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Dr. Hans Jürgen Heppner, Medizinische Klinik 1, Bereichsleitung Intensivmedizin
Polypharmazie Polypharmazie Problematik beimProblematik beim geriatrischen Patienten
49. Bayerischer InternistenkongressLMU München, 6. November 2010
Institut für Biomedizin des Alterns der FAU Erlangen-Nürnberg
Polymedikation im Alter
Übersicht
• betagte Patienten und Arzneimittelversorgung• Problematik Polypharmazie
• inadäquate Medikation• Nebenwirkungen und Interaktionen
• Risikokonstellation• Compliance
Polymedikation im Alter
Krankenhausfälle in den Altersgruppen
Statistische Ämter des Bundes und der Länder, Demografischer Wandel in Deutschland, Heft 2, 2008
je 1000 Einwohner der Altergruppen
Polymedikation im Alter
Kennzeichen älterer Patienten
• Multimorbidität • Malnutrition
• Organveränderungen• funktionell• strukturell
• unspezifischer Beginn• rapider Verfall• Sekundärkomplikationen
• Rehabilitation
AGE DISEASES
< 65 Jahre 2,4
65- 84 Jahre 8,7
> 85 Jahre 9,9
Esslinger AS, Heppner HJ, Meier F: Stationäre Krankenhausaufenthalte im Alter: Diagnosehäufigkeiten und Implikationen hinsichtlich der Versorgung. 2006
Polymedikation im Alter
x ta
usen
d
6121824
3630
4248546070
0
4.018
50 – 54
6.729
55 – 59
15.838
60 – 64
24.882
65 – 69
37.716
70 – 74
49.387
75 – 79
51.372
80 – 84
67.444
85+ Jahre
61
75
Epidemiologie Herzinsuffizienz
Rickenbacher P., Daten der Hillingdon-Studie (England) 2001
Männer Frauen
Altersdurchschnitt bei Diagnosestellung: 76 Jahre
2468
1210
141618
055 – 64
1,70 0,67
65 – 74
3,882,31
75 – 84
9,82
5,92
85+ Jahre
16,76
9,62In
zide
nz (F
all /
100
0 Pe
rs. /
Jah
r)
Statistisches Bundesamt, 2002
Polymedikation im Alter
Patientenalter in bisherigen Studien
Al te
r
Durchschnittsalter 61 Jahre
CIBIS US
Carvedilol
CIBIS II MERIT-HF COPER-NICUS
20
40
60
0
Spinewine A et al:Appropriate prescribing in elderly people: how well can it be measured and optimised? Lancet. 2007;14:173-84
„ … in summary […] evidence is mixed […].
No clear conclusion …“
Polymedikation im Alter
SENIORS Altersverteilung der Patienten
25
50
75
100
150
125
175
200
225
070 75 80 85 90 95 Jahre
Flather et al.,European Heart Journal, 26(3,) 2005,215–225
Anz
ahl d
er P
atie
nten
Polymedikation im Alter
Pharmakokinetik im Alter
eingeschränkte Nierenfunktion:
• im Alter nimmt die Creatinin-Clearance ab; • die Nierendurchblutung ist vermindert
• je älter der Patient, umso geringer ist die diagnostische Aussagekraft des Serum-Creatinins als Parameter der Nierenfunktion
Polymedikation im Alter
Polymedikation im Alter
Auswirkungen
Haefeli WE, Heidelberg
Polymedikation im Alter
. . . und häufig wird nicht an(auf) gepasst
Intervention KontrollePatienten (n=) 806 842Creatinin-Clearance < 50 ml/min 143 (18%) 140 (17%)
Alter (Jahre im Mittel) 68,8 75,7Creatinin-Clearance mL/min[Cockroft-Gault]
23,9 26,0
Anzahl Medikamente 8,9 7,0renale Elimination (% aller AM) 15% 14%adjustierte Dosis 81% 33%
Falconnier AD et al:Drug dosage in patients with renal failure optimized by immediate concurrent feedback. J Gen Intern Med. 2001;16:369-75
Polymedikation im Alter
Veränderte Pharmakodynamik im Alter
• veränderte …• Rezeptordichte• Rezeptorempfindlichkeit• Neurotransmitterkonzentration
• individuelle Unterschiede in der Enzymaktivität
• Organfunktion• Gender
• paradoxe ReaktionenAnderson GD Sex and racial differences in pharmacological response.J Womens Health 2005;14:19-29
Polymedikation im Alter
Zusatzmedikation - MoVIES - Projekt
• 87% mindestens eine OTC-Medikation• 5,7% fünf und mehr• Frauen signifikant mehr OTC-Präparate• höherer Bildungsstand mehr OTC-Präparate
• 66,3% Analgetika• 38,1% Vitamine und Spurenelemente• 27,9% Antazida• 9,7% Laxantien
Stoehr GP, Ganguli M, Seaberg EC, Echement DA, Belle S.: Over-the-counter medication use in an older rural community: the MoVIES Project. J Am Geriatr Soc. 1997 Feb;45(2):158-65
Polymedikation im Alter
. . . und jetzt wenn Sie sich überlegen
• Hemmen die Nierendurchblutung- Reduktion der ACEI-Wirkung- Reduktion der Diuretikawirkung
drug-drug-interaction
- verschlechtert die reduzierte Nierenfunktiondrug-disease-interaction
• Nebenwirkungen• Ödeme, Schwindel, Verwirrtheit, GI-Blutungen, …
NSARNSAR
Polymedikation im Alter
Die Definition
• Po|ly|prag|ma|sie die;-, …ien<zu poly…, gr.prägma “Tat, Handlung” ( dies zu prássein“betreiben”) u. ² …ie>: Behandlung einerKrankheit mit zahlreichen unterschiedlichenMitteln u. Methoden (Med.).
Das große Fremdwörterbuch, Dudenverlag 2000
Polymedikation im Alter
Arzneimittel - Altersverteilung
• über 60-jährige: 22% der Bevölkerung• aber 40-54% des Gesamtarzneimittelverbrauch
• über 75-jährige:- 75% nehmen täglich ein Medikament ein- 66 % 2-3 Präparate- 50% 4-6 Präparate
Wehling M Klinisch pharmakologisch wichtige altersabhängige Veränderungen. ArzneiForsch./Drug Res. 2003; 12: 894-5
Polymedikation im Alter
Quelle: Arzneiverordnungsreport 2009
Arzneiverbrauch je Versicherter in der GKV 2008
DD
D je
Ver
sich
erte
r
227106 81
14859 77 101 145 197
288434
620
809
998
1.154 1.204
1.3951.382 1.394
0
200
400
600
800
1.000
1.200
1.400
1.600
0 bis 4
5 bis 9
10 bis
1415
bis 19
20 bis
2425
bis 29
30 bis
3435
bis 39
40 bis
4445
bis 49
50 bis
5455
bis 59
60 bis
6465
bis 69
70 bis
7475
bis 79
80 bis
8485
bis 89
älter
als 9
0
Verordnungen nach Altersgruppen
Polymedikation im Alter
Wechsel von sektoraler zu populationsbezogener Versorgung
Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen
Polymedikation im Alter
Verordnung
• „Die Verschreibungskaskade“
• UAW durch das Medikament
• wird behandelt als neue Erkrankung mit einem neuen Medikament
• Multimedikation• Risiko für weitere Interaktionen
Gill S et al: A Prescribing Cascade Involving Cholinesterase Inhibitors and Anticholinergic drugs. Arch Intern Med 2005; 165:808-13
Polymedikation im Alter
Verschreibungskaskade
• Nebenwirkung wird nicht als NW erkannt• Behandlung eines „neuen“ Symptoms
• Cholinesterasehemmer Inkontinenz Anticholinergikum• Neuroleptikum Parkinsonoid Antiparkinsontherapie• NSAR Blutdruckanstieg Antihypertensivum• Sedativum Verrwirrtheit Neuroleptikum
Polymedikation im Alter
Interaktionen
Polymedikation im Alter
Interaktionen
Polymedikation im Alter
Interaktionsrisiko
Bergk V et al: Drug interactions in primary care: impact of a new algorithm on risk determination. Clin Pharmacol Ther. 2004;75:85-96
Polymedikation im Alter
Bedeutung der Altersstruktur
• 3-8% der Krankenhausaufnahmen wegen Nebenwirkungen (Hallas 1993, Moore 1998, Pirmohamed 2004)
• Multimedikation (> 5 Arzneimittel) ist unabhängiger Risikofaktor (Hajjar ER et al: Polypharmacy in elderly patients. Am J Geriatr Pharmacother.2007;5:345-51)
• Medikation bei Aufnahme• 36% unnötige Medikamente• 31% inappropriate medication (Beers)• 8% Duplikation• 23% falsche Dosierung
Schuler J et al: Polypharmacy and inappropriate prescribing in elderly internal-medicine patients. Wien Klin Wochenschr. 2008;120:733-41
Polymedikation im Alter
Medication Appropriateness Index
Hanlon JT et al: A method for assessing drug therapy appropriateness; J Clin Epidemiol. 1992;451045-51
Polymedikation im Alter
“Inappropriate Medication Use”
• “Beers list”• Beers MH: Explicit criteria for determining potentially
inappropriate medication use by the elderly. Arch Intern Med 1997; 157: 1531–6
• Fick DM et al. Arch Intern Med 2003;163:2716-2724
• ACOVE criteria• Knight EL et al. Ann Intern Med 2001;135:703-710
• PRISCUS• Holt S et al: Potenziell inadäquate Medikation für ältere
Menschen: Die PRISCUS-ListeDtsch Arztebl Int 2010; 107(31-32): 543-51
Polymedikation im Alter
PRISCUS – Systematikpotentiell inadäquate Medikation für ältere Patienten
• 131 häufig verwendete Wirkstoffe
• Literaturrecherche• Expertenbefragung
• Abstimmung • Empfehlung
1 = sicher potentiell inadäquat
2 = potentiell inadäquat
3 = unentschieden
4 = nicht potentiell inadäquat
5 = sicher nichtpotentiell inadäquat
Likert-Skala
Polymedikation im Alter
Medikamentöse Unterversorgung
Verordnung Nicht-Verordnung HäufigkeitMorphin Laxans 61%Myokardinfarkt Betarezeptorenblocker 60%Herzinsuffizienz ACE – Hemmer 47%Vorhofflimmern OAK 42%Osteoporose Bisphosphonat 29%Hypertonie Antihypertensivum 23%NSAID Magenschutz 21%angina pectoris, Insult Thromozyten-
aggregationshemmer21%
Kuijpers M et al. Relationship between polypharmacy and underprescribing. Br J Clin Pharmacol 2007, 65/:130-133
Polymedikation im Alter
Eine bereits bestehende Anzahl von Medikamenten kann die eine sinnvolle
Neuverordnung verhindern!
Kuijpers M et al. Relationship between polypharmacy and underprescribing. Br J Clin Pharmacol 2007;65:310-3
Polymedikation im Alter
Unterschätzung des Risikos
fehlende Kenntnisse der Normalwerte
subjektives Wohlbefinden
Beeinträchtigung des Alltags/der Lebensqualität
Nebenwirkungen
zu häufiger und zu früher Wechsel von Medikamenten
Angst vor Mehrfach-Kombinationen
Gründe für mangelnde Compliance
Polymedikation im Alter
Compliance und Medikamentenzahl
Greenberg et al: Overview of patient compliance with medication dosing:.Clinical therapeutics 1984;6:592-9
Polymedikation im Alter
THM - bitte weitersagen . . .
• sorgfältiges geriatrisches Assessment• Zahl der Pharmaka beschränken• kritische Nutzen-Risiko-Bewertung
• Sättigungs- / Erhaltungsdosis• start slow – go slow; but go !
• einfache Behandlungsschemata• Verordnung / Verbrauch prüfen
Polymedikation im Alter
Wege entstehenwenn man sie geht !
Franz Kafka
OA Dr. Hans Jürgen Heppner, MHBA
Institut für Biomedizin des AlternsKlinikum Nürnberg Medizinische Klinik I
Prof.-Ernst-Nathan-Str. 190419 Nürnberg
Telefon: 0049-(0)911-398-2369E-Mail: heppner@klinikum-nuernberg.de
www.geriatrie-nuernberg.de
Das Forschungskolleg Geriatrie
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