg für 7 TageBrivudin* 1 x 125 mg für 7 Tage

2. Lokale Therapie: Pasta zinci, Lokalanästhetika, Kühlung, …3. Analgetika nach Stufenschema (einschl. Opioide)4. Antidepressiva (Amitriptylin)5. Nerven- oder Sympatikusblockaden mit Lokalanästhetika

* - nicht in Verbindung mit 5 - FU

Fallinfo 3: Frau E.

Therapie des Hausarztes:

Aciclovir 5 x 800 mg über 7 Tage

Tramadol ret. 2 x 100 mg

bei Bedarf Metamizol 20 Tropfen

Anaesthesulf® lokal

3 Interkostalblockaden mit LA

Aktuelle Schmerzwerte: NRS 3, gelegentlich 5

Postzoster-Neuralgie

Symptome, z.B.:

Dauerschmerzen

Einschießende Schmerzen

Dynamisch mechanische Allodynie (bei ca. 70%)

Hitzeüberempfindlichkeit

Definition:

Persistierende bzw. wieder auftretende Schmerzen nach

Abheilung der Effloreszenzen

Postzoster-Neuralgie –Risikofaktoren

Schmerzintensität bei akutem Herpes Zoster

Kutane Effloreszenzen

Sensorische Dysfunktion während akutem Herpes Zoster

Schmerzhaftes Prodromalstadium

Fieber > 38°C

Psychosoziale Faktoren

Postzoster-Neuralgie –Präventionsstudie

Impfung von 38.546 Personen, älter als 60 Jahre mit VZV-

Impfstoff

Doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studie

Beobachtungsdauer im Mittel 3,5 Jahre

Primärer Endpunkt: Beeinträchtigung durch Herpes Zoster

Inzidenz, Schwere und Dauer der akuten Erkrankung

Sekundärer Endpunkt: Inzidenz der Postzoster-Neuralgie

Oxman et al: NEJM 2005 (22) 352:2271-2284

Was schätzen Sie? Um wieviel % kann die Inzidenz einer PZN durch die Impfung reduziert werden?

A) 0%B) 10%C) 20%D) 30%E) 40%F) 50%G) 60%H) 70%I) 80%J) 90%K) 100%

Was schätzen Sie? Um wieviel % kann die Inzidenz einer PZN durch die Impfung reduziert werden?

0% A) 0%

B) 10%

C) 20%

D) 30%

E) 40%

F) 50%

G) 60%

H) 70%

I) 80%

J) 90%

K) 100%

Postzoster-Neuralgie –Präventionsstudie

Oxman et al: NEJM 2005 (22) 352:2271-2284

38.546Personen

957Erkrankungen mit

Herpes Zoster315 642

107Patienten mit PZN

Reduktion der Inzidenz von Herpes Zoster um 51,3%

Reduktion der Inzidenz der Postzoster-Neuralgie um 66,5%

Verum-Gruppe Placebo-Gruppe

Impfung in Deutschland?

In Deutschland ist mit dem Impfstoff (Zostavax®)

im Laufe des Jahres 2008 zu rechnen

Voraussichtliche Zulassung: in erster Linie für

Menschen ab 60 Jahre

Preis in USA: 152,50 Dollar

Postzoster-Neuralgie – Prävention

Es gibt kein Medikament / Verfahren, das eine Postzoster-Neuralgie sicher verhindert.

Eine optimale Akutschmerztherapie ist immer indiziert!

Fallinfo 4: Frau E.Aktuelle Situation – 04-2006:

Patientin hat Schmerzmedikation nach Abklingen der akuten Beschwerden (02/2006) abgesetzt, trotz Schmerzwert NRS 2/5Nun Schmerzverstärkung – rechts thorakal

- Dauerschmerzen an der vorderen Thoraxwand bis fast zum Rippenbogen reichend, etwa eine Handtellerfläche groß

- Brennender Schmerzcharakter mit Allodynie- Schmerzintensität: NRS durchschnittlich 4, max. 7- Wärmebehandlung führt zur Schmerzverstärkung- Der Schlaf sei nicht gestört, der Schmerz träte allerdings

sofort nach dem Aufstehen auf

Röntgen und EKG ohne Befund

Wie hätten Sie diese Patientin mit vermuteter PZN 2006 nicht medikamentös bzw. lokal behandelt?

1) Nadel-Akupunktur2) Laser-Akupunktur3) TENS-Behandlung4) Kompressionsverband5) Capsaicin-Salbe6) Lokale Infiltrationen mit LA7) Sonstiges

Wie hätten Sie diese Patientin mit vermuteter PZN 2006 nicht medikamentös bzw. lokal behandelt?

0% 1) Nadel-Akupunktur

2) Laser-Akupunktur

3) TENS-Behandlung

4)Kompressionsverband

5) Capsaicin-Salbe

6) Lokale Infiltrationenmit LA

7) Sonstiges

Welches Antidepressivum oder Antikonvulsivum würden Sie heute für diese Patientin als erstes einsetzen? Eine Antwort möglich!

1) Amitriptylin2) Carbamazepin3) Duloxetin4) Gabapentin5) Mirtazapin6) Nortriptylin7) Pregabalin8) Sonstiges

Welches Antidepressivum oder Antikonvulsivum würden Sie heute für diese Patientin als erstes einsetzen? Eine Antwort möglich!

0% 1) Amitriptylin

2) Carbamazepin

3) Duloxetin

4) Gabapentin

5) Mirtazapin

6) Nortriptylin

7) Pregabalin

8) Sonstiges

Fallinfo 5: Frau E.

Nicht medikamentöse Therapie zwischen 04/2006 und 08/2006:

10 x Akupunktur

Lokale Lasertherapie

TENS-Behandlung kontralateral

Capsaicin-Salbe - nicht toleriert

Lokale Behandlung mit Heublumenkissen

Alles ohne länger anhaltenden Erfolg, z.T. schmerzverstärkend!

Fallinfo 6: Frau E.

Medikamentöse Therapie zwischen 04/2006 und 08/2006:

Amitriptylin 50 mg – für 4 Wochen, dann wegen Nebenwirkungen abgesetzt (vermehrt Herzrhythmus-Störungen)

Carbamazepin 600 mg – für 8 Wochen - ohne Erfolg

Danach:

Mirtazapin 15 mg - nicht weiter gesteigert

Gabapentin 3 x 300 mg – bei höherer Dosis starke Sedierung

Metamizol 2-3 mal 1g pro Tag

Antidepressiva in der Schmerztherapie (Stand 2008)

Substanz Handelsname(Beispiel®)

Klassifikation Zulassung zur Schmerz-

therapie

Dosierung(AD = Anfangsdosierung)

Amitriptylin Saroten® TZA 50-150 mg - AD: 1x10 mg

Clomipramin Anafranil® TZA 32,5-150 mg - AD: 1x10 mg

Doxepin Aponal® TZA 25-150 mg - AD: 1x25 mg

Duloxetin Cymbalta® SNRI 60 mg - AD: 1x60 mg

Imipramin Tofranil® TZA 25-150 mg - AD: 1x25 mg

Mirtazapin Remergil® NaSSA 15-45 mg - AD: 1x15 mg

Venlafaxin Trevilor® SNRI 75-150 mg - AD: 1x75 mg

mod. nach Sarholz M, Assion HJ. (2005) Arzneimitteltherapie 23 (7): 213-217

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges AntidepressivumNARI = Selektiver Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer

Trizyklische Antidepressiva

Nicht-selektive NA- und Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer

Spezifische Wirkmechanismen von TZA‘sAnticholinerge Effekte Blockade α-adrenerger RezeptorenAntihistaminerge EffekteWiederaufnahme-Hemmung von DopaminEffekte auf GABA-B und AdenosinBlockade von K+-, Ca2+-, Na+-Kanälen und NMDA-Rezeptoren

Amitriptylin

Nortriptylin

Trizyklische Antidepressiva

Nicht-selektive NA- und Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer

Nebenwirkungen von TZA‘sAnticholinerge Effekte (Amitriptylin > Nortriptylin)

- Mundtrockenheit, Obstipation, Akkomodationsstörungen, Mydriasis (Glaukomanfall!), Miktionsstörungen, Tachykardie

Alpha-1-adrenerge Effekte- Orthostatische Dysregulation, Hypotension, Synkopen

Sedierung, Schläfrigkeit (H1-Rezeptorblockade!) AV-Überleitungsstörung, Arrhythmien, QT-VerlängerungGewichtszunahme (5-HT2A-Rezeptoren)Sexuelle Störungen

Amitriptylin

Nortriptylin

SNRI‘s

Nebenwirkungen von SNRI‘s

Gastrointestinale Störungen: Übelkeit, Diarrhoe

- erhöhte gastrointestinale Serotonin-Konzentration!

Kopfschmerzen

Sexualstörungen

z.B. Duloxetin

SSRI‘s

Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer

sind schmerztherapeutisch weniger effektiv als

Serotonin-Noradrenalin Wiederaufnahme-Hemmer

R. Kishore-Kumar et al., Pain 37 (1989) 223-227C.P.N. Watson et al., Pain 23 (1985) 387-394

z.B. Citalopram

z.B. Duloxetin

Fallinfo 7: Frau E.

Patientin hat unter der bisherigen Therapie

Mirtazapin 15 mg

Gabapentin 3 x 300 mg

Metamizol 2 -3 mal 1 g pro Tag

erneut starke Schmerzen – NRS 5, max. 9

Weiterhin Berührungsempfindlichkeit im betroffenen Dermatom

Hausarzt empfiehlt Vorstellung beim Schmerztherapeut

Fallinfo 8: Frau E.

Psychometrische Befunde beim Schmerztherapeuten:

Depressivität (ADS): überdurchschnittlich

Subjektive schmerzbezogene Beeinträchtigung (PDI): durchschnittlich

Gesundheitsbezogene Lebenszufriedenheit (SF-36):

körperliche u. psychische Summenskala unterdurchschnittlich

Fallinfo 9: Frau E.

QST (Quantitativ sensorische Testung):

Stark erhöhte taktile

Detektionsschwelle

sowie Allodynie auf

der betroffenen

Seite im Vergleich

zur Kontrollseite.

QST –Quantitative sensorische TestungBestimmung der Wahrnehmung von

Temperaturänderungen: Kälte / Wärme

Schmerzschwellen- Kälte- und Hitzeschmerz

- Druckempfindlichkeit

Schmerzintensität nach - Einzelreiz und

- Reizserien (10 Reize/min, 3°> Hitzeschmerzschwelle)

Video: QST-quantitativ-sensorische Testung.avi

QST –Quantitative sensorische Testung

Kälte- und Wärme-Schwellen Kälte- und Hitze-

Schmerzschwellen

Ausgangs-wert 32°C

Tipps für den Hausarzt

Bestimmung von

Temperaturempfinden- Kälte / Wärme

Pin-Prick-Hyperalgesie

Allodynie

Vibrationsempfinden

Einfache Untersuchungshilfen:

Reagenzglas mit kaltem / warmen Wasser

Zahnstocher

Wattebausch / Q-TipFilzstift (Abgrenzung des Allodynie / Hyperalgesiefläche)

Stimmgabel

Klinische Symptome und mögliche pathophysiologische Veränderungen bei

Post-Zoster-Neuralgie

Einseitiger Schmerz

Sensibilitätsverlust oder Allodynie im Areal des vorherigen akuten Zosters

Sensibilisierung von unmyelinisierten Nozizeptoren(irritable Nozizeptoren)

Demyelinisierung und Axonverlust

Atrophie im Hinterhornbereich mit Degeneration von Schmerzhemmsystemen

Fibrosierung

Small und large fiber Deafferenzierung mit Verlust der Sensorik, Schmerz und Allodynie

Klinische Symptome

Mögliche patho-physiologische Veränderungen

SchmerzC-Faser

Aβ-Faser

peripher

zentral

Periphere Sensibilisierung

Pathogenese des Postzoster-SchmerzesEine mögliche Schmerzursache:

Nozizeptorsensibilisierung („Irritabler Nozizeptor“)

Animiert!

Pathogenese des Postzoster-Schmerzes

Schmerz

C-Faser

A-β-Faser

WDR-Neuron („wide dynamic range neuron“)

Eine mögliche Schmerzursache:C-Faserdegeneration Zentrale Sensibilisierung:

Berührung Schmerz

C-Faserdegeneration

Animiert!

Pathophysiologie: Zentrale Sensibilisierung

Schmerz C-Faser

A-β-Faser

Schmerz Verstärkter Schmerz (Hyperalgesie)

Berührung Schmerz (Allodynie)

Fallinfo 10: Frau E.

Zur Erinnerung:

Medikamentöse Therapie bei Überweisung zum Schmerztherapeuten:

Mirtazapin 15 mg

Gabapentin 3 x 300 mg –- bei höherer Dosis starke Sedierung

Metamizol 2-3 mal 1 g pro Tag

Wie würden Sie die systematische Medikation verändern? Mehrfachantworten möglich!

1) Erhöhung von Mirtazapin bis auf 45 mg

2) Gabapentin absetzen und Umstellung auf Pregabalin auf 2 x 75 mg

3) Gabapentin absetzen und Umstellung auf Pregabalin auf 2 x 150 mg

4) Gabapentin absetzen und Einstellung auf ein Opioid

5) Sonstiges

Wie würden Sie die systematische Medikation verändern? Mehrfachantworten möglich!

0% 1) Erhöhung von Mirtazapin bis auf 45 mg

2) Gabapentin absetzen und Umstellung aufPregabalin auf 2 x 75 mg

3) Gabapentin absetzen und Umstellung aufPregabalin auf 2 x 150 mg

4) Gabapentin absetzen und Einstellung auf einOpioid

5) Sonstiges

Antikonvulsiva

Carbamazepin / Oxcarbazepin

Gabapentin / Pregabalin

Valproinsäure

Topiramat

Lamotrigin

Gabapentin

Pregabalin

Wirkung:Ligand der Ca2+-Kanal α2δ UntereinheitFreisetzung exzitatorischerNeurotransmitter ↓

Nebenwirkungen:Benommenheit, MüdigkeitGewichtszunahme (Appetitsteigerung)Kumulation bei NiereninsuffizienzTremor, AtaxieDoppelbilder, KopfschmerzenObstipationÖdemeLeukozytopenie

Antikonvulsiva

Carbamazepin

Nebenwirkungen:Benommenheit, MüdigkeitÜbelkeit, ErbrechenRhythmusstörungenDoppelbilderPruritusBlutbildveränderungen(Leukopenie/-zytose, Agranulozytose, Thrombozytopenie)

Enzyminduktion in der Leber

Wirkung:exzitatorische Neurotransmission durch Blockade von Ca2+- und Na+-Kanälen ↓inhibitorische Neurotransmission ↑

Antikonvulsiva

Dosierungen

Carbamazepin

Initialdosis 100 - 200 mg

Dosistitration 100 - 200 mg

Maximaldosis 800 – 1200 mg

Enzyminduktor von CYP3A4

Interaktion mit Hormonen,

Steroiden, Theophyllinen

GabapentinInitialdosis 300 mg/Tag Maximaldosis 2400 – 3600 mg/TagIndividuelle Dosistitration!

Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz

PregabalinInitialdosis 150 mg/Tag Maximaldosis 600 mg/TagIndividuelle Dosistitration!

Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz

Postzoster-Neuralgie –Topische Therapie

Lidocain-Hydrogelpflaster

Capsaicin topisch ?

Lokaler Schutz (z.B. Tegaderm®)

TENS (kontralateral)

Was spricht für den Einsatz eines Lidocain-Hydrogelpflasters?

1) Gute Wirkung auf neuropathische Schmerzen2) Wird in Leitlinien empfohlen3) Patientin leidet an Allodynie4) Keine systemischen Nebenwirkungen5) Keinen Einfluß auf Herzrhythmus-Störungen6) Kühlender Effekt bei Brenn-Schmerzen7) Gute Schutzfunktion für das berührungsempfindliche (allodynische)

Areal8) Bisher keine eigenen Erfahrungen9) Sonstiges

Was spricht für den Einsatz eines Lidocain-Hydrogelpflasters?

0% 1) Gute Wirkung auf neuropathische Schmerzen

2) Wird in Leitlinien empfohlen

3) Patientin leidet an Allodynie

4) Keine systemischen Nebenwirkungen

5) Keinen Einfluß auf Herzrhythmus-Störungen

6) Kühlender Effekt bei Brenn-Schmerzen

7) Gute Schutzfunktion für dasberührungsempfindliche (allodynische) Areal

8) Bisher keine eigenen Erfahrungen

9) Sonstiges

Therapie des Schmerztherapeuten zwischen 09/2006 und 10/2006:

Gabapentin abgesetzt

Umstellung auf Pregabalin 2 x 150 mg

höhere Dosierung nicht toleriert

Mirtazapin 15 mg - beibehalten

Metamizol Tropfen 1 g – bei Bedarf

Damit leichte Reduktion des Dauerschmerzes –Allodynie weiterhin sehr belastend

Daraufhin Einsatz vom Lidocain-Hydrogelpflaster

Dieses war zu diesem Zeitpunkt noch nicht zugelassen, deswegen …

bezogen über Auslandsapotheke

mit Ausnahmegenehmigung der Krankenkasse.

Lidocain-Hydrogelpflaster (5%)

Versatis® ist seit 02/2008 in Deutschland für die

Linderung der Symptome von neuropathischen

Schmerzen nach Herpes-Zoster-Infektion (PZN)

zugelassen

Das 10x14 cm große Pflaster enthält 700 mg Lidocain

Resorption von 3±2% des Lidocains

Anwendungsempfehlung:

1 x täglich - 12 Stunden – bis zu 3 Pflaster

Wirkmechanismus des Lidocain-Hydrogelpflasters

Vlies als mechanischer Schutz der überempfindlichen HautHydrogel mit kühlendem EffektLidocain mit schmerzlindernder Wirkung

Mechanismus:- Blockade der spannungsabhängigen Natriumkanäle der

Nervenfasen in den unteren Hautschichten- Analgesie – kein Taubheitsgefühl

Erklärungsmodelle: Differenzialblockade der schmerzleitenden Aδ- und C-Fasern ohne Blockade der dicken Nervenfasern (Aα, Aβ-Fasern)

Verminderung der zentralen Sensibilisierung

********

******

0 0,5 2 4 6 9 12Zeit nach Applikation (Stunden)

Placebo-PflasterVersatis®

[1] Rowbotham MC et al. Pain. 1996;65:39-44.

* p <0,001 bisp=0,038 vs. Placebo-Pflaster

** p=0,0001 bis p=0,021 vs. BeobachtungN=35

Schnelle Schmerzlinderung (Abb. nach [1])

Lidocain-Hydrogelpflaster: Wirkeintritt Animiert!

sung 100

Beginn 12 26 42 52 WochenN=48 N=48 N=46 N=47 N=45

102030

[1] Baron R et al.: Long-term efficacy, safety and quality of life with lidocaine 5% medicated plaster in post-herpetic neuralgia. Publiziert als Poster Nr. 787 beim EFIC 2006.

Lidocain-Hydrogelpflaster: Wirkung im Zeitverlauf

Patienten, die eine 12-monatige Behandlung abgeschlossen haben und an mindestens einer Sicherheitsuntersuchung teilgenommen haben.

Lidocainplasmakonzentrationen (LPK) bei Verwendung mehrerer Pflaster

3 Pflaster 12 h/d über mehrere Wochen – LPK= 0,13 µg/mlLidoderm® (lidocaine patch 5%) prescribing information.Chadds Ford (PA): Endo Pharmaceuticals Inc. 2000

Die therapeutische LPK für die Behandlung von Herzrhythmusstörungen beträgt 2 - 4 µg/ml

Laurikainen E et al. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol. 1985

4 Pflaster jeweils 18 h/d über 3 Tage höchste gemessene LPK unter Lidoderm® - Therapie = 0,287 µg/ml

Gammaitoni AR et al. Ann Pharmacother. 2002

A) 4 Pflaster über 3 Tage–Pflasterwechsel alle 24h; LPK = 0,186 µg/mlB) 4 Pflaster über 3 Tage–Pflasterwechsel alle 12h; LPK = 0,225 µg/ml

Gammaitoni AR et al. Am J Health Syst Pharm. 2001

Patientin 24 Jahre

Osteosarkom Grad III mit Destruktion des Os sacrum und Invasion in den Spinalkanal und der Neuroforamina und multiple Metastasen in Femur, Niere, Ovar und Lunge

Extreme Allodynie im Becken- und Fussbereich

Betreuung über 23 Monate mit 2 - 10 Lidoderm®-Pflastern

Nach 2 Monaten mit 10 Lidoderm®-Pflaster 24h/d LPK=0,44 µg/ml

Nach 4 Monaten mit 10 Lidoderm®-Pflaster 24h/d LPK=0,47 µg/ml

Nebenwirkungen: lokale leichte Hautrötungen, keine systemischen NW

Lidocainplasmakonzentrationen(LPK) bei Hochdosistherapie

Wilhelm IR et al J Pain Symptom Manage 30 (3): 203-204

Beginn der Lidocain-Hydrogelpflaster-Therapie: 10/2006

Berührungsschmerz (Allodynie):vor Therapie: belastend - ausgeprägt

mit Lidocain-Hydrogelpflaster: deutlich reduziert

Weiterhin Dauerschmerzen mit einschießenden Attacken –NRS: durchschnittlich 3, max. 6

Seit Pregabalin-Therapie starke Gewichtszunahme –Patientin wünscht Therapieumstellung

Wie würden Sie die Medikation verändern? Mehrfachantworten möglich!

1) Pregabalin absetzen und Umstellung auf ein Opioid2) Pregabalin reduzieren und Umstellung auf ein Opioid3) Pregabalin absetzen und erneute Einstellung auf Gabapentin und

zusätzlich Opioid4) Erhöhung von Mirtazapin bis auf 45 mg5) Einsatz eines invasiven Therapieverfahrens6) Sonstiges

Wie würden Sie die Medikation verändern? Mehrfachantworten möglich!

0% 1) Pregabalin absetzen und Umstellung auf ein

Opioid

2) Pregabalin reduzieren und Umstellung auf einOpioid

3) Pregabalin absetzen und erneute Einstellungauf Gabapentin und zusätzlich Opioid

4) Erhöhung von Mirtazapin bis auf 45 mg

5) Einsatz eines invasiven Therapieverfahrens

6) Sonstiges

Aktuelle Medikation (01/2008):

Lidocain-Hydrogelpflaster – 12 bis 16 h/d

Pregabalin 2 x 75 mg/d

Hydromorphon ret. 2 x 4 mg/d

Bei Bedarf Laxantieneinnahme

Aktuelle Schmerzsituation (01/2008) unter

dieser Therapie:

Allodynie unproblematisch

Dauerschmerz NRS 2

Gelegentlich bei Aufregung Schmerzattacken NRS 6, die sie in Zusammenhang mit ihren psychosozialen Belastungen (zunehmende Erblindung des Ehemanns) sieht.

Sie wünscht derzeit keine Änderung der medikamentösen Therapie.

Schmerz

Jeder Schmerz ist ein Mosaik,in dem sich

Mechanismus Stärke, Lokalisation zeitliche Besonderheitenemotionale Beeinträchtigungpsychosoziale Situation

zu einem individuellen Bild zusammenfügen.

Die Therapie muss maßgeschneidert sein!

Wirksamkeit verschiedener Substanzenbei peripheren Neuropathien

[1] Adapted from Finnerup NB et al. Pain. 2005;118:289-305.; [2] Dubinsky 2004.; [3] Hempenstall, Nurmikko et al. 2005.; [4] Meier T et al. Pain. 2003; 118:151-8.

Trizyklische AntidepressivaCarbamazepin / Lamotrigin / Phenytoin

Capsaicin

OpioideTramadol

Gabapentin / PregabalinSNRI

Lidocain Hydrogelpflaster(PZN [2, 3]; FNP [4];

Combined NNT)

389193

109149

0 2 4 6 8NNT

Number Needed to Treat to achieve Pain Relief > 50% [1, 2, 3, 4]

FNP: Fokale neuropathische Schmerzen

Dworkin et al. 2003

Finnerup et al. 2005

Attal et al. 2006

Konsensus Empfehlung der IASP / NeuPSIG

Dworkin et al. 2007

Neuropathische Schmerzen:Internationale Empfehlungen

Diese Behandlungsempfehlungen entstanden 2007 unter Schirmherrschaft der NeuPSIG der IASP inkl. deutscher Experten

Nervenschmerzen «first-line»-Medikamente

Antidepressiva (TZA; SSNRI)

Calcium-Kanal-Blocker

(Gabapentin; Pregabalin)

Topisches Lidocain

(5%-Lidocain-Hydrogelpflaster)

[1] Dworkin RH et al. Pain 2007; 132: 237-251.

Nervenschmerzen «second-line»-Medikamente

Schwache Opioide

Starke Opioide

Indikation:

Inadäquate Schmerzlinderung durch alleinige oder

kombinierte Gabe von «first-line»-Medikamenten

98 [1] *) Dworkin RH et al. Pain 2007; 132: 237-251.

Ausnahme: Opioide - «first-line»-Medikamente

… gemäß internat. Leitlinie* bei folgenden

Indikationen:

Perioden extremer Schmerzverstärkung

Akute Nervenschmerzen

Kurzfristig, zur zusätzlichen Schmerzlinderung in

der Einstellungsphase der „first-line“-Medikation

Neuropathische Tumorschmerzen

Nervenschmerzen «third-line»-Medikamente

Antiepileptika(Carbamazepin, Lamotrigin, Oxcarbazepin)

Antidepressiva (Citalopram, Bupropion)

Capsaicin

Dextromethorphan

Mexiletin

Postzoster-NeuralgieZusammenfassung

Therapie lokal

Lidocain-Hydrogelpflaster

Capsaicin topisch?

TENS (kontralateral)

Therapie systemisch

Antidepressiva

Antikonvulsiva

Opioide

101101

Zusammenfassung: Mechanismenorientierte Therapie

Postoperative

Neuralgie

KortikosteroideNSAIDSLidocain lokal

Lidocain i.v.Carbamazepin

Gabapentin

OpioideAntidepressiva

NMDA-Antag.Sympathikus-blockaden

Animiert!

Therapie neuropathischer Schmerzen –Schrittweises Vorgehen

Bei unzureichender Wirkung: Vorstellung beim Schmerzspezialisten(z.B. neuromodulative Verfahren, Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

Animiert!

Schmerzhafte diabetische Neuropathie

Klinische Symptome und mögliche pathophysiologische Veränderungen bei

Diabetischer Polyneuropathie

Symmetrischer Verlust der Sensibilität und brennende Schmerzen in den Füßen

Parästhesien / Dysästhesien

Hyperglykämie führt zu oxidativem Stress

Demyelinisierung und Axonverlust

Klinische Symptome

Schmerzhafte Polyneuropathien

ÄtiologieMetabolisch

Diabetes mellitus, Mangelernährung

Toxisch Alkohol, Medikamente

Entzündlich/immunologischParaneoplastischHereditärUnklare Genese

Häufige Polyneuropathien

Diabetische Polyneuropathie

Häufigste Neuropathie

In Deutschland: 6 – 8 Mio. Diabetiker

Prävalenz: 13% - 54%

Häufig Komorbidität – Differenzialdiagnose

pAVK: 50% nach 25-jähriger Krankheitsdauer

6 – 10% Neuropathien anderer Genese

Basismaßnahme: Optimierung der Stoffwechseleinstellung

Fallinfo 1: Herr B.

66 Jahre, 75 kg, 168 cm, diab. PolyneuropathieAnamnese:

Diabetes mellitus Typ 2 seit 15 Jahren, seit 4 Jahren insulinpflichtig (HbA1c 7,5%)

Seit mehreren Jahren zunehmende, brennende Schmerzen, in beiden Händen und Füßen; häufig v.a. nachts in Verbindung mit unangenehmem „Kribbeln“ (NRS: 5-7)

Niereninsuffizienz im Stadium der kompensierten Retention (Kreatininclearence: 45 ml/min)

Retinopathia diabetica

Fallinfo 2: Herr B.

66 Jahre, 75 kg, 168 cm, diab. Polyneuropathie

Vortherapie:

NSAR bedarfsweise

- allenfalls leichte Linderung

Amitriptylin bis 75 mg

- wegen Harnretention bei Prostatahypertrophie abgesetzt

Welche Medikamente würden Sie in dieser Situation empfehlen? Mehrfachantworten möglich!

1) Tramadol2) Niedrig dosiertes starkes Opioid3) Pregabalin4) Gabapentin5) Duloxetin6) Venlafaxin7) Lidocain-Hydrogelpflaster8) Sonstiges

0% 1) Tramadol

2) Niedrig dosiertes starkes Opioid

3) Pregabalin

4) Gabapentin

5) Duloxetin

6) Venlafaxin

7) Lidocain-Hydrogelpflaster

8) Sonstiges

Fallinfo 3: Herr B.

66 Jahre, 75 kg, 168 cm, diab. Polyneuropathie

Schmerztherapie:

Duloxetin 60 mg/d

Buprenorphin transdermal 5 µg/h

112112

Hart-Gouleau S et al. World Congress on Pain, 2002.

Studie: Lidocain-Hydrogelpflaster bei diabetischer PolyneuropathieZiel

Offene Pilotstudie zur Untersuchung der Wirksamkeit und Verträglichkeit des Lidocain-Hydrogelpflasters bei schmerzhafter diabetischer Neuropathie nach 3 Wochen täglicher Behandlung

Design3-wöchige, prospektive, offene Studie

PatientenpopulationDiabetiker mit schmerzhafter distaler sensomotorischer Polyneuropathie (≥ 3 Mon.)

und dynamischer Allodynie der unteren Extremitäten (Gruppe 1)

ohne Allodynie (Gruppe 2)

Durchschnittliches tägliches Schmerzrating ≥4 auf einer numerischen Skala und ≥ 2 h/Tag mäßige bis schwere polyneuropathische Schmerzen in den 3 vorherigen Mon.

113 [1] Hart-Gouleau S et al. World Congress on Pain, 2002.

Stärkster Durchschnittlicher Schmerz-Schmerz Schmerz linderung†

Schmerztyp

Studie: Lidocain-Hydrogelpflaster bei diabetischer Polyneuropathie:

Schmerzintensität & Schmerzlinderung

Studienbeginn

Woche 3

* p < 0,0001

** p = 0,0001

Animiert!

114114

Dworkin et al. 2003

Finnerup et al. 2005

Attal et al. 2006Neuropathische Schmerzen:Internationale Empfehlungen

Konsensus Empfehlung der IASP / NeuPSIG

Dworkin et al. 2007

Diese Behandlungsempfehlungen entstanden 2007 unter Schirmherrschaft der NeuPSIG der IASP incl. deutscher Experten

Nervenschmerzen «first-line»-Medikamente

Antidepressiva (TZA; SSNRI)

Calcium-Kanal-Blocker

(Gabapentin; Pregabalin)

Topisches Lidocain

(5%-Lidocain-Hydrogelpflaster)

Nervenschmerzen «second-line»-Medikamente

Schwache Opioide

Starke Opioide

Indikation:

Inadäquate Schmerzlinderung durch alleinige oder

kombinierte Gabe von «first-line»-Medikamenten

Indikationen:

Nervenschmerzen «third-line»-Medikamente

Antiepileptika

(Carbamazepin, Lamotrigin, Oxcarbazepin)

Antidepressiva

(Citalopram, Bupropion)

Capsaicin

Dextromethorphan

Mexiletin

Complexes Regionales Schmerzsyndrom (CRPS)(vormals: Sympathische Reflexdystrophie, M. Sudeck)

Klinische Symptome und möglichepathophysiologische Veränderungen bei

Akutem CRPS ISchmerzTemperaturAllodynie / HyperalgesieSchwellungBewegungsstörungÖdemVerändertes SchwitzverhaltenVerändertes Hautkolorit

Freisetzung von Entzündungsmediatoren (CGRP)Dysfunktion des autonomen NervensystemsZentrale Veränderungen im KortexPeriphere und zentrale Sensibilisierung

Klinische Symptome

Complexes Regionales Schmerzsyndrom (CRPS)

Klinische Definition:Unter CRPS wird eine Schmerzkrankheit verstanden, die durch das Auftreten von

Spontanschmerzen

Berührungs-/Belastungsschmerzen der Haut und der Gelenke

Autonomen Störungen und

Beeinträchtigungen der Motorik charakterisiert ist

Die Erkrankung manifestiert sich meist in der distalen Extremität

Diagnostik:

Anamnese

Klinische Kriterien!

Nur in Ausnahmefällen und wenn indiziert technische Zusatzuntersuchungen

3-Phasen- Skelettszintigraphie

Röntgen

DiagnosekriterienVon einem CRPS I kann man ausgehen, wenn folgende Punkte zutreffen:Auftreten nach Trauma: Unfall, OP, viszerales Trauma, selten spontan

Spontanschmerz und / oder Allodynie / Hyperalgesieund nicht auf das Versorgungsgebiet von einzelnen Nerven beschränktund für den Auslöser unverhältnismäßig stark

Ödemund/oder Veränderungen von Hauttemperatur / Hautfarbeund/oder abnormales Schwitzen

Kraftminderung (z.T. schmerzbedingt)und/oder eingeschränkte Beweglichkeitund/oder Tremorund/oder gesteigerte Reflexe an der schmerzhaften Extremität

Keine anderen Ursachen, die Schmerz und Dysfunktion erklären können

DiagnosekriterienVon einem CRPS II kann man ausgehen, wenn die gleichen Symptome wie bei CRPS I vorliegen und eindeutig mit einer Nervenverletzung assoziiert sind.

Differenzialdiagnosen zum CRPS:Verzögerte Wund- und KnochenheilungFunktionsdefizit bei ImmobilisationNervenengpasssyndromGefäßerkrankungen

Animiert!

Pathogenese des sympathisch-unterhaltenen SchmerzesSympathisch nozizeptive Kopplung

Noradrenalin

C-Faser

Symp.-Faser NA NA

C-Faser NA NA

präganglionär postganglionär

Fallinfo 1: Frau R.44 Jahre, Arbeiterin Familienanamnese:

alleinstehend – lebte bis vor kurzem bei den ElternVater und Mutter vor kurzem nach einem Verkehrsunfall verstorben

Weitere Schmerzerkrankung: Migräne seit Kindheit4/2005: Radiusfraktur rechte Hand

Rezidivierende Schmerzen (NRS 3/6) trotz Gipsverband und Analgetikagabe (NSAR)

5/2005: Röntgenkontrolle

Fallinfo 2: Frau R.

Symptome nach erneuter Reposition 5/2005:Schmerzzunahme (NRS 8/10)

- ziehend, gelegentlich einschießend

Schwellung der Hand / leichte Glanzhaut

Beugehemmung (Faustschluss aktiv nicht möglich)

Pseudo-Neglect-Syndrom („Die Hand gehört mir nicht!“)

Temperaturunterschied re > li 2° C

Diagnose: CRPS I

Fallinfo 3: Frau R.

Therapie in der Schmerzambulanz:

Kortisontherapie in absteigender Dosierung über 14 Tage

- Startdosis: 80 mg Methylprednisolon

10 Sympathikusblockaden mit Guanethidin

Paracetamol 3 g/d (bei Opioid-Unverträglichkeit)

Fallinfo 4: Frau R.

Effekt:

Beschwerdebesserung laut Patientin 50% (NRS 3/6)

Schwellung deutlich gebessert

Weiterhin Allodynie

Einschränkung der Fingerbeugung

Nicht arbeitsfähig

Welche Medikamente würden Sie neben den physiotherapeutischen Maßnahmen in dieser Situation empfehlen? Mehrfachantworten möglich!

1) Paracetamol absetzen2) Cox-2-Hemmer3) Niedrig dosiertes starkes Opioid4) Amitriptylin5) Gabapentin6) Pregabalin7) TENS8) Lidocain-Hydrogelpflaster9) Sonstiges

Welche Medikamente würden Sie neben den physiotherapeutischen Maßnahmen in dieser Situation empfehlen? Mehrfachantworten möglich!

0% 1) Paracetamol absetzen

2) Cox-2-Hemmer

3) Niedrig dosiertes starkes Opioid

4) Amitriptylin

5) Gabapentin

6) Pregabalin

7) TENS

9) Sonstiges

Fallinfo 5: Frau R.Therapie im Schmerzzentrum:

Pregabalin 300 mg/d(Lidocain-Hydrogelpflaster war zu diesem Zeitpunkt nicht verfügbar)Paracetamol abgesetzt – Etoricoxib 90 mg/dTeilnahme an einem multimodalen Therapieprogramm

- Intensive Ergotherapie - Schmerzbewältigungsprogramm - Psychologische Schmerztherapie

Fallinfo 5: Frau R.Effekt:

Faustschluss möglich

Schmerzen ohne Belastung erträglich (NRS 1/5)

Schwellung bei hydrostatischer Belastung

Angst vor Wiedereingliederung in Arbeitsprozess

Therapie - Möglichkeiten:lokal-regional: Sympathikusblockaden, Lidocain-Hydrogelpflaster bei

Allodyniemedikamentös: Kortikosteroide (z.B. Methylprednisolon, Startdosis:

80 mg/d, ausschleichend über 3 Wochen)OpioideAntidepressiva, z.B. Amitriptylin, DuloxetinAntikonvulsiva, z.B. Gabapentin, PregabalinAntioxidantien: Vitamin C 1-2 g/d, DMSO-Salbe*)

physiotherapeutisch: Lymphdrainage, Bewegungsübungen, Ergotherapie, usw.stimulativ: TENSpsychologisch: Erlernen von Schmerzbewältigungsstrategien

nach Maihöfner 2007*) DMSO = Dimethylsulfoxid (Radikalenfänger)

Posttraumatische Neuralgie

Klinische Symptome und möglichepathophysiologische Veränderungen bei

Post-traumatischer Neuralgie

Schmerz im Versorgungsgebiet einer nervalen Struktur(im Zusammenhang mit früherer Verletzung/OP)Allodynie und Hyperalgesie ParästhesienDysästhesien

Freisetzung von Entzündungsmediatoren im Verletzungsgebiet – Transport über Axone nach peripher und zentralBildung von neuen Na-Kanälen und neuen RezeptorenPeriphere und zentrale Sensibilisierung

Klinische Symptome

Fallinfo 1: Herr B.

Diagnose: zentral lokalisiertes Plattenepithel-CA der Lunge

2 Wochen später stationäre Aufnahme zur Pneumonektomie (laterale Thorakotomie links Th 6/7)

Vortherapie der Thoraxschmerzen:

Tramadol retardiert 3 x 100 mg

Tramadol Tropfen 40 gtt bei Bedarf

MCP konnte nach 7 Tagen abgesetzt werden

Nebendiagnose: allergisches Asthma bronchiale

Fallinfo 2: Herr B.

Postoperative Schmerztherapie:

Patienten-kontrollierte epidurale Analgesie (PCEA) mit

Ropivacain 0.2% + Sufentanil 1 µg/ml

(4-6 ml/h; Bolus: 3 ml; Ausschlusszeit 30 min)

Fallinfo 3: Herr B.

5. Post-OP Tag: Entfernung des Epiduralkatheters

Umstellung auf orale Therapie:Tramadol retard 3 x 100 mg

MCP 3 x 30 gtt (für 1-2 Wochen)

zunehmend Schmerzen im Interkostalbereich Th 6/7 links

zum Teil einschießende Schmerzen

Berührungsempfindlichkeit im Versorgungsgebiet des Interkostal-Nerven 6/7

Pathophysiologie des Schmerzes

Nervenbahnen sind keine Einbahnstraßen!

Na-KanalCGRP, COX2NGF, TNFα

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren. Diese werden über den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet.

Animiert!

Welche Therapiemaßnahmen würden Sie zur Behandlung der Interkostalneuralgie bzw. der Berührungsempfindlichkeit empfehlen? Mehrfachantworten möglich!

1) Interkostalblockade mit LA2) Amitriptylin 25 mg/d3) Duloxetin 30 mg/d4) Gabapentin 300 mg/d steigern nach Wirkung5) Pregabalin 3 x 75 mg/d steigern nach Wirkung6) Tramadol erhöhen7) TENS8) Lidocain-Hydrogelpflaster9) Sonstiges

Welche Therapiemaßnahmen würden Sie zur Behandlung der Interkostalneuralgie bzw. der Berührungsempfindlichkeit empfehlen? Mehrfachantworten möglich!

0% 1) Interkostalblockade mit LA

2) Amitriptylin 25 mg/d

3) Duloxetin 30 mg/d

4) Gabapentin 300 mg/d steigern nach Wirkung

5) Pregabalin 3 x 75 mg/d steigern nach Wirkung

6) Tramadol erhöhen

7) TENS

9) Sonstiges

Fallinfo 4: Herr B.

Schmerztherapie bei Entlassung aus der Klinik:

Gabapentin 3 x 600 mg

Tramadol retard 3 x 100 mg

Lidocain-Hydrogelpflaster im betroffenen Segment

Schmerzwerte:

Dauerschmerz 2-3; Berührungsempfindlichkeit 1-2

Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)

Wirkweise

Aktivierung körpereigener SchmerzhemmsystemeSpinale Ebene (hochfrequente TENS)Supraspinale Ebene (niederfrequente TENS)

Beteiligte NeurotransmitterEndogene OpioideSerotoninNoradrenalin

VorteileNebenwirkungsarmMedikamenteneinsparung möglichAktive Mitarbeit des Patienten

NachteileRegelmäßige Anwendung erforderlichGewöhnungseffektHautirritationen möglichBei älteren Patienten evtl. Hilfsperson notwendig

Effektivität

Wirksamkeit in Studien belegt

Individuell unterschiedliches Ansprechen

Effektivität immer im Einzelfall ermitteln

Faustregeln zu TENSFrequenzempfehlung

Akuter Schmerz, primäre Hyperalgesie: eher hochfrequent

Chronischer Schmerz, sek. Hyperalgesie: eher niederfrequent

Ideal für fast alle Schmerzindikationen: Frequenzkombination nach Han (hochfrequent in niedrigfrequenten Impulsblöcken)

Intensitätswahl

Leichte bis mittelstarke Schmerzen: nicht schmerzhaftes TENS

Starke oder therapierefraktäre Schmerzen: leicht schmerzhaftes TENS, v.a. Niederfrequenz

Elektrodenplatzierung

Anode auf den Hauptschmerzpunkt, Kathode in die Schmerzausstrahlung

Relative Kontraindikationender Elektrostimulation

Patienten mit Demand-Herzschrittmachern (ggfs.

Monitorkontrolle) und anderen elektronischen Implantaten

Hautirritationen, Wunden

Graviditas, v.a. Mens I-III

Epilepsie

Metallimplantate in der Regel keine KI bei biphasischen Impulsen mit automatischer Kurzschlussschaltung (AKS)

Unspezifische Rückenschmerzen

(Mixed Pain)

Fallinfo 1: Frau I.

41-jährige Frau, Verkäuferin, keine relevanten Vorerkrankungen

Mediolateraler Discusprolaps auf Höhe L5/S1

Kompression der Nervenwurzel S1 rechts

kleiner Sequester

Operation:Nukleotomie L5/S1

Dekompression der Nervenwurzel

Ausräumung des Sequesters

Postoperativer Status:

völlige Erholung der motorischen und sensiblen Ausfälle

weiterhin drückende lumbale Rückenschmerzen mit lokaler Hyperalgesie

schmerzbedingt kaum aktive Bewegungsübungen

Derzeitige Schmerztherapie:

Ibuprofen 2-3 x 600 mg/d

Tilidin/Naloxon 2 x 100 mg/d

Flupirtin ret. 400 mg/d

Fallinfo 2: Frau I.

Pathophysiologie: Zentrale Sensibilisierung

Schmerz C-Faser

A-β-Faser

Schmerz Verstärkter Schmerz (Hyperalgesie)

Berührung Schmerz (Allodynie)

Diagnostik:Rückenschmerzen mit pseudoradikulärer Ausstrahlung in das rechte Bein

Bildgebung ohne pathol. Befunde außer Narbenbildung

Klinisch kein Hinweis auf Facetten-Gelenkschmerz

Laut Neurochirurg derzeit keine Indikation zur SCS-Implantation bzw. OP

Psychometrischer Befund:Depressivität (ADS): überdurchschnittlich

- (Rohwert 27, T-Wert 60)

Fallinfo 3: Frau I.

1) Tilidin/Naloxon erhöhen2) Amitriptylin 25 mg/d3) Tolperison 3 x 50 mg4) Gabapentin 300 mg/d steigern nach Wirkung5) Lidocain-Hydrogelpflaster6) TENS7) Lokale Infiltration8) Sonstiges

0% 1) Tilidin/Naloxon erhöhen

2) Amitriptylin 25 mg/d

3) Tolperison 3 x 50 mg

4) Gabapentin 300 mg/d steigern nach Wirkung

6) TENS

7) Lokale Infiltration

8) Sonstiges

Buprenorphin transdermal 35 µg/h

Ibuprofen bei Bedarf

Amitriptylin 50 mg abends

Therapieversuch mit Lidocain-Hydrogelpflaster

Teilnahme an einem multimodalen Therapieprogramm

geplant –

nach Abschluss des eingeleiteten Rentenverfahrens auf Zeit

Fallinfo 4: Frau I.

Morphin

Tramadol

„Neuropathische Schmerzen können auch mit Opioiden

behandelt werden“

Neuropathischer Schmerz und Opioide

Rowbotham MC et al., N Engl J Med. 2003; 348(13):1223-32

Wirkung von Opioiden spinalAnimiert!

NervenschmerzUnterschiedliche Verfügbarkeit von Opioidrezeptoren

Maarrawi J et al.: Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain: Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214

peripher(Plexus brachialis-Infiltration)

zentral

C11- Diprenorphinebindungspotentialsign.reduziert bei zentralen Schmerzen

Periphere Neuropathie: 30 - 71% OpioidresponderZentrale Neuropathie: 16 - 37% Opioidresponder

Indikationen:

Opioide / Antidepressiva Postzoster - Neuralgie

Responder (> 33% Schmerzreduktion)

Opioide 52%Antidepressiva 34% (p = 0,06)Placebo 17% (p < 0,001 bzw. < 0,05)

Patientenpräferenz (alle 3 Studienphasen beendet)Opioide 54% vs. AD 30% (p= 0,02)

Raja SN et al. Neurology 2002, 59 (7): 1015-21

EditorialOpioids: From analgesia to anti-hyperalgesia?Simonnet G. Pain. 118 (2005) 8-9

Buprenorphin zeigt im humanen Schmerzmodell einen langanhaltenden anti-hyperalgetischen analgetischen Effekt

(Koppert et.al, Pain. 118 (2005) 15-22)

Reine μ-Opioidrezeptor-Agonisten können einen lang anhaltenden hyperalgetischen Effekt zeigen

(Tiermodell und klinische Studien) (Simonnet G. Pain. 118 (2005) 8-9)

.... unsere bisherigen pharmakologischen Konzepte zum optimalen Einsatz der Opioide sollten neu bewertet werden ....

(nach: Simonnet G. Pain. 118 (2005) 8-9)

Buprenorphin: Neubewertung Animiert!

Analgetische und antihyperalgetische Effekte von Opioiden und S-Ketamin

Koppert et.al, Pain. 118 (2005) 15-22

Antihyperalgesie Analgesie Ratio

Elektrisches Schmerz-Modell

Buprenorphin i.v.

Buprenorphin s.l.

Fentanyl i.v.

Alfentanil i.v.

S-Ketamin i.v.

100 75 50 25 0 25 50

2.6 (0.8 – 3.8)

1.9 (-0.1 – 8.1)

0.6 (-0.3 – 2.2)

0.3 (-0.3 – 0.5)

5.5 (3.1 – 6.1)

Effekt (%)

Wirksamkeit von Buprenorphin bei neuropathischen Schmerzen

237 Patienten mit neuropathischen Schmerzsyndromen 8 Wochen Beobachtungszeit

Studienmedikation BuprenorphinTitration nach Wirkung

Ergebnisse: Bei Respondern signifikante Verbesserungdes allgemeinen Schmerzscores und spezifischer neuropathischer Schmerzsymptome (z.B. Brennschmerz, Allodynie, ..)

Transdermal buprenorphine in neuropathic pain Rodriguez MJ,et.al Rev Soc Esp Dolor Suppl 5 11-21, 2004)

Wirksamkeit von Buprenorphin bei neuropathischen Schmerzen

(Tierexperimentelle Studien – Fallberichte – Klinische Studien)Broad analgesic profile of buprenorphine in rodent models of acute and chronic pain Thomas Christoph, Babette Kögel, Klaus Schiene, Murielle Méen, Jean De Vry and Elmar Friderichs European Journal of Pharmacology Vol.507 Issues1-3, Jan. 2005,87-98

Transdermal buprenorphine for treating nociceptive and neuropathic pain: four case studies Anesth Analg 2005;100:781-785 Rudolf Likar, MD*, and Reinhard Sittl, MD, PhD

Transdermal buprenorphine in neuropathic pain Rodriguez MJ,et.al Rev Soc Esp Dolor Suppl 5 11-21, 2004)

Quantification of analgesic and antihyperalgesic effects of buprenorphine and fentanyl in healthy volunteers Tröster, Sittl, Singler, Schüttler, Koppert: 9th Congress of the European Association for Palliative Care (EAPC); 8-10 April 2005; Aachen. 2005. p. 1.

Opioide bei NiereninsuffizienzKumulation aktiver Metabolite von Morphin (Morphin-6-Glucuronid) und Tramadol(1)

Hydromorphon - keine analgetisch aktiven Metabolite

Verlängerte HWZ von Oxycodon, Tramadol(1)

Fentanyl-Akkumulation bei kontinuierlicher Gabe(2)

Da sich die Pharmakokinetik von Buprenorphin bei Nierenversagen nicht ändert, ist die Anwendung bei Niereninsuffizienz ohne Dosisreduktion möglich(3)

Nach (1) Tegeder, I. et al: Der Schmerz, 1999.13:183-195(2) Höhne et al: Der Anaesthesist, 2004.3:291-303

(3) Filitz Eur J Pain 10 (2006) 743-748

171 Tegeder, I. et al: Der Schmerz, 1999.13:183-195

Opioide bei Leberinsuffizienz

Orale Bioverfügbarkeit von Morphin erhöht

HWZ von Tramadol verdoppelt

Aktivierung von Prodrugs (Tilidin, Codein) vermindert

Naloxonmetabolisierung erniedrigt (cave: Tilidin/Naloxon)

Therapeutische Ansätze bei Nebenwirkungen unter Opioidtherapie

Neben-wirkungen Häufigkeit Toleranz 1. Schritt 2. Schritt

Obstipation Ca. 95% - Laxantien Wechsel des Applikationsweges

Übelkeit/ Erbrechen

Ca. 30% Antiemetika Opioidrotation

Sedierung Ca. 20% Opioidrotation Rückenmarksnahe Applikation

Juckreiz Ca. 2% - Opioidrotation Antihistaminika, Opioidantagonisten

Halluzina-tionen

Ca. 1% - Opioidrotation Haloperidol

Opioidumrechnung für orale und transdermale* Applikationen

BesonderheitenHohe Ausgangsdosierung erfordert individuelle TitrationDosisreduktion (30-50%) bei Umstellung wegen NebenwirkungenGeeignet für Dosierung zwischen 60 und 250 mg Morphinäquivalent

Morphin

Buprenorphin*

Hydromorphon

Oxycodon 1:2 Fentanyl*100:1

Tramadol1:5

Sittl R, Likar R, Nautrup PB: Equipotent doses of transdermal fentanyl and transdermal buprenorphine in patients with cancer and noncancer pain: results of a retrospective cohort study. Clin Ther. 2005 Feb;27(2):225-37.

Animiert!

0 30 60 90 120 1502

Zeit (min.)

FentaBupFenta + Bup

Control

Einzelgabe von Fentanyl oder Buprenorphin (1.5 µg/kg) und ihre Kombination (0.75 µg/kg von jedem) bei Freiwilligen im elektrischen Schmerzmodell n = 14

(randomisiert, placebokontrolliert, cross over, doppelblind)

Tröster, Sittl, Singler, Schüttler, Koppert: Quantification of Analgesic And Antihyperalgesic Effects of Buprenorphine And Fentanyl In Healthy Volunteers. Book of Abstracts 3rd World Congress World Institute Of Pain. Barcelona 2004 74

Buprenorphin: Wirkstärke und Kombinierbarkeit

Animiert!

Rückenschmerz-Therapiemöglichkeiten Zusammenfassung

Chronischer Rückenschmerz

Physio- und sporttherapeutischAktivierende PhysiotherapieMedizinische Trainingstherapie

MedikamentösAnalgetikaKoanalgetika

StimulativTENS, Akupunktur Spinal cord stimulation Alternative Verfahren

PsychologischEntspannungstechnik, Schmerzbewältigungsverfahren

Multimodale Schmerztherapie– “Gruppenprogramme“Dauer 4-5 Wochen, ~ 160 h

Post-Zoster-NeuralgieDiabetische Polyneuropathie

Idiopathische Neuropathie

Stumpfschmerzen

Narbenschmerzen

Neuropathischer Rückenschmerz (Mixed Pain)

Neuropathische Schmerzen, bei denen Lidocain-Hydrogelpflaster

untersucht wurden

Neuropathische Schmerzen –Therapie - Zusammenfassung

Bei unzureichender Wirkung: Vorstellung beim Schmerzspezialisten(z.B. neuromodulative Verfahren, Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

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P.A.I.N. –Interaktive Fortbildungsworkshops

- Autoren und deutsches Advisory Board -Autor: R. Sittl

Co-Autoren: N. Griessinger, R. Likar, C. Schiessl, E. Winter

Deutsches Advisory Board:

R. Angster, K. Böhme, C. Dierke-Dzierzon, K.-H. Hammer, H.

Kayser, T. Lange, J. Leifeld, E. A. Lux, R. Mansfeld-Nies, K.

Reckinger, A. Schmitz, U. Schutter, G. Stüben, D. Sturm, R.

Waldmann

Vielen Dank für die intensive Diskussion!

Modul Neuroschmerz Likar Sittl -...

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