Nierentransplantation und Immunsuppression. Ziel der Transplantation Lebenswichtige Organe oder...

Nierentransplantationund ImmunsuppressionNierentransplantation

und Immunsuppression

Ziel der TransplantationZiel der Transplantation

Lebenswichtige Organe oder Funktionen zu ersetzen

Lebenswichtige Organe oder Funktionen zu ersetzen

Indikation der TransplantationIndikation der Transplantation

Verschwinden der totalen oder Teilfunktion eines Organs

(Krankheit, Trauma oder Kongenitale Läsion)

Verschwinden der totalen oder Teilfunktion eines Organs

(Krankheit, Trauma oder Kongenitale Läsion)

Transplantierbare Gewebe

• Blut (Transfusion)• Cornea• Knochen-Knorpel• Knochenmark• Inselzellen• Hepatozyten

• Blut (Transfusion)• Cornea• Knochen-Knorpel• Knochenmark• Inselzellen• Hepatozyten

Transplantierbare Organe

• Niere• Leber• Bauchspeicheldrüse• Herz• Lunge• Dünndarm• (Herzklappe, Gefäße)

• Niere• Leber• Bauchspeicheldrüse• Herz• Lunge• Dünndarm• (Herzklappe, Gefäße)

Nomenklatur

• Hirntode Spender• Lebendspende

• Orthotope Transplantation• Heterotope Transplantation

• Autotransplantation• Allotransplantation• Xenotransplantation

• Hirntode Spender• Lebendspende

• Orthotope Transplantation• Heterotope Transplantation

• Autotransplantation• Allotransplantation• Xenotransplantation

Emerich (Imre) Ullmann 1861-1937

Alexis Carrel

Nobel Preis 1912

Alexis Carrel

Nobel Preis 1912

1945 Willem J. Kolff - Dialyse1945 Willem J. Kolff - Dialyse

Wichtige MeilensteineWichtige Meilensteine

• Entwicklung der Chirurgie

• 50-er Jahre: Künstliche Organe

• Immunsuppressiva

• 1962 Dausset: HLA Antigene

• (Hirn-) Todesdefinition

• Kostenübernahme seitens Versicherung

• Entwicklung der Chirurgie

• 50-er Jahre: Künstliche Organe

• Immunsuppressiva

• 1962 Dausset: HLA Antigene

• (Hirn-) Todesdefinition

• Kostenübernahme seitens Versicherung

1933 Voronoy: Nierentransplantation von Toten in Vergiftete

1940 - 47. Die ersten humane Versuche:

René Küss und David Hume

1933 Voronoy: Nierentransplantation von Toten in Vergiftete

1940 - 47. Die ersten humane Versuche:

René Küss und David Hume

1954 – die erste erfolgreiche Nierentransplantation in Boston: J.

Murray: Nobel Preis 1990

J.E. Murray

1954 Niere

T.E. Starzl

1963 Leber

Ch. Barnard

1967 Herz

András Németh Szeged, 1962

79 Tage Überleben

András Németh Szeged, 1962

79 Tage Überleben

Ferenc Perner 1973

erfolgreiches Programm

Kriterien des Hirntodes

• Tiefes Koma (keine Antwort auf visuelle, auditive und Schmerzreize)

• Abwesenheit der Spontanatmung• Dilatierte oder halbdilatierte lichtstarre

Pupillen• Mangel des Okulo-cephalischen Reflexes• Mangel des Rachen- und Tracheareflexes• Auslösbare autonome Spinalreflexe sind

keine Ausschlusskriterien

DRINGLICHKEIT UND DRINGLICHKEIT UND EFFIZIENZEFFIZIENZ

-> abnehmende Organfunktion ->

Mortalität

Konservative TherapieTransplantation

Gewinn

“zu früh”

“zu spät”

“Transplantationsfenster”

Was warter auf uns?Ein stufenweiser Beitritt

Was warter auf uns?Ein stufenweiser Beitritt

• Ein Jahr partielle Mitgliedschaft

• Spezielle Patienten (HU, AM, Kinder)

• Zero-national balance

• Alle Spender müssen gemeldet werden

• ET Teilnahme: Organ Advisory Committees

• Volle Mitgliedschaft nach einem Jahr

• Ein Jahr partielle Mitgliedschaft

• Spezielle Patienten (HU, AM, Kinder)

• Zero-national balance

• Alle Spender müssen gemeldet werden

• ET Teilnahme: Organ Advisory Committees

• Volle Mitgliedschaft nach einem Jahr

Immunosuppression:

• Inhibition der Proliferation• Inhibition der Proliferation

• Depletion/Modulation• Depletion/Modulation

• Zytokin• Zytokin

• Ischämie/Reperfusion/Migration

• Ischämie/Reperfusion/Migration

• Kostimulationsblockade• Kostimulationsblockade

Kortikosteroide: : Hemmung der Antigen-ErkennungKortikosteroide: : Hemmung der Antigen-Erkennung

Fünf Paradigmen

• TOLERANZ• TOLERANZ

Ganzkörper Bestrahlung

1950-er Jahre

Boston-Paris

1950-er Jahre

Boston-Paris

Indikation der Nierentransplantation ist gleich mit der Dialyse:

Eine progressive, irreversible Nierenkrankheit:

Serum Kreatinin > 500 mol/l, oder

kreatinin clearence < 20 ml/min

Chronisch kranke können temporär oder endgültich untauglich für die Tx sein

Auswahl der Patienten

• Beste HLA Übereinstimmung

• Hochimmunisierte Patienten

• Kinder

• Dialysezeit

• BALANCE!

KONTRAINDIKATIONEN

• MalignitätMalignität

• AtheroskleroseAtherosklerose

• Schwere pulmonale ErkrankungSchwere pulmonale Erkrankung

• LeberzirrhoseLeberzirrhose

• Schwere kardiale ErkrankungSchwere kardiale Erkrankung

• Instabile PsychoseInstabile Psychose

• Non-complianceNon-compliance

• AlterAlter

• VirusstatusVirusstatus

KONTRAINDIKATIONEN

• Probleme der Harnwege• Chronische Infektionen• Hämostasestörungen• Mentale Retardation• Psychosoziale Probleme:

Alkoholiker, Fixer• Dialysebedingter Demenz

TEMPORÄRE KONTRAINDIKATIONEN

Faktoren, die das Risiko der immunsuppressiven Behandlung erhöhen• Inflammatorische Prozesse (Bakterien, Viren, Pilze)• GI Blutungen• Icterus

Faktoren, die das Risiko von Narkose erhöhen:• Hyperkalämie, Azidose• Hirnödem• Kardio-respiratorische Insuffizienz

Allgemeine Faktoren• Obesitas

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1995 1996 1997 1998 1999

USA - Dialyse in Zahlen

Diabetes

HD ($46,019; 5,1%)

PD ($37,190; 1,9%)

Transplantation ($20,134; -19,2%)

1995 1996 1997 1998 1999

HD ($40,067; 7,2%)

PD ($29,206; 3,6%)

Transplantation ($12,974; -18,1%)

Kein Diabetes

Lebend genetisch – nicht genetisch

Cadaver HBC - NHBC

Xenogen

Lebend genetisch – nicht genetisch

Cadaver HBC - NHBC

Xenogen

OrganspenderOrganspender

Vorteile der LebendspendeVorteile der Lebendspende

• Bessere 1-J Überlebensrate (95% vs. 90%)

• Bessere half-life (20 J vs. 13 J)

• Gute Funktion gleich, keine Dialyse

• Kurze Wartezeit

• Präemptive Transplantation

• Meistens weniger Immunsuppression

• Bessere 1-J Überlebensrate (95% vs. 90%)

• Bessere half-life (20 J vs. 13 J)

• Gute Funktion gleich, keine Dialyse

• Kurze Wartezeit

• Präemptive Transplantation

• Meistens weniger Immunsuppression

Nachteile der LebendspendeNachteile der Lebendspende

• Psychologischer Stress

• Lange Untersuchungszeit

• Möglichkeit der perioperativen Letalität (1:2000)

• Größere Komplikationen (0,2%)

• Kleinere Komplikationen (8%)

• Verletzungsgefahr der verbleibenden Niere

• Potentielles Risiko einer nicht diagnostizierten Nierenkrankheit

• Psychologischer Stress

• Lange Untersuchungszeit

• Möglichkeit der perioperativen Letalität (1:2000)

• Größere Komplikationen (0,2%)

• Kleinere Komplikationen (8%)

• Verletzungsgefahr der verbleibenden Niere

• Potentielles Risiko einer nicht diagnostizierten Nierenkrankheit

Risiko der LebendspendeRisiko der Lebendspende

• Niedrige Letalität (0,03%) Najarian JS et al: Lancet (1992) 340: 807-10 Bia MJ et al: Transplantation (1995) 60: 322-7

• Die Spender leben länger! Fehrmann-Ekholm I et al: Transplantation (1997) 64: 976-8

• Vollkommene Rehabilitation nach 5-9 Wo

Binet I et al: Nephrol Dial Transplant (1997) 12: 1940-8

• Microalbuminurie, RR↑ - ???

Vorteile der LebendspendeVorteile der Lebendspende

• Keine Depression, wachsende Selbstschätzung Gouge F et al: Transplant Proc (1990) 22: 2409-13

• Sie würden trotz einer mißgelungenen Tx nocheinmal spenden

Smith MD et al: Am J Kidney Dis (1986) 8: 223-33 Westley L et al: Nephrol Dial Transplant (1993) 8: 1146-50 Spital A: Clin Transplant (1997) 11: 77-87

Warum Lebendspende?Warum Lebendspende?

• Das Überleben wächst, die Mortalität wird geringer

• Limitiertes Cadaver-pool

• Wachsendes Empfänger-pool

• HLA hat weniger Bedeutung

• Die Zahl der Lebendspende wächst global, denn das gibt die besten Resultate

• Das Überleben wächst, die Mortalität wird geringer

• Limitiertes Cadaver-pool

• Wachsendes Empfänger-pool

• HLA hat weniger Bedeutung

• Die Zahl der Lebendspende wächst global, denn das gibt die besten Resultate

Ethische FragenEthische Fragen

• Keine Dialysemöglichkeit

• Ein Paar aus der Ukraine

• List exchange

• Pair exchange

• Double kidney transplant?

• Keine Dialysemöglichkeit

• Ein Paar aus der Ukraine

• List exchange

• Pair exchange

• Double kidney transplant?

Spontane SchwangerschaftenSpontane Schwangerschaften

• Gegebene Situation

• Aspekte des Arztes

• Aspekte der Patientin

• Konsensus!!

• Gegebene Situation

• Aspekte des Arztes

• Aspekte der Patientin

• Konsensus!!

Ethische FragenEthische Fragen

• Urämie = Uringeruch, Impotenz, Amenorrhö, kein Libido, etc.

• Urämie = Uringeruch, Impotenz, Amenorrhö, kein Libido, etc.

• Transplantation = Verschwinden der

Obrigen

• Transplantation = Verschwinden der

Obrigen• Kann man „nein” sagen?• Kann man „nein” sagen?

• Wenn JA,

warum? • Wenn JA,

warum? • Wenn NEIN,

warum?• Wenn NEIN,

warum?