Osteoporose- leitliniengerechte Diagnostik und Therapie · BMD nicht niedriger als 1 SD unterhalb...

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Priv. Doz. Dr. Jörg BojungaMedizinische Klinik IJohann Wolfgang Goethe-UniversitätFrankfurt am Main

Osteoporose- leitliniengerechteDiagnostik und Therapie

Übersicht

Definitionen

Pathophysiologie

Basisdiagnostik

Therapie - allgemein

Therapie - speziell

Zusammenfassung

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Definitionen

„Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung,

die durch niedrige Knochenmasse und verschlechterte

Mikroarchitektur des Knochengewebes mit der Folge

einer erhöhten Frakturgefährdung charakterisiert ist“

WHO1994, NIH 2001

Osteoporoseversorgung inDeutschland

Nicht versorgtePatienten

3 – 4,5 Mio

77 %

OsteoporoseErkrankte

DiagnostiziertePatienten

TherapiertePatienten

4 – 6 Mio 2 – 3 Mio 1 – 1,5 Mio

100 % 48 % 23 %

Quelle: VFA , Juni 2000

Nur 2 von 4 Betroffenen

werden diagnostiziert

Nur 1 von 2Diagnostizierten wird

therapiert

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Knochenumbau

Endostealer sinus

Monozyten

Prä-Osteoklast

Osteozyt

Osteoklast

Makrophagen

Prä-Osteoblast

Osteoblast Bone-lining cell

Osteoid

Neuer Knochen

Alter Knochen

Determinanten der Knochenfestigkeit

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Osteoporotischer Knochen

Osteoporotischer Knochen

Osteone Osteone mit Mirkrorissen

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Osteoporotischer Knochen

Normaler Knochenumbau Postmenopausale Osteoporose

Basisdiagnostik – für wen?

DVO-Leitlinien 2006

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Risikofaktoren der Osteoporose

Basisdiagnostik –Anamnese und körperliche Untersuchung

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Basisdiagnostik –Anamnese und körperliche Untersuchung

Aktuelle Beschwerden:

Rückenschmerzen? Funktionsbeeinträchtigungen?

Allgemeinzustand?

Fraktur- und Sturzanamnese, Krankheiten oder

Medikamente mit Einfluss auf das Skelett oder auf Stürze?

Frakturrisiken? Werden alle Maßnahmen unter zur

Prophylaxe durchgeführt?

Untersuchung: Messen von Körpergröße und -gewicht,

Hinweise für sekundäre Osteoporose oder Malignome?

“Chair rising”-Test , ggf. geriatrisches Assessment

DVO-Leitlinien 2006

Basisdiagnostik - Labor

DVO-Leitlinien 2006

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Basisdiagnostik -Knochendichtemessung (DXA)

T- und Z-Scores

+ 2,5 SD+ 2,5 SD

+ 1 SD+ 1 SD

-- 2,5 SD2,5 SD TT--ScoreScore = = --1,8 SD1,8 SD-- 1 SD1 SD

20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 850.40.5

0.6

0.7

0.8

0.91.0

1.11.2

1.3

1.4

1.5

Kno

che

ndic

hte

(B

MD

in g

/cm

2 )

Alter

MittelwertMittelwert

BMD nicht niedriger als 1 SD unterhalb PBM = normale KnochenmasseBMD zwischen -1 und -2,5 SD unterhalb der PBM = OsteopenieBMD niedriger als - 2,5 SD unterhalb der PBM = OsteoporoseBMD unter - 2,5 SD der PBM + Frakturen = manifeste Osteoporose

ZZ--Score = Score = --0,8 SD0,8 SD

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DXA - Fallstricke

Spondylophyten Arteriosklerose

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Basisdiagnostik - Röntgen

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Allgemeine Therapie

Koordination, Muskelkraft, Stürze- regelmäßige körperliche Aktivität mit der Zielsetzung, Muskelkraft und Koordination zu fördern (B-D), Vermeidung von Immobilisation (C)- bei Alter > 70 Jahre: jährliche Sturzanamnese (D), bei hohem Sturzrisiko > Ursachen- und Risikoabklärung > Therapie vermeidbarer Sturzursachen, Kraft- und Koordinationstraining, Medikamentenrevision, Vermeidung eines sturzfördernden Vitamin D Mangels, ggf. adaptierteHilfsmittel inkl. Hüftprotektoren (A-D)

Ernährung und Lebensstil- ausreichende Ernährung (Body Mass Index > 20), Abklärung der Ursache eines Untergewichts (A-D)- kalziumreiche Ernährung (1200-1500 mg Kalzium pro Tag); (D), ggf. Supplementierung, z.B. häufige Mangelsituation bei Alter >70 Jahre (A-D)- ausreichende (mind. 30 Minuten täglich) Sonnenlichtexposition zur Bildung von Vitamin D; (D), ggf. Suppl. mit 400-1200 IE Vitamin D oral, z.B. häufig Mangelsituation bei Alter > 70 Jahre (A-B)- kein Nikotin (A-D)

Sturz- bzw. Osteoporose-fördernde Medikamente- Überprüfung der Notwendigkeit und individuelle Anpassung (z.B. Antiepileptika (C), sedierend bzw. Orthostase auslösender Medikamente (B), orale Glucocorticoide (A)), TSH sollte unter einer L-Thyroxin-Therapie > 0,3 mU/L sein (Ausnahme SD-Ca) (B-D)

DVO-Leitlinien 2006

Sturzvermeidung

Änderung von Medikamenten / Ernährung

Brillen- / Hörgerät-Anpassung / Katarakt-OP

Herzschrittmacher-Implantation

Hammerzeh- / Hallux valgus-Operation

Orthopädische Schuhe / Peronäus-Schiene

Geh-Hilfsmittel (Gehstützen / Rollator)

Wohnraumanpassung

Ambulante Hilfen (Körperpflege / Haushalt)

Sport / Physiotherapie / Sturzangstabbau

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Calciumquellen

Milch und Milchprodukte (Joghurt, Quark, Käse)

Nüsse etc. (Haselnüsse, Mandeln, Sesam)

Gemüse (Brokkoli, Fenchel, Grünkohl)

calciumangereicherte Fruchtsäfte

Mineralwasser

Calciumquelle Mineralwasser

Calciumreich: > 150 mg/l

Idealerweise sollte das Wasser natriumarm sein (< 20 mg/l)

16485alwa Mineralwasser

11417Römerquelle Niedernau

16566St. Margareten

20601Römer Sprudel

Natrium in mg/lCalcium in mg/lSorte

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Calcium und Vitamin-D

Holick, N Engl J Med 357:266, 2007 Kanis, Bone 24(4):279, 1999

Spezielle Pharmakotherapie

•Bei Vorliegen eines oder mehrerer der folgenden Risikofaktoren wird eine max. um einen T-Wert höher liegende Therapieschwelle empfohlen: periphere Fraktur, Schenkelhalsfraktur eines Elternteils, Nikotinkonsum, multiple Stürze, Immobilität

• In Abhängigkeit von der klinischen Gesamtsituation ist eine um max. einen T-Wert niedriger liegende Therapieschwelle möglich (d.h. Therapie z.B. ab einem T-Wert von max. -3,5 statt -2,5)

DVO-Leitlinien 2006

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Spezielle Pharmakotherapie –Prinzipien

Osteoklasten

Monozyten

Prä-osteoblasten

Osteoblasten

Osteozyten

Bisphosphonate – 1. Wahl

Antiresorptiv durch Hemmung der

Osteoklasten

Alendronat: 10mg/die od. 70mg/Wo p.o.

Risedronat: 5mg/die od. 35mg/Wo p.o.

Ibandronat: 150mg/Mon p.o. od.

3mg/3Mon i.v.

Zoledronsr.: 5mg 1/Jahr

KI: Ösophaguserkrankungen (Strikturen,

Achalasie, Varizen), peptische Ulcera,

schwere Niereninsuffizienz (GFR<35ml/min)

NW:GI-Symptome

Cave: 30 min. aufrechte Haltung nach

Einnahme, Osteonekrose des Kiefers

(Zahnbehandlungen)

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Bisphosphonate - Kieferosteonekrose

Asymptomatic patients

receiving oral

bisphosphonate therapy

Dento-alveolar surgery is

not contraindicated

Consider interrupting BP

treatment 3-4 weeks prior

to surgery and re-starting

after bone healing

Ruggiero, J Dent Res 86(11):1013-1021, 2007

Parathormon

Osteoanabol durch Stimulation von

Osteoblasten

Ind.: nicht adäquates Ansprechen auf

antiresorptive Therapie, sehr schwere

Verläufe, Unverträglichkeiten

Teriparatid 20µg/d s.c. (♀/♂)

Parathormon 100µg/d s.c. (♀)

KI: Hypercalciämie, Hyperpara-

thyreoidismus, schwere Leber- und

Niereninsuffizienz

NW:Extremitätenschmerzen, Cephalgien

Antiresorptive Folgebehandlung (nach 18

bzw. 24 Mon.)

Cave: hoher Vit. D-Bedarf, Kosten

(500€/Monat)

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SERM - Raloxifen

Primär antiresorptive Wirkung über

Östrogenrezeptor

Ind.: i.d.R. bei Bisphosphonat-

Unverträglichkeit oder KI

Raloxifen 60mg/die p.o.

KI: Thrombembolien, eingeschränkte

Leber- oder Nierenfunktion, ungeklärte

Uterusblutungen

NW:Thrombembolien, Vasodilatation,

Sinusitis, Arthralgie

Zusatzwirkung: verringerte Inzidenz von

Östrogen-Rezeptor positiven

Mammakarzinomen

Strontiumranelat

Antiresorptive und osteoanabole Wirkung

Ind.: i.d.R. bei Bisphosphonat-

Unverträglichkeit oder KI

Strontiumranelat 2g p.o. z.Nacht

KI: Thrombembolien, schwer

eingeschränkte Nierenfunktion (GFR<35ml/min)

NW: Übelkeit, Diarrhoen, dünnflüssiger

Stuhl

Langsame Resorption, bei gleichzeitiger

Nahrungsaufnahme Resorption bis 70%

vermindert

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Glukokortikoid-induzierteOsteoporose

DVO-Leitlinien 2006

Therapiedauer

mind. 3-5 Jahre (A-B)

anschließend Reevaluation anhand der Leitlinie und

Entscheidung über eine Weitertherapie aufgrund des

vorhandenen Risikos (D)

Bei Teriparatid ist die Therapiedauer auf 18, bei

Parathyroidhormon auf 24 Monate begrenzt.

DVO-Leitlinien 2006

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Verlaufskontrollen

Klinik

- nach medikamentöser Therapieeinleitung: 3-6-, dann 12-monatlich

(Basisdiagnostik; Prüfung der Medikamentenverträglichkeit) (D)

Labor

- bei Auffälligkeiten im Basislabor oder bei begründetem Verdacht auf

Änderungen (D)

Röntgen

- bei V.a. neue Frakturen: Größenabnahme > 2 cm seit der letzten

Untersuchung, neue akute Schmerzen (D)

Osteodensitometrie

- zur Verlaufsbeurteilung der Indikation für eine med. Therapie in der Regel

nicht vor 2 Jahren (B);

- zur Abschätzung des med. Therapieerfolgs ist die Osteodensitometrie

nur bedingt tauglich (B).

DVO-Leitlinien 2006

Sturzgefährdet ist….

…wer nicht in max. 11 Sek.fünf mal aus einem Stuhl aufstehen kann, ohne sich mit den Armen abzustützen

…wer nicht 10 Sekunden m Tandemstand stehen kann

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Hüftprotektoren – z.B. SafeHip

Orthesen - z.B. Spinomed

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Orthesen - z.B. Spinomed

Zusammenfassung

Osteoporose ist eine relevante Erkrankung mit

erheblicher Morbidität

„Case finding“ von besonderer Bedeutung

Standardisierte Diagnostik und Therapie durch DVO-

Leitlinien

Allgemeine und spezielle Therapieoptionen

Medikamentöser Standard: Ca/Vit. D plus

Bisphosphonat (absolutes #-Risiko)

Sturzvermeidung besonders wichtig

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Priv. Doz. Dr. Jörg BojungaMedizinische Klinik IJohann Wolfgang Goethe-UniversitätFrankfurt am Main

Osteoporose- leitliniengerechteDiagnostik und Therapie