Neue Entwicklungen in der Schematherapie

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Neue Entwicklungen in der Schematherapie

Christoph Fuhrhans

International Society of Schema TherapyInstitut für Schematherapie Ostschweiz ISTOS

Kolloquium für Psychotherapie und PsychosomatikUSZ 14.11.2016

Entstehung der Schematherapie

• Durch Jeffrey Young (New York) entwickelt– Mitarbeiter von Aron T. Beck– Kognitiver Verhaltenstherapeut

• Entstehung aus der Beobachtung, dass KVT allein bei schweren, früh entstandenen und chronischen Störungen (PKS) nicht wirkt

• Einbeziehung von Therapie-Elementen anderer Methoden:– Arbeit mit der Biographie/Kindheit– Arbeit mit aktivierten (früh entstandenen) Emotionen (statt nur mit Kognitionen)

– Enge therapeutische Beziehung („Reparenting“)– Strukturiertes Vorgehen

• gehört zur „Dritten Welle der VT“

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Kognitive Verhaltenstherapie(n. Beck/Ellis)

Grundannahme/Schema „Ich bin unfähig“

Bedingte Annahme„Wenn ich etwas nicht verstehe, dann bedeutet das, dass ich doof bin“

Situation A automatischer Gedanke B Reaktion CHören dieses „Das ist zu schwer“ Unruhe,Vortrags „Das verstehe ich nie“ “Abschalten”

Schema n. Young

Schema bei Young

„Dubistunfähig!“(Grundannahme)

Traurigkeit(Emotion)

Tränen(Physiologie)

Kindheitserfahrung(Bild)

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Wenn ...

• ... kindliche (menschliche) Grundbedürfnisse von den Bezugspersonen gut genug erfüllt werden, entwickelt das Kind positive Komplexitätreduktions-Muster/Schemata über sich und andere („Vater kommt heute früher heim – er könnte mir helfen, ich werde ihn fragen“)

• ... kindliche Grundbedürfnisse anhaltend nicht gut erfüllt werden, entwickelt das Kind maladaptative Komplexitätsreduktions-Kategorien/Schemata, um möglichst gut überleben zu können („Vater kommt heute früher heim – ich muss ganz leise und unsichtbar sein“ / „- ich werde gleich erzählen, dass ich heute wieder viel besser war als alle anderen“)

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1. Bindung

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2. Autonomie

3. Realistische Grenzen

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4. Freiheit, sich mitzuteilen

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5. Spontaneität, Kreativität und Spiel

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Bedürfnistheorien:Unsere emotionalen Grundbedürfnisse

Grawe

• Bindung• Kontrolle und

Orientierung• Selbstwerterhöhung• Bedürfnis nach Lust /

Vermeidung von Unlust

Young

• Sichere Bindung (Sicherheit, Akzeptanz)

• Autonomie und Kompetenz

• Freiheit sich auszudrücken

• Spontaneität und Spiel• Realistische Grenzen

erfahren

Ungenügende Erfüllung von Grundbedürfnissen

Kann auf drei Arten erfolgen

1. Versagen von Grundbedürfnissen

1. Traumatisierung/Direkte Viktimisierung

1. „Zuviel des Guten“/Verwöhnen, wobei hier meist neben den Nicht-Erfüllen des Bedürfnisses nach Grenzsetzung auch das Nicht-Erfüllen des Bindungsbedürfnisses eine Rolle spielt („Geschenke statt Zuwendung“); Verwahrlosen lassen

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Was ist ein Schema?

„Schemas are complex patterns that arouse

the autonomic nervous system into a familiar

way of coping that maintains the unmet

need.

These schemas can generally be classified

into 18 different patterns.“ (Di Francesco 2015)

Schema Schema Domain Grundbedürfnis1 Emotionale Entbehrung Abgetrenntheit und

AblehnungBindung

2 Verlassenheit/Instabilität

3 Misstrauen/Missbrauch

4 Unzulänglichkeit/Scham

5 Soziale Isolation

6 Abhängigkeit/Inkompetenz Beeinträchtigung in Autonomie, Kompetenz, Aussenkontrolle

Autonomie

7 Anfälligkeit für Katastrophen

8 Verstrickung/Unentwickeltes Selbst

9 Erfolglosigkeit/Versagen

10 Anspruchshaltung/Grandiosität Umgang mit Begrenzungen

Selbstkontrolle

11 Unzureichende Selbstdisziplin

12 Unterwerfung Übertriebene Fremdbezogenheit

Freiheit, sich mitzuteilen

13 Selbstaufopferung

14 Streben nach Zustimmung u. Anerkennung

15 Negativität/Pessimismus Übertriebene Selbsthemmung

Spiel und Lust

16 Emotionale Gehemmtheit

17 Übertriebene Standards

18 Bestrafen

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Die Schema-Bewältigung

„Dubistunfähig!“(Grundannahme)

Traurigkeit(Emotion)

Tränen(Physiologie)

Kindheitserfahrung(Bild)

Schemainhalt:„Versagen“

Schema-Bewältigung:Unterwerfung Vermeidung Überkompensation

Situationensuchen, Situationmeiden,z.B.HoherLeistungsanspruch,indenendasSchema (Kognitive) Perfektionismusbestätigtwird Vermeidungsstrategien („kontra-inkompetent“)(„Wiederholungszwang“)

Auslöser

Ein „Modus“ ist …

Ein Schema-Modus ist der Zustand, in dem sich Bestandteile mehrer aktivierterSchemata im aktuellen Erleben oder Verhaltenäussern

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StrafenderElternteil

Schema und Schemamodi

„Dubistunfähig!“(Inkompetenz)„Du bist lächerlich!“ (Scham)„Verschwinde!“ (Isolation,Missbrauch)„Du bistnichtliebenswert!“(Emot.Entbehrung)

Traurigkeit(Emotion)SchamAngstSchmerz

Kindheitserinnerung(Bild)

Physiologie(Tränen)

Unterwerfung Vermeidung Überkompensationz.B.VersagenssituationenSituationmeiden,HoherLeistungsanspruch,oderentwertendeKognitive PerfektionismusPartnersuchenVermeidungsstrategien(„kontra-inkompetent“)(„Wiederholungszwang“)

VerletztesKind

Bewältigungsmodi

Modusmodell

Innere Eltern-ModiKind-Modi

Gesunder Erwachsener

BewältigungsModi

Symptome

SpannungS C H E M A T A

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Schemamodi im Modusmodell

Kind-Modi Überkompenstation(„Fight“)

DyfunktionaleEltern-Modi

Unterwerfung(“Freeze”)

Vermeidung(“Flight”)

Gesunder Erwachsener„Schmerzhafte“ Modi BewältigungsmodiBewältigungsmodi

Schemamodi im Modusmodell

VerletztesKind

WütendesKind

Überkontrollierer

Selbstüberhöher

„BullyandAttack“(Angreifer)

Strafender Kritiker

Fordernder Antreiber

AngepassterUnterwerfer

SelfPity/Victim,SPVDistanzierterBeschützer

VermeidenderBeschützer

ÄrgerlicherBeschützer

Gesunder Erwachsener„Schmerzhafte“ Modi Bewältigungsmodi

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Moduskonzept bei Borderline-Persönlichkeitsstörung

WütendesKind

Verletztes/miss-brauchtesKind

DistanzierterBeschützer

DistanzierterSelbstberuhiger

Bullyandattack

StrafenderinnererElternteil

Schematherapeutische Interventionen

• Intensive therapeutische Beziehung, „Limited Reparenting“: Dysfunktionalen Modi werden Grenzen gesetzt („Empathische Konfrontation“), der Ausdruck von Kindmodi wird gefördert (incl. Wütendes Kind), dem Verletzbaren Kind wird sehr warmherzig und liebevoll begegnet.

• Emotionsaktivierende und emotionsregulierende experientielleTechniken:– Verschiedene Imaginationen– Imaginatives Rescripting, erfahrbare „Um-bewertung“ der urprünglichen

(mikro-) traumatischen Situation– Chairwork

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WütendesKind

Verletztes/miss-brauchtesKind

DistanzierterBeschützer

DistanzierterSelbstberuhiger

Bullyandattack

StrafenderinnererElternteil

Gesunder Erwachsener (Healthy Adult Mode incl. “Happy Child“)

Therapy Retention bei BPD (A. Arntz et al., in prep)

• Metaanalyse aller publizierten Studien zur Effektivität BPD-Behandlung > 1 Jahr Dauer

• 72 Studien (1990 – 2015)• N = 4463

– 2508 outpatient– 766 day care– 1189 inpatient

• 16 Therapieformen, gruppiert in 8• Drop out Rate über 1 Jahr?

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Dropout-Raten Metaanalyse Arntz(in prep.,pers. Mitt.)

0

10

20

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40

50

60

70

DBT ST TFP TAU MBT PsychDyn CBTE Andere

Vergleich ST – Klärungsorientierte PT

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Warum ist das so? Patienten beschreiben als hilfreich:(Arntz et al., in prep)

1. Die therapeutische Beziehung, das „Limited Reparenting“

2. Das Modusmodell

3. Die experientiellen Techniken

Neue Entwicklungen in der Schematherapie

Schematherapie für bestimmte Störungen:

• ST für Narzisstische PKS, Borderline PKS, Zwangsstörungen, Essstörungen, Sucht, Sexuelle Funktionsstörungen („Dual Focus“) ...

Schematherapie für bestimmte Populationen:

• ST für Kinder, Jugendliche und Eltern (Loose, Graaf)• ST in der Forensik (Bernstein)• ST für Gruppen (Farrell, Shaw, Reiss)• ST für Familiensysteme (Grünwald, Fuhrhans) • ST für Paare (Young, Roediger, Atkinson, Behary)• St im medizinischen Setting Ressourcenorientierte Schematherapie

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Drei aktuelle Entwicklungen in der Schematherapie

• „Mehrpersonen“-Schematherapie, z.B.

Schematherapie für Paare

• Schematherapie im klinischen Setting

• Aktivierung von Ressoucen und Arbeit mit

positiven Emotionen

Schematherapie für Paare

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Warum Schematherapie für Paare?

• Schematherapie fokussiert auf Persönlichkeitsentwicklung, vertiefte Wahrnehmung schmerzhafter Emotionen, verbesserte Emotionsregulation und die angemessene Erfüllung von Grundbedürfnissen statt auf Skills, Kommunikationsregeln oder Problemlösung

• Mit dem Modusmodell lässt sich ein gemeinsamer „Moduszirkel“ des Paares konzipieren, und

• Repetitive Interaktionsmuster lassen sich unterbrechen.

Grundannahmen der Schematherapie mit Paaren

• Durch unerfüllte kindliche/menschliche Grundbedürfnisse entstehen Schemata, bei beiden Partnern

• Schemaaktivierung ist schmerzhaft. Daher werden zur Spannungsreduktion Bewältigungsstrategien entwickelt, deren sich die Partner oft nicht bewusst sind, weil sie früher (oder auch in anderen Partnerschaften) gut funktioniert haben („Rückzug ...)

• Die Bewältigungsstrategien treffen/verletzen die Kindseiten des Anderen, der ebenfalls in einen Bewältigungsmodus kippt

• Durch die komplementären Bewältigungsstrategien entstehen typische „Moduszirkel“, die sich nicht von selbst auflösen

• Veränderungstendenzen eines Partners führen zur Verstärkung des Moduszirkels („Eskalation)

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Besonderheiten in der Schematherapie mit Paaren

• Ein Therapeut arbeitet mit beiden Partnern• Einzelsequenzen mit beiden Partnern• Paar- und Einzelsitzungen können kombiniert werden

(beim selben Therapeuten)• Aus einer Einzeltherapie kann eine Paartherapie

entstehen (wenn das Paar nicht gleich als Paar kommt)

Vom Ring zum Moduszirkel

Strafender Kritiker:

„Du bist uninteressant“„Du bist unattraktiv“

Verletzbares &Wütendes Kind:

Traurige, ungeliebte, „übersehene“ Babette

Vorwurfsvoller, ärgerlicher Beschützer

DistanzierterSelbstberuhiger

Verletzbares Kind:

Beschämter, einsamer Pierre

Strafender Kritiker:

„Du bekommst nichts richtig hin“

„Du bist ein Looser“

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Bewältigungs-Typen in Partnerschaften

Überkompensation -- Unterordnung (stabil)

Überkompensation -- Vermeidung (Eskalation!)(ohne Intervention 80% in 4-5 Jahren getrennt)

Überkompensation -- Überkompensation (instabil)

Vermeidung -- Vermeidung (Erstarrung)

Ges. Erwachsener -- Ges. Erwachsener (Entwicklung)

1. Phase: Moduszirkel identifizieren

• Einen prototypischen Konflikt herausgreifen und• Von jedem Partner genau erklären lassen, was

geschehen ist und wie er empfunden hat• Schemata und Modi bei jedem Partner

identifizieren und benennen (Imagination)• Moduszirkel aufzeichnen• Unerfüllte Grundbedürfnisse bei jedem Partner

identifizieren

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2. Phase: Veränderung - Übersicht

• Triggerpunkte für Schemaaktivierung sammeln• Unerfüllte Grundbedürfnisse in Vergangenheit und

Gegenwart identifizieren• Reparenting: Eigenes und gegenseitiges (mehr dazu

später)• Vermitteln, wie man aus Bewältigungsmodi

herauskommt• Vermitteln, wie man aus einem Wütenden Kind-Modus in

einen Verletzten Kind-Modus gelangt• Den Moduszirkel als „gemeinsamen Feind“ betrachten!

Was ist Schemachemie?

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Schemachemie

• Partner werden (unbewusst) oft danach ausgesucht, ob sie dazu in der Lage sind, die eigenen Schemata –zunächst: mässig - zu aktivieren.

• Oft fühlt sich das Zusammensein mit dem Partner dann „vertraut“ an, gleichzeitig bringt die emotionale Aktivierung, vermischt mit der Erwartung, er werde doch endlich „anders“ reagieren als die Bezugspersonen, eine „Faszination“ mit sich (Beispiel: Narzisstische Männer –kühle und distanzierte Partnerinnen, etc.)

• Schemachemie führt dazu, dass Partner in auch dysfunktionalen Beziehungen bleiben.

Schematherapie im klinischen Setting

• Schematherapie in der Dermatologie

• Schematherapie bei chronischen Erkrankungen

• Schematherapie bei somatoformen Störungen

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Schematherapie in der Dermatologie (Mizara et al. 2012)

• Chron. Hautkrankheiten (Psoriasis, Atop. Ekzem, Akne, Vitiligo) weisen eine hohe psych. Komorbidität auf (Angesterkrankungen, Depression), vermeidendes Sozialverhalten und erhöhte Neurotizismus, Feindseligeit und „Alexithymie“-Scores auf (Picard 2003)

• Psoriasis n = 55; Atopisches Ekzem n = 54; andere chron n = 23 HC n = 53

• Häufigkeit Maladaptativer Schemata (EMS) und Prediktion EMS >> psych. Komorbidität??

• 6 Schemata: Emotionale Entbehrung, Defektiveness/Scham, Anfälligkeit für Katastrophen, Soziale Isolation, Versagen, Unterwerfung/Passivität

• Anfälligkeit für Katastrophen & Scham >> Angst• Anfälligkeit für Katastrophen &Isolation >> Depression

Therapieziele schematherapeutischer Intervention

• Erkennen, dass nicht „die Krankheit“ mein Leben und meine Entscheidungen regiert, sondern dass es die Schemata sind

• Erkennen, dass sie aus mangelnder Erfüllung kindlicher Grundbedürfnisse entstanden sind und deren Erfüllung bis heute verhindern

• Zu einer angemessenen Erfüllung von Grundbedürfnissen (in sensu/Imagination, dann in vivo) gelangen, und

• Dysfunktionale Copingmuster (Vermeidung, Rückzug) durch funktionale Ersetzen

• Erste Behandlungsergebnisse (Mizara per. Mitt.) positiv

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Ressourcenorientierte Schematherapie

Was sind Ressourcen?

• Salutogenese; Badura (1981), Haupt-Wirkfaktor bei Grawe

• Ressourcen sind innere Potenziale (zur Lösung eines Problems), die oftmals nicht „bewusst“ sind.

• Es können sein: Fertigkeiten, Kompetenzen, Erfahrungen, Neigungen, Stärken ...

• - die auf de facto gemachte Erfahrungen zurückgehen („Realressourcen“), oder

• - die auf aktivierbaren, aber bislang nicht erfahrenen Programmen basieren

• ... z.B. dem potenziell realisierbaren Erfüllen von Grundbedürfnissen (Happy Child Modus)

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Was ist der „Happy Child“-Modus?

1. Alle (vier) Kindmodi sind angeboren

1. So auch der „Happy-Child“-Modus

1. Jeder Mensch hat ein implizites HC- also ein (angeborenes) Wissen davon, wie sich erfüllte Grundbedürfnisse anfüllen

Contented Child

•Bindung

•Kontakt

•Nähe

Unterscheide: Zwei Happy Child-Modes:

Vital- / PowerfulChild•Mut•Bestreben, die Grundbedürfnisse zu verwirklichen

HappyChild

Spielen

Kreativität

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„Contented Child“ (Young)

• „Contented“ bedeutet: Zufrieden, fühlt sich geliebt, sicher, geborgen

• ... insbesondere das Grundbedürfnis nach Sicherheit und Bindung sind erfüllt

• Unabhängig davon, wieviel „Happiness“ ein Kind tatsächlich erlebt oder erfahren hat, hat es die immanente Fähigkeit (das Programm) zum Sich-Geliebt-Fühlen.

Beispiel: schwer traumatisierte Kinder spielen

Kindernotdienst Berlin

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„Vital Child“

• Das „Vitale Kind“ repräsentiert die innere Figur oder Fähigkeit, powervoll, energetisch, expansiv, weltzugewandt zu sein

• ... Ist die „aktive“ Kindseite, welche die Grundbedürfnisse erfüllt haben möchte

Das „Vitale Kind“

• Aktiviert Ressourcen

• Hat einen Sinn für soziales Miteinander und für Gerechtigkeit (Spiegelneurone??)

• Hat Mut (und bewusst erlebte Angst)

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Vom Verletzbaren zum Vitalen Kind

Vulnerable Child

Contented Child(Safe, Connected ...)

Vital Child(Powerful, Free ...)

Transformation

Reparenting

Self-Compassion

ANGST

... ein Archetyp?

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... – Archetyp?

Aktivieren des „Contented Child“

1. Alles, was Bindung und Kontakt mit dem Kind herstellt – Reparenting ist Aktivieren des Contented Child

1. Self-Compassion (SCT) und Loving Kindness Meditation (LKM) für das Kind (!)

1. Alle Selbst-Akzeptanz („moments of acceptance“) und Selbst-Bejahung

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Techniken zur Aktivierung des Vitalen Kindes

Direkt:• „Points of Power“ (Ressourcen-Verankerung aus dem

EMDR, adaptiert für Schematherapie)• Vital Child-Imagination• Vital Child in der Stühlearbeit

Indirekt:• Geführte Imagination: Löwengeschichte (Hypnotherapie)• Geführte Imagination: Kompetenzgeschichte

(Hypnotherapie)

Paartherapie• Imagination zweier Kinder

Was ist Spielen?

1. Spielen ist ein ubiquitäres Programm zum Skills-Erwerb (in allen Kulturen, bei Primaten)

1. Kindliches (und auch adultes) Spielen ist positiv korreliert mit

1. Kreativität2. Kognitiver Flexibilität3. Gesundheit (kardiovaskulär, Vagotonus)4. Positiven Emotionen

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Positive Emotionen sind korreliert mit

• Kognitivem und affektivem „Broadening“ (Fredrickson) im Gegensatz zum „Narrowing“ bei Warn-Emotionen

• Verbesserter Lern- und Gedächtnisleistung

• Verbesserter sozialer Aktivität

• Oxytocinspiegel (Bindung)

Pilotstudie „Clowns im Krankenhaus“ (Barthlen et al. 2016)• Kinderchirurgie Uni

Greifswald• n = 31• 17 Kinder mit Clowns,

14 ohne Clowns vor der OP

• Angst signifikant weniger (bei Kindern und Eltern!) in der Clown-Gruppe

• Oxytocin 30% höher in der Clown-Gruppe

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Spieltheorien integrativ

Piaget, Smilansky

1.Sensomotorisch2.Konstruktionsspiel (Lego)

3.Phantasie-/“Als Ob“-Spiel

4.Regelspiel

Smith, RubinKörperbezogenes Spiel

1. Sensomotorisch

2. „Exercise“3. Rough and Tumble“

Sozialspiel

Was sind „Impact-Techniken“?

“Als Impact-Techniken bezeichnet man eine Gruppe von

Interventionen, bei denen Gegenstände, andere

Materialien oder Medien vom Therapeuten in symbolischer

oder metaphorischer Bedeutung verwendet werden, um

theoretische Zusammenhänge einfach und einprägsam zu

erklären und Veränderungen beim Klienten anzustossen.“

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„Impact-Techniken“ in der Schematherapie(Calzoni 2015, Fuhrhans 2016)

• Gegenstände, „Spielzeug“ zur Darstellung des Modus-Modells: Alte

Vinylschallplatte (Kritiker), Kaputtes Navigationsgerät, Hamsterrad

etc (Bewältigungsmodi),

• Überwinden der Bewältigungsmodi, Entfernen des Kritikers

(Zerbrechen der Schallplatte)

• Aber auch Metaphern, Geschichten, Merksätze ...

• Audio-Flashcards: Botschaften an das Kind, an den Kritiker

• Videoclips

• Und schliesslich ...: Musik!

Wie wirken Impact-Techniken in der Schematherapie?

1. Multisensorisches Lernen

2. Aktivieren des „Playful-Mode“

3. Aktivieren positiver Emotionen

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Vielen Dank!

fuhrhans@bluewin.ch

www.istos.ch

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