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Krankenversicherungsschutzbei Prämienrückständen
Rechtsgrundlagen in Bund und ausgew. Kantonen
Prof. FH Peter Mösch Payot, Mlaw LL.M.Hochschule Luzern
peter.moesch@hslu.ch
InhalteI. Rechtliche Rahmenbedingungen der Bundesgesetzgebung
II. Rolle der Sozialhilfe und der EL
III. Regelungen in ausgewählten Kantonen
IV. Rechtsmittel/Wie sich wehren?
I. Normierungen und Grundlagen im KVG und im KVV
Anwendungsbereich der KVG-Regeln für Umgang mit Prämienausständen/Kostenausständen
• Obligatorische Krankenversicherung
• Prämienausstände, offene Selbstbehalte
• NICHT Zusatzversicherungen
• NICHT Krankentaggeldversicherung nach VVG
Rechtsfolgen der Ausstände I
• Bindung am Versicherungsvertrag, kein Wechsel möglich, ab Fälligkeit/Mahnung
• Wie lange? Bis Prämien, Betreibungskosten, Verzugszinsen vollständig bezahlt
• Art. 64a Abs. 6 KVG
Rechtsfolgen der Ausstände II: Verzicht aus Leistungsaufschub: Art. 64a Übersicht
• KV muss Betreibung einleiten
• Kein Leistungsstopp
• KV muss Meldung an kant. Behörde machen (evtl. schon nach Betreibung)– Gesamtkosten nennen pro Schuldner– Prüfung durch Revisionsstelle und Bestätigung an Kanton
• Kanton übernimmt 85% der Forderungen; Rückerstattungen der vP gehen zu 50% an Kanton
Rechtsfolgen der Ausstände III: Zulässige Rechnungsposten und Regeln
• Was?– Ausstehende Prämien– Verzugszins 5%, aber nur auf Prämienausständen (Art. 105 KVV,
Bundesgerichtsentscheide vom 12.01.2006 und vom 01.03.2006)
– Ausstehende Kostenbeteiligungen – Betreibungskosten – Bearbeitungsgebühren, sofern
• angemessen und • In Statuten der Krankenkasse diese in ihren Statuten oder in ihren
Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der Versicherten enthalten (Art.105b Abs. 3 KVV)
• Verrechnungsverbot Prämien mit Versicherungs-leistungen (Art. 105c KVV)
Rechtsfolgen der Ausstände III: Schritte der Krankenversicherungen a
• 1. mind. eine Mahnung
• 2. Zahlungsaufforderung –mit Nachfrist von 30 Tagen und –Hinweis auf die Folgen des Zahlungsverzugs
• 3. Betreibung
• 4. Meldung an Kanton (je nach Kanton)
• 5. Aufhebung des Rechtsvorschlages
Rechtsfolgen der Ausstände III: Schritte der Krankenversicherungen b
• 6. Fortsetzungsbegehren/Pfändung/Verwertung/Verteilung; Ausstellung des Verlustscheins – Privileg KVG-Forderung in 2. Klasse (nicht für Mahngebühr und
Umtriebsentschädigung, BGE 127 III 470)– Solidarhaftung der Ehegatten (BGE 129 V 90)
• 7. Bekanntgabe vP und Gesamtbetrag der für den berücksichtigten Zeitraum bis zur Ausstellung des Verlustscheins (oder des "gleichwertigen Rechtstitels") geschuldeten Prämien, Kostenbeteiligungen und Verzugszinsen pro SchuldnerIn
• 8. Gesuch an die vom Kanton bezeichnete Revisionsstelle, die Daten zu bestätigen
• 9. Übermittlung der Bestätigung an den Kanton
Rechtsfolgen der Ausstände III: Schritte der Krankenversicherungen c
• 10. Kanton bezahlt 85 % der gemeldeten Forderungen (87% falls er die Prämienverbilligungen den Versicherten ausbezahlt).
• 11. Weiter laufendes Inkasso (der Verlustschein bleibt bei der Krankenkasse).
• 12. Auszahlung von 50 % des von der versicherten Person erhaltenen Betrages an den Kanton
Rechtsfolgen der Ausstände IV: Übergangsregelung
• Verlustschein besteht bereits
• Kanton oder vP (ev. Sozialdienst) übernimmt Ausstände, Betreibungskosten und Verzugszinsen, die bis Ende 2011 aufgelaufen sind
• Kasse vergütet Leistungen an Leistungserbringer, Versicherter oder Kanton
• ABER: falls Altschulden gegenüber KK bleiben, bleibt Leistungsaufschub!
Rechtsfolgen der Ausstände V: Was tun die Kantone?
• Meldung bei Verlustschein oder ähnlichem Rechtstitel
• Kanton kann vorsehen (Art. 64a Abs. 2 und 7 KVG)– Meldung bei Betreibung
– Schwarze Liste Verlustschein, einsehbar für LE, Gemeinde und Kanton
– Versicherter macht Leistungsaufschub bei Meldung des Kantons, ausser Notfallbehandlung und meldet dies Kanton
Übersicht Liste säumiger Prämienzahler
Rechtliche Situation für den Leistungserbringer bei Leistungsstopp: • Leistungen aus Vertrag
• Leistungen im Rahmen des kantonalen Auftrages zur Grundversorgung (Gesundheitsgesetz)
• Leistungen im Rahmen des verfassungsmässigen Rechts auf Nothilfe (Art. 12 BV)
Regelung/Neuregelung Prämienverbilligung (Art. 65 KVG I
• Leistung direkt an die Versicherer für Personen in bescheidenen wirtsch. Verhältnisse – für Kinder/jE von Personen mit unteren und mittleren Einkommen
mind. 50%– auch für Personen mit Aufenthalt ohne Wohnsitz bei Bewilligung von
mind. 3 Mt.
• Prämienverbilligung auch für EU/EFTA-Bürger– Grenzgängern und Grenzgängerinnen sowie deren
Familienangehörigen– Familienangehörige von Kurzaufenthaltern und -aufenthalterinnen– Aufenthaltern und Aufenthalterinnen und von Niedergelassenen– Bezügern und Bezügerinnen einer Leistung der ALV und deren
Familienangehörige– In CH erwerbstätige oder arbeitslose Bezüger einer CH-Rente und
deren Angehörige (Art. 106 KVV)
Regelung/Neuregelung Prämienverbilligung (Art. 65 KVG II
• Aktuelle Einkommens- und Familienverhältnisse zu berücksichtigen
• Bei Bezugsberechtigung Auszahlung so, dass Berechtige nicht vorschiessen müssen
• Information an Versicherung über Anspruch durch Kanton (Pers., Anspruchshöhe)
• Information über Anspruch durch Versicherung spätestens bei der nächsten Fakturierung
III. Rolle der Sozialhilfe und der EL
Sozialhilfe und Krankheitskosten
• Krankheitskosten als Teil des Grundbedarfs
• Übernahme auch von Zahnarztkosten, Franchise und Selbstbehalt
• Nur nach Wirtschaftlichkeit und Notwendigkeit
• Notzuständigkeit und Wohnsitzzuständigkeit (ZUG)
EL und Krankheitskosten
• Krankheits- und Behinderungskosten als Teil des Leistungskatalogs (Art. 14 ELG)
• Höchstbeträge pro Jahr – 25000 Alleinstehende und Ehegattenvon in Heimen/Spitälern
lebenden Personen– 50000 Ehepaare– 10000 Vollwaisen – 6000 in Heimen/Spitälern lebende Personen – Erhöhung bei Hilflosigkeit (Art. 14 ELG, Art. 19b ELV)
• Notzuständigkeit und Wohnsitzzuständigkeit (ZUG)
IV. Regelungen in ausgewählten Kantonen
Übersicht Liste säumiger Prämienzahler
Wo kann man sich wehren?
• Beschwerde beim Ombudsmann der sozialen Krankenversicherung – Achtung: muss von vP ausgehen
• Rechtsweg – Verfügung verlangen– Einsprache– Einspracheentscheid– Beschwerde an Verwaltungsgericht
• Benachrichtigung des BAG als Aufsichtsbehörde
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