Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Qualitätsforum Diabetes: Steno II-...

Praxis für Nierenerkrankungen

und Diabetes Bochum

Qualitätsforum Diabetes:

Steno II- multifaktorielle Therapie des nierenkranken

Diabetikers16.9.2008

Dr. Dirk Gäckler, Internist-Nephrologie, DiabetologieDiabetologe DDG, Hypertensiologe DHL

Das möchte ich besprechen:

• Die neue Einteilung der diabetischen Nephropathie• Steno II – Studie : Design und Ergebnisse•Steno II – Nachbeobachtung : Vorgehen und Ergebnisse•Schlussfolgerungen: der nierenkranke Diabetiker benötigt eine multifaktorielle Therapie• … und wenn die Nierenerkrankung fortgeschrittener ist – weitere Faktoren im Gesamtkonzept

Stadieneinteilung der Diabetischen Nephropathie

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Mogensen 1968 (Typ 1) Neuklassifikation modifizierte Neuklassifikation DDG April 2008

Stadium 1 HyperfiltrationStadium 2 stumm (Histologie)Stadium 3 Mikroalbuminurie, Stadium 1 a Mikroalbuminurie Stadium 1 a beg. Blutdruckanstieg Stadium 4 Makroalbuminurie, Stadium 1 b Makroalbuminurie Stadium 1 b

beg. Niereninsuffizienz Stadium 5 progrediente NI Stadium 2 a Niereninsuffizienz Stadium 2 Stadium 2 (Kreatininclearence 60-89ml/min.) Stadium 2 b Niereninsuffizienz Stadium 3 Stadium 3 (Kreatininclearence 30-59 ml/min.) Stadium 2 c Niereninsuffizienz Stadium 4 Stadium 4 (Kreatininclearence 15-29 ml/min.) Stadium 2 d Niereninsuffizienz Stadium 5 Stadium 5 (Kreatininclearence <15 ml/min.)

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Albuminurie- eher tot als dialysepflichtig

Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64)Kidney international, Vol.63 (2003), pp 225- 232

Steno- 2 Studie: Multifactorial Intervention and

Cardiovascular Disease in Patients with Type 2 Diabetes (and

microalbuminuria)

80 Patienten behandelt nach den nationalen (dänischen) Richtlinien

80 Patienten behandelt mit intensivierter Therapie mit- Einflussnahme auf Verhaltensweisen-- Ernährung-- Rauchen-- körperliche Bewegung- Medikamentöser Behandlung-- Diabeteseinstellung-- Hypertoniebehandlung-- Behandlung der Hyperlipidämie-- ASS

Gaede,P.et al.:NEJM 348, January 30, 2003, No.5, 383-393

Durchschnittsalter 55,1 Jahre

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Steno II - Behandlungsziele

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RAAS-Blocker,Statin,ASS

Steno II – diese Ziele wurden erreicht

Steno II – die Ergebnisse

•

Composite Endpoint:Tod aus KV-Ursache, Nichttödlicher MI und Schlaganfall, PTCA und koronare BypassOp., Op wegen pAVK oder Amputation

Steno II – 61% weniger Nierenschäden

bei „Intensive- Therapy“

•

Steno II

Fortschreiten der Nierenschädigung

bei 31 Patienten in der Kontrollgruppe und

16 in der intensiviertenTherapie-

gruppe, drei aus der

Kontrollgruppe wurden dialysepflichtig, keiner aus der

Therapiegruppe

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… und dann wurde nach beoachtet- d.h. die Patienten gingen in die hausärztliche

Betreuung zurück- aber diese Betreuung war schon „anders“, weil

durch die Studie beeinflusst- und zwar solange, bis aus dem Sterberegister ersichtlich wurde, dass 50% der Patienten der

Kontrollgruppe verstorben waren- das war dann nach (7,8 Jahre Therapie) weiteren

5,5 Jahren

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death from any cause

end-stage renal disease

Conventional therapy

40 6

Intensive therapy

24 1

Steno II – Ergebnisse nach 7,8 Jahren Therapie

und 5,5 Jahren Nachbeobachtung

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Tod

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CV Events

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39.031 Patienten mit Diabetes und Niereninsuffizienz im Stadium 3 oder 4

(Kreatininclearence unter 60 ml/min. und 1,73 qm KOF)Dialysefreie Sterberaten

9,6% (KreaCl. 45-59), 14,1% (KreaCl. 30-44) und 19,4% (KreaCl. unter 30)

Tseng,Chin-Lin u.a.: Arch Intern Med Vol. 168(No.1) 14.1.2008

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39.031 Patienten mit Diabetes und Niereninsuffizienz im Stadium 3 und 4

Dialysefreie Sterberaten kein nephrologischer Kontakt im Jahr 1,00 ein nephrologischer Kontakt im Jahr 1,02 zwei 0,80 drei 0,68 fünf 0,45

Arch Intern Med Vol 168 (No. 1) 14.1.2008

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1. Life- Style – Intervention (Ernährung, Sport)2. Einstellen des Nikotinkonsums3. Diabeteseinstellung (Ziel Hba1c <7 % / < 6,5%)4. Blutdruckeinstellung (Zielblutdruck < 130/80 in der Praxis, unter 125/75 bei Langzeit- und Eigenmessung)5. Behandlung erhöhter Blutfette (in der Regel CSE-Hemmer)6. Thrombozytenaggregationshemmer (ASS 100 mg/Tag)

Bei Niereninsuffizienz7. Behandlung der renalen Anämie (Erythropoetin)8. Normalisierung erhöhter Serumphospatwerte9. Eiweiß- arme DiätUnd immer wieder motivieren, die Behandlung auch durchzuhalten

Licht am Ende des Tunnels ?

Barnett, A. H. et al. N Engl J Med 2004;351:1952-1961

Vielen Dank für IhreAufmerksamkeit!

wollen Sie nachlesen ?www.dialyse-bochum.de

oder die Empfehlungen der amerikanischen Nierenstiftung (NKF)

(Februar 2007) unterwww.nkf.org