Patella! Was sind die wichtigen Pathologien? Wie und wann ...€¦ · Patella infera: LT : LP <...

Patella!

Was sind die wichtigen Pathologien?

Wie und wann kann die Bildgebung helfen?

PD Dr. med. Sven Scheffler

Patellaprobleme – Was ist das ?

• Instabilität

- Patellofemoral - Tibiofemoral (hintere Kreuzband Insuffizienz)

• Knorpelschaden

- Traumatisch - Degenerativ

• Arthrose

- unikompartimentell - bikompartimentell

• Frakturen, Sehnenläsionen, -entzündungen

- Patella, proximale Tibia - Quadrizeps-, Patellarsehne

Instabilität

Patellofemoral

• > 95% Zerreißung des

medialen patellofemoralen

Kapsel-Band-Apparates

Sallay et al., AJSM 1996:24(1)

Sillanpää et al., JBJS-Am 2009: 91

• Laterale Impression Femurkondylus

• Hämarthros

• (Osteo)chondrale Schäden

- 40-76 % - v.a.mediale Patellafacette

Nomura et al., Arthroscopy 2003:19(7)

Instabilität

Patellofemoral

• MRT „die“ Bildgebung der Wahl

• „Knie“ MRT

- dezidierte Mehrkanal- Kniespule - Sequenzen: PD-FS (Protonendichte-Wichtung mit Fettsignalunterdrückung)

- 3 Ebenen plus T1-TSE koronar

Instabilität

Patellofemoral

• MRT „die“ Bildgebung der Wahl

• „Rotations“ MRT

- periphere Mehrkanal- Extremitätenspule (z.B. Angio-Spule mit 32 Kanälen) + Abdomen-Spule (Hüftgelenke)

- Hüfte und OSG: T2-gewichtete 3D-Turbospin-Echo- Sequenzen

- MRT-Scanner: Untersuchung Hüfte bis OSG ohne Umlagerung (field-of-view in Z-Richtung je nach Beinlänge bis 1,20 m betragen)

- 5-mm Schnittdichte, 6-mm Schnittabstände

- Scan-Dauer: 3 min (3 Scan-Blöcke ad 43 Schichten)

Instabilität

Patellofemoral

• MRT „die“ Bildgebung der Wahl

• > 95% Zerreißung des medialen

patellofemoralen Kapsel-Band-Apparates

- Angabe der Risslokalisation (Bedeutung für Wahl OP-Verfahren)

• Femoral, ggf. knöchern

• Tibial

• intraligamentär - Auslockerung / Elongation mediale patellofemorale Ligament

Instabilität

Patellofemoral

• MRT „die“ Bildgebung der Wahl

• > 95% Zerreißung des medialen

patellofemoralen Kapsel-Band-Apparates

- Angabe der Risslokalisation (Bedeutung für Wahl OP-Verfahren)

• Knochenödeme (Beschreibung / Lokalisation)

- laterale Trochlea - mediale Patellafacette

- Unterscheidung von weiteren medialen Verletzungen

(Innenband, isolierte Anpralltrauma)

Instabilität

Patellofemoral

• MRT „die“ Bildgebung der Wahl

• (Osteo)chondrale Schäden

- 40-76 % - v.a.mediale Patellafacette

Nomura et al., Arthroscopy 2003:19(7)

- 30-40% osteochondraler Läsionen werden im konventionellen Röntgen übersehen !

Sallay et al., AJSM 1996: 24(1)

Stanitski et al, AJSM 1998: 26(1)

Instabilität

Patellofemoral

• Ursachen der patellofemoralen Instabilität

• Multifaktoriell

• Patella alta

• Trochleadysplasia

• Muskeldysbalancen / -schwächen

• Lateralisation distale Patellarsehneninsertion (TTTG)

• Knöcherne Deformitäten

• Ligamentäre Instabilitäten / Hyperlaxizitäten

• ca. 8-10 % aller Patellaluxationen traumatisch

• ca. 90% aller Patienten weisen prädisponierende Faktoren für eine patellofemorale Instabilität auf

Instabilität Patellofemoral

Patella alta

Insall-Salvati Index

Norm: LT : LP = 1.02 + 0.13

Patella infera: LT : LP < 0.80

Patella Alta: LT : LP > 1.2

Insall J, Salvati E (1971) Radiology 101

Caton-Deschamps Index

Norm: PTG : PG < 1.2

Patella infera: PTG : PG < 0.60

Patella Alta: PTG : PG > 1.2

Caton et al. (1989) Acta Orthop Belg.

PG

PTG

Instabilität Patellofemoral

Patella alta

Insall-Salvati Index

Norm: LT : LP = 1.02 + 0.13

Patella infera: LT : LP < 0.80

Patella Alta: LT : LP > 1.2

Insall J, Salvati E (1971) Radiology 101

Caton-Deschamps Index

Norm: PTG : PG < 1.2

Patella infera: PTG : PG < 0.60

Patella Alta: PTG : PG > 1.2

Caton et al. (1989) Acta Orthop Belg.

Streng seitliches konventionelles Röntgenbild in 45° Flexion im Stehen

Instabilität Patellofemoral

Diederichs, Scheffler et al. Rofo. 2013 Jul;185(7):611-20

Trochleadysplasie

Instabilität Patellofemoral

Trochleadysplasie

• Keine Indikation zur Computertomographie in bildgebender Diagnostik der patellofemoralen Instabilität

Instabilität Patellofemoral

Trochleadysplasie

• Patellofemorale Geometrie A

B

C

D

Dejour Classification

Trochleatiefe

Sulcus Winkel Laterale Trochleainklination

Instabilität Patellofemoral

Trochleadysplasie

Konventionelle Röntgen:

- Patella alta

- Trochleadysplasie Bump

Crossing

Sign

Doppelkontur

Dejour H et al., Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 1994 (2)

1.) Streng seitlich

Instabilität Patellofemoral

Trochleadysplasie

- Trochleadysplasie

Konventionelle Röntgen:

- Patella alta

- Lateralisation der Patella

1.) Streng seitlich 2.) AP 3.) Axial 30° Flexion bds.

- Osteochondrale Läsionen

- 30-40% osteochondraler Fx übersehen !

Sallay et al., AJSM 1996: 24(1); Stanitski et al, AJSM 1998: 26(1)

Instabilität Patellofemoral

• TTTG: Tuberositas Tibiae – Trochlea Groove distance)

Bestimmung des Abstandes der tiefsten Stelle der Trochlea auf dem 1. proximalen Schnittbild mit Knorpel zum Zentrum der Tuberositas tibiae

Lateralisation Ansatz Patellarsehne

Instabilität Patellofemoral

• TTTG: Tuberositas Tibiae – Trochlea Groove distance)

Lateralisation Ansatz Patellarsehne

Dejour D. et al., Sports Med Arthrosc. 2007

Dejour H. et al., Arthroscopy 2004

Arendt et al., Clin Sports Med 21 (2002)

- Anatomische Lateralisation ?

- Aussenrotationsfehler Tibia ?

- Innenrotationsfehler Femur ?

Tuberositas tibia – Trochlea Groove Abstand (> 20 mm)

Instabilität Patellofemoral

• Höhere Trochleadysplasie

Limitierte Bedeutung TTTG

Dornacher et al., KSSTA 2014 (22)

Tiefster Punkt ?

• Isolierte Untersuchung des TTTG erlaubt keinen Rückschluss auf Ursache der Laterlaisation des distalen Patellarsehnenansatzes

Instabilität Patellofemoral

• Tuberositas tibia – PCL Abstand

TT-PCL

Seitlinger et al., AJSM 2012 (40)

PCL

TT

• Norm: TT-PCL < 24 mm

Instabilität Patellofemoral

Knöcherne Achsenfehler

• Varus / Valgus Fehlstellung

Valgus-Fehlstellungen deutlich erhöht bei Pat. mit patellofemoraler Instabilität

Instabilität Patellofemoral

Knöcherne Achsenfehler

• Varus / Valgus Fehlstellung

Ganzbeinstandaufnahme konventionelle Röntgenbild

• Wichtig:

• ap Einstellung Femur

• Häufig schwierig, da Torsionsfehlstellungen

Instabilität Patellofemoral

Knöcherne Achsenfehler

• Varus / Valgus Fehlstellung

Ganzbeinstandaufnahme konventionelle Röntgenbild

• Ziel:

1.) Ort der Fehlstellung (MPTW, LDFW- Winkel)

2.) Ausmaß Fehlstellung

3.) Präoperative Planung der Korrekturosteotomie

LDFW

MPTW

Instabilität Patellofemoral

Knöcherne Achsenfehler

• Varus / Valgus Fehlstellung

Ganzbeinstandaufnahme konventionelle Röntgenbild

• Problem:

• Keine Quantifizierung von Torsionsfehlstellungen möglich

Instabilität Patellofemoral

Knöcherne Achsenfehler

• Torsionsfehlstellungen

• MRT Diederichs, Scheffler et al., Am J Sports Med. 2013 Jan;41(1)

• CT nicht mehr notwendig

Instabilität Patellofemoral

Knöcherne Rotationsfehler

• Prädisponierende Faktoren für patellofemorales Malalignment

Diederichs, Scheffler et al., Am J Sports Med. 2013 Jan;41(1)

Malrotation Femur / Tibia

Anteversion Femur

Paley D: Principles of Deformity Correction 2002

Vermehrte Anteversion führt zu einer relativen Innenrotation des distalen Femur mit Folge der Lateralisation der Patella

Malrotation Femur / Tibia

Aussenrotation Tibia

Cooke et al., CORR 1990, 260, pp 56-60

Malrotation Femur / Tibia

MRT-Rotationsmessung

- Femorale Rotation

*

*

Positive Winkel = Anteversion Femur Negative Winkel = Retroversion Femur

proximaler-distaler Femur Winkel (PFA:DFA)

Malrotation Femur / Tibia

Messparameter

- Tibiale Rotation

*

*

Positive Winkel = Aussenrotation distaler zu proximaler Tibia

proximaler-distaler Tibia Winkel (PTA:DTA)

Malrotation Femur / Tibia

Messparameter

- Knie Rotation

* * Positive Winkel = Aussenrotation Tibia

zu Femur

Distaler Femur-proximaler TibiaWinkel (DFA:PTA)

Malrotation Femur / Tibia

Ergebnisse

• Signifikant erhöhte femorale Anteversion bei Patienten mit patellofemoraler Instabilität vs. gesunden Kontroll-Patienten

Postulation Anteversion > 20 ° pathologisch

*

* p >0.01

Malrotation Femur / Tibia

Ergebnisse

• Signifikant erhöhte Knie Rotation (tibiale Aussenrotation) bei Patienten mit patellofemoraler Instabilität vs. gesunden Kontroll-Patienten

Relative Tibiale Aussenrotation > 9° pathologisch

*

* p >0.01

Malrotation Femur / Tibia

Ergebnisse

• Kein Einfluss der isolierten tibialen Malrotation

Höhere Bedeutung der femoralen Anteversion für patellofemorale Instabilität

Malrotation Femur / Tibia

Ergebnisse

• Signifikant höhere Inzidenz einer Valgus-Achse bei Instabilität

Valgusdeformität des Kniegelenkes ist ein prädisponierender Faktor der

patellofemoralen Instabilität

*

* p >0.01

Malrotation Femur / Tibia

• Keine Korrelation der Trochleadysplasie und Patella alta mit Malrotation

Die Malrotation des Femurs / Tibia stellt einen eigenständigen Risikofaktor

für die patellofemorale Instabilität da

• Schwache Korrelation des TTTG Abstandes mit Malrotation

Instabilität Patellofemoral

Konsequenzen Bildgebung

Die operative Therapie richtet sich nach den die patellofemorale Instabilität begünstigenden Faktoren

„à la carte“ Chirurgie

Instabilität Patellofemoral

Konsequenzen Bildgebung

Osteochondrale Refixation

MPFL Rekonstruktion Medialisierung Tub. tibiae

Trochleaplastik

Derotationsosteotomien

isoliert / kombiniert

Patellofemorale Schmerzen

Instabilität Tibiofemoral

• Verletzungen des hinteren Kreuzband isoliert oder in Kombination mit posterolateralen Stabilisatoren

Instabilität Tibiofemoral

• Chronische Insuffizienz des Hinteren Kreuzbandes führt zu erheblicher Zunahme des patellofemoralen Anpressdrucks

Skyhar, JBJS, 1993

15° 30° 60° 90°

60

50

40

30

20

10

0

Pre

ssur

e (

PA

SC

AL)

INTAKT HKB HKB&PLS

Patellofemorale Schmerzen

Instabilität Tibiofemoral

• MRT diagnostisch nicht entscheidende Bildgebung bei chronischer Insuffizienz des Hinteren Kreuzbandes

HKB intakt HKB chron. insuffizient

Patellofemorale Schmerzen

Posteriore Instabilität Knie

• Gehaltene Stressaufnahmen (Bsp. Telos) Standardbildgebung der chronischen hinteren Instabilität des Kniegelenkes

Patellofemorale Schmerzen

Knorpelschaden patellofemoral

• Patella

• Trochlea

• Lokalisation (chondral / osteochondral)

• Größe

• Grad der Schädigung

• Typ der Schädigung (frisch / degenerativ)

Patellofemorale Schmerzen

Knorpelschaden patellofemoral

• MRT obligate Bildgebung

• Konventionelle Röntgenaufnahmen (Patella axial):

• keine Zusatzinformationen für Knorpelschaden

• streng seitlich: wichtig für Patella alta, Trochlea- dysplasie

Patellofemorale Schmerzen

Knorpelschaden patellofemoral

• Klassifikation n. International Cartilage Research Society (ICRS)

Patellofemorale Schmerzen

• Klassifikation im MRT !

Knorpelschaden patellofemoral

• Größe (ap, medio-lateral)

• Lokalisation

• Klassifikation nach ICRS

• Subchondrale Lamelle / Knochen intakt ?

• Tibiofemoraler Schaden („kissing lesion“) ?

Patellofemorale Schmerzen

Knorpelschaden patellofemoral

• akut vs. degenerativ

Berufsgenossenschaftliche Heilverfahren

• „Beschreiben besser als Festlegen“

Patellofemorale Schmerzen

Knorpelschaden patellofemoral

• Osteochondrale Läsion

Patellofemorale Schmerzen

Knorpelschaden patellofemoral

• Arthrose

Patellofemorale Schmerzen

• Frakturen

Patellofemorale Schmerzen

• Primär konventionelles Röntgenbild in 3 Ebenen (ap, seitlich, axial)

• Bei fehlendem eindeutigen Frakturausschluss im Röntgen, ggf. MRT Abklärung

• in der Regel keine therapeutische Konsequenz

Sehnenpathologien (Quadrizepssehne)

• traumatische Läsion, chron. Insertionstendinopathien

Patellofemorale Schmerzen

MRT Standardbildgebung

Sehnenpathologien (Patellarsehne)

Komplett Partial

• traumatische Läsion, chron. Insertionstendinopathien

Patellofemorale Schmerzen

Sehnenpathologien (Quadrizepssehne)

• Entzündungen

Patellofemorale Schmerzen

Sehnenpathologien (Patellarsehne)

• Entzündungen

Patellaspitzensyndrom Osgood-Schlatter

Patellofemorale Schmerzen

Bildgebung Patellaprobleme

Zusammenfassung

• Patellofemorale Instabilität:

• Konventionelle Röntgenbilder

• pa 45 stehend, Knie seitlich, GBA

• MRT

• Standard Knie

• Rotationsanalyse

Ziel: • Analyse aller prädisponierenden

Pathomorphologien

• Klassifikation des Knorpelschadens

Bildgebung Patellaprobleme

Zusammenfassung

• Patellofemorale Schmerzen:

• Konventionelle Röntgenbilder

• pa 45 stehend, Knie seitlich

• ggf. Stessaufnahmen

• MRT

• Standard Knie

• Rotationsanalyse Ziel:

• Knorpelschaden patellofemoral

• Ausschluss Insuffizienz HKB

• Malalignment patellofemoral

• Tendinopathien (proximal + distal)

Vielen Dank !

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