Geriatrische Strategien zum Umgang mit Polypharmazie

Fortbildung Alterserkrankungen,

Klinik für Alterspsychiatrie / Gerontopsychiatrisches Zentrum Hegibach 12. März 2015

PD Dr. med. Georg Bosshard

Leitender Arzt, Klinik für Geriatrie UniversitätsSpital Zürich georg.bosshard@usz.ch

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Weiterbildungsordnung Schwerpunkt Geriatrie 1.2 Ziele der Weiterbildung Schwerpunkt Geriatrie Die Tätigkeit als Arzt/Ärztin mit dem Schwerpunkt Geriatrie erfordert Wissen, Fertigkeiten und Haltungen unter Berücksichtigung der folgenden Punkte:

•  Kenntnis der altersabhängigen Faktoren mit Einfluss auf Gesundheit und Krankheit, Körper und Seele

•  Folgen und Probleme der Multimorbidität

•  Grundlagen und Möglichkeiten der Prävention, Risikofaktoren im Alter

•  Betreuung von Betagten mit eingeschränkten Hirnfunktionen und den daraus resultierenden medizinischen und sozialen Problemen

•  Rehabilitation und Behandlung von chronischen Krankheiten

•  Konzepte der palliativen Medizin

•  Begleitung von Sterbenden

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2.1 Dauer, Gliederung, weitere Bestimmungen

Voraussetzung für den Erwerb des Schwerpunktes sind der Facharzttitel für Allgemeinmedizin oder Innere Medizin sowie die Mitgliedschaft bei der FMH.

Die Dauer der Weiterbildung beträgt 3 Jahre

• Zwei Jahre Geriatrie, davon mindestens ein Jahr in einer Institution der Kategorie A

• Ein Jahr Psychiatrie (mind. 50% klinische Alterspsychiatrie).

Einschränkungen:

Von den 3 Weiterbildungsjahren darf nur 1 Jahr gleichzeitig für die Facharzttitel Innere Medizin und Allgemeinmedizin angerechnet werden.

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Herausforderungen adäquater Medikamentenverschreibung mit fortschreitendem Alter resp. fortschreitender Multimorbidität

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Anzahl Diagnosen

Anzahl "indizierte" Medikamente"

Medikamenten-interaktionen

Medikamenten-toleranz

selbständiges Medikamenten-management

Alter (Jahre)

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Boyd C. et al (2005) Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases. JAMA 294:716-724

Problematik der Polymorbidität -> Polypharmazie

� Studie untersucht Guidelines zur Behandlung von COPD, Diabetes mellitus Typ 2, Osteoporose, art. Hypertonie und Polyarthrose. � Zwei der fünf Guidelines sehen den Fall eines polymorbiden Patienten gar nicht vor. Zwei weitere Guidelines sehen nur den Fall einer zusätzlichen Krankheit vor. � Guidelines werden angewandt auf hypothetische 79-jährige Patientin mit COPD, Diabetes mellitus Typ 2, Osteoporose, art. Hypertonie und Polyarthrose. � Die Patientin müsste 12 verschiedene Medikamente einnehmen in insgesamt 19 Einzeldosen zu fünf verschiedenen Tageszeiten, mit teilw. sich potenzierenden Nebenwirkungen. � Weiter müsste sie ein kompliziertes, teils widersprüchliches nichtpharmakologisches Regime einhalten. � Schlussfolgerung: Unmodifizierte Anwendung von Behandlungsleit-linien bei polymorbiden Patienten kann ungünstig, ja gefährlich sein.

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Polymedikation - Abwehrstrategie 1: Kriterienlisten BEERS criteria (USA 1991, adaptiert 2003 und 2012) War die erste weit verbreitete Kriterienliste: Liste von ca. 100 in der Geriatrie „verbotenen“ Substanzen / Substanzgruppen STOP and START criteria (Irland, 2008) Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate Prescriptions and Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment: Letzteres liefert auch Informationen, welchen Therapien trotz hohem Alter eine positive Benefit-Risk-Ratio aufweisen PRISCUS-Liste (Deutschland 2010) Liste mit (ursprünglich) 83 in der Geriatrie „verbotenen“ Arzneistoffen aus 18 Stoffklassen, inkl. Angabe möglicher Alternativen: Regelmässige Aktualisierungen finden sich unter: www.priscus.net

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� Ursprüngliche Listen (Beers 1991, 2003) : Aussagen zu apodiktisch / zu wenig bezogen auf den Einzelfall � spez. Beers: Meist veraltete Substanzen, teilweise in CH gar nicht mehr zugelassen (Guanethidin, Phenylbutazon) � neuere Listen: wesentlich differenzierter, nehmen auch Stellung zu Dosierungen, Monitoringmassnahmen und möglichen Alternativen sowie Literaturangaben è Ursprünglicher Listencharakter ändert sich zu einer Art geriatrischer Pharmakologie

Grenzen des Listenapproaches

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Bsp. Aktuelle Priscus-Liste, Stand Feb. 2011, S. 1

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Reich O et al (2014) Potentially Inappropriate Medication Use in Older Patients in Swiss Managed Care Plans: Prevalenve, Determinants and Association with Hospitalisation. PLOS ONE 9: e105425

� Stichprobe von 49‘668 älteren Patienten in einem managed-care-Modell der Helsana von 2008-2012.

� Anteil der Patienten mit PIM-Verordnung: 22.5% (PIM = potentially inappropriate medication gemäss updated Beers und PRISCUS).

� Diese Zahl lag insgesamt tiefer als bei vergleichbaren Patientengruppen ausserhalb von Managed Care Modellen.

� PatientInnen mit PIM hatten ein signifikant grösseres Risiko einer Hospitalisation in den folgenden drei Jahren.

Wie häufig werden in der Schweiz potentiell ungeeignete Medikamente (PIM) bei Betagten verschrieben?

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Anteil der Patienten > 65 Jahre im Helsana Managed Care Modell mit PIM 2008-2012, standardisiert für die Schweizer Bevölkerung

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Zeit bis zur ersten Hospitalisation: Vergleich der Patienten mit und ohne PIM, 2008-2012

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Fialopva D et al (2005) Potentially Inappropate Medication Use Among Elderly Home Care Patients in Europe. JAMA 16:1348-1358

...und in anderen Ländern?

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Abwehrstrategie 2: Algorithmen, z. B. Medication Appropriateness Index MAI

(1) Indikation vorhanden? (2) Wirksamkeit? Nutzen-Risiko-Verhältnis? (3) Dosierung korrekt? (4) Einnahmevorschriften korrekt? (5) Interaktion mit anderen Medikamenten? (6) Interaktion mit Begleiterkrankungen? (7) Applikationsweg praktikabel? (8) Doppelverschreibungen vorhanden? (9) Behandlungsdauer adäquat? (10) Kostengünstigere Alternativen vorhanden?

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…oder der «Good palliative geriatric practice» Algorithmus (Israel, 2007)

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Ist die Anwendung des GP-GP praxistauglich?

� GP-GP angewandt bei einer Kohorte von 70 zu Hause lebenden Betagten in Israel: - Durchschnittsalter 83 Jahre - 62% hatten 3 oder mehr Erkrankungen - 71% hatten mindestens 5 geriatrische Syndrome (Demenz, Stürze, Inkontinenz, etc).

� Beobachtungsdauer durchschnittlich 19 Monate.

� Teilnehmende nahmen zu Studienbeginn im Durchschnitt 7.7 Medikamente ein.

� Basierend auf dem GP-GP wurden das Absetzen von insgesamt 311 Medikamenten bei 64 Patienten empfohlen.

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Anwendung des GP-GP Algorithmus: Resultate

� 265 Medikamente (82%) wurden tatsächlich abgesetzt.

� 6 der 265 abgesetzten Arzneimittel mussten wieder angesetzt werden.

� In einem Fall kam es zu einer Thrombose nach Absetzen von Warfarin.

� In keinem einzigen Fall kam es zu einem AE (significant adverse event) oder Todesfall infolge der Medikamentenabsetzung.

� 88% der Patienten, bei denen die Medikamente reduziert wurden, berichteten von einer Verbesserung ihres allgemeines Zustandes und insbesondere ihrer Kognition. Garfinkel D, Mangin D (2010) Feasability study of a systematic approach for discontinuation of multiple medications in older adults. Arch Intern Med 11:1648-1654

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Herausforderungen bei der Anwendung von Algorithmen wie z. B. dem GP-GP

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Beispiel arterielle Hypertonie: Die HYVET-Studie (Hypertenison in the Very Elderly Trial)

� Randomisierte, placebokontrollierte Studie an 3845 Patienten im Alter von ≥ 80 Jahren in 13 Ländern mit arterieller Hypertonie (syst. BD ≥ 160 mm Hg).

� Behandlungsgruppe erhielt 1.5 mg Indapamid SR (Fludex® SR) plus (wenn erforderlich) Perindopril 2-4 mg (Coversum® N). Zielblutdruck 150/80 mm Hg.

� Primärer Endpunkt: Anzahl Schlaganfälle (tödlich und nicht-tödlich)

� Mittlerer follow-up 1.8 Jahre

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Resultate der HYVET-Studie

Medikamentöse Blutdrucksenkung bewirkt

� 30%ige Reduktion der Strokerate gesamt (95%CI -1 bis 51, p=0.06)

� 39%ige Reduktion der tödlichen Strokes (95%CI 1 bis 62, p=0.05)

� 21%ige Reduktion der Gesamtmortalität (95%CI 0.69 bis 0.99, p=0.06)

� 23%ige Reduktion der cardiovasc. Todesfälle (95%CI -1 bis 40, p=0.06)

� 64%ige Reduktion der Herzinsuffizienzrate (95%CI 42 bis 78, p<0.001).

Schlussfolgerung: „Auch Patienten über 80 Jahre profitieren von einer antihypertensiven Therapie.“

Beckett NS et al (2008) Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. N Engl J Med 358: 1887 -1898

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Limitationen der HYVET-Studie

� Ausschlusskriterien der HYVET-Studie (u. a.): - Niereninsuffizienz mit Kreatinin ≤150 µmol/l - Demenz - Pflegeheimbedürftigkeit

� HYVET-Patienten gesünder als gleichaltrige Durchschnittspatienten: - 7% Diabetes mellitus (statt 18%) - 12% koronare Herzkrankheit (statt 26%) - 7% mit St. n. Stroke (statt 11%)

è Übertragbarkeit der HYVET-Resultate auf multimorbide und insbesondere gebrechliche Patienten fraglich!

Abramov D, Cheng H (2009) Controversy in treating the oldest old with hypertension: is the HYVET trial the final answer? J Am Geriatr Soc 57:570-571

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5 Kriterien von Frailty nach Fried � Unbeabsichtigter Gewichtsverlust (von >5 kg im vergangenen Jahr)

� Gefühl der Erschöpfung (muss erfragt werden)

� Reduzierte körperliche Aktivität (muss erfragt werden)

� Reduzierte Ganggeschwindigkeit (gemessen über 6 m)

� Muskelschwäche (reduzierte Handgriffkraft)

è wenn eines oder zwei Kriterien erfüllt: pre-frail è wenn drei oder mehr Kriterien erfüllt: frail

Fried LP et al (2001) Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol Med Sci 56A: M146-156

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� Beobachtungstudie an 2340 Personen ≥ 65 Jahre des National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2002.

� Hypothese: Stärke der Korrelation von systolischem Blutdruck und Mor- talität nimmt mit sinkender Ganggeschwindigkeit (als Mass für Frailty) ab.

� Beobachtungszeitraum bis 2006 (Zeitraum von 4 – 7 Jahren). .

� Stratifizierung der Studienteilnehmer nach Ganggeschwindigkeit - Gruppe 1: Ganggeschwindigkeit ≥ 0.8 m/sec über 6 m° - Gruppe 2: Ganggeschwindigkeit < 0.8 m/sec über 6 m° - Gruppe 3: Ganguntersuchung konnte nicht durchgeführt oder musste abgebrochen werden*

° 0.8 m/sec entspricht ca. 3 km/h * wg physischer Limitation oder andern Gründen (Sicherheit, Ablehnung durch Pat., etc)

Hat die arterielle Hypertonie bei Frailty andere Bedeutung?

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Studienresultate

Die Assoziation zwischen Blutdruck und Mortalität variierte je nach Ganggeschwindigkeit: � Bei den fast walkers war die Mortalität bei erhöhtem systolischem Blutdruck erhöht (95%CI 1.03 – 1.77) � Bei den slow walkers fand sich keine Assoziation zwischen Mortalität und erhöhtem systolischem Blutdruck (95%CI 0.87 – 1.45) � Bei denjenigen Patienten, die den 6-m-Gehtest nicht durchführten, fand sich eine ausgeprägte inverse Beziehung zwischen Mortalität und erhöhtem systolischem Blutdruck è Schlussfolgerung: Ganggeschwindigkeit könnte ein einfaches Messkriterium zur Identifikation derjenigen betagten Patienten sein, bei denen bei einer (zu aggressiven) antihypertensiven Therapie kein Benefit oder ein adverse outcome zu erwarten ist. Odden MC et al (2009) Rethinking the Association of High Blood With Mortality in Elderly Adults. Arch Intern Med 172:1162-1168

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Überlebenswahrscheinlichkeit der Patienten mit erhöhtem systolischem Blutdruck von ≥ 140 mm Hg (Follow-up in Jahren), stratifiziert nach Ganggeschwindigkeit

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Sensitivitätsanalyse der Assoziation von erhöhtem systolischem Blutdruck von ≥ 140 mm Hg (Follow-up in Jahren), stratifiziert nach Ganggeschwindigkeit

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Schlussfolgerungen des Kommentators � Generalisierende Behandlungsempfehlungen für Hochbetagte resp. rein altersbasierte Guidelines sind problematisch wegen der ausgesprochenen Heterogenität dieser Patientengruppe.

� Wünschbar wären auch spezifische Empfehlungen für gebrechliche Patienten (frail patients).

� Ganggeschwindigkeit ist ein einfach zu bestimmendes und brauchbares Frailtykriterium resp. Vitalitätszeichen.

Goodwin SJ (2012) Gait Speed – an Important Vital Sign in Old Age. Arch Intern Med 172:1168-169.

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Nichtstun in der Medizin

� In der Art, wie wir heute Medizin betreiben, hat das Tun gegenüber dem Nichtstun einen markant einfacheren Stand: Nichts-Tun ist schwieriger zu rechtfertigen als Tun.

� Gefordert wird demgegenüber die grundsätzliche Gleichstellung von Handeln und (bewusstem) Nicht-Handeln.

� Mit dieser Haltung assoziierte Tugenden: - Bescheidenheit - Besonnenheit - Gelassenheit Gerber B (2014) Nichtstun in der Medizin. Schweiz Ärztezeitung 95:35-37

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Gründe für unangebrachten Überaktivismus in der Medizin � Angst, „etwas zu versäumen“

� Furcht, verklagt zu werden

� Abarbeiteten eine Routine

� Glaube, dass der Patient erwartet, dass man etwas tut

� Finanzielle Eigeninteressen des Arztes und / oder der Pharmaindustrie Hurst S (2014) Smartermedicine.ch. Schweiz Ärztezeitung 95:1252

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Rezepte gegen Polymedikation bei Hochbetagten: Konklusion

� Listen mit potentiell ungeeigneten Medikamenten (PIM-Listen) können hilfreich sein, Thematik ist aber letztlich zu komplex für einfache Listen.

� Die Anwendung von Algorithmen verlangen viel Wissen und Erfahrung

� Medikamentöse Interaktionen sind bei Polymedikation hoch bedeut-sam, lassen sich aber nur begrenzt digitalisieren (cave falsche Sicherheit).

� Bei multimorbiden Betagten, und insbesondere bei gebrechlichen Patienten, ist die medizinische Evidenzlage oft sehr dünn (cave unkritische Übertragung von an anderen Patientengruppen gewonnener Evidenz).

è Die adäquate und massvolle medizinische Behandlung hochbetagter, gebrechlicher Patienten verlangt eine komplexe Kombination von evidenz- basierter Medizin, Erfahrungsmedizin, gesundem Menschenverstand, und last but not least Berücksichtung des individuellen Patientenwillens und der je individuellen Situation.

è Die ärztliche Tätigkeit bleibt eine Kunst

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Finally: Tips und Tricks aus dem Alltag (I)

� Geriater sollten nicht nur die Wirkungen, sondern insbesondere auch die Nebenwirkungen ihrer Medikamente gut kennen. � Bei besonders störender Polymedikation Nebenwirkungen aktiv erfragen und ggf als «Abschiesser» verwenden: z. B. gezielt nach Oberschenkel- oder Wadenschmerzen fragen bei Statinen, etc. � Bei Polymedikation ggf. jede zusätzlich Verschreibung eines Medikaments mit dem Absetzen eines anderen kombinieren («1 plus, 1 minus»). � Noch besser: Klagen von Patienten wenn möglich als Neben-wirkung von Medikamenten zu verstehen versuchen («minus 1 statt plus 1»). � Verordnungskaskaden unbedingt vermeiden (z. B.: Agitiertheit wegen SSRI -> Therapie mit niedrigpot. Neuroleptikum -> EPNW -> Verschreibung von L-Dopa).

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Tips und Tricks aus dem Alltag (II)

� Systematisches, ev. gegenseitige Peer review unserer polymedizierten Patienten unter Kollegen etablieren (braucht Mut und Selbstbewusstsein).

Speziell bei Pflegeheimpatienten:

� Unmittelbar symptomlindernde Medikamente (Schmerz, Atemnot, Psyche) haben in der Palliativsituation einen höheren Stellenwert als Medikamente, deren Indikation primär in einer allgemeinen statischen Prognoseverbesserung z. B. bezügl. Mortalität besteht (Statine? Antihypertensiva? ACE-Hemmer?).

� Ggf. spezifische Medikamentenreduktions-Visitien etablieren (unter Mitanwesenheit einer gut informierten Pflegefachperson).

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Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit