PD Dr. med. Claus Neurohr

PD Dr. med. Claus Neurohr

Chronisch-entzündliche Erkrankungen

der Atemwege und der Lunge

Asklepios Fachkliniken München-GautingMedizinische Klinik und Poliklinik VKlinikum der Universität MünchenComprehensive Pneumology Center-Munich [CPC-M]Direktor: Prof. Dr. J. Behr

150 – 200 Mio Alveolen pro Lungenflügel, ca. 150 qm

Alveolen: 150-200 Mio pro Lungenflügel, insgesamt ca. 100 qm

Ultrastrukturelle Ansicht der Diffusionsstrecke

1 µm

AlveolarepithelInterstitium

Capillarendothel

Plasma

Erythrozyt

CO2

O2

Pathogenese der Dyspnoe

Ventilation

PerfusionDiffusion

Aus einer Störung einer der drei Teilfunktionen der Lunge resultieren

Verteilungsstörungen

A close up of the bronchial mucosa of a

smoker. Ciliated epithelial cells and cells with

destroyed ciliae can be observed.

Atemnot / Dyspnoe

Definition:

Der Zwang/Drang zu atmen wird subjektiv als unangenehm empfunden

Aber:

• KEINE Korrelation zwischen Ausmaß der Dyspnoe und

kardiorespiratorischen Parametern: PaO2, PaCO2, FEV1, Atemarbeit

• erlaubt keine Differenzierung zw. kardialer / pulmonaler Genese

• absoluter Imperativ zu atmen (kein Suizid durch willentliche Apnoe)

• Hypoxie-Toleranz ist trainierbar (Taucher, Bergsteiger, Patienten)

Differentialdiagnose obstruktiverAtemwegserkrankungen

Spezielle Formen

– a-1-PI-Mangel

Bronchiektasie

– Kartagener S.

– Yellow Nail S.

Bronchiolitis oblit.

Histiocytosis XAsthma-Sonderformen

– Churg-Strauss S.

Vocal Cord DysfunctionCOPD/Emphysem

Bronchial-obstruktion

MukovizidoseAsthma bronchiale

COPD – DefinitionChronic Obstructive Lung Disease

Persitierende Atemflusslimitierung/Obstruktion

als Folge der Inhalation von Schadstoffen

in der Regel progressiver und

chronischer inflammatorischer Prozess der Atemwege

COPD ist häufig, verhinderbar und behandelbar

Exazerbationen und Komorbiditäten spielen eine wichtige Rolle

Summary GOLD 2011 Revision

Gesund COPD

Atemwege offen durch intakte Alveolarwände

Zerstörte Alveolar-wände (Emphysem)Schleimüberproduktion

(Einengung d. Lumens)

Entzündung und Fibrose der Schleimhaut u. peribronchial

(obliterative Bronchiolitis)

Chonisch obstruktive Bronchitis und Chonisch obstruktive Bronchitis und LungenemphysemLungenemphysem

Barnes, PJ N Engl J Med 2000

COPD – Wann daran denken ?

Summary GOLD 2011 Revision

SYMPTOME

chronischer Husten chronischer Husten

DyspnoeDyspnoe

Riskofaktoren

ZigarettenrauchenZigarettenrauchen

Berufliche ExpositionBerufliche Exposition

indoor/outdoor pollutionindoor/outdoor pollution

SPIROMETRIE: Grundvoraussetzung zur Diagnosestellung

SPIROMETRIE: Grundvoraussetzung zur Diagnosestellung

Sputum Sputum

Fluss-Volumen-Kurve

V

V‘

MEF25MEF25

MEF50MEF50

PEFPEF

Obstruktive Ventilationsstörung mit LungenüberblähungMit freundlicher Genehmigung des Klinikums

der Julius-Maximilians-Universität Würzburg

Das Problem verstehen

16

Die COPD ist die häufigstechronisch-entzündliche

Lungenerkrankung

Ischämische Herzerkrankung

Zerebrovaskuläre Erkrankung

Atemweginfektionen

COPD

Durchfallerkrankungen

HIV/AIDS

Tuberkulose

Lungenkrebs

Verkehrsunfälle

Perinatale Erkrankungen

Diabetes mellitusHypertensive Herzerkrankung

Magenkrebs

2004 2030

Entwicklung der Häufigkeit von Atemwegs-/Lungenerkrankungen als Todesursache 2004 -2030

WHO 2008

Krankenhaustage in der BRD für Lungenerkrankungen

Quelle Statistische Bundesamt; mod. nach Weißbuch Lunge 2005

Tuberkulose Schlaf-apnoe

Lungen- karzinom

Akute Bronchitis

AsthmaPneumonie0

3

2

Mio. Krankenhaustage

COPD

1

Vergleich der Gesamtkosten der wichtigsten Lungenerkrankungen

Mod. nach Weißbuch Lunge 2005

Muko-viszidose

Akute Bronchitis

Tuber-kulose

Schlaf-apnoe

0

4

2

Mrd. Euro

COPD

Asthma

Pneumonie

Influenza

Indirekte Kosten

Direkte Kosten

Bronch.Karzinom

21.04.23Vortragstitel, Autor, Veranstaltung Seite 20

LUNGNENKREBS

Zigarettenkonsum ist DER Risikofaktor für Zigarettenkonsum ist DER Risikofaktor für die Entstehung von COPDdie Entstehung von COPD

Zigarettenkonsum ist für 85% aller COPD-Fälle weltweit verantwortlich

Etwa 50% aller Raucher entwickeln eine COPD

Genetische Faktoren beeinflussen vermutlich das individuelle Risiko

A close up of a severely anthracotic

and emphysematous left lung.

Irreversible Schädigung des Irreversible Schädigung des LungenparenchymsLungenparenchyms

Gesund

Lungenemphysem

Alveolen mitEmphysem

NormaleAlveolen

COPD

Der Teufelskreis der COPD …

24

Körperliche Schonung

Depression

Soziale Isolation

Lebensqualität

Exazerbationen

Leistungsfähigkeit

Leistungsabfall

Atemnot bei Belastung

Nach Reardon JZ et al. Am J Med 2006;119:37-7.ZuWallack R. COPD 2007;4:293-7.

Was bedeuten COPD für den betroffenen Was bedeuten COPD für den betroffenen Patienten?Patienten?

Atemnot

Invalidisierung

Soziale Isolation

Krankenhaus

Angst

Der jährliche Verlust an Lungenfunktion ist bei milder COPD am stärksten und nimmt im weiteren Krankheitsverlauf ab1,2

100

80

50

30

FE

V1

(% S

oll

)

Jahre

Δ < 35 ml/Jahr

Δ 56–59 ml/Jahr

Δ 47–79 ml/Jahr

Δ 40 ml/Jahr

Stufe I

Stufe II

Stufe III

Stufe IV

1 Mapel DW et al. Int Journal of COPD 2011;6:573–812 Tantucci and Modina. Int J COPD 2012; 7: 95–99 (Abbildung)

Inhalation von Noxen(e.g. Zigarettenrauch, Schadstoffe)

Obstruktion und Atemflusslimitierung

Lungenschädigung

Chronische Bronchiolitis (“Small airways disease”):

Verengung der Atemwegeund Fibrose

Hypersekretion von Schleim(chronische Bronchitis)

Zerstörung des ParenchymsZerstörung der Alveolen, Verlust der elastischen Spannung (Emphysem)

GOLD 2008

Pathomechanismen der COPDPathomechanismen der COPD

Soler-Cataluna et al., Thorax 2005; 60:925-931

Prädiktion der Mortalität bei COPD:Exazerbationsrate

Üb

erle

ben

swah

rsch

ein

lich

keit

Zeit (Monate)

A

B

C

p < 0,0002

p = 0,069

p < 0,0001

> 2 Exazerbationen/Jahr

Keine Exazerbationen/Jahr

Studienpopulation: 304 Männer; Beobachtungszeitraum 5 Jahre; Einteilung nach Anzahl der akuten Exazerbationen GruppeA n=163; GruppeB n=105; GruppeC n=36

COPD und Komorbidität

Gudmundsson et al. Int J Chron Obstruct Pulm Dis 2012

- COPD - Todesursachen und GOLD-Stadium

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• Dritte Ebene

• Vierte Ebene

• Fünfte Ebene

31 Landbo et al. AJRCCM 1999;160:1856

COPD: Korrelation von Sterblichkeit und BMI

0

5

10

15

20

25

< 20 20 - 24,9 25 - 29.9 > 30

BMI (kg/m2)

Rel

ativ

es R

isik

o (

%)

FEV1: > 70 %

FEV1: 50 - 70 %

FEV1: < 50 %

BMI < 21 kg/m2 :

• Lebenserwartung

Diagnosekriterien der COPD

C) Lungenfunktion:

- FEV1/FVC < 70 % & FEV1 < 80 % d.S.

B) Exposition gegenüber inhalativen Noxen:

– Zigarettenrauch– Umwelt/Arbeitsplatzexposition:

Cadmium, Chromate, Isozyanate, Quarzstaub, etc.

A) Leitsymptome der COPD:

– Chronischer Husten ± Sputumproduktion– Dyspnoe: persistierend und progressiv, belastungsabhängig– Exacerbationen, meist Infektgetriggert

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

PD Dr. Claus Neurohr

Medizinische Klinik und Poliklinik V – Campus Großhadern

claus.neurohr@med.uni.muenchen.de

Tel. 089-7095-3071, Fax. 089-7095-8877

Bronchodilatator

Entspannung der glatten Muskulatur

VerbessertemukoziliareClearance

Reduzierung derHyperinflation

Verbesserung der Atemmuskulatur

GOLD 2008

Effekte der BronchodilatatorenEffekte der Bronchodilatatoren

Spirometrie Spirometrie Goldstandard in der Diagnostik und Bewertung Goldstandard in der Diagnostik und Bewertung der COPDder COPD

Bei Post-Bronchodilatator-Werten von FEV1/FVC <0.70 und FEV1 <80% Soll liegt eine Atemwegsobstruktion vor, die nicht vollständig reversibel ist

Patienten mit COPD weisen häufig einen Rückgang bei FVC und FEV1 auf

GOLD 2008

Fo

rcie

rtes

exp

irat

ori

sch

esV

olu

men

(L

)

5

4

3

2

1

01 2 3 4 5 6

Zeit (Sekunden)

FEV1

FVC

FVC

Leicht-bis mittelCOPD

Normal

FEV1 FVC FEV1/FVCNormal 4.150 5.200 80%COPD 2.350 3.900 60%

FEV1

COPD

Belastungsdyspnoe

KörperlicheSchonung

Immobilität

Sinkende Lebensqualität,

soziale Isolation

Depression

Dekonditionierung von Herz, Kreislauf

und Muskulatur

Auswirkungen der COPD auf körperliche Auswirkungen der COPD auf körperliche Belastbarkeit, Lebensqualität und PsycheBelastbarkeit, Lebensqualität und Psyche

Mod. nach Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga COPD 2007, e19

Entstehung der COPD: Zeitlicher AblaufEntstehung der COPD: Zeitlicher Ablauf

Vermehrter Bronchialschleim

Schädigung der Flimmerhärchen

Verengung der Atemwege durch entzündliche Schwellung der kleinen Atemwege und Abbau des Stützapparates zum Offenhalten der Bronchien

Überblähung der Lungen („Luft geht nicht raus“)

Störungen des Gasaustauschs

Bluthochdruck im Lungenkreislauf

Überlastung und Schädigung des rechten Herzens

Cor pulmonaleLuftnot bei kleinster Anstrengung

Jah

re

Ursache der COPDUrsache der COPD

Zigarettenrauchund andere Schadstoffe

Schädigung der Lunge

Zerstörung von Lungengewebe

VermehrteSchleimbildung

Verengung derAtemwege

Schutz-mechanismen

Reparatur-mechanismen

chronischeEntzündung