Nicht Medikamementöse Schmerztherapie - PAINCOURSE · aromatherapie ayurveda phytotherapie...

Nicht Medikamementöse Schmerztherapie:

Was ist evidenzbasiert?

Schmerzkurs, Gnadenwald Teil 3: Okt. 12

Günther Bernatzky (Salzburg)Universität Salzburg, Arbeitsgruppe f. Neurodynamic s u. Neurosignaling

EbM oder Evidenz based Medicine oder

„auf Beweismaterial gestützte Heilkunde“:

Begriff von David Sackett, einem kanadischer Medizine r aus Ontario und Mitarbeiter kreiert und erst Mitte der 1990iger breit et sich dieser Begriff weltweit aus. Der Gedanke, der dahinter steht, ist, dass, wenn sich ein Arzt in seinen Entscheidungen an EbM Kriteri en hält, er dem Patienten die momentan beste Versorgung auf Grund der aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse zukommen lässt .

Dies lässt uns scheinbar wenig Spielraum in der Behand lung und führte zu dem Begriff der „ Kochbuchmedizin“ , allerdings wurde es auch von Sackett selbst relativiert, in dem er unter d en Begriff der EbM neben der klaren Bekenntnis zur Wissenschaft als w eitere Punkte die Bedürfnisse des Patienten und die Erfahrung des Arztes setzt.

EbM oder Evidenz based Medicine oder

„auf Beweismaterial gestützte Heilkunde“:

„Evidenzbasierte Medizin ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vern ünftige Gebrauch der gegenw ärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten.EbM beinhaltet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestm öglichen externen Evidenz aus systematischer Forschung.“

David Sackett

• Keine KochrezepteMit dem Serviceangebot sollen Mediziner darin unterstützt werden, mit evidenzbasierten Daten zu arbeiten. Diese sollen aber lediglich eine wissenschaftlich fundierte Hilfestellung bei der Behandlung von Patienten sein und nicht zur Kochbuchmedizin verführen, wie es der evidenzbasierten Medizin oft vorgeworfen wird. EbM kann und darf ärztliche Erfahrung und Patientenwerte nicht ersetzen. Die Evidenz zu einer medizinischen Fragestellung ist nur ein – allerdings wichtiger – Faktor, um für einen individuellen Patienten die beste Behandlung zu finden.

(aus Das Österreichische Gesundheitswesen – ÖKZ, 2010)

EbM oder Evidenz based Medicine oder

„auf Beweismaterial gestützte Heilkunde“ :

ES GIBT ABER AUCH NOCH ANDERE EVIDENZEN:

COGNITION BASED MEDICINE....es geht um Kausalität beim Einzelnen, auf aktue lle

Theapiesituationen...Einsicht des Therapeuten im akt uellen Prozess; und

EVIDENCE BASED MENTAL HEALTH....es geht um Erstellung des Wissens von Therapeuten u. Patienten

im fortwährenden Dialog, erforschen der „consensus base d knowledge“ und der „multiple knowledge“, – wo es keine n

Konsensus gibt..

EBM INFORMATIONSZENTRUM IN ÖSTERREICH:www.donau-uni.at/department/evidenzbasiertemedizin/infozentrum/antwort/

EbM oder Evidenz based Medicine

7

Universität Salzburg, Naturwissenschaftliche FakultätFachbereich für Organismische Biologie

Arbeitsgruppe für „Neurodynamics & Neurosignaling“

Bernatzky G, Likar R, Wendtner F, Wenzel G, Ausserw inkler M, Sittl R (Hrsg.): Nichtmedikamentöse Schmerztherapie – komplementäre Methoden in der Praxis. Springer-Verlag/WienNewYork 2007; 525 Seiten; ISBN 978-3-211-33547-5

NICHTNICHT--MEDIKAMENTMEDIKAMENT ÖÖSE SE SCHMERZTHERAPIENSCHMERZTHERAPIEN

HOMÖOPATHIE

AROMATHERAPIE

AYURVEDA

PHYTOTHERAPIE

KLANGWIEGE

ALTORIENTALISCHE MT

GRUPPENSETTING

AURICULOMEDIZIN

MIGRÄNE TAGEBUCH

HEILBEHELFE & HILFSMITTEL

BEMER RADON

HUMOR

GLAUBE

HOFFNUNG

SCHMERZ

NAHRUNGSINHALTS-STOFFE

FELDENKRAIS-METHODE

QiGONGKINESIOLOGIE

BIOFEEDBACKPSYCHOTHERAPEUTISCHE

VERFAHREN

KNEIPPTHERAPIE PYSCHOLOGISCHE BEHANDLUNG

ENTSPANNUNGSVER-FAHREN

AKUPUNKTUR

AKUPRESSUR HYPNOSE

PHYSIKALISCHE INTERVENTIONEN

TENS

MUSIKTHERAPIEPLACEBO

MASSAGE

TRENDS IN DER SCHMERZTHERAPIE

Komplementärmedizinische

Methoden

kommen dem öffentlichen Wunsch

nach einem ganzheitlichen,

interdisziplin ären (multimodalen)

Therapieansatz nahe !

G.B. 2001

KOMPLEMENTÄRE MEDIZIN

DEFINITION:

„eine Diagnose, eine Behandlung und/oder eine

Prävention, die einen Zusatz zur konventionellen

Medizin bildet, indem sie zu einem gemeinsamen

Ganzen beiträgt, einer durch die konventionelle

Medizin nicht befriedigten Nachfrage entspricht,

oder außerdem die noch die konzeptuellen Rahmen der Medizin diversifiziert.“

Ernst E. et al. Complementary medicine - a definition. Br. J. Gen Pract 1995; 45: 506

KOMPLEMENTÄRE MEDIZIN

DEFINITION:

„..komplementäre und alternative Therapien sind

diejenigen Therapien, für die ich in den letzten 20

Jahren selbst bezahlen mußte und bei denen ich

mich stets unwohl fühlte, wenn ich sie mit meinem Arzt besprochen habe.....“

Krebspatientin, E.K. 2010

Einstellungen zur Ärztlichen VersorgungRepräsentativumfrage, Öffentliche Meinung in BRD (2000)

Österreich (Fessel GfK, 2007): 50 % d. Österreicher haben Angebote der “sanften Medizin” angenommen.

England: 4 Stud. Irland, exJugosl.,

Holland

GB, Ir: diätetische Maßnahmen, Nahrungsergänzungsm., pflanzl.

Wirkstoffe AM MEISTEN VERWENDET.

... Akupunktur, Chiropraktik, Homöopathie …

30-81 % d. Pat. Population hat eine Form von KAM in Anspruch

genommen.

Rheumatische Erkrankungen

Info: Format, Nr. 15, Apr. 2010

Basis: Bundesrepublik Deutschland; Verwender Homöopathischer Arzneimittel.Quelle: Allenbacher Archiv. IfD-Imfrage 10039, Juni 2009.

Seven Categories of Complementary or Alternative Medical Practices (CAM)(Office of Alternative Medicine, 1997) NIH

1. Alternative systems of practice

2. Bioelectromagnetic applications

3. Diet, nutrition, and lifestyle changes

4. Herbal medicine

5. Manual healing methods

6. Mind -body interventions

7. Pharmacological and biological treatments W. C.V. Parris and S. Abdi: Alternative Pain Medicine, p. 989-996 in Waldmann (Vol 2),

(2007) Saunders „Pain Management“

Seven Categories of Complementary or Alternative Medical Practices (CAM)(Office of Alternative Medicine, 1997) NIH

1. Alternative systems of practice

Akupunktur, Anthroposophische Medizin, Umweltmedizin, Ayurveda, Homöopathie, Naturprodukte, Shamanismus, Tibetanische Medizin, Traditionelle Asiatische (Oriental.) Medizin.

W. C.V. Parris and S. Abdi: Alternative Pain Medicine, p. 989-996 in Waldmann (Vol 2),

(2007) Saunders „Pain Management“

Cochrane -Berichte über alternative Heilmethoden bei Schmerzen im Alter

Akupunktur und Dry-Needling bei Kreuzschmerzen (Furlan et al., 2005)

35 RCTs: bei akuten Schmerzen (3) � keine konkreten Aussagen zuwenig Probanden/innen untersucht; Schlechte Studienqualität

Bei chronischen Kreuzschmerzen bewirkt Akupunktur eine Schmerzlinderung und eine funktionelle Verbesserung - verglichen mit keiner Behandlung. Effekte kurz nach der Behandlung

Beweise, dass Akupunktur zusammen mit anderen konventionellen Therapien Schmerzen lindert und die Funktionen verbessert - verglichen mit konventionellen Therapien allein.

Seven Categories of Complementary or Alternative Medical Practices (CAM)(Office of Alternative Medicine, 1997) NIH

2. Bioelectromagnetic applications

Blaulichtbehandlung, Lichttherapie, Elektroakupunktur, Elektromagnetfeldtherapie, Elektrostimulation und Neuromagnetstimulation, Low-level Laser, Magnetresonanzspektroskopie

W. C.V. Parris and S. Abdi: Alternative Pain Medicine, p. 989-996 in Waldmann (Vol 2),

(2007) Saunders „Pain Management“

Cochrane -Berichte über alternative Heilmethoden bei Schmerzen im Alter

Elektrotherapie bei Nackenschmerzen (Kroeling et al., 2011)

18 Studien (n=1943): Schwierig, etwas Definitives zu sagen, da die Qualität der Studiendurchführung nicht sehr gut war.

Elektrotherapie (i.b. TENS) effektiver als Placebo.

AUSGEWÄHLTE BEISPIELE: Osteoarthritis – Elektrotherapie

Transkutane Elektrostimulation bei Osteoarthritis i m Knie (Rutjes et al., 2010)

18 Studien n=813): � keine konkreten Aussagen, ob TENS Schmerzen beeinflusst, da es zuwenig Beweise gibt. Aber: diese Methode vermutlich ohne Nebenwirkungen.

Therapeutischer Ultraschall bei Osteoarthritis im K nie und in der H üfte (Rutjes et al., 2010)

5 kleine Studien (n=341): Therapeutischer Ultraschall kann bei Osteoarthritis des Knies helfen . Da es zuwenig Beweise gibt,

ist man sich nicht sicher über die Wirkungen auf die Schmerzlinderung…..

Cochrane -Berichte über alternative Heilmethoden bei Schmerzen im Alter

Seven Categories of Complementary or Alternative Medical Practices (CAM)(Office of Alternative Medicine, 1997) NIH

3. Diet, nutrition, and lifestyle changes

Lebensstiländerungen, Diät, Makrobiotik, Megavitamine, Nahrungsergänzungsmittel

W. C.V. Parris and S. Abdi: Alternative Pain Medicine, p. 989-996 in Waldmann (Vol 2),

(2007) Saunders „Pain Management“

Wunder Diäten.....extremes Fasten.....

Vitaminpillen.....

Gelatine Drinks..... etc......

es wird viel angeboten

! ! ! Patent-Rezept gibt es aber nicht ! ! !

CAVE extreme und einseitige Diäten

WARNUNG VORWUNDERNund LÜGEN !

Mit Ern ährunggegen Entzündung und Schmerz ??

Seven Categories of Complementary or Alternative Medical Practices (CAM)(Office of Alternative Medicine, 1997) NIH

4. Herbal medicine

W. C.V. Parris and S. Abdi: Alternative Pain Medicine, p. 989-996 in Waldmann (Vol 2),

(2007) Saunders „Pain Management“

Seven Categories of Complementary or Alternative Medical Practices (CAM)(Office of Alternative Medicine, 1997) NIH

5. Manual healing methods

Akupressur, Alexander Technik, Aromatherapie, Biofeld Therapie, Chiropraxis, Feldenkraismethode, Massagetherapie, Osteopathy, Reflexologie, Rolfing, Therapeutic touch, Trager Methode, Zonentherapie

W. C.V. Parris and S. Abdi: Alternative Pain Medicine, p. 989-996 in Waldmann (Vol 2),

(2007) Saunders „Pain Management“

AUSGEWÄHLTE BEISPIELE: Aromatherapie bei Wehenschmerz

N = 535 Frauen

Randomisierte kontroll. Untersuchung- Aromatherapy / Placebo / keine Behandlung / andere Nichtmedikament. Therapieform

Meta-Analyse: Kein Unterschied gefunden !

ABER: Autorenmeinung:

There is a lack of studies evaluating the role of aromatherapy for pain management in labour. Further research is needed before recommendations can be made for clinical practice.

Smith CA, Collins CT, Crowther CA.; Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jul 6;(7):CD009215.Aromatherapy for pain management in labour.

AUSGEWÄHLTE BEISPIELE: Aromatherapie bei Krebsschmerz

Kite et al. (1998): Aromatherapie u. phys. Symptome, psych. Stress in einem europ. Krebszentrum:- 6 Aromatherapiebehandlung (1 wöchige Intervalle): n=16 Ergebnis: 69 % sign. Verbess. Schmerz (total, almost total)

Louis M. (2002): Lavendel Öl Aromatherapie auf phys. u. psych. Symptome in Hospizpatienten mit Krebs: n= 17Ergebnis: keine sign. Unterschiede

Soden K. (2004): phys. u. psych Stress bei Pat. mit Krebs. N=42; rand. 3 Gruppen (Lavendel Öl, Massage u. Hautöl, keine MassageErgebn.: sign. Reduktion von Schmerz;

kein sign. Gr. Unterschied

Kite S., et al. (1998): Development of an aromatherapy service at a cancer centre. Palliative Medicine, 12(3), 171-180Louis M., Kowalski S.D. (2002): Use of aromatherapy with hospice patients to decrease pain, anxiety, and depression and to

promote an increased sense of wellbeing. American Journal of Hospice and Palliative Care, 19(6), 381-386Soden K., Vincent K., & Craske (2004): A randomised controlled trial of aromatherapy massage in hospice setting. Palliative

Medicine, 18(2), 87-92

Cochrane -Berichte über alternative Heilmethoden bei Schmerzen im Alter

Oberflächenhitze oder –kälte bei Kreuzschmerzen (French et al., 2011)

9 Studien (n=1117): Anwendung von Hitzewickeln bietet eine Kurzzeitreduktion von

Schmerzen.

Werden zusätzliche Übungen ausgeführt, können Schmerzen noch stärker reduziert werden.

Keine Rückschlüsse auf die Oberflächenanwendung von Kälte möglich.

Seven Categories of Complementary or Alternative Medical Practices (CAM)(Office of Alternative Medicine, 1997) NIH6. Mind -body interventionsMindfulness-based-stress-reduction: Konzepte einer

Lebensstilmodifikation, die verhaltenstherapeutische Elemente mit körperorientierten Verfahren zu einem Gesamtkonzept kombinieren:

Yoga, Quigong, Entspannungsübungen (PMR), Meditation, Musiktherapie, Geführte Imaginationstherapie, Humor-therapie, Kunsttherapie, Hypnosetherapie, Biofeedback, Tanztherapie, Psychotherapie

W. C.V. Parris and S. Abdi: Alternative Pain Medicine, p. 989-996 in Waldmann (Vol 2),

(2007) Saunders „Pain Management“

Seven Categories of Complementary or Alternative Medical Practices (CAM)(Office of Alternative Medicine, 1997) NIHYoga

Yoga: Der regelmäßige Einsatz von Yoga-Übungen vermag die Lebensqualität von Patienten zu verbessern. Yoga hilft bei Entspannung und Stressabbau! Beweglichkeit und Koordination werden trainiert.

Seven Categories of Complementary or Alternative Medical Practices (CAM)(Office of Alternative Medicine, 1997) NIH

Meditation

TM-Meditation: Reduktion von Sch.-TM - 40-50 % Reduktion Thalamusu. ges. Gehirn! (Thal., prefront. Cort.,Anterior cing. Cortex.)TM REDUZIERT DIE AFFEKTIV/MOTIVAT. DIMENSION VON SCHMERZ

ZEN-Meditation: Reduktion von Sch.Größte Aktivitäts Reduktion: prefront.Cortex., Amygdala, Hippoc.Geringere Schmerzempfindlichkeit;Entkoppelung der kognit./evaluat. von der sensor./diskriminat. Dimension des Schmerzes

AUSGEWÄHLTE BEISPIELE: Multiple Sklerose – Hydrotherapie

A.M. Castro-Sanchez, et al. (2011): Hydrotherapy for the treatment of pain in people with multiple sclerosis. An rondomized controlled trial. Evid Based Complement alternat Med. 2012: 479063

AI-Chi Aquatic exercise program: (Kontrolle: entsprechende Übungen in einem Raum...)Schmerz u.a. Symptome

Akut; 4 u. 10 Wochen danach

N=73 Pat.; 20 Wochen (40 Behandlungen)

Ergebnis:

Experimental Gr. zeigte sign. u. klin. relevante Reduktion von Schmerz mit 50 % nach 10 Wo.

Sign. Verbesserungen: Krämpfe, Fatigue, Behinderung u. Selbständigkeit

AUSGEWÄHLTE BEISPIELE: Psychologische Therapiemethoden

■EntspannungAutogenes Training (AT)Progressive Muskelrelaxation (PMR)Biofeedback (BFB)

■Verhaltenstherapeutische InterventionenSchmerzbewältigungstrainingStressbewältigungstrainingKognitive Therapie

AUSGEWÄHLTE BEISPIELE: Psychologische Therapiemethoden■Entspannungverfahren

Autogenes Training (AT) (wenig Anwendung bei Schm.)

Progressive Muskelrelaxation (PMR) (.....Meistuntersucht)

Biofeedback (BFB) (gut zur Qualitätskontrolle)

Entspannungsverfahren führen zu einer muskulären und vegetativen Stabilisierung, dienen der Ablenkung von Schmerz, dem Aufbau einer internalen Kontrollüberzeugung und damit der Verbesserung der Selbstwirksamkeit.

Körperwahrnehmung, Stressbewältigung, Reizabschirmung, Phasenprophylaxe bei Migräne ist das Ziel.

Entspannungstechniken sind gute Ein-und Durchschlafhilfe. A. Diezemann (2011): Entspannungsverfahren bei chronischem Schmerz. Der Schmerz, 4, 445-452

ZIEL: Verbesserung der Lebensqualität

Einbau standardisierter Musiktherapien ......!!!!

Welche Musik hat bei welchen Menschen unter welchen Bedingungen welche Wirkung?

AKTIV -

REZEPTIV

Seven Categories of Complementary or Alternative Medical Practices (CAM)(Office of Alternative Medicine, 1997) NIH

6. Mind -body interventions (Ordnungstherapie)

Ziel:

Dauerhafte Integration von Verhaltensänderungen und Entspannungsverfahren in den Alltag.

Autoren: Herbert Benson (Harvard Medical School)

Jon Kabat-Zinn (Univ. of Massachusetts)

W. C.V. Parris and S. Abdi: Alternative Pain Medicine, p. 989-996 in Waldmann (Vol 2),

(2007) Saunders „Pain Management“

Seven Categories of Complementary or Alternative Medical Practices (CAM)(Office of Alternative Medicine, 1997) NIH

6. Mind -body interventions (Ordnungstherapie)

Ziel:

Achtsamkeits- und Meditationsübungen haben nicht das Ziel der Entspannung, sondern es handelt sich um eine spezif. Form der nichtintentionalen Aufmerksamkeitslenkung , welche auch mit Entspannung und dem Gefühl, zur Ruhe zu kommen , einhergehen kann. Einstiegshilfe: Fokussierung auf Atmung

W. C.V. Parris and S. Abdi: Alternative Pain Medicine, p. 989-996 in Waldmann (Vol 2),

(2007) Saunders „Pain Management“

Seven Categories of Complementary or Alternative Medical Practices (CAM)(Office of Alternative Medicine, 1997) NIH

6. Mind -body interventions (Ordnungstherapie)

Kontraind.: Vorsicht bei Pat. mit psychot. Episoden, Depressionen

W. C.V. Parris and S. Abdi: Alternative Pain Medicine, p. 989-996 in Waldmann (Vol 2),

(2007) Saunders „Pain Management“

39Dean Mobbs, M. D. Greicius, E. Abdel-Azim, V. Menon, A. L. Reiss:

Humor Modulates the Mesolimbic Reward Centers, Neuron, Vol. 40, 1041-1048, (2003)

HUMOR.... ist die beste Medizin

Einfluss auf limb. System: Humor, Musik, Geruch, Zuwendung.....

Seven Categories of Complementary or Alternative Medical Practices (CAM)(Office of Alternative Medicine, 1997) NIH

7. Pharmacological and biological treatments

W. C.V. Parris and S. Abdi: Alternative Pain Medicine, p. 989-996 in Waldmann (Vol 2),

(2007) Saunders „Pain Management“

ZUSAMMENFASSUNG

- Most of these studies identified were preliminaryor pilot studies, thus had small sample sizes and were likely underpowered. Two CAM categories showed the most promising findings, balneotherapyand mind-body therapies. Most of the other CAM categories showed a trend favoring the treatment group. It appears that several CAM therapies show some preliminary treatment effect for FM pain, but larger trials that are more adequately powered are needed.

Terhorst L., Schneider MJ et al.:J Manipulative Physiol Ther. 2011 Sep;34(7):483-96. Epub 2011 Jun 24.Complementary and alternative medicine in the treatment of pain in fi bromyalgia: a systematic review of randomized contro lled trials.

Häufige Methoden in peri-postoperativer Schmerztherapie:

Psychologische Verfahren, Physiotherapeutische, Physikalische Maßnahmen (Kälte, Wärmetherapie), TENS, Akupunktur, operationstechnische Aspekte & Verbandswechsel

� PSYCHOLOGISCHE VERFAHREN (Empfehlungsgrad B)

� PHYSIOTHERAPEUTISCHE VERF. (Empfehlungsgrad A)

� PHYSIKALISCHE MASSNAHMEN (Empfehlungsgrad B)

� TENS (Empfehlungsgrad B)

� AKUPUNKTUR (Empfehlungsgrad C)

� OPERATIONSTECHNISCHE ASPEKTE (Empfehlungsgrad C)

� VERBANDSWECHSEL (Empfehlungsgrad A-C)

Empfehlungsgrad A = Evidenz 1a, b, c; B = Evidenz 2a, b, c, 3 a, b; C = Evidenz 4, 5

LEITLINIE DEUTSCHE INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZTHERAPI E (H. LAUBENTHAL, AWMF 041/001/2007)

Häufige Methoden in peri-postoperativer Schmerztherapie:

Psychologische Verfahren, Physiotherapeutische, Physikalische Maßnahmen (Kälte, Wärmetherapie), TENS, Akupunktur, operationstechnische Aspekte & Verbandswechsel

LEITLINIE DEUTSCHE INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZTHERAPI E (H. LAUBENTHAL, AWMF 041/001/2007)

� PSYCHOLOGISCHE METHODEN (Empfehlungsgrad B):Wo immer möglich, sollten sie einbezogen werden: (Johnston/Vögele, 93; Fernandez/Turk, 89): Sind nicht zeitintensiv, können

zeitnah zur Operation eingesetzt werden. Psychologisch fundierteInformation/Aufforderung, Ermunterung...

� Kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren (Ablenkungs-strategien, Umbewertung, posit. Visualisierung) Vorhergehende Informationsvermittlung ist wichtig, v.a. prä-operat. Copingstrategien in Kombination mit Infovermittlung!

Aufmerksamkeitsprozesse können über Selektion u. Un terdrückung relevanter bzw. irrelevanter Reize die Schmerzwahrn ehmung entscheidend beeinflussen !

Häufige Methoden in peri-postoperativer Schmerztherapie:

Psychologische Verfahren, Physiotherapeutische, Physikalische Maßnahmen (Kälte, Wärmetherapie), TENS, Akupunktur, operationstechnische Aspekte & Verbandswechsel

LEITLINIE DEUTSCHE INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZTHERAPI E (H. LAUBENTHAL, AWMF 041/001/2007)

� MUSIK mit hohem Stellenwert (Loe, Good, 99,01,02 u.v.a).... Einfluss auf Schlafqualität und Allgemeinbefinden !

� Imagination, Hypnose, Relaxationsübungen senken Schmerz (Review Seers & Carroll, 98)

Hypnose: Einfluss auf Schmerz u. Analgetikakonsum (Metaanalyse von Montgomery et al. 02);............ kann nicht zu Routineversorgung zählen.

� Intraoperative Suggestionen: unklar(2 Studien - Unterschied; 2 o.U.)

Häufige Methoden in peri-postoperativer Schmerztherapie:

Psychologische Verfahren, Physiotherapeutische, Physikalische Maßnahmen (Kälte, Wärmetherapie), TENS, Akupunktur, operationstechnische Aspekte & Verbandswechsel

� Die Indikation sollte sich nach der Schwere der präoperativen Belastung des Patienten wie den postoperativen Komplikationen im Schmerz bzw. im Genesungsverlauf richten. LEITLINIE DEUTSCHE INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZTHERAPI E

(H. LAUBENTHAL, AWMF 041/001/2007)

� Generell kann davon ausgegangen werden, dass präoperative Angst und Stressreaktionen das postoperative Befinden, insbes. auch das Schmerzverhalten negativ beeinflussen !

Empfehlungen interdisziplin. Expertenkommission(Wulf, Neugebauer, Maier, G.Thieme Verlag, 1997)

ZIELE/AUFGABEN: NICHT MEDIKAMENTÖSE SCHMERZTHERAPIE

• SCHMERZEMPFINDUNG ÄNDERN

• KÖRPEREIG. SCHMERZHEMM. AKTIVIER.

• FAKTOREN, DIE DEN SCHMERZ ERHÖHEN, BESEITIGEN

• LEBENSQUALIT ÄT VERBESSERN

• NEBENWIRKUNGEN REDUZIEREN

• Compliance erh öhen....

G.B. 2002

Schmerztherapie –relative Bedeutung der Analgetika in der Behandlung von akuten zu chronischen Schmerzen

Analgetika

Koanalgetika und Nicht-Medikamentöse Verfahren

Akuter Schmerz

Chronischer Schmerz

ZUSAMMENFASSUNG

- Prävention von MNN: durchschnittl. 1 von 1200 Patienten, die über 2 Monate ein NSAID nimmt, verstirbt....

Tramer MR., et al. (2000): Quantitative estimation of rare adverse events which follow a biological progression: a new model applied to chronic NSAID use. Pain 85: 169-182

ZUSAMMENFASSUNG

- Verbesserung der Qualitätssicherung !

- Direkte Toxizität, Wechselwirkungen,Kontraindikationen müssen bekannt sein...

- Nahrungsergänzungsmittel z.B.unterliegen keiner strengen Reglementierung....

ZUSAMMENFASSUNG

- Einheitliche Nomenklatur -Finanzierung ist anzustreben !

- Mehr Geld für weitere Evidence-Based Untersuchungen

-Verstärkter Einsatz in Multimodale Therapien

- Therapiemanuals/Richtlinien

- Ausführliche Dokumentation notwendig

ZUSAMMENFASSUNG

- Informationsnotwendigkeit f. Patient anden Arzt !

- Es ist schwierig, die Grenze zwischenKomplementärmedizin und (konventionellen Methoden)Schulmedizin zu ziehen.

ZUSAMMENFASSUNGideale adjuvante Therapieform

•Zentrale Wirk. (Limb., PAG)•Redukt. Medikamente•Aufbau von Kompetenzüberzeug.•`Keine- wenig Nebenwirkungen

•Kombination m öglich•Angstabbau•(teils) Kostengünstig•Präventiv wirksam

•Hohe Erwartungshalt.•Langzeiteffekte fehlen (häufig)•Halbzeitwirkung ?•Guidelines fehlen•Evidenz für Wirk. fehlt•Rand. Placebokontr. Studien zu wenig ...•Teuer•Compliance mangelh.

PRO CONTRA

ZUSAMMENFASSUNGideale adjuvante Therapieform

•Zentrale Wirk. (Limb., PAG)•Redukt. Medikamente•Aufbau von Kompetenzüberzeug.•`Keine- wenig Nebenwirkungen

•Kombination m öglich•Angstabbau•(teils) Kostengünstig•Präventiv wirksam

•Hohe Erwartungshalt.•Langzeiteffekte fehlen (häufig)•Halbzeitwirkung ?•Guidelines fehlen•Evidenz für Wirk. fehlt•Rand. Placebokontr. Studien zu wenig ...•Teuer•Compliance mangelh.

PRO CONTRA

HÄUFIGSTE METHODEN: Indikation

Akupunktur Migräne, Kopfschmerzen, schmerzhafte Erkr ankungen

des Bewegungsapparates

TENS Chron. Schmerzen (Spannungskopfschmerz,

zervikogener Kopfschmerz, Myoarthropathie,

Rückenschmerz, Phantomschmerz), akute Schmerzen

(postoperativ, posttraumatisch)

Psycholog. Verfahren: Depressionen, Ängste; erkennba re Risikofaktoren

(Vermeidungsverhalten, Durchhaltestratetigen,

non-verbales Ausdrucksverhalten, ignorieren)

Progressive Muskelrelax.: Chronische Schmerzen mit d eutlicher

Wechselwirkung zwischen Schmerz und Muskulatur

Biofeedback: Migräne, Spannungskopfschmerz, Rückensc hmerz,

myogener Schmerz

Hypnose: Phantomschmerz, Spannungskopfschmerz, Migrä ne

Kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren (Schmer zbewältigungstraining):

Chronische Schmerzen mit übergreifenden

Problemfeldern

G.B. 2011

HÄUFIGSTE METHODEN: - Indikation

Krankengymnastik: PASSIVE MASSNAHMEN

Manuelle Dehnungen: Muskuläre Dybalance, Bindegewebs kontrakturen,

Narbenkontrakturen

Entstauende Maßnahmen: Sympathische Reflexdstrophie, lymphatische

Stauungen

Passive Bewegungen von Gelenken:

Bewusstlosigkeit, Paresen, Paralysen,

Tonuserhöhungen, Verbrennungen

Elektrotherapie (Ultraschall, Hochvolttherapie, Sta ngerbad, Zwei/Vierzellenbad,

Nieder-/Mittel-/Hochvolttherapie:

Sympath. Reflexdystrophie, Gelenkentzündungen

Friktionsbehandlung: Narbenkontrakturen, Gelenkerkra nkungen

Hydrotherapie: muskuläre Dysbalancen

G.B. 2011

HÄUFIGSTE METHODEN: - Indikation

Krankengymnastik: AKTIVE MASSNAHMEN

Isometr. Muskeltraining: Inaktivitätsatrophie, musku läre Dysbalancen,

Stumpfschmerzen, Arthritisschmerz

Dynamische isotonische Muskelkontraktion:

Hypotone Muskulatur, chronisch ischämische

Schmerzen, Gelenkkontrakturen

Propriozeptive neuromuskuläre Faszilitation (PNF):

Erkrankungen des peripheren und zentralen

Nervensystems, Erkrankungen des Halte- und

Stützapparates

Funktionelle Bewegungslehre nach Klein Vogelbach:

Muskuläre Dybalancen, Schmerzen im Bereich der

Weichteile und Gelenke, unphysiologische Stellungen

des Halte- und Stützapparates

Stemmführung nach Brunkow: Haltungsschäden

Brüggertechnik: FunktionsstörungenG.B. 2011

ZUSAMMENFASSUNG

Zur erfolgreichen Krankheitsbew ältigung gehören zwei Seiten: KOMPETENTE MEDIZINund der KOMPETENTE PATIENT:

Kunsttherapien fördern in einzigartiger Weise die Patientenkompetenz und damit die salutogenen Kräfte des Menschen zur Krankheitsbewältigung !

W. Henn, H. Gruber (Hrsg.): Kunsttherapie in der Onkologie. Grundlagen, Forschungsprojekte, Praxisberichte. Claus Richter Verlag, 245 Seiten (2005), ISBN: 3-924533-73-3

Verantwortung liegt beim Arzt:

H. Pietschmann (Wien):

„Habe ich nur eine Behandlungsmethode zur Verfügung, so unterliegt sie meiner Sorgfaltspflicht, sie richtig zu verwenden. Habe ich zwei oder mehrere Verfahren zur Verfügung, so übernehme ich als Therapeut die Verantwortung, welches der Verfahren das Beste für meinen Patienten ist.“

H. Pietschmann: Aufbruch in neue Wirklichkeiten - der Geist bestimmt die Materie. Weitbrecht, Stuttgart, 1997

Kommunikation zwischen Arzt und Patient ist wichtigster Faktor !

ZUSAMMENFASSUNG

„Grundlage für die sorgfältige Anwendung jeglicher komplementären Heilmethode ist die vorangehendeSchulmedizinische Abklärung “.....

Grunds ätze in der Anwendung N -M-Ms

Jeder Patient hat das Recht frei über sein

gesundheitliches Schicksal zu entscheiden.

Er kann damit sowohl eine aus der Sicht der Ärzte

notwendige und sinnvolle Behandlung ablehnen

als auch selbst entscheiden , ob er

schulmedizinisch und/oder

komplementärmedizinische Therapien in

Anspruch nehmen möchte.Wann dürfen Sie komplementär behandeln?

Ärztezeitung, Ärzte Exclusiv, 10/06, S. 11

Universität Salzburg, Naturwissenschaftliche FakultätFachbereich für Organismische Biologie

Arbeitsgruppe für „Neurodynamics & Neurosignaling“

MÖGLICHE

GRÜNDE

FÜR

ANWENDUNG

Gründe für Verwendung Komplementärer Methoden:

Why Patients use alternative Medizin: results of a national study. Astin JA. Jama. 1998 May 20;279(19)1548-53

CONCLUSION:

Höhere Bildung; schlechterer Gesundheitszustand,..� Verwendung von Komplementär Med., weil eher

- zu persönlichen Werten und Anschauungen, sowie zu philosophischen Einstellungen zu Gesundheit und Leben passend

Komplementärmedizin und der „menschliche Faktor“

Michalsen A: Die Komplementärmedizin und der „menschliche Faktor“. Forsch Komplementärmed 2006; 13:68-69; DOI: 10.1159/000092111

Ludwig Wittgenstein: „Worüber man nicht sprechen kann, darüber muss man schweigen“

Homöopathie und Akupunktur helfen dem Patienten

Problem: Plazebowirkung

unspezifische Wirkung ist dominant

Zuwendung

Kontextfaktoren

„Human Factor“

vereinfachtes Konzept

komplexe Heterogenität

„„ Meaning ResponseMeaning Response ““ impliziert die Fimpliziert die F äähigkeit der Selbstregulationhigkeit der Selbstregulation

Komplementärmedizin und der „menschliche Faktor“

Michalsen A: Die Komplementärmedizin und der „menschliche Faktor“. Forsch Komplementärmed 2006; 13:68-69; DOI: 10.1159/000092111

zukünftige Forschung

neuere Modelle zu Wirkmechanismen

Analyse des Kontextes von Therapie und Heilung

&

CAMS sind mehr alsTRUST-BELIEF-EXPECTATIONS

T. Esch et. Al. (2004): Commonalities in the central nervous system`s Involvement with complementary medical therapies: limib morhinic processes- Med. Sci Monit, 10/6, MS6-17

Chronischer Rückenschmerz-Therapiemöglichkeiten Zusammenfassung

Physio- und sporttherapeutisch� Aktivierende Physiotherapie

� Medizinische Trainingstherapie

Medikamentös� Analgetika

� Koanalgetika

Stimulativ� TENS, Akupunktur

� Spinal cord stimulation � Alternative Verfahren

Psychologisch� Entspannungstechnik, Musik

Schmerzbewältigungsverfahren� Aufklärung

Multimodale Schmerztherapie– “Gruppenprogramme“

� Dauer 4-5 Wochen, ~ 160 h

Inhaltliche Empfehlung: www.degam.de/leitlinien/kurz_kreuz

Nicht Medikamentös� Ggf. Massage� Verhaltenstherapie� Rückenschulung

Möglichst in Form eines multiprofessionellen Progra mms mit Anteilen aller Behandlungskonzepte!

66

VIELEN DANK !

WEITERE INFORMATIONEN www.schmerzinstitut.orgguenther.bernatzky@sbg.ac.at