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MRSA Screening am Universitätskliniukum Greifswald – Ergebnisse, Erfahrungen
Axel Kramer, N.O.Hübner und Ivo Steinmetz
Institute für Hygiene und Umweltmedizin und Friedrich LoefflerInstitut für Medizinische Mikrobiologie Universität Greifswald
Krankenhaushygiene als Voraussetzung für die Patientensicherheit
Das Wissen um die Notwendigkeit der Prävention nosokomialer Infektionen ist die aktuelle Herausforderung!
1.Epidemiologischer Bericht der EU über Infektionskrankheiten (7. 6. 2007)
Die Zunahme krankenhauserworbener Infektionen wird als wichtigste Gefahr noch vor der Bedrohung durch pandemische Influenza und HIV eingeordnet
In den 25 Staaten der Europäischen Union jedes Jahr ca. 3 Millionen nosokomiale Infektionen mit zwischen 50.000 bzw. nach Schätzungen der DGKH bis zu 100.000 Todesfällen
Zusätzlich zur Gefährdung für die öffentliche Gesundheit erhebliche finanzielle Belastungen für das Gesundheitswesen
Definition Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus
Multiresistenter Staphylococcus aureus Oxacillin-resistenter Staphylococcus aureus BORSA = borderline Oxacillin-resistenter
Staphylococcus aureus (ß-Lactamase-Bildung)
community acquired MRSABildung von Panton-Valentin-Leukozidin (PVL), Übertragung durch Phagen nur resistent gegen Oxacillin und Fusidinsäure oder wenige zusätzliche Resistenzeigenschaften
Infektionen durch cMRSA/PathogeneseLeukozidin dockt an Granulozyten an: „Guglhupf-Phänomen“
ZellschädigungPlatzen der ZelleFreisetzung lysosomaler
durch Zerstörung von Granulozyten keine Entstehung von klassischem Eiter, sondern „glasiges“ Material im Abszess, Folgen z.B.
(nekrotisierende) Fasziitis Folliculitis (Gesicht) tiefe Weichteilabszesse sek. Wundinfektion (Decubitus) Ecthyma superinfizierte Neurodermitis
Chronologie der Resistenzentwicklung
1944: Penicillinresistenz β-Lactamase Monoresistenz 1959: β-Lactamase-stabile Penicilline
1961: Methicillinresistenz mecA-Gen Multiresistenz
1994: cMRSA erstmals in USA/Kanada bei Prärie-Indianern mit
tiefgehendenHautinfektionen beschrieben2002: Vancomycinresistenz
MHK Vancomycin ≥ 32 mg/L
MRSA-RateLänder mit geringer Rate
wahrscheinliche Gründe Niederlande < 1 % protektive Isolierung + Screening + AntiseptikDänemark ~ 0,2 %Deutschland ~ 20 % hoher Krankenhaushygienstandard + Isolierung +
Antiseptik Länder mit hoher Rate
HypotheseUSA > 40 % - over-the-counter Verfügbarkeit von AntibiotikaUK > 50 % - keine alkohol. HändedesinfektionJapan > 60 % - Defizite in der Instrumentenaufbereitung
- Dominanz der Surveillance anstelle Multibarrierenstrategie
MRSA-Situation: European Antimicrobial
Resistance Surveillance Study Nur in Deutschland und Großbritannien
überdurchschnittlicher Anstieg von MRSA um jährlich ~ 6 %, Anteil 1990 ~ 1,7 %, aktuell ~ 25 %
Japan, China, USA, England, Frankreich, Spanien, Italien > 50 - 70 %
Niederlande, Dänemark <1 %
MRSA-Prävalenz/Deutschland
abgeleitet aus MRSA-Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) MRSA-Anteil in der Bevölkerung 0,2 - 0,5 %, d. h. jeder 200. bis 500. Patient ist MRSA-positiv mit steigender Tendenz
Prävalenz im Krankenhaus2004 = 0,57%2006 = 0,85 %
MRSA-Fälle (Infektion und Kolonisation)2004 = 94.0002006 = 144.000
Es infizieren sich jährlich mindestens 18.000 Menschen mit MRSA
Anzahl nosokomialer MRSA-Fälle pro 1000 Pat.tage2003 = 0,232006 = 0,27
MRSA Risikofaktoren im Krankenhaus
Hospitalisierungsdauer Beatmung Parenterale Ernährung Tracheostoma Ulcus, Dekubitus Chirurgische Intervention + Physiotherapie Intensivpflege Insertionen Antibiotikatherapie
Anteil von MRSA (%) an S. aureus–Erstisolaten bei stationären Patienten im
Universitätsklinikum Greifswald 1999 – 2006
2 7 7 6 10
23
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1999 2002 2003 2004 2005 2006
Woher kommt das Problem? Selektionsvorteil der MRSA bei Anwendung von
Antibiotika Fehler oder Inkonsequenz im Multibarrierenregime
der Hygiene nicht indizierte Anwendung von Antibiotika Ausbreitung in der Bevölkerung, speziell in
Risikopopulationen, wegen fehlender nationaler Strategie (Sanierung, Meldepflicht, inkonsequente ambulante Nachbetreuung usw.)
Zunahme intensivmedizinischer Maßnahmen und Implantationen
mangelnde Information der Nachfolgeeinrichtungen bei Verlegungen über MRSA-kolonisierte oder -infizierte Patienten
Diskutierte Fragen Stimmt die Feststellung
„Einmal MRSA, immer MRSA“? Ist die deutsche Strategie richtig, mit MRSA
kolonisierte Patienten nach Entlassungsfähigkeit ohne nachfolgende Sanierung zu entlassen?
Ist es ethisch akzeptabel, die MRSA-Sanierung nicht von den Kassen zu übernehmen?
Kostenkalkulation durch DAK Desinfektion 9,51 € Abschlussdesinfektion 57,54 € Patiententransport 78,00 € Personalschulung, Information 85,05 € Vorbereitung des Isolierzimmers 109,78 € Eradikatonstherapie 188,33 € Mikrobiologie 321,40 € Kontaktisolierung 840,09 €Summe Isolation 1689,70 € Einzelzimmerzuschlag 7613,08 €Gesamtsumme 9302,78 €
Kosten für infizierte Patienten
Kosten der Infektionssanierung Mortalität höher Verweildauer ca. 7 Tage länger
Wernitz (2005) 9.300 €in den Rechnungen der DAK 19.000€abgeleitet aus DRG 7.500 €
Hochrechnung für Deutschland 16,8 Mio. stationäre Krankenhausfälle, Prävalenz MRSA 0,85%
0,85 * 16.832.883 stat. Fälle = 143.637 MRSA-Fälle
100.603 ambulant erworben (community acquired)74.705 kolonisiert x 1.650 € = 123.108.662 €25.898 infiziert x 10.000 € = 258.898.000€
43.034 nosokomial24.203 kolonisiert x 1.650 € = 18.831.000€ 18.831 infiziert x 10.000 € = 39.884.271 €
610.277.836 € p.a.
Nicht bewertete Kosten Ausfall von Pflegepersonal Ausfall Arbeitszeit der Patienten
(bei nosokomialer Infektion) Surveillancekosten Screeningkosten Versicherungen
(Rente, Berufsunfähigkeit, Haftpflicht) erhöhte Mortalität Aufwände im ambulanten Bereich
Handlungsschwerpunkte
Einhaltung der Basishygiene Screening von Risikopatienten zielgerichtete, leitliniengerechte
Antibiose konsequente Eradikation von MRSA-
Fällen Ausweitung der Richtlinien in den
ambulanten Bereich
MRSA-Pandemie Umdenken in der Krankenhaushygiene
Vorbild Niederlande und Dänemarks zeigt, dass eine national einheitliche Präventionsstrategie die Selektion und Ausbreitung von MRSA < 1 % zu reduzieren vermag:
search and destroy
stringente Antibiotikastrategie
etwa 1/3 aller hospitalisierter Patienten erhalten Antibiotika, davon großer Teil entbehrlich
Multibarrierensystem der Infektionsprophylaxe (Greifswalder Strategie)
Hauptreservoir für MRSAkolonisierter oder infizierter MRSA- Patient
Greifswalder Lösungsansatz Schutzisolierung rasche Identifizierung mittels PCR Sanierung Multibarrierenstrategie in allen Bereichen
Präventionsphilosophie
Wer nicht nachgewiesen negativ ist,
gilt als positiv
anstatt: Wer nicht positiv ist, ist negativ
Risikobereiche/Komplett-screening
Chirurgische und internistische Intensivtherapiestationen
Weaning Station Stroke Unit Hautklinik Transplantation
Übrige Bereiche: Screening bei Patienten mit einem Risikofaktor
chronische Pflegebedürftigkeit liegender Katheter (z. B. Harnblase, PEG-Sonde) Dialysepflichtigkeit Hautulcus/Gangrän/chronische Wunden/tiefe Weichteilinfektion Beatmung bzw. Kanülenträger im Ausland dialysierte, chirurgisch behandelte oder > 24 h hospitali-
sierte bzw. mit Drainage oder Katheter versorgte Patienten (außer Dänemark, Niederlande, Slovenien)
Verlegung aus Krankenhäusern/Einrichtungen mit wahrscheinlichem endemischen MRSA-Vorkommen
stationäre Aufenthalte des Patienten innerhalb der letzten 3 Monate in anderen Krankenhäusern (sofern kein Negativtest)
Patienten aus Ländern mit hoher MRSA-Prävalenz Wiederaufnahme mit bekannter MRSA-Anamnese (Cave-Feld) Beschäftigte in Schweinemastanlagen
RKI empfiehlt Screening erst bei Vorliegen von zwei Risikofaktoren
+ territoriale Vernetzung (einweisende Ärzte, Verlegung oder Entlassung)
Screening von Kontaktpatienten mit potentiellem MRSA-Kontakt
Sofern Patient Kontakt zu MRSA-Träger hatte (> 4 h), wird dieser routinemäßig gescreent, um Übertragung auszuschließen
Mitarbeiterscreening Mitarbeiter, die MRSA-Träger pflegerisch oder
ärztlich betreut haben, werden nach Entlassung des Patienten auf MRSA-Trägertum überprüft. Bei MRSA-Nachweis bis zur Sanierung Einsatzbeschränkungen +
jährliches Routinescreening aller Mitarbeiter Personal vor Neueinstellung + Studenten/Schüler vor klinischem Praktikum
Probenahme Patient Abstrich beider Nasenvorhöfe (ein Tupfer!) und im
Perinealbereich (2. Tupfer); mit NaCl angefeuchteter Tupfer in Transportmedium! (trockene Tupfer und Tupfer ohne Medium werden nicht bearbeitet)
zusätzliche Abstriche bei Tracheostoma, Wunden, Blasenkatheter und anderen Devices (ZVK, Drainagen)
bis zum Befundeingang virtuelle bzw. räumliche Isolierung (mehrere Neuaufnahmen auch gemeinsam). Bei negativem Befund Übernahme auf Station, bei positivem Befund Isolierung + Sanierung.
Alle Mitarbeiter, die an Betreuung des Patienten beteiligt sind, müssen über das Vorhandensein des MRSA sowie über die erforderlichen Maßnahmen durch den Stationsarzt und die Stationsschwester informiert werden. Zusätzliche Beratung erfolgt auf Wunsch durch IHU
Hygienemaßnahmen setzen sofort nach Erhalt des positiven Befunds ein. Die Verantwortung hierfür trägt der ärztliche Leiter, vertreten durch den Stationsarzt bzw. Oberarzt.
Standardarbeitsanweisung Die Gesamtstrategie ist als Standardarbeitsanweisung
„Screening von Patienten und Personal auf Methicillinresistente Staphylococcus aureus-Stämme (MRSA), Präventions- und Sanierungsmaßnahmen“ im Intranet des Klinikums mit- Regelung von Screening + Isolierung- Sanierungsregime- Einsatzbeschränkungen für MRSA-positives Personal - Informationsblatt für MRSA-Patienten und Besucher
Kenntnisnahme durch Unterschrift jedes Mitarbeiters + Mitarbeiterschulungen + Trainingsmaßnahmen
MRSA SAA (35 S.)SCREENINGPROTEKTIVE BARRIEREPFLEGE
bei im MRSA-Screening befindlichen Patientenwährend der Isolierungspflege
UMGANG MIT KONTAKTPATIENTENISOLIERUNGSREGELN FÜR STATIONEN
Spezielle Regelungen Für Intensivbereiche, Wochenstation; Notaufnahmen und Ambulanzen, stationäres Hospiz, Funktionsbereiche, Op-einheiten,Eingriffsräume, Einheiten für bildgebende Verfahren, teilstationäre Dialyseabteilung
Regelungen für MRSA - positive Angehörige von PatientenVERLEGUNG UND TRANSPORT MRSA POS. PATIENTEN VERSTORBENE MRSA-POSITIVE PATIENEN SANIERUNG AUFHEBUNG DER ISOLIERUNG UND ENTLASSUNGPRÄVENTIONSMAßNAHEN BEIM PERSONAL
Antiseptische Sanierung Ganzkörperwaschung einschließlich
Haarwäsche 1x/d 7 d (Octenisan) Vestibulum nasi 3x/d 7 d (Octenidin-
Nasensalbe 0,05%, in 2. Instanz Mupirocin) Mund-Rachen-Raum nach jedem
Zähneputzen für 7 d (Octenidol)
Erste ErgebnisseAussagekraft der Real-Time PCR
Bei bisher 3375 durchgeführten PCR Sensitivität 94,2 % Spezifität 95,6 % negativer prädiktiver Wert 99,6 % (Anteil der richtig negativen Ergebnisse an der Gesamtheit der als negativ erkannten Ergebnisse)
positiver prädiktiver Wert 53,4 %(Anteil der richtig positiven Ergebnisse an der Gesamtheit der als positiv erkannten Ergebnisse)
Erste Ergebnisse nach Einführung des Screenings
%
0102030405060708090
100
Chirurg
ieIT
S
Innere
A
Innere
ITS
Innere
C
Hautkl
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Urolog
ie
Neurol
ogie
Jan.-Juni Juli-Dez.
Erste Ergebnisse 2007/2008: 7 % der gescreenten Patienten PCR
positiv, kulturell ~ 3,5 % (d.h. ~ 7.5-fache des Erwartungswerts!) offenbar richtige Identifizierung der Risikogruppen
Steigerung der Compliance und Verbesserung der Logistik durch Implementierung rationaler, kommunizierbarer, risikoadaptierter Isolation deutlich weniger schleichendes „Unterlaufen“ der
Standards weniger gesperrte Betten
aber auch deutliche Steigerung der MRSA-Last (+156%!) ohne Screening hohe MRSA-Dunkelziffer
ScreeningeffektMRSA - Entwicklung Risikobereiche Jan. 2006-2008
0
5
10
15
20
25
2006 2007 2008 Januar/Jahr
n Fä
lle
mitgebrachtnosokomialSumme
Mitarbeiterscreening Mai 2007 – Mai 2008
21(4,6 %)
5560Neuroreha-Zentrum
86 (insges. 6,3 %)
38(ab August 2007 nur noch 3)
1980Klinikum
Positiv bei Screening nach
Exposition
Positiv bei jährlichem Screening
Gesamt (n)
Bereich
Kosten
AufnahmescreeningKultur 3,- € (negativer Befund)
8,- € (positiver Befund)PCR 20,- €/Probe (erspart 1-2 Isol.tage)
pro Erkrankung ITS ~ 10.000 € Zusatzkosten (USA: 36.000$)
Kosten
Die Materialkosten des Screenings entsprechen etwa 10 MRSA-Infektionen (Zusatzkosten für 1 MRSA-Infektion zwischen 4.500 und 9.300 € Zusatzkosten)
Kosteneffizienz? 19 Monate Test (Screening) vs. Kontrolle - Kontrolle: 36.000 Patienten/119 MRSA/ 48 nosokomial - Test: 37.000 Patienten/205 MRSA/38 nosokomial Pro nosokomialem MRSA Verlust von ca. 5700 €
Einsparung durch Screening: 110.000 € Screening kosteneffizient ab Prävalenz von 0,03%
im Patientengut und 2,9 verhinderten MRSA-Infektionen/a
pro Ausschlussdiagnosik Material- und Sachkosten ~ 40 €
Wernitz MH et al. Cost Analysis/effectiviness of a hospital-wide selective screening programme for MRSA carriers. Clin Microbiol Infect. 2005; 466-71
Kosteneffizienz?
universal MRSA admission screening strategy did not reduce nosocomial MRSA infection in a surgical department with endemic MRSA prevalence but relatively low rates of MRSA infection: Diagnostikintervall = 22.5 h (12.2-28.2 h) + Standardhygiene anstelle Schutzisolierung
2Harbarth et al. JAMA 2008; 299(10) 1149–57.
IsolierungsmaßnahmenVor Betreten1.Hygienische Händedesinfektion2.Haarschutz3.Mund-Nasen-Schutz4.Schutzkittel im Zimmer (Wechsel/ Schicht)5.Einweghandschuhe - in Isoliereinheit
entsorgenBeim Verlassen6.Schutzkleidung entsorgen7. hygienische Händedesinfektion
Bettenaufbereitung
täglicher Wechsel der Bettwäsche + Wischdesinfektion Encasing mit Umbettung des Patienten auf separate fahrbare Liege oder auf der Bettfläche selbst
Nach Entlassung Wechsel von Kissen + Decke (Aufbereitung in Wäscherei), Schlussdesinfektion
PersonalschulungBarrierepflege beginnt im Kopf!
Wenn auch virtuelle Isolation nicht möglich, zumindestMax. Basishygiene (kurzärmliger Kittel mit Händedesinfektion bis Ellenbogen, patientenbezogene Nutzung von Utensilien, patientennahe Flächendesinfektion)
Kontaktflächendesinfektion 1x Schicht bedeutet nicht komplette Wischdesinfektion des Zimmers, sondern der Kontaktflächen
Bettgriffe, Bedienknöpfe, Türdrücker, Arbeitsflächen Mund-Nasen-Schutz oder nicht? Im Zweifel immer! MRSA kann aerogen gestreut werden, insb. bei
Besiedelung Nasen-Rachen-Raum, Atemweginfektion, Tracheostoma, beim Betten; Schnupfen fördert die Abgabe aus der Nase!
Screeningstatus wird im Kurzarztbrief angegeben + Cave-Feld in Lorenzo!
Antiseptische Sanierung von MRSA-Keimträgern
Dekontamination aller kolonisierten Biotope Wechsel bzw. Desinfektion von Bettwäsche,
Bekleidung und Körperpflegeutensilien + Wischdesinfektion von Kontaktflächen nach jeder antiseptischen Ganzkörperbehandlung
⇓Ausschaltung Reinfektion
AntibiotikarichtlinieMethodik Verbrauchsanalyse in allen Einrichtungen für ausgewählte Erkrankungen durch Fachvertreter
Therapieempfehlung unter Berücksichtigung der lokalen Resistenzsituation + pharmakologischer Besonderheiten + ökonomischer Aspekte
Festlegung eines Standards + zwei Alternativen
Ergebnisse trotz Leistungserweiterung 2006 gegenüber 2005
Anteil der Antibiotikakosten an den Gesamtkosten für Apothekenbedarf um ~ 7 % reduziert, d.h. ~ 100. 000 € eingespart (2005 39 €/CM-Punkt und 2006 32 €/CM-Punkt)
Zentral zu lösende Probleme
Prästationäre Diagnostik (Kostenregelung) Kostenübernahme für Screening + Sanierung bei
Kolonisation durch Kassen Fortführung der Sanierung nach
Krankenhausentlassung (Kostenregelung) bessere Abbildung von MRSA-Schutzmaßnahmen in
den DRG´s (Labor)Meldepflicht für MRSA einheitliche Dokumentation jeder Antibiotika-
verordnung als Grundlage für ErstattungsfähigkeitKrankenkassen nur noch Vertragsabschluss mit
Krankenhäusern mit definiertem Qualitätsmanagement der Krankenhaushygiene
Multibarrierenstrategie als Handlungsrahmen
Die Sicherheitskultur der Einrichtung bestimmt die Wirksamkeit der Prävention
Nur durch klare Regelungen ist eine effektive Infektionsprävention realisierbar
Die Patientensicherheit ist auch durch den Patienten selbst zu bewerten und durch die Einrichtung zu analysieren
Die 6 Herausforderungen für die Krankenhaushygiene
Sicherheits-kultur
Identifizierung + Elimination von Infektionsquellen
Multibarrierensy-stem/Qualitätsma-nagement
Surveillance
Ausbruchmana-gement
Die 6 Herausforderungen für die Krankenhaushygiene
Überwachung der Primärprävention
Säulen des Qualitätsmanagements
Primärprävention Sekundärprävention Tertiärprävention= Verhütung (Primat) = Erkennung = Bekämpfung
Analyse + Sicherung + Weiterentwicklung
Struktur- Prozess- Ergebnis- ereignisbezogene qualität qualität qualität Strategie
• Definition der Anforderungen• Erarbeitung und Validierung der Analysenmethoden• Erarbeitung wissenschaftlich begründeter
Empfehlungen
QM-Handbuch
Gründe für die Renaissance der Primärprävention
Ausbreitung von MRE mit Nachweis an Händen + im patientennahen Umfeld
„nachträglicher“ epidemiologischer Nachweis von in Deutschland seit langem etablierten Maßnahmen (Händedesinfektion, Schleimhaut- und Wundantiseptik, Flächendesinfektion bei Ausbrüchen) und Verhaltensweisen
epidemiologischer Nachweis der Effektivität des Multibarrierensystems in Risikobereichen
Immer wieder zu stellende Basisfragen
Was kann übertragen werden und wie kann die Übertragung unterbunden werden?
Was ist unvermeidbar, es ist aber eine Risikominimierung möglich?
Fazit: Sicherheitskultur in allen Bereichen
Infektionsprävention beginnt im Kopf Infektionsprävention ist optimal nur lösbar im
kollegialen Zusammenwirken aller Leitungsebenen und Verantwortlichkeiten als Gemeinschaftswerk der Einrichtung
Eckpfeiler des totalen Qualitäts-managements (EFQM) auf Grundlage
begründeter Vorschriften
Es gibt kein Nullrisiko lückenlose Aseptik und Antiseptik ist nicht
realisierbar infektionsgefährdeter Patient - durch seine Mikroflora (endogen)- durch Akquirierung von Krankheitserregern
(exogen)- durch Infektionsanfälligkeit aber trotzdem sind etwa 1/3 der
Krankenhausinfektionen sind vermeidbar
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